זיהום בדרכי השתן התחתונות בנשים - Lower urinary tract infection in women

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

זיהום בדרכי השתן התחתונות בנשים
Lower urinary tract infection in women
יוצר הערך	ד"ר יעקב גולומב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זיהום בדרכי השתן

דלקות חוזרות בדרכי השתן התחתונות הן תופעה נפוצה ביותר אצל נשים, ובמיוחד אצל הצעירות מביניהן המתחילות לקיים יחסי מין. ואולם, למרות שכיחותן הרבה של הדלקות, קיימת אי בהירות רבה, הן בקרב הקהילייה הרפואית והן בקרב הציבור הרחב, כיצד להתמודד עם תופעה זו. כתוצאה מכך צצו מיתוסים רבים, הן לגבי הגורמים לדלקות והן לגבי דרכי ההתמודדות איתן. במשך 30 השנים האחרונות התווספה אינפורמציה רבה לגבי הפתוגנזה, האבחנה והטיפול בזיהומים בדרכי השתן, שתרמה ליעילות הטיפול. חשוב לנסות להבהיר את העובדות ולהפריך את המיתוסים ועל ידי כך לסייע לטיפול בבעיה כאובה זו.

אפידמיולוגיה

דלקת שלפוחית השתן בנשים היא שכיחה ביותר, וכ-30% מהנשים חוות לפחות אירוע בודד של זיהום בדרכי השתן במהלך חייהן, ו-10%-6% מהן לוקות בדלקות חוזרות (1). מסיבה זאת, מחלה חיידקית זאת היא הנפוצה ביותר בנשים. בחלק גדול מהנשים דלקות שלפוחית השתן מופיעות בצעירותן עם תחילת הפעילות המינית, ובגיל מתקדם יותר שכיחות הדלקות עולה בקצב של 2%-1% לכל עשר שנים. פרט לאי הנוחות הרבה ולתחלואה הכרוכים בדלקות אלו, ההוצאות המוטלות על המערכת הרפואית עקב בעיה זו הן עצומות, ובארה"ב העריכו כי כמיליארד וחצי דולר מוצאים בשנה על זיהומי שתן בקהילה (2).

מונחי יסוד

• בקטריוריה (Bacteriuria): ממצא של חיידקים בשתן. בקטריוריה יכולה להיות סימפטומטית או א-סימפטומטית.
• פיוריה (Pyuria): ממצא של תאי דם לבנים (WBC) בשתן.
• ציסטיטיס: סינדרום קליני המתאר צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות, ולעתים כאב על-חיקי.
• Uncomplicated UTI: דלקת בדרכי השתן באדם בריא, עם דרכי שתן תקינים מבחינת המבנה והתפקוד.
• Complicated UTI: דלקת הקשורה בגורמים המגדילים את הסיכון לפתח דלקת, ומקטינים את יעילות הטיפול, כגון: שינויים מבניים ותפקודיים בדרכי השתן, ירידה בתנגודת, חיידקים אלימים או יציבים לטיפול, קתטר קבוע, אבנים, סוכרת, דיכוי המערכת החיסונית, היריון וזיהומים הנרכשים בבתי חולים.

את הדלקות הפשוטות (Uncomplicated UTI) ניתן לסווג גם לפי החלוקה הבאה:

• דלקת אקראית (Sporadic Infection): אירוע של דלקת שלא קדם לו אירוע אחר של דלקת ב-6 החודשים האחרונים, או לא יותר מ-2 זיהומים במשך השנה האחרונה.
• דלקת שלא חלפה עם הטיפול (Unresolved Infection): דלקת מתמשכת, היכולה לנבוע מיציבות החיידק לטיפול שניתן, שקיימת מלכתחילה או שמתפתחת תוך כדי הטיפול.
• דלקת חוזרת (Recurrent Infection): דלקת שיכולה להיות הדבקה חוזרת (Re-Infection) או Bacterial Persistence: דלקת חוזרת המתרחשת עקב הדבקה חוזרת לאחר שהדלקת הקודמת חלפה, בדר"כ הכוונה ל-2 זיהומים תוך 6 חודשים, או ל-3 דלקות או יותר בשנה. לעומת זאת, כאשר יש מקור קבוע לחיידקים בתוך דרכי השתן, כמו אבן יציקה גדולה, זה גורם ל-Bacterial Persistence ולזיהום חוזר ממקור זה.

בקטריולוגיה

בדלקות פשוטות, האורגניזם השכיח ביותר הוא E.coli, בכ-90%-80% מהזיהומים. Klebsiella Pneumoniae ו-Proteus Mirabilis שכיחים גם הם. Saprophyticus ו-Enterococci גורמים דלקות בדרכי השתן בתדירות נמוכה יותר. Pseudomonas Aeroginosa ו-Enterobacter קשורים יותר לזיהומים מסובכים בדרכי השתן.

בקטריוריה היא קיום חיידקים בשתן, שמקורם אינו זיהום הדגימה מהנרתיק או האינטרוויטוס. השכיחות של בקטריוריה היא כ-1% מנערות בית ספר, והיא עולה ל-5%-4% עם ההתבגרות (3). עלייה בשכיחות הדלקות עם התחלת הפעילות המינית דווחה במספר רב של עבודות, ו-85%-75% מהדלקות מתרחשות תוך 24 שעות מקיום יחסי המין (4). ההשערה היא כי לקיום יחסי מין השפעה מכנית הגורמת להעברת חיידקים מפתח השופכה לתוך השלפוחית. בגיל מתקדם יותר, שכיחות הדלקות עולה בקצב של 2%-1% לכל עשור שנים.

מקור החיידקים הגורמים דלקות בשלפוחית השתן הוא מאגר החיידקים הקיימים בצואה, שמספרם נאמד במיליארדים רבים ותפקידם לעזור בפירוק הצואה, ועמם נמנים גם חיידקי ה-Coli. עקב הקרבה האנטומית הקיימת בין פי הטבעת ופתח הנרתיק, אזור הכניסה לנרתיק עשיר בחיידקי צואה, תופעה המכונה קולוניזציה. במבחנים ביולוגיים שנעשו במקרים של זיהומים חוזרים בדרכי השתן נמצא כי קולוניזציה של אפיתל הנרתיק ורירית השופכה עם חיידקי צואה מקדימה את הופעת הבקטריוריה. מכיוון שמאגר חיידקי הצואה זהה בכל הנשים, השוני בקולוניזציה של פתח הנרתיק הוא זה שיקבע את מידת הנטייה לזיהומי שתן חוזרים. נוסף על כך, מכיוון שפתח השופכה ממוקם בכניסה לנרתיק, והשופכה באישה היא קצרה ורחבה, החיידקים חודרים בקלות רבה לתוך שלפוחית השתן, בעיקר בעקבות יחסי מין. קולוניזציה של הנרתיק וחדירת חיידקים לדרכי השתן מחייבת היצמדות של החיידקים למשטחים אפיתליאליים. גורמים הקשורים במארח ובחיידק משפיעים על ההיצמדות של החיידקים למשטחים ריריים ועל ידי כך לנטייה לפיתוח דלקות. זנים אורופתוגניים של E. coli נצמדים ביתר קלות לתאי אפיתל הנרתיק, לתאים אורואפיתליאליים ואף לתאי רירית הפה בנשים עם דלקות חוזרות בדרכי השתן. דבר זה מעיד על קיום שינויים גנטיים במבנה משטח התאים האפיתליאליים בנשים עם נטייה מוגברת לזיהומים. בין הגורמים הגנוטיפיים האפשריים לנטייה זו ניתן למנות את האנטיגנים של קבוצות הדם מקבוצת Lewis (5). לקבוצת הפנוטיפ Lewis a-, b+ שהיא Secretor, הקשורה בביטוי של קבוצות דם ספציפיות סוכריות על פני משטח התא האפיתליאלי נטייה מופחתת לדלקות. קרוב לוודאי שהמבנים הסוכריים מסתירים את הרצפטורים בפני החיידקים האנטרופתוגניים. כיוון שהיצמדות החיידקים לאפיתל הנרתיק ודרכי השתן משתנה עם המחזור, נראה שהסביבה ההורמונלית משפיעה גם היא על מאפייני ההיצמדות (6). המרכיב החיידקי המשפיע על ההיצמדות הוא מבנים על פני שטח החיידק המכונים Adhesins, הנקשרים לרצפטורים על פני התאים האפיתליאליים, והחשובים מביניהם מכונים Pili, שהם שלוחות חלבוניות של התא החיידקי.

הקשר בין קיום יחסי מין לדלקות בדרכי השתן בנשים הוא חד-משמעי. נשים שלא סבלו בילדותן כלל מדלקות בדרכי השתן, מתחילות לסבול מדלקות חוזרות עם תחילת הפעילות המינית, ומרביתן מתרחשות תוך 24 שעות מקיום יחסי המין. ההשערה היא כי לקיום יחסי מין השפעה מכנית הגורמת להעברת חיידקים מפתח השופכה לתוך השלפוחית. לא מדובר כאן בחיידקים המועברים מהגבר לאישה, כפי שרבים סוברים בטעות, אלא בחיידקי מעי הנמצאים, כאמור, ממילא בפתח השופכה עקב תופעת הקולוניזציה. עם זאת, עקב השוני הקיים במבנה איבר המין בגברים שונים, ייתכן הדבר כי בקיום יחסי מין עם פרטנר מסוים תדירות הדלקות תהיה גבוהה יותר מאשר עם פרטנר אחר. ככלל, תדירות הדלקות הנגרמות בעקבות יחסי מין פוחתת במרבית המקרים עם השנים, לאחר שהנרתיק מתרחב בעקבות הלידות, ועקב כך ה"טראומה" הנגרמת לשופכה בזמן החדירה קטנה והולכת.

קבוצת גיל נוספת שבה שכיחות הדלקות גבוהה היא נשים בגיל הבלות. כ-20% מהנשים לאחר גיל המעבר מפתחות זיהומים בדרכי השתן. הפתופיזיולוגיה של ריבוי הדלקות אינה ברורה, ויכולה להיות קשורה לירידה בתנגודת התאית, זיהום האזור בחיידקי צואה עקב איבוד צואה או שתן, ושכיחות גבוהה יותר של הכנסת קתטר מסיבות שונות. אחד הגורמים האפשריים הנוספים הוא גם ירידה ברמת הורמון האסטרוגן, ועקב כך שינוי בפלורה של הנרתיק, המתבטא בכך שרמת "החיידקים הטובים" (לקטובצילים) בנרתיק יורדת והקולוניזציה בחיידקי מעיים עולה, ועקב כך חומציות הנרתיק משתנה. נוסף על כך, מתאפיינת קבוצת נשים זו בשינויים אנטומיים באזור הנרתיק, כמו צניחת שלפוחית השתן או הרחם בעקבות הלידות, דבר העלול למנוע התרוקנות תקינה של השלפוחית.

תכופות נשאל הרופא על ידי המטופלת: "האם רחצה בבריכה או בים או ישיבה בשירותים ציבוריים עלולה לגרום לדלקת בדרכי השתן?" באופן עקרוני, אם מדובר ברחצה במים מזוהמים או בשירותים מלוכלכים, התשובה היא חיובית. אולם, הגורם העיקרי לדלקות הוא, כפי שכבר הוזכר, מאגר החיידקים הקיים בגוף, וזהו מקור ההדבקה השכיח ביותר.

האבחנה של דלקת בדרכי השתן

אף על פי שבדרך כלל דלקות בדרכי השתן בנשים מאובחנות קלינית ומטופלות בצורה אמפירית, הביסוס לאבחנה ניתן על ידי בדיקת שתן לכללית ותרבית שתן.

התמונה הקלינית

האבחנה הקלינית של דלקת בדרכי השתן מבוססת על תלונות מתאימות. נדיר ביותר שתהיה דלקת פעילה בשלפוחית השתן ללא אף אחת מהתלונות הבאות: צורך תכוף ודחוף להטיל שתן, דליפת שתן מתוך דחיפות, צריבה חזקה וכאבים בזמן מתן השתן, תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית, כאבים בבטן התחתונה, שתן עכור ובעל ריח רע, דימום בשתן וחום.

בדיקת שתן לכללית

המרכיב החשוב ביותר באנליזה של השתן הוא קיום פיוריה משמעותית ו'או ממצא של ניטריט חיובי. היעדר ממצאים אלו, גם בנוכחות תרבית חיובית, ובמיוחד אם אין תלונות לגבי מתן השתן, צריך להעלות ספק אם אכן מדובר בדלקת בדרכי השתן.

תרבית שתן

אף על פי שמרבית המקרים של דלקות בדרכי השתן בנשים מאובחנים בצורה קלינית ומטופלים בצורה אמפירית, אישור האבחנה מחייב תרבית שתן. לגבי תרבית השתן, קיימים מספר דברים שחשוב לזכור:

1. ההגדרה המסורתית של בקטריוריה משמעותית כאשר ריכוז החיידקים הוא CFU/ml 000,001 אינה תמיד נכונה, וב-50%-25% מהנשים הסימפטומטיות הריכוז נמוך יותר.
2. עקב קולוניזציה חיידקית של הפרינאום חשובה מאוד צורת לקיחת הדגימה. יש לקחת דגימה נקייה מאמצע הזרם לאחר פישוק השפתיים וחיטוי האזור ((Clean Catch.
3. שיטת גידול החיידקים במעבדה יכולה להשפיע גם היא על תוצאת הבדיקה, מכיוון שבשיטות האוטומטיות רק ריכוז חיידקים מעל 100,000 לסמ"ק ייחשב כזיהום. נוסף על כך, חשוב לזכור כי גם למשך הזמן שבו דגימת השתן שהתה על דלפק המעבדה עד שנבדקה יכולה להיות השפעה על התוצאה.

אינדיקציות לבירור אורולוגי

נשים הסובלות מדלקות חוזרות בדרכי השתן, ובמיוחד כאשר יש תלונות נוספות לגבי הפרעות במתן השתן או דליפה, צריכות לעבור בירור אורולוגי. גם מקרים של דלקות מסובכות בדרכי השתן מחייבות בירור מתאים.

הבירור הראשוני בכל הנשים צריך לכלול אנמנזה לגבי צורת מתן השתן, סוג אמצעי מניעת ההיריון וכן אפשרות קשר בין הופעת הזיהומים לקיום יחסי מין. במסגרת הבדיקה הפיזיקלית יש למשש את השופכה כדי לשלול אפשרות של קיום סעיף השופכה (Urethral Diverticulum) או מציאות היפוספדיאס, המגבירים את הנטייה לדלקות. כמו כן, במקרים של זיהומים חוזרים בדרכי השתן יש לשלול אפשרות של שארית שתן משמעותית עקב הפרעה בהתרוקנות. בירור אורולוגי נוסף אינו נחוץ במרבית המקרים עם זיהום אקראי. אולם במקרים של זיהום פרסיסטנטי או חשד לחסימה יש לבצע בירור נוסף הכולל הדמיה של דרכי השתן וציסטוסקופיה. כאשר קיים חשד לפילונפריטיס כרונית כגורם לדלקות חוזרות בדרכי השתן יש לעתים צורך בהחדרת צנתר שופכני עד לכליה, ללקיחת תרבית שתן ישירות מהכליה. אינדיקציות נוספות להפניה לבירור אורולוגי כוללות המטוריה מקרוסקופית או המטוריה מיקרוסקופית חוזרת בין הדלקות ואבנים בדרכי השתן.

טיפול

נוסף על טיפול דפיניטיבי בדלקת עצמה, הטיפול הראשוני כולל גם ייעוץ למניעת דלקות חוזרות. יש לעודד את הנשים לצרוך כמות מספקת של נוזלים, להימנע מהתאפקות לשתן, ולהטיל שתן בצורה סדירה עד להתרוקנות מלאה. דבר זה חשוב במיוחד לפני קיום יחסי מין ואחריהם. שימוש בדיאפרגמה ובקוטלי זרע כרוך בשכיחות גבוהה של דלקות בדרכי השתן, ובנשים עם דלקות חוזרות יש לשקול אמצעים אחרים.

טיפול אנטימיקרוביאלי

בבחירת התכשיר האנטימיקרוביאלי ומשך מתן הטיפול, על הרופא להביא בחשבון אם מדובר בזיהום מסובך או פשוט, את טווח הפעולה של התכשיר נגד מרבית החיידקים הפתוגניים, וכן את תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול ואת עלותו.

במקרים של דלקת אקראית לא מסובכת של דרכי השתן התחתונות אין הכרח לבצע תרבית שתן, וניתן לבצע בדיקת שתן לכללית בלבד להוכחת קיום פיוריה. מספר מחקרים הוכיחו כי 3 ימי טיפול ברספרים או ב-fluoroquinolones מספיקים להשגת ריפוי מלא מהדלקת. במרבית המקרים אין אף צורך בביצוע תרבית שתן לאחר גמר הטיפול. כאשר מדובר במקרים של זיהומים מסובכים של דרכי השתן, הגישה היא שונה. במקרים אלו יש לבצע תרביות שתן לפני הטיפול ואחריו, ומשך הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא 10-7 ימים.

במקרים של דלקות חוזרות בדרכי השתן מסוג Re-Infection, יש מקום לשקול מתן טיפול אנטיביוטי מונע, במקרים שבהם שכיחות הדלקות היא לפחות פעמיים במשך 6 חודשים, או 3 פעמים בשנה. הטיפול המונע המקובל הוא מתן רספרים, צפורל או מקרודנטין במינון נמוך, פעם בערב למשך 6 חודשים. בדרך כלל הדלקות חוזרות עם הפסקת הטיפול המונע, אך במקרים נבחרים ניתן להמשיך עם מתן הטיפול המונע למשך תקופות ארוכות יותר. מספר מחקרים הוכיחו שמתן טיפול מונע אפילו למשך מספר שנים נחשב לטיפול יעיל ובטוח. דרך נוספת למתן הטיפול המונע היא כדור אנטיביוטיקה בודד לאחר קיום מגע מיני, תוך הקפדה על ריקון שלפוחית השתן לאחר המגע המיני, ודבר זה יעיל במיוחד בנשים שבהן הוכח קשר בין הדלקות וקיום מגע מיני.

זיהומים בדרכי השתן בנשים לאחר גיל המעבר

כ-20% מהנשים לאחר גיל המעבר מפתחות זיהומים בדרכי השתן. אחד הגורמים לכך הוא ירידה ברמת האסטרוגן, ועקב כך שינוי בפלורה של הנרתיק, כאשר רמת הלקטובצילים יורדת והקולוניזציה בחיידקי מעיים עולה. נוסף על כך, מתאפיינת קבוצת נשים זו בשינויים אנטומיים כמו צניחת שלפוחית השתן או הרחם, או בהפרעות תפקודיות המונעות התרוקנות תקינה של השלפוחית.

גם בנשים מבוגרות הוכח טיפול אנטיביוטי מונע כיעיל. נוסף על כך, נמצא כי מתן משחת אסטרוגן לנרתיק למשך תקופה ארוכה משנה את הפלורה של הנרתיק ומקטינה משמעותית את השכיחות של דלקות בדרכי השתן ואת הצורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע. נוסף על כך, נמצא כי שתיית מיץ אוכמניות או נטילת כדורי אוכמניות (חמוציות) במשך מספר חודשים מפחיתה את שיעורי הלויקוציטוריה והבקטריוריה.

דלקות בדרכי השתן בהיריון

אף על פי שהשכיחות של בקטריוריה אינה משתנה משמעותית בזמן היריון, השינויים האנטומיים והפיזיולוגיים המתחוללים עקב ההיריון עשויים להשפיע מאוד על מהלך המחלה. דלקת בדרכי השתן עלולה לגרום לפילונפריטיס חריפה ב-4%-1% מכלל הנשים ההרות, וב-40%-20% מהנשים ההרות עם בקטריוריה לא מטופלת, סיבוך שהוא נדיר במקרה של דלקת פשוטה שלא בזמן היריון (7). מכלל הנשים שמפתחות פילונפריטיס בזמן היריון, ב-75%-60% סיבוך זה קורה בטרימסטר השלישי, שבו דרגת ההידרונפרוזיס והסטזיס במערכת השתן גבוהים יותר. בתקופה הפרה-אנטיביוטית הייתה שכיחות גבוהה של Prematurity, משקל יילוד נמוך ותמותה פרינטלית בנשים הרות שלקו בפילונפריטיס. בתקופה הנוכחית הקשר בין סיבוכים אלו ואירוע של פילונפריטיס בהיריון אינו מוצק דיו, אך מצדיק טיפול בכל מקרה של בקטריוריה א-סימפטומטית או סימפטומטית בזמן היריון. יש לכן לבצע בדיקות שתן תקופתיות במהלך ההיריון, ובמיוחד בטרימסטר הראשון. כאשר יש צורך בטיפול אנטיביוטי, יש לבחור את התכשיר בקפדנות למניעת נזק לעובר. ככלל, תכשירי פניצילין וצפלוספורינים נחשבים לבטוחים במהלך כל ההיריון. ניטרופורנטואין נחשב לבטוח במהלך שני הטרימסטרים הראשונים של ההיריון. יש להימנע ממתן פלואורוקינולונים, טרימטופרים וטטרציקלינים במהלך ההיריון.

לסיכום, העובדות שחשוב לזכור

• אזור הכניסה לנרתיק עשיר בחיידקי מעיים (קולוניזציה), שחודרים בצורה מכנית לשלפוחית השתן, במיוחד בזמן מגע מיני, וגורמים לדלקות בדרכי השתן.
• נטייה לדלקות נגרמת עקב מבנה גנטי מסוים של תאי שלפוחית השתן הקיים בחלק מהנשים, הגורם לחיידקים להיצמד לתאים ביתר קלות.
• נטייה זו לדלקות בדרכי השתן לא חולפת עם השנים, ולכן נשים אלו חשופות יותר לדלקות במשך כל חייהן. עם זאת, לאחר שהנרתיק מתרחב בעקבות הלידות, קיים סיכוי ששכיחות הדלקות תפחת עם הזמן.
• דלקות חוזרות בדרכי השתן בנשים אינן מועברות במרבית המקרים על ידי בן הזוג, ולכן אין צורך לטפל גם בבן הזוג כאילו הוא נושא המחלה.
• חשוב להקפיד על שמירת היגיינה מקומית באזור הנרתיק, על הטלת שתן מיד לאחר קיום יחסי מין, על צריכת נוזלים מספקת ועל הטלת שתן בצורה סדירה. התאפקות מעלה את הסיכון לדלקות.
• טיפול אנטיביוטי במינון נמוך הוא יעיל למניעת הדלקות, וניתן על בסיס יומי קבוע או רק לאחר קיום יחסי מין. טיפול זה אינו יכול לחסל את הנטייה לדלקות חוזרות, ומטרתו היחידה היא להקטין את תדירות הדלקות במקרים של דלקות חוזרות בדרכי השתן, או כשמדובר בזיהום מסובך, מומלץ בירור אורולוגי.
• בנשים בהיריון יש לבצע בדיקות שתן לאיתור בקטריוריה, ולטפל באנטיביוטיקה גם בבקטריוריה א-סימפטומטית, עקב סכנת פילונפריטיס חריפה.

ביבליוגרפיה

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;113(suppl 1A):5-13
2. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL, et al. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1991;13:77-84
3. Stamey TA. Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. Baltimore, Williams & Wilkins 1980;43-46
4. Nicolle LE, Harding GKM, Preiksaitis J, et al. The association of urinary tract infection with sexual intercourse. J Infect Dis 1982;146:579-83
5. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C, et al. Association of the Lewis blood-group phenotype with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1989;320:773-777
6. Schaeffer AJ, Amundsen SK, Schmidt LN. Adherence of Escherichia coli to human urinary tract epithelial cells. Infect Immun 1979;24:753-759
7. Sweet RL. Bacteriuria and pyelonephritis during pregnancy. Semin Perinatol 1977;1:25-40

קישורים חיצוניים

• דלקות בדרכי השתן התחתונות בנשים - עובדות ומיתוסים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעקב גולומב, מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה