השתלות כבד - Liver transplantation

השתלות כבד בבני אדם מבוצעות מאז 1963. קדמו לכך שנים של ניסויים במעבדה. הראשונים שביצעו ניתוחים אלה היו שני כירורגים: T.E. Starzel בארה״ב ו- R. Calne באנגליה, ובמרכזים אחרים ניתחו חולים בודדים. כיום ניתוחים אלה מבוצעים בהצלחה במרכזים רבים. בתחילה לווה הניתוח בבעיות קשות ובתוצאות קטלניות. שיפורים טכניים בניתוח ובטיפול שלאחריו ובעיקר שינויים בבחירת החולים הביאו לכך שכיום נותרים בחיים 50% מן המנותחים שנה אחת לאחר ההשתלה.

מתי משתילים

הסיבה היותר שכיחה לנתח צעירים היא איטמות מולדה של דרכי המרה (Biliary atresia). הסיבה היותר שכיחה לנתח מבוגרים בארה״ב היא אי-ספיקת הכבד במסגרת הצמקת האלכוהולית. בעיותיה של קבוצת חולים זו הן מרובות:

אין טעם לשתול כבד במי שממשיך להשתכר.
אין הצדקה לבצע ניתוח בסדר גודל כזה באדם שכבדו עדיין פעיל במידת מה, אם כי לאדם כזה סיכוי טוב יותר לעמוד בניתוח, אך גם אין טעם וסיכוי לשתול כבד במי שכבר מצוי בתרדמת כבדית, כי אז סיכויי המנותח אפסיים.
התקופה הבתר-ניתוחית אצל שתיינים רצופה סיבוכים, יותר מאשר בקבוצות אחרות של מושתלי כבד. אולם, אם הצליחו החולים להתגבר על תקופה זו והצליחו גם להיגמל, סיכוייהם לעתים טובים ביותר.

מחלת כבד קטלנית נוספת המהווה סיבה להשתלה היא דלקת הכבד הכרונית הפעילה. הבעייתיות של חולים אלה נובעת מהאטיולוגיה של מחלתם. אם מדובר בצורה החיסונית עצמית (Autoimmune), הרי שהחולים לא יחלימו ממחלתם היסודית עקב הניתוח, והפתולוגיה שביסוד הבעיה תפגע גם בכבדם החדש. אלה שחלו בדלקת הכבד הכרונית הפעילה עקב זיהום נגיפי, עלולים להיפגע מזיהום זה גם בכבד המושתל. סכנה זו חולפת כאשר אותם חולים כבר אינם נושאים את הסימנים החיסוניים של הזיהום. דרך מעניינת להגיע למצב זה היא מתן גמא-גלובולין היפר-אימוני בשלב האנהפטי.

מחלה חיסונית אחרת העלולה, במקרים קיצוניים, להביא להשתלת כבד היא הצמקת המרתית הראשונית (Primary biliary cirrhosis). גם כאן קיימת הבעיה שהגורם האטיולוגי הבלתי ידוע עלול לתקוף את הכבד המושתל. אך, מתברר כי חייהם של חולים אלה לאחר ההשתלה ארוכים וטובים יותר משל חולים דומים שלא הושתל בהם כבד.

מועמדים להשתלת כבד יכולים להיות חולים בעלי שאתות ממאירות של הכבד ודרכי המרה, אשר בהם השאת אינה ניתנת לכריתה כירורגית מוגבלת ולא נמצאה בהם עדות להתפשטות המחלה. אולם עקב שיעור החזרות הגבוה (60-90%) של השאת, לאחר שנה, הפכה הוראה זו ללא מקובלת. מומים אחרים כמו המחלה על-שם וילסון, חסר באלפא 1 אנטי טריפסין, טירוזינמיה מולדת ומחלת אגירת הגליקוגן מסוג IV, מהווים הוראות להשתלת כבד ובוצעו בהצלחה במספר חולים. הסיבות השכיחות יותר לניתוח:

בילדים

ב- 75% מהמקרים - איטמות (אטרזיה) של דרכי המרה ומומים מולדים אחרים.
בשאר המקרים - מחלות דלקתיות של הכבד.

במבוגרים

ב- 1/3 מהמקרים - צמקת פוסטנקרוטית ולפעמים דלקת כבד כרונית פעילה.
ב- 1/6 מהמקרים - צמקת מרתית ראשונית.
ב- 1/6 מהמקרים - כבדומת (הפאטומה).
ב- 1/6 מהמקרים - מחלות שונות של דרכי המרה, כגון כולאנגיטיס טרשתית וצמקת מרתית משנית.
מעט מקרים של כולנגיוקרצינומה (כיוון שבשאת זו הפרוגנוזה קטלנית).

מתי אין משתילים

על המנותח להיות צעיר, פחות מ- 55 שנים, שאין כל אפשרות לטפל בו אלא בהשתלה, ואינו לוקה במחלה זיהומית פעילה ובמחלה ממארת חוץ-כבדית. סיכויי ההצלחה פוחתים מאוד אצל מי שאינו עומד בכל הדרישות האלה. בחולים הלוקים במחלות חדות של הכבד (כגון דלקת כבד) אין לשתול כבד. הלם, הפרעות קרישה וחסימת וריד השער מונעות השתלת כבד.

מי תורם

כל מי שקבוצות הדם העיקריות שלו תואמות לאלו של המקבל.
מי שאינו שתיין.
מי שאינו חולה במחלה זיהומית או במחלה ממאירה.
מי שבדיקות תפקודי הכבד אצלו תקינות.
מי שאינו נושא סימנים של נגיף דלקת הכבד B.

התורם אינו חייב להימצא בסמיכות גיאוגרפית למקום ההשתלה, כיוון שטכניקות השימור מאפשרות שמירת האיבר הנתרם למשך 10 שעות ויותר. עם כל זאת נפטרים מחצית מן המועמדים להשתלת כבד לפני שנמצא תורם מתאים.

ניתוח

מבחינה טכנית השתלת הכבד היא ניתוח קשה הכרוך באיבוד דם רב מהוורידים הגדושים עקב יתר-לחץ-הדם הפורטלי. הכריתה בתורם מתבצעת כאשר נקבע שלחולה אין פעילות מוחית כלל (מוות מוחי). הכבד הנכרת מנותק מהליגמנטים המחזיקים אותו. כלי הדם מנותקים בגובה הווריד החלול, הווריד הפורטלי, ועורק הכבד ינותק בגובה אבי העורקים. דרכי המרה מנותקות בגובה צינור המרה המשותף. באותו הזמן מכינים את המקבל להשתלת הכבד. מבצעים מעקף של הווריד החלול התחתון על מנת שיהיה אפשר לחוסמו בזמן חיבור הווריד החלול של התורם. מבצעים השקה נוספת של הווריד הפורטלי של המקבל לווריד הפורטלי של התורם ושל עורק הכבד לאבי העורקים. את הכולדוכוס מחברים למעי הדק בצורת Roux en-y או ישירות לתריסריון.

סיבוכים בתר-ניתוחיים

הסיבוכים לאחר ניתוח זה הם רבים. במשך הניתוח החולה מאבד דם רב, כ- 40 מנות בממוצע. לכן במרכזים שבהם מבצעים ניתוחים אלה יש צורך בבנק דם שיכול לספק את כמות הדם הנדרשת. איבוד הדם הרב נובע מדימומים שקשה להשתלט עליהם עקב יתר-לחץ-דם בוורידים הללו. לפעמים יש צורך להפסיק את הניתוח עקב הדימומים.

בגלל הדימומים הללו החולים חשופים לאי-ספיקה כלייתית ולאי-ספיקה נשימתית, ולכן יש לבצע ניטור קפדני אחר חולים אלה ולהנשימם מספר ימים.

פקקת של הוורידים באזורי ההשקה היא אחת הסיבות לכישלון ההשתלה ולפטירת החולים. זיהומים שכיחים בחולים אלה עקב דיכוי מערכת החיסון שלהם עוד לפני הניתוח, אך גם לאחר הניתוח עקב הטיפולים שהם מקבלים.

הבעיה הבולטת לכאורה היא הדחייה. למרבה הפלא נמצאה דחייה חריפה רק ב- 20% מן המושתלים ודחייה כרונית במושתלים מועטים בלבד. את הדחייה ניתן למנוע, ואם כבר הופיעה ניתן לטפל בה בשילובים של גלובולין אנטי-לימפוציטי, Azathioprine‏, Cyclophosphamide‏, קורטיקוסטרואידים וCyclosporin A.

סיבוך שכיח אחר היא הצהבת. לרוב אינה נגרמת מדחייה, אלא מקשיים בהשקה של דרכי המרה של הכבד הנתרם אל דרכי המרה של הכבד המקבל. זו גם הסיבה השכיחה (30-40%) לכישלון הניתוח. שיפורים טכניים בנקודה זו תרמו רבות לשיפור תוצאות ההשתלה. סיבה אחרת לצהבת ולמות המושתלים היא חסימת דרכי המרה בחומר אמורפי סמיך, שמקורו אינו ברור (רכיבי המרה? אפיתל הצינורות?). כמובן שייתכנו סיבוכים רבים אחרים, כגון בהשקות כלי הדם, איסכמיה, זיהומים, תסחיפי (אמבוליות) אוויר וכיוצא בזה.

היוותרות בחיים

כבר הוזכר, כי למנותח כיום יש סיכוי של 50% להיוותר בחיים עד תום השנה הראשונה שלאחר ההשתלה. יש החיים כיום 5-6 שנים לאחר הניתוח ואיכות חייהם טובה מאוד. סיכוייהם של הילדים המושתלים טובים מסיכויי המבוגרים, אם עקב גילם ואם בגין המחלות שהביאום להשתלה.

ראו גם

לנושא הקודם: כריתת כבד - Hepatectomy
לנושא הבא: חבלות בכבד

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכבד