אנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה - Anatomy of the abdominal wall and inguinal canal
עקרונות בכירורגיה | ||
---|---|---|
![]() | ||
שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
שם הפרק | בקעים | |
דופן הבטן מורכבת ממספר שכבות. השכבה החיצונית מכילה את העור והתת-עור, שבינם נמצאת הפסציה על שם סקרפה. שרירי דופן הבטן מהווים את המרכיב הנוקשה של הדופן וכוללים את השריר האלכסוני החיצוני (external oblique) והקצה הגידי-מיתרי (aponeurosis) שלו, את השריר האלכסוני הפנימי (internal oblique) והאפונירוזיס שלו ואת השריר הרוחבי (transversus abdominalis). מתחתם נמצאים הפסציה הרוחבית (transversalis facsia) והצפק (איור 1.13).
![](/w/images/thumb/1/1b/%D7%90%D7%99%D7%95%D7%A8%D7%91%D7%A7%D7%A2%D7%99%D7%9D113.png/600px-%D7%90%D7%99%D7%95%D7%A8%D7%91%D7%A7%D7%A2%D7%99%D7%9D113.png)
שריר הבטן האלכסוני החיצוני - External Oblique
האפונירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני יוצא מ- 8 הצלעות התחתונות ומקיף את החלק הקדמי של הגוף. השרירים מאבדים את הגיד (tendon) השטוח שלהם באזור הלינאה סמילונריס, הממוקמת בקו האמצע קלויקולרי. האפונירוזיס מחובר בצדדים לרכס הכסל (anterior superior iliac spinel (iliac crest לטרלית, ונכנס במרכז לקו הלבן (linea alba). הוא מהווה חלק מהכיסוי הקדמי של שריר הבטן הישר (rectus) בחלקו האמצעי, אבל אינו מתלכד עם חלקו הצדדי של הכיסוי. בחלקו התחתון האפונוירוזיס מתעבה ויוצר את ליגמנט המפשעה (inguinal ligament). ליגמנט זה אינו ליגמנט אמיתי מכיוון שאינו מייצב עצמות. חלקו התחתון של ליגמנט המפשעה (inguinal ligament) מחובר לפסציה לטה על-ידי ה-innominate fascia. הפסציה של השריר האלכסוני החיצוני מחוברת למטה ובמרכז אל בליטת עצם החיק (pubic tubercle) ויוצרת שם תבנית של מניפה אשר נקראת הליגמנט הלקונרי (lacunar ligament). בחלק האמצעי הליגמנט הלקונרי מתחבר לקו הלבן. טבעת תעלת המפשעה החיצונית נוצרת בחלק הפנימי ביותר של ליגמנט המפשעה, סמוך לכניסתו ל- pubic tubercle. הסיבים של השריר האלכסוני החיצוני יוצרים פתח משולש מעל לחבל הזרע בזכר, או מעל הליגמנט העגול (round ligament) בנקבה. לפתח זה אין חלק במכניזם של יצירת הבקע (איור 1-2.13).
שריר הבטן האלכסוני הפנימי - Internal Oblique
שריר הבטן האלכסוני הפנימי הינו השריר החזק של דופן הבטן. הוא יוצא מהחלק הצדדי אמצעי של ליגמנט המפשעה, מפסצית הכסל (iliac fascia), משני השלישים הקדמיים של רכס הכסל (iliac crest) ומהחלק התחתון של הלומבר אפונוירוזיס. במרכז הוא יוצר את העלה הקדמי ואת העלה האחורי של מעטפת שריר הבטן הישר, תוך שהוא מתפצל ל-2. מלפנים הוא מתלכד עם השריר האלכסוני החיצוני ומאחור הוא מתלכד עם שריר הבטן הרוחבי. שני עלים אלה מתלכדים שוב בקו הלבן. מתחת ללינאה סמילונריס על-שם דוגלס, הופך החלק התחתון ביותר של השריר האלכסוני הפנימי למעטפת הקדמית של שריר הבטן הישר. באזור התחתון של 5% מהחולים, מתלכד האפונירוזיס של שריר הבטן הרוחבי עם שריר הבטן האלכסוני הפנימי, והם יוצרים את ה-conjoined tendon. חלקו התחתון והלטרלי של שריר הבטן האלכסוני הפנימי יוצא מליגמנט המפשעה, מרכס הכסל (iliac crest) ומהחלק העמוק של פסצית שריר הבטן הרוחבי. הגבול המרכזי של אינסרציה זו יוצר קשת מעל לחבל הזרע, ושולח לתוך תעלת המפשעה סיבים, המהווים את שריר הקרמסטר (cremaster muscle).
שריר הבטן הרוחבי - Transversus Abdominalis
שריר זה מהווה את השכבה הפנימית של דופן הבטן. בצד הוא יוצא מאזור הכסל והחיק (ileopubic tract), מהשפה הפנימית של רכס הכסל, Lumbo-Dorsal fascial, ומהחלק הפנימי הסחוסי של 6 הצלעות התחתונות, לטרלית ה-rectus sheath. הסיבים של השריר מתחלפים באפונירוזיס, המתלכד עם האפונירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, ויוצרים יחד את מעטפת שריר הבטן הישר. הגבול התחתון החופשי מתחבר עם השריר האלכסוני הפנימי, מעל הטבעת הפנימית(internal ring), תוך יצירת גבול חופשי מעל מרכז הטבעת ומעל רצפת תעלת המפשעה. קשת זו נקראת - aponeurotic arch. לעתים היא מתלכדת עם השריר האלכסוני הפנימי ויוצרת את ה- conjoined tendon. הקשת מהווה גבול עליון, שמתחתיו חודרים כל סוגי הבקעים. קשת זו חשובה לתיקון הבקעים במפשעה.
הפסציה הרוחבית - Fascia Transversals
פסציה זו חשובה למניעת היווצרות הבקעים במפשעה ובדופן הבטן. בחלק התחתון של הפסציה הרוחבית ניתן למצוא את המשולש על-שם Haselbach (איור 3.13) המוגבל על-ידי:
- falex inguinalis מעל.
- inferior epigastric vessels לטרלית.
- inguinal ligaments למטה.
בקעים היוצאים מתוך משולש זה נקראים בקעים ישירים.
ל-fascia transversalis יש מספר התעבויות המהוות נקודות אחיזה לשרירים. transversalis fascial slings מחזקת את הגבול המדיאלי של הטבעת הפנימית של תעלת המפשעה. הטבעת הפנימית נמצאת באמצע הדרך בין ה- pubic tubercleוה- ASIS anterior superior iliac spine) ), כ-2 ס״מ מעל ה- inguinal ligament. סיבים מהפסציה נסחבים עם חבל הזרע ויוצרים את הפסציה הפנימית של חבל הזרע.
ה-transversus abdominis aponeurotic arch אשר הוזכרה, נוצרת מאיחוי של הפסציה הרוחבית עם השריר הרוחבי. ה-ileopubic tract מוצאו מה-ileopectinal arch, אשר הוא התעבות של הפסציה האנדואבדומינלית המתפרסת כמניפה על האילאופסואס כשהוא יוצא מהאגן. משם הטרקט נכנס ל-ASIS בחלקו הפנימי. מעל כלי הדם הוא שולח סיבים המהווים את התעלה הפמורלית. הטרקט ממשיך לעבר pubic ramus, שם הוא מתחבר. הליגמנט על-שם קופר (Cooper) הוא התעבות של ה-fascia transversalis על ה-pubic ramus. בחלקו הפנימי הוא קבוע וחזק ביותר.
בין הצפק לדופן הבטן נמצא ה-preperitoneal fat. הצפק מהווה את השכבה הפנימית של הבקע. הצפק מהווה כיסוי דק ואלסטי אשר לא משתתף במנגנון יצירת הבקע.
חבל הזרע נוצר בטבעת הפנימית וכולל את ה-Vas Deferens, את כלי הדם הספרמטיים, את הליגמנטום וגינאליס, שהוא שריד של התעלה הצפקית בעובר. וריד הזרע נוצר ממקלעת של כלי דם המגיעים מהאשך (הפלקסוס הפנפינופורמי). כאשר חבל הזרע עובר את תעלת המפשעה הוא מתעטף במספר שכבות:
- סיבים מהפסציה הרוחבית, היוצרים את הפסציה הפנימית של חבל הזרע.
- סיבים מהשריר האלכסוני הפנימי, היוצרים את שריר הקרמסטר. בקע היוצא מהטבעת הפנימית מקבל סיבים מהשריר האלכסוני החיצוני, היוצרים את הפסציה החיצונית של חבל הזרע.
התעלה הפמורלית
הגבול העליון של התעלה הפמורלית הם iliopubic ligaments וה-inguinal ligament. מהאיליופוביק יוצאים סיבים לאיליופקינטוס היוצרים את הגבול הלטרלי של התעלה הפמורלית. הליגמנט הלקונרי מהווה את הגבול הפנימי. הבקע חודר דרך התעלה הפמורלית בין הליגמנט קופר לבין ליגמנט האיליופוביק ומתבלט דרך הפוסה אובליס, שדרכה גם חודרת הספנה הגדולה (איורים 4.13-5.13).
ראו גם
- לנושא הבא: בקע - Hernia
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של השד
- לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא