גנחת הסימפונות - Asthma

הדפס

גנחת הסימפונות
Asthma
Obstruction of the lumen of the bronchiole by mucoid exudate, goblet cell metaplasia, epithelial basement membrane thickening and severe inflammation of bronchiole in a patient with asthma.
שמות נוספים	קצרת הסימפונות, אסתמה
ICD-10	Chapter J 45.
ICD-9	493
MeSH	D001249
יוצר הערך	ד"ר מנחם רתם

כ-10% מאוכלוסיית העולם סובלת מגנחת הסימפונות. המחלה נובעת מתהליך דלקתי של דרכי האוויר עם היצרות משתנה שלהם ותסמיניה כוללים צפצופים בנשימה, שיעול או צפצופים בעקבות מאמץ גופני, ושיעול לילי. קיימים גורמים אלרגנים וכאלה שאינם אלרגנים המעוררים ומחמירים את גנחת הסימפונות. מצב שכיח זה גורם לסבל ניכר ולהפחתה משמעותית באיכות החיים, אם אינו מאובחן ומטופל כראוי. האבחנה וההערכה של גנחת הסימפונות מורכבת מאבחנה קלינית וכן מאבחנה מעבדתית הנסמכת ונעזרת בתפקודי ריאות על ידי ספירומטריה (בדרך כלל מעבר לגיל 5 שנים) ואבחון של המצב האלרגי. הטיפול כולל הפחתת החשיפה לגורמים מחמירים, טיפול תרופתי, וטיפול אימונו-מודולטורי.

אפידמיולוגיה

כ-10% מאוכלוסיית העולם סובלת מגנחת הסימפונות.

אטיולוגיה

גנחת הסימפונות היא תהליך דלקתי של דרכי האוויר עם היצרות משתנה שלהם. קיימים גורמים אלרגנים וכאלה שאינם אלרגנים המעוררים ומחמירים את גנחת הסימפונות.

הבסיס האימונולוגי של התהליך בגנחת הסימפונות, נובע מקישור של האלרגנים אליהם רגיש החולה לנוגדני IgE שצמודים מראש ובאופן בלתי ספציפי לתאי הפיטום (Mast Cells). קישור זה גורם מצדו לשפעול תאי הפיטום ושחרור של מתווכי דלקת באופן מיידי או מושהה. השלב המיידי המהיר מתרחש תוך דקות ונובע משחרורם של מתווכים זמינים בתאי הפיטום, כגון היסטמין ולויקוטריאנים והשלב המאוחר מופיע תוך מספר שעות ונגרם מגיוסם של תאי דלקת אחרים כולל אאוזינופילים ולימפוציטים

רוב המקרים של גנחת הסימפונות הם על רקע אלרגי ובעיקר נכון הדבר בילדים. הבנה של חשיבות נוגדני ה-IgE בגנחת הסימפונות, הביאה לפיתוחם של תכשירים חדשים המבוססים על תפיסתם של נוגדנים אלו בטרם יתקשרו לתאי הפיטום, כפי שיידון בהמשך. הצלחת טיפול זה מחזקת מצידה באופן בלתי ישיר את ההכרה ברקע האימונולוגי של מחלת גנחת הסימפונות.

הנטייה לתגובתיות יתר של דרכי האוויר האופיינית לגנחת הסימפונות יכולה להיות מעוררת גם על ידי גורמים שאינם אלרגנים כגון עשן סיגריות או מאמץ גופני.

למרות שברור כי קיימים גורמים גנטיים לנטייה לגנחת הסימפונות, דרך התורשה היא מורכבת ואינה ברורה בשלב זה. הגנים הנבדקים בעיקר הם גנים המקודדים לאינטרלויקינים ומתווכים אחרים המשתתפים בתהליך האימונולוגי תוך השוואת שינויים של פולימורפיזם או שינויים בנוקלאוטידים בודדים לביטוי הקליני של המחלה.

קליניקה

גנחת הסימפונות הינה כאמור תהליך דלקתי של דרכי האוויר עם היצרות משתנה שלהם. תסמיני המחלה כוללים צפצופים בנשימה, שיעול או צפצופים בעקבות מאמץ גופני, ושיעול לילי.

אבחנה

אבחנה מבדלת של גנחת הסימפונות

אבחנה מבדלת של גנחת הסימפונות בתינוקות ובילדים היא רחבה ולא פשוטה לעתים וכוללת מצבים רבים, כולל ברונכיוליטיס על רקע זיהומים וירליים, מחלות תורשתיות כגון לייפת כיסתית (Cystic Fibrosis), פגם אנטומי בדרכי האוויר או גוף זר.

אבחנה קלינית של גנחת הסימפונות

צפצופים בתינוקות וילדים יכולים להופיע בקבוצות גיל שונות. בילדים הסובלים מגנחת הסימפונות הצפצופים והתסמינים נמשכים מעבר לגיל הינקות והילדות, ואופייני שיש להם רקע אלרגי לעתים עם דרמטיטיס אטופית (אקזמה). חשד גבוה לאבחנה של גנחת הסימפונות קיים כאשר מופיעים תסמינים של אירועים תכופים של צפצופים בנשימה (יותר מפעם בחודש), שיעול או צפצופים בעקבות מאמץ גופני, שיעול לילי בתקופות שללא זיהום נגיפי, העדר שונות עונתית בצפצופים ותסמינים המתמשכים מעבר לגיל 3 שנים.

ניתן לנבא את התמשכות גנחת הסימפונות בילדות המאוחרת אם יש צפצופים לפני גיל 3 שנים ונוכחות גורם סיכון אחד עיקרי של הורה עם גנחת הסימפונות או אקזמה, או שניים מתוך 3 גורמי הסיכון הבאים: נזלת אלרגית, אאוזינופיליה וצפצופים המופיעים ללא זיהומים בדרכי הנשימה העליונות. הסיבה לכך היא כי תגובתיות יתר ידועה בחולים עם נזלת אלרגית.

אבחנה מעבדתית של גנחת הסימפונות

האבחנה וההערכה של גנחת הסימפונות נסמכת ונעזרת בתפקודי ריאות על ידי ספירומטריה (בדרך כלל מעבר לגיל 5 שנים) ואבחון של המצב האלרגי.

לצורך באבחון של המצב האלרגי ישנן שתי סיבות עיקריות: האחת, היות שקיים קשר מובהק בין גנחת הסימפונות לנזלת אלרגית, נוכחות רגישויות אלרגיות, מחלות אלרגיות ונזלת אלרגית במיוחד, מעלה את הסבירות לאבחנה של גנחת הסימפונות בחולים עם תסמינים נשימתיים. כלומר, קיום מצב אלרגי מסייע באבחנה המבדלת של גנחת הסימפונות לעומת מצבים אחרים בהם קיימים תסמינים נשימתיים, ובמיוחד בתינוקות וילדים קטנים. השנייה, אבחון של קיום רגישויות אלרגיות בחולה, כפי שמאובחנות על ידי תבחיני עור או על ידי רמות IgE סגולי בסרום, יכול לזהות גורמי סיכון שעלולים בחשיפה אליהם להחמיר את תסמיני גנחת הסימפונות בחולים מסוימים.

טיפול

הפחתת החשיפה לגורמים מחמירים

החמרה בגנחת הסימפונות עלולה לנבוע מכמה גורמים כולל חשיפה מקרית לאלרגנים. מניעה והפסקה של חשיפה זו עשויה להקל על גנחת הסימפונות באופן משמעותי. כאשר החולה סובל מתסמינים, ברור כי הפחתת החשיפה צריכה להיות מלווה בטיפול תרופתי מתאים להשגת שליטה מוחלטת ככל האפשר במחלה.

הגורמים האלרגנים מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות: גורמים שבתוך הבית וגורמים שמחוצה לו.

הגורמים העיקריים בקבוצת האלרגנים השכיחים בבית הם אבק הבית ומרכיביו, כולל קרדיות האבק, שיער והפרשות בעלי חיים (בעיקר חתולים), תיקנים ועובשים. מחקרים מצביעים על כך כי נקיטת צעדים ממשיים ומשולבים כנגד גורמים אלו מלווה בהקלה משמעותית בתסמינים. אחת הבעיות והתסכולים בהקשר זה הם כאשר ננקטים צעדים חלקיים ואלו אינם מביאים לשיפור משביע רצון. לדוגמה, החולה דואג לכבס את הבגדים בחילופי עונות, משתמש בציפית נכונה לכרית ומרסס את השטיחים והמזרונים בחומר הממית את הקרדיות, אך בה בעת מקנח את אפו שוב ושוב בגליל נייר טואלט המכיל כמויות גדולות של אבק במקום במטליות לחות או מגבונים נטולי אבק. חולה העובר בירור אלרגי צריך לקבל הסבר מפורט בעל פה ובכתב על הדרכים היעילות להפחתת החשיפה.

הגורמים האלרגנים העיקריים מחוץ לבית הם פריחת דשאים עשבים ועצים, ובהתאם כמובן לאזור הגיאוגרפי בו נמצא החולה. ניטור האלרגנים באוויר ודיווח עדכני באמצעי התקשורת יכול לסייע בהקטנת החשיפה.

גורמי מזון אינם שכיחים כגורמים לגנחת הסימפונות, אך שכיחים יותר בגיל הינקות והילדות. אין להמליץ על הימנעות מגורמי מזון אלא לאחר בירור אלרגי. גורמי המזון השכיחים יותר ברגישות כלפיהם הם חלב, שומשום, סויה, בוטנים, ביצים ודגים. כאשר קיימת רגישות יתר לגורמי מזון, הימנעות מוחלטת מחשיפה אליהם היא הכרחית. חלק מהרגישויות חולפות עם הזמן, ונדרש מעקב.

גורמים אחרים העלולים לגרום להחמרה בגנחת הסימפונות הם חשיפה לגורמים תעסוקתיים במקום העבודה, תרופות (אספירין‏ [Aspirin] ונוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDS) בחולים עם רגישות לתכשירים אלו, חוסמי בתא (Beta Blockers), השמנה, החזר קיבתי-וישטי (GERD), שינויים הורמונאליים הקשורים למחזור הווסת בנשים ודחק נפשי. גנחת הסימפונות הנרכשת במקום העבודה אינה מאובחנת לעתים רבות. חשד למצב זה צריך להתעורר כאשר מופיעים לפתע תסמינים של נזלת שיעול או צפצופים בנשימה ובעיקר בלא מעשנים, והיארעות של תסמינים אלו בעת או בסמוך לשעות העבודה והיעדרם בסופי שבוע. רגישות לאספירין קשורה לגנחת הסימפונות ככל הנראה על רקע השפעתם בחולים מסוימים על מטבוליזם הלויקוטריאנים. מצב זה מיוחד בהיותו קשור במקרים רבים לפוליפים באף עם סינוסיטיס וגנחת הסימפונות. מעבר להימנעות מאספירין ותכשירים דומים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, הרי שבמקרה כזה השימוש במונטלוקאסט סודיום [(Singulair)‏ Montelukast Sodium] החוסם באופן ספציפי את פעילות הלויקוטריאנים עשוי במקרים רבים להועיל, מעבר לטיפול אחר הנדרש.

טיפולים תרופתיים

מטרת הטיפול בגנחת הסימפונות היא להשיג שליטה מלאה ככל שניתן. בשליטה הכוונה למניעה ולהיעדר של תסמינים של קוצר נשימה, הפרעות בשינה, הגבלה בפעילות יום-יומית, ליקוי בתפקודי הריאות ושימוש בתרופות של מרחיבי סמפונות להקלה של קוצר נשימה (כפי שמודגם בטבלה 1). כשמושגת שליטה במחלה ניתן לשקול הפחתת הטיפול באופן הדרגתי בהמשך. בכל שלב של הטיפול בגנחת הסימפונות ניתן להיעזר במרחיב סמפונות בעל פעילות מהירה (כפי שמודגם בטבלה 2).

טיפולים אימונו-מודולטוריים

טיפול בנוגדנים כנגד IgE (אומליזומאב [(Xolair)‏ Omalizumab]): העובדה שבחולים הסובלים מאלרגיה ל-IgE המקושר לתאי הפיטום תפקיד מרכזי בשפעול תאים אלה ותהליך הדלקתי שבעקבותיו, הביאו למחשבה שחולים עם גנחת הסימפונות על רקע אלרגי יכולים להיות מוקלים על ידי הטיפול בנוגדנים כנגד IgE. ואכן תוספת של נוגדנים כנגד IgE לטיפולים מונעים אחרים הביאה לשיפור משמעותי בגנחת הסימפונות שעל רקע אלרגי. הטיפול באומליזומאב ניתן בהזרקה תת עורית אחת לשבועיים עד אחת לחודש ומוגבל בשלב זה לחולים עם IgE גבוה, וגנחת הסימפונות אלרגית קשה שאינה בשליטה עם טיפול תרופתי בסטרואידים בהשאפה.

הקשר בין גנחת הסימפונות ובין נזלת אלרגית

עד כ-80% מן הסובלים מגנחת הסימפונות סובלים מנזלת אלרגית וכ-30% מן הסובלים מנזלת סובלים או יסבלו גם מגנחת הסימפונות.

מידיעת התהליכים הפתופיזיולוגיים המעורבים במחלות אלו, מובן שאלרגיה, נזלת וגנחת הסימפונות אינם תהליכים מקבילים שנפגשים במקרה, אלא רצף של אירועים בהם הנזלת וגנחת הסימפונות במקרים רבים הם תוצאה של התהליך האלרגי אשר יכול לבוא לידי ביטוי במערכות ובאיברים שונים בגוף. אלרגיה היא, אפוא, מחלה רב מערכתית עם יכולת להגיב לאלרגן מסוים על ידי תאי פיטום הנמצאים באיברים שונים בגוף, כולל בדפנות דרכי הנשימה (נזלת אלרגית, גנחת הסימפונות) מערכת העיכול (הקאה, שלשול) עור (סרפדת (אורטיקריה), אטופיק דרמטיטיס) וכלי דם (אנגיואדמה, אנפילקסיס). התהליך הדלקתי של דרכי האוויר העליונות (נזלת אלרגית) והתחתונות (גנחת הסימפונות) המעורר על ידי שפעול תאי הפיטום, בין אם נגרם על ידי תהליך אלרגי ספציפי או לאו, הוא תהליך דומה, ולנזלת ישנה השפעה משמעותית על גנחת הסימפונות, שכן מדובר על תהליך דלקתי דומה והמשכי בדרכי האוויר. מחלה בדרכי האוויר העליונות משפיעה על דרכי הנשימה התחתונות. ככל הנראה הגורם לכך הוא התהליך הדלקתי שממלא תפקיד מכריע ודומה במצבים של נזלת, סינוסיטיס ופוליפים באף ובגנחת הסימפונות. כאמור, לרוב החולים בגנחת הסימפונות יש או הייתה נזלת ועד לכ-30% מהחולים עם נזלת מתמשכת יש או שהם יפתחו גנחת הסימפונות. הנזלת מקדימה ברוב המקרים את גנחת הסימפונות, מהווה גורם סיכון להתפתחות גנחת הסימפונות וקשורה בהחמרה של גנחת הסימפונות. גורמי הסיכון הסביבתיים לנזלת ולגנחת הסימפונות דומים וכוללים אלרגנים, גורמים תעסוקתיים ותכשירים כגון אספירין. הבנה זו תרמה להגדרת שני מצבים אלו כרצף: One Airway, One Disease, הבנה שיש לה משמעות רבה לגבי הטיפול במצבים אלה.

במחקרים אקראיים כפולי סמיות הוכח כי הטיפול בנזלת עשוי לשפר את תסמיני גנחת הסימפונות. תכשירים נוגדי דלקת כולל סטרואידים, חוסמי לויקוטריאנים (כגון מונטלוקאסט סודיום) ואנטי-כולינרגים הם יעילים בשני המצבים. לעומת זאת הטיפול המיידי הקיים בשני המצבים שונה: תכשירים אנטי היסטמיניים כטיפול בנזלת ומרחיבי סמפונות בטא-אגוניסטים כטיפול בגנחת הסימפונות.

עבודות מבוקרות אקראיות כפולות סמיות הראו באופן משכנע את היעילות של חוסמי לויקוטריאנים לטיפול הן בנזלת והן בגנחת הסימפונות שעל רקע אלרגי (הוכחה ברמת Evidence A). התגובה לתרופות כגון סטרואידים ובטא-אגוניסטים שונה באנשים שונים והיא נובעת מפולימורפיזם גנטי בגנים המשפיעים על תגובות לתרופות אלה.

העובדה כי טיפולים תרופתיים שיש להם השפעה משולבת על הפחתה ומניעת הנזלת וגנחת הסימפונות ומסייעים בשליטה טובה יותר בגנחת הסימפונות, תומכת גם היא באופן עקיף במשמעות הקשר בין המצבים.

לנוכח ההבנה על הקשר בין נזלת לגנחת הסימפונות, ההנחיות הקליניות לטיפול בנזלת (ARIA) Rhinitis and its Impact on Asthma) מדגישות את הצורך שבכל מקרה של נזלת יש לברר אם קיימת גם גנחת הסימפונות ולהפך, ובמקרה כזה הטיפול צריך להיות מכוון לשני המצבים. הנחיות אלו נכללות עתה גם בהנחיות הטיפול בגנחת הסימפונות (Global Initiative for Asthma - GINA).

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מנחם רתם יו"ר האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מנהל השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה