צליעה בילדים - Pediatric limp

הדפס

צליעה בילדים
Pediatric Limp
ICD-9	719.7
יוצר הערך

צליעה אינה תופעה נדירה בילדים. היא נובעת משינוי ביכולת הילד לייצר יציבה רגילה, עקב הפרעה באחד מהחלקים הגרמיים, המפרקיים או השריריים/עצביים הנדרשים לצורך עמידה ותנועות ההליכה. ברוב המקרים, מקור הבעיה נמצא כבר בביקור הראשוני אצל הרופא, והאירוע חולף ללא סיבוכים מיוחדים. לעומת זאת, ישנם מספר מצבים הגורמים לצליעה הדורשים איתור זריז וטיפול מיידי על מנת למנוע נזק בלתי הפיך בעתיד.

אפידמיולוגיה

ההיארעות של צליעה אינה ידועה, אך ידוע כי צליעה שכיחה יותר בבנים. חציון הגיל בו צליעה שכיחה ביותר הוא 4.4 שנים.

אטיולוגיה

הליכה תקינה והליכה פתולוגית

תבנית ההליכה הבשלה קיימת מגיל שלוש, וההליכה של ילד בן שבע כבר דומה מאוד להליכה של אדם מבוגר.

שלבי ההליכה התקינה

1. Stance – שלב הדריכה. מהווה 60% ממחזור ההליכה. שלב זה כולל בתוכו שלושה שלבי משנה, הכוללים תמיכה של שתי הרגליים (Double limb support) או של רגל אחת (Single limb stance) על הקרקע. שלב זה מתקצר במצבים של צליעה הנובעת מכאבים.
2. Swing – שלב הנפת הרגל.

הליכה לא תקינה נחלקת לשני סוגים

1. Antalgic – קיצור של שלב ה-Stance כמנגנון פיצוי למניעת כאב ברגל הפגועה. ילד הצולע צליעה אנטלגית לא בהכרח ידווח על כאב.
2. Non-antalgic – מספר סוגים של צליעה שלרוב אינם מצריכים הערכה וטיפול דחופים:

הליכה שאינה אנטלגית

	Equinus gait	Circumduction gait	Trendelenburg gait	Steppage gait
קליניקה	הליכה על קצות האצבעות	היפראקסטנציה ונעילה של הברך בסוף שלב הדריכה. הרגל הפגועה באבדוקציה או תנועה סיבובית בשלב הנפת הרגל על מנת לאפשר לקצות האצבעות לעזוב את הקרקע.	האגן לא מצליח להישאר במצב הניטרלי ונוטה כלפי מטה לכיוון הרגל הבריאה בשלב הנפת הרגל.	מפרק האגן והברך בכיפוף יתר במהלך שלב הנפת הרגל על מנת לאפשר לקצות האצבעות לעזוב את הקרקע.
בדיקה מכוונת		סימן Galeazzi	מבחן טרנדלנבורג
אטיולוגיה	רגל קלוטה (clubfoot) שיתוק מוחין מתיחה אידיופטית של גיד אכילס שבר בקלקנאוס גוף זר ברגל אי שוויון באורך הרגליים (limb-length discrepancy)	פגיעה נוירולוגית או מכנית הגורמת לקשיון הברך או הקרסול במידה וסימן גלאזי חיובי, אי שוויון באורך הרגליים (limb-length discrepancy)	במידה ומבחן טרנדלנבורג חיובי: - DDH - הפרעה במנגנון האבדוקציה של האגן מחלת Perthes SCFE	כל פגיעה נוירולוגית שאינה מאפשרת לילד לבצע דורסיפלקציה של הרגל.

אבחנה מבדלת

לצליעה יכולים להיות גורמים שונים ומגוונים – זיהום, טראומה, בעיה התפתחותית, בעיה מולדת, מחלת פרקים, מחלה ממארת, בעיה נוירולוגית מולדת או חריפה, ועוד. הסיבה השכיחה ביותר לצליעה בכל גיל היא חבלה (שבר או פגיעה ברקמה רכה).

טראומה: חבלות שונות לאזורים שונים בגפיים התחתונות עלולות לגרום לנזקים שיתבטאו בצליעה. לעתים ההורים אינם מודעים לחבלה כלל, או שאינם מעריכים נכונה את עצמת החבלה ועל כן שוללים את הקשר בין החבלה למצבו הנוכחי של הילד. כאשר יש חשד לשבר, צילום רנטגן של עצמות הרגליים יכול לאשר את האבחנה. על פי אחד המאמרים שפורסמו, בחמישית מהמקרים של צליעה ללא סיבה ברורה בילדים מתחת לגיל שנתיים ניתן לזהות שבר בצילום עצמות הרגליים. השבר הקלאסי המתואר בהקשר למצב זה מכונה Toddler's fracture – שבר ספירלי בעל תזוזה מינימלית בין שני חלקי השבר, המתרחש לעיתים קרובות בחלק התחתון של השוק. שברים המחשידים במיוחד להתעללות הם שברים ספירליים, או שברים בפינות המטהפיזה של העצם. פגיעות טראומטיות אפשריות נוספות הן נקיעה של מפרקים, כגון מפרק הקרסול.

זיהום: קיומו של חום במקביל לצליעה מכוון למקור זיהומי העומד בבסיסה של התופעה. ישנם מספר סוגי זיהומים שיכולים להביא לצליעה:
- זיהום של העצם, המכונה אוסטאומייליטיס, נגרם מנוכחות חיידק ברקמת העצם ועלול לגרום לצליעה, חוסר תנועה או שיתוק רצוני של הגפה בשל הכאב הנלווה.
- זיהום של המפרק, המכונה ארתריטיס ספטי, נגרם מנוכחות חיידקים מזהמים באזור המפרק בין שתי עצמות. המפרק הקלאסי הוא מפרק הירך, ומדובר במצב חירום רפואי כיוון שעיכוב הטיפול עלול לגרום לנזק בלתי הפיך למפרק ולנכות. הסימנים הקלאסיים של מצב זה כוללים כאב מקומי, הגבלה בתנועה, חום מקומי וכללי, אודם מקומי, ונפיחות של המפרק המעורב.
- זיהום באזור הסחוסי המפריד בין חוליות עמוד השדרה, המכונה דיסקיטיס.
- זיהום של רקמת העור, המכונה צלוליטיס, יכול להופיע באזור הברך למשל וליצור כאב בהנעת הגפה וצליעה למרות שאין מעורבות של החלק הגרמי של הרגל.

ברוב המקרים, זיהומים הגורמים לצליעה דורשים אשפוז וטיפול מיידיים.

מחלות כרוניות/שגרונתיות: שורה של מחלות מערכתיות יכולה לגרום לפגיעה במפרקים. מחלות אלו עשויות לערב מערכות שאינן קשורות בהכרח למערכת השלד והשרירים, אך התבטאותן הראשונית יכולה להיות צליעה או כאב מפרקים. מחלת הפרקים השכיחה יותר בילדים מכונה JRA – ארתריטיס שגרונתית של הנעורים. המחלה מתאפיינת בדלקות פרקים הנגרמות מפעילות בלתי תקינה של מערכת החיסון. מחלה נוספת השכיחה בארץ היא הקדחת הים-תיכונית (FMF). מחלות נוספות העשויות להתייצג כבעיה מפרקית הן מחלת קרוהן, זאבת, ארגמנת על שם הנוך-שונליין, ועוד.

בעיות מולדות: ההפרעה השכיחה ביותר היא התפתחות לקויה של מפרק הירך, מצב המכונה DDH או CDH. מצב זה ניתן לזיהוי כבר בתקופה שלאחר הלידה. במידה וחל עיכוב באבחון, עלולה להתפתח צליעה בגיל מאוחר יותר.

בעיות בהתפתחות מפרק הירך: ישנם מספר מצבים העלולים לגרום לנזק למפרק הירך. מצבים אלו מתבטאים בעיקר בכאב ובצליעה. ההפרעה השכיחה יותר מכונה Legg-Calve-Perthes – ומתאפיינת בנמק של חלק מראש עצם הירך מגורם שאינו ידוע. זיהוי וטיפול מהירים יכולים לשפר את מצב המפרק ולמנוע הפרעה תפקודית בעתיד. הפרעה נוספת השכיחה בגיל ההתבגרות מכונה SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphysis), ומתאפיינת בנזק לראש עצם הירך הדורש זיהוי וטיפול ניתוחי בחלק מהמקרים.

מחלה ממארת: חלק מהממאירויות השכיחות בילדים עשויות לערב את המפרקים ולהתייצג לראשונה כצליעה קבועה או חולפת, או ככאבים באזור המפרקים.

סיבות נוירולוגיות: בעיות שמקורן במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית עלולות ליצור הפרעות שיווי משקל שיתפרשו כצליעה, או לחילופין לגרום לצליעה עקב השפעתן על עצבוב שרירי הגפיים התחתונות. לאור כך, בדיקה נוירולוגית קפדנית של כל ילד צולע היא הכרחית. מגוון ההפרעות האפשריות רחב, החל משיתוק מוחין (CP) וכלה באוטם מוחי.

טבלה: אבחנה מבדלת של צליעה חריפה בילדים

טראומה	התפתחותי	זיהומי	נוירולוגי	נאופלסטי	דלקתי	מולד
שבר	מחלת Perthes	צלוליטיס	שיתוק מוחין	גידולי חוט השדרה	JRA	DDH
שבר מאמץ	SCFE	אוסטאומייליטיס	נוירופתיות סנסוריות ומוטוריות תורשתיות	גידולי עצם: - שפיר: אוסטאואיד אוסטאומה, אוסטאובלסטומה - ממאיר: אוסטאוסרקומה, סרקומה על שם Ewing	דלקת חולפת של מפרק הירך (Transient Synovitis)	אנמיה חרמשית
Toddler's Fracture - שבר ספירלי בטיביה בעל תזוזה מינימלית בין שני חלקי השבר	קואליציה של העצמות הטרסליות (Tarsal Coalition)	ארתריטיס ספטית		לימפומה	זאבת	פמור קצר מולד
חבלה ברקמה רכה	שבר תת-סחוסי (Osteochondritis Dissecans) בברך או בטאלוס	מחלת ליים (Lyme)		לוקמיה		רגל קלוטה (clubfoot)
נקע בקרסול		שחפת של העצם
		זיבה
		ארתריטיס תגובתית שלאחר זיהום

רוב גורמי הצליעה בילדים גורמים גם לכאב. הצליעות הממוקמות הכואבות ביותר נגרמות משברים, פריקות, אוסטאומייליטיס וארתריטיס ספטית. ישנן 3 פתולוגיות קלאסיות שיכולות להופיע כצליעה ממוקמת ללא כאבים:
- DDH (Developmental Dysplasia of the Hip) בגיל הצעיר
- מחלת Legg-Calve-Perthes בגיל בית הספר המוקדם, בעיקר בבנים.
- SCFE החל מגיל 10, בעיקר בבנים.

אבחנה

אנמנזה

שאלות חשובות שיש לברר:
- חשוב לקבוע האם יש חשד לאלימות.
- מתי החלה הצליעה? האם ההורה יכול למקם את הצליעה? האם הילד נושא משקל על הרגל?
- האם יש סיפור של חבלה (כולל חיסון בגפה)? חום? כאב?
- מהו המהלך – האם יש שיפור, או החמרה?
- האם יש סימנים מערכתיים נוספים, כגון חום ממושך, ירידה במשקל, פריחה, או כאבי פרקים?
- האם היו אירועים של צליעה או נפיחות במפרקים בעבר?
- שאלות התפתחותיות: מתי הילד החל ללכת? האם התפתחותו המוטורית היתה תקינה?
- היסטוריה משפחתית: האם יש סיפור משפחתי של מחלות פרקים, אנמיה חרמשית או נטייה לדמם?

טבלה: ממצאים באנמנזה המחשידים לגורם מסוים

ממצא	הגורם האפשרי
הופעה חריפה של כאבים	שבר
כאבי בטן נלווים	בטן חריפה, נוירובלסטומה, אבצס בפסואס
כאבי גב נלווים	דיסקיטיס, גידולי חוט השדרה, אוסטאומייליטיס של החוליות
חום, חוסר תאבון, ירידה במשקל, הזעות לילה	ממאירות, אוסטאומייליטיס, הפרעה שגרונתית, ארתריטיס ספטית
כאבי צוואר, פוטופוביה או חום	מנינגיטיס
כאב שורף	מעורבות עצבית
כאב ממושך	זיהום, ממאירות
כאב ממוקם	שבר, זיהום, ממאירות
כאב המחמיר בהדרגה	ממאירות, אוסטאומייליטיס, הפרעה שגרונתית, שבר מאמץ
היסטוריה של הפרעת דמם	דמם במפרק
היסטוריה של עקיצת חרק	מחלת ליים (Lyme)
היסטוריה של שלשולים שקדמו לצליעה	ארתריטיס תגובתית (Reactive Arthritis)
היסטוריה של דלקת גרון שקדמה לצליעה	קדחת שיגרונית חריפה (Rheumatic Fever)
היסטוריה של טראומה	שבר, פגיעה תוך-מפרקית, פגיעה ברקמה רכה
כאב במנוחה לסירוגין	ממאירות
כאבי פרקים נודדים (Migratory Polyarthralgia)	קדחת שיגרונית חריפה (Rheumatic Fever), ארתריטיס של מחלת הזיבה
נוקשות בוקר	הפרעה שגרונתית, שבר מאמץ
כאב המשתפר בעת פעילות	הפרעה שגרונתית
כאב המחמיר בעת פעילות	פגיעת שימוש יתר, שבר מאמץ
כאב בבוקר או לאחר חוסר פעילות	הפרעה שגרונתית
כאב לילי	ממאירות
כאב מקרין	מעורבות חוט השדרה או מעורבות עצבית
ילד פעיל מינית	ארתריטיס של מחלת הזיבה, ארתריטיס תגובתית

גידולי עצם ממאירים יכולים להתייצג ככאב במנוחה לסירוגין, מה שעלול להטעות את הרופא ולהוביל אותו לחשוד בתהליך חולף ושפיר. כאב מוסקולוסקלטלי מבודד בהיעדר סימנים נוספים כמעט אף פעם אינו נובע מדלקת פרקים כרונית. סימנים מערכתיים (חום, ירידה במשקל, הזעות לילה, חוסר תאבון) מחשידה לזיהום, דלקת או ממאירות. חשוב לזכור כי כאבי גדילה אינם גורמים לצליעה! הקריטריונים לכאבי גדילה כוללים כאבי רגליים דו צדדיים המופיעים אך ורק בלילה, ללא צליעה או כאב במשך היום.

ילדים בוגרים יוכלו לדווח על הרגשתם, אזור הכאב המדויק באם קיים, וסימנים נלווים. לעומתם, בילדים צעירים יותר יש לסמוך על התרשמות ההורים ועל רמזים עדינים בהתנהגותו של הילד.

בדיקה גופנית

מטרת הבדיקה לקבוע את סוג הצליעה ואת מיקום הפתולוגיה. יש להתחיל בהסתכלות על תבנית ההליכה של הילד. חשוב לחפש דפורמציות ברגליים, העשויות להעיד על הפרעה נוירולוגית, בעיקר אם הן דו-צדדיות. בנוסף על בדיקת הגפיים, יש לשים דגש על בדיקת האגן, עמוד השדרה, הבטן, איברי המין ובדיקה נוירולוגית. בחשד לחסר נוירולוגי הנובע מפתולוגיה בעמוד השדרה המותני (spinal dysraphism) יש לבצע גם בדיקה רקטלית.

התרשמות מהליכה וריצה: על מנת לקבוע את סוג הצליעה, יש לתת לילד ללכת ולרוץ בזמן שדעתו מוסחת, ולהתבונן בכל חלק של הגפה במהלך מספר מחזורי הליכה. חשוב להשוות בין שלבי הדריכה וההנפה בשתי הרגליים. בילד המסרב ללכת יש לנסות להרחיק את ההורה מהילד על מנת לדרבן את הילד ללכת לעבר ההורה.

לעתים קרובות קשה לדעת בוודאות אם הילד אכן צולע. הדבר נכון בעיקר בילדים צעירים, שהליכתם היא מעט לא יציבה בבסיסה. חשוב לשים לב לכמות הזמן בה הילד דורך על כל רגל (הרגל הבעייתית תישא פחות בנטל). במקרים בהם ההחלטה קשה, ניתן פשוט לעצום עיניים ולהקשיב למקצב ההליכה – בילד צולע הקצב יהיה בלתי סימטרי ולא קבוע. לעתים הצליעה תופיע רק בריצה ולא בהליכה איטית. במקרים אלו ננתק את הילד מההורה, וניתן לו לרוץ אל ההורה בחזרה על מנת לבחון את הליכתו. הליכה כדאי תמיד לבחון כאשר הילד יחף – הדבר מקל על זיהוי מקור הבעיה, ובחלק מהמקרים הנעל עצמה מהווה חלק מהבעיה. במידה והילד משתף פעולה, נבקש ממנו גם לקפוץ על רגל אחת לסירוגין וללכת על העקבים והבהונות.

מיקום הפתולוגיה: יש להפשיט את הילד, ולבחון את הסימטריות של מנח הגפיים במנוחה. חשוב לבדוק אם יש אזורים של אודם, נפיחות או דפורמציה. יש להתבונן ולבדוק את המפרקים, המשטחים הגרמיים והרקמות הרכות וכמו כן לחפש גורמים טריוויאליים כמו גופים זרים. חשוב להתרשם מכאבים שמקורם בעצמות עצמן באמצעות מישוש קפדני של כל עצמות הגפיים. כמו כן, יש לבדוק רגישויות בעמוד השדרה באמצעות ניקוש ושינויי תנוחה של כיפוף והתיישרות, ולבחון את היציבה של פלג הגוף העליון לזיהוי הפרעות במישור הקדמי (סקוליוזיס, עיוותי ולגוס ווארוס).

רגישות וטווחי תנועה: יש להתרשם מכאבים בזמן הנעה אקטיבית או פסיבית של הגפיים. כמו כן יש להתרשם מטווחי תנועה בכל מפרק, בייחוד בירך. תמיד נבדוק את המפרקים הסמוכים למפרק הכואב על מנת לגלות כאב מקרין. דבר זה חשוב במיוחד במצבים המערבים את מפרק הירך, העשויים להתייצג ככאבי ברכיים או כאבים בירך הלטרלי.

בדיקות ספציפיות

1. מבחן טרנדלנבורג – לזיהוי הפרעות הגורמות לחולשת האבדוקטורים של הירך. הילד עומד על הרגל הכואבת ומרים את הרגל החזקה מהרצפה. במידה והאגן נופל לכיוון הרגל החזקה, המבחן חיובי.
2. סימן Galeazzi – מדגים מצבים הגורמים להבדלי אורך בין הרגליים. הילד שוכב על הגב כאשר מפרקי הירך והברך מכופפים. במידה והברך בצד הפגוע נמוכה מאשר בצד התקין, הסימן חיובי.
   
   

   סימן Galeazzi חיובי. יודגם בחולים עם הפרש בין אורכי הרגליים, הקיים במחלת Perthes, DDH או קיצור הפמור.
3. סיבוב פנימי של מפרק הירך – הילד שוכב על הבטן עם ברכיים מכופפות בתשעים מעלות וסיבוב חיצוני של כפות הרגליים. אבדן סיבוב פנימי הוא ממצא רגיש לפתולוגיה תוך מפרקית של הירך. מצב זה שכיח בילדים עם מחלת Perthes ו-SCFE.
   
   

   סיבוב פנימי של מפרק הירך
4. אבדוקציה של הירך – הילד שוכב על הגב כאשר מפרקי הירכיים והברכיים מכופפים ואצבעות הרגליים נוגעות זו בזו. על מנת למדוד אבדוקציה, מסיטים את שתי הברכיים הצידה. הגבלה באבדוקציה מחשידה ל-DDH.
   

   הגבלה באבדוקציה של ירך שמאל
5. מבחן פטריק – נקרא גם מבחן FABER (קיצור של Flexion, Abduction, External rotation). יכול להדגים פתולוגיה של המפרק סקרום-אילאום. הילד שוכב על הגב והבודק עושה פלקציה, אבדוקציה וסיבוב חיצוני של מפרק הירך. במבחן חיובי נגרם כאב במפרק הסקרום-אילאום.
   
   

   מבחן פטריק (FABER)
6. בדיקת pelvic compression – יכולה לכוון גם היא לפתולוגיה של מפרק הסקרום-אילאום. הילד שוכב על הגב, והבודק דוחס את כנפי עצם האילאום אחת כלפי השנייה. כאב בזמן הלחיצה מעיד על פתולוגיה במפרק.
7. סימן פסואס – יכול להעיד אל אבצס בפסואס או תוספתן מודלק. הילד שוכב על הצד והבודק עושה אקסטנציה פסיבית של הירך. כאב בזמן הבדיקה מעיד על סימן חיובי.
8. Leg-roll test – בדיקה של מפרק הירך הנוחה יותר לביצוע בילד צעיר. מבצעים תנועה סיבובית של הרגל כאשר הילד שוכב על הגב עם רגל ישרה.

טבלה: ממצאים בבדיקה גופנית המחשידים לגורם מסוים

ממצא	הגורם האפשרי
מסה בטנית	נוירובלסטומה, אבצס בפסואס
רגישות בטנית	בטן חריפה
קפלי עור אסימטריים בירך ובאזור הגלוטאלי	DDH
היפרטרופיה של השוק	ניוון שרירים
דלקת בלחמית, אנתסיטיס, אוליגוארתריטיס, אורטריטיס	ארתריטיס תגובתית
אכתימה כרוניקום מיגרנס	מחלת ליים (Lyme)
אריתמה מרגינטום	קדחת שיגרונית חריפה (Rheumatic Fever)
סיבוב חיצוני וכיפוף של הירך	SCFE
סימן Galeazzi חיובי	אי שוויון באורך הרגליים
הגדלת כבד, הגדלת בלוטות לימפה, הגדלת טחול	ממאירות, הפרעה שגרונתית
כיפוף, אבדוקציה וסיבוב חיצוני של מפרק הירך	תפליט נוזלי במפרק הירך (התנוחה מגדילה את נפח המפרק ומקלה על הכאבים)
נפיחות של המפרק	המופיליה, ארתריטיס דלקתית, ארתריטיס תגובתית, ארתריטיס ספטית
רגישות ממוקמת על גבי העצמות	חבלה, שבר, ממאירות, אוסטאומייליטיס
היעדר היכולת לאבדוקציה של הירך	DDH
היעדר היכולת לסיבוב פנימי של הירך	מחלת Perthes, ‏SCFE
פריחת פרפר (Malar Rash)	זאבת
ארתרופתיה שרירית	אטרופיה שרירית בשל חוסר שימוש, הפרעה נוירולוגית
כאב צווארי וקשיון עורף, סימני קרניג וברודזינסקי	מנינגיטיס
הגבלה בטווח תנועה בשל כאבים, חוסר נשיאת משקל	ארתריטיס ספטית
עודף משקל	SCFE
אודם או חום מקומי	ארתריטיס דלקתית, אוסטאומייליטיס, ארתריטיס ספטית
פריחה מקולו-פפולרית או שלפוחיתית שאינה כואבת או מגרדת, פוליארתריטיס, דלקת במעטפת הגיד (Tenosynovitis)	ארתריטיס של מחלת הזיבה
מסה נימושה על גבי העצם	ממאירות
מבחן פטריק (FABER) חיובי	פתולוגיה במפרק הסקרום-אילאום
מבחן pelvic compression חיובי	פתולוגיה במפרק הסקרום-אילאום
מבחן טרנדלנבורג חיובי	DDH, חולשת אבדוקטורים של הירך
סימן פסואס חיובי	דלקת בתוספתן, אבצס בפסואס

בדיקות מעבדה

גורמים שונים לצליעה דורשים בירור מעבדתי שונה. כך למשל, בחשד לבעיה זיהומית יש לקחת בדיקות לספירת דם, מדדי דלקת, תרביות וכו'. בחשד למצב שגרונתי, קיימת שורה של בדיקות סרולוגיות המאפשרות זיהוי של נוגדנים ייחודיים המכוונים למחלה כזו או אחרת. מחלות ממאירות דורשות בירור ייחודי על פי סוג המחלה, וטראומה אינה דורשת בדיקות מעבדה כלל.

בכל חשד לזיהום, יש לנקר את המפרק המזוהם ולבצע בדיקות של הנוזל המפרקי, הכוללות צביעת גרהם, ספירה, ובעיקר תרבית. עקב דחיפות הזיהוי והטיפול במצב זה, הבירור ייערך בדרך כלל בבית החולים.

טבלה: בדיקות מעבדה המסייעות להגיע לאבחנה של גורם הצליעה

הבדיקה	אבחנה	התוצאה הצפויה	הסבר
ANA	זאבת	חיובית	הבדיקה חיובית ב-94% מהילדים עם זאבת. בדיקה שלילית שוללת את המחלה כמעט בוודאות. לעומת זאת, ערך הניבוי של הבדיקה נמוך. תוצאות חיוביות מודגמות ב-10-40% מהילדים הבריאים. טיטר של 1:160-1:320 מספק את הרגישות והסגוליות הגבוהות ביותר. בדיקה חיובית אינה אבחנתית בפני עצמה. כמו כן, הבדיקה אינה יעילה לאבחנה או שלילה של JRA
ASLO	קדחת שיגרונית חריפה	טיטר ASLO מוגבר	מעיד על זיהום אמיתי, לעומת נשאות. טיטרים גבוהים מודגמים ב-80% מהחולים עם קדחת שיגרונית חריפה. ניתן להגביר את רגישות הבדיקה באמצעות רמות נוגדנים נוספים.
תרבית דם	זיהום	חיובית	הבדיקה חיובית ב-30-60% מהחולים עם אוסטאומייליטיס ו-40-50% מהחולים עם ארתריטיס ספטית.
תרבית עצם	אוסטאומייליטיס	חיובית	הבדיקה חיובית ב-48-85% מהחולים עם אוסטאומייליטיס. סטפילוקוקוס אוראוס הוא הפתוגן השכיח ביותר.
ספירת דם	זיהום דלקת ממאירות	עלייה ברמות כדוריות הדם הלבנות והטסיות ציטופניה	רמות כדוריות הדם הלבנות אינה בדיקה רגישה או סגולית לאבחנה של זיהום, דלקת או ממאירות. תאי בלסט, לימפוציטוזיס ונויטרופניה עשויים להצביע על לוקמיה. ציטופניה עלולה גם להופיע בחולי זאבת.
תפקודי קרישה	המופיליה או תפליט דמי	PTT מוארך
CRP	זיהום דלקת ממאירות	רמות CRP מוגברות	הבדיקה אינה רגישה או סגולית לאבחנה של זיהום, דלקת או ממאירות. בחולים עם אוסטאומייליטיס או ארתריטיס ספטית, רמות CRP חוזרות לערכי הנורמה במהירות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי. רמות שנותרות גבוהות לאחר התחלת הטיפול מעידות על חוסר תגובה לטיפול.
שקיעת דם	זיהום דלקת ממאירות	ESR מוגבר	הבדיקה אינה רגישה או סגולית לאבחנה של זיהום, דלקת או ממאירות. ספירת טסיות נמוכה או תקינה בנוכחות ESR גבוה מכוונת לממאירות
טיטר ליים (Lyme)	מחלת ליים (Lyme)	חיובי	יש לבדוק את כל הילדים המתגוררים באזור אנדמי או טיילו באזור אנדמי לאחרונה.
דגימת הנוזל המפרקי	ארתריטיס ספטית דלקת חולפת של מפרק הירך (Transient Synovitis)	נוזל עכור, ספירת כדוריות דם לבנות גדולה מ-50,000 למ"מ, עם למעלה מ-75% פולימורפונוקלארים. נוזל צלול צהבהב, ספירת כדוריות דם לבנות בין 5000-15,000 למ"מ עם פחות מ-25% פולימורפונוקלארים.
תרבית הנוזל המפרקי	ארתריטיס ספטית דלקת חולפת של מפרק הירך (Transient Synovitis)	חיובית שלילית	הבדיקה חיובית ב-50-80% מהחולים עם ארתריטיס ספטית. הפתוגן השכיח ביותר הוא סטפילוקוקוס אוראוס.
משטח גרון	קדחת שיגרונית חריפה	סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A‏ (GAS)	הבדיקה חיובית רק ב-10-33% מהחולים עם קדחת שיגרונית חריפה.
תרביות מהשופכה, צוואר הרחם, הלוע והרקטום	ארתריטיס של מחלת הזיבה	ניסריה גונוריאה
תרביות מהשופכה והצואה	ארתריטיס תגובתית	קלמידיה בתרביות מהשופכה. סלמונלה, שיגלה, ירסיניה וקמפילובקטר בתרביות צואה.

בדיקות הדמיה

קיימות אפשרויות רבות להדמיה של האזורים החשודים – החל מצילומי רנטגן פשוטים, CT ו-MRI וכלה במיפוי עצמות. במיפוי עצמות, חומר בעל רדיואקטיביות מינורית ויכולת קשירה לעצמות מוזרק לגוף, וזיהוי אתרי ההיקשרות מאפשר לאבחן מצבים פתולוגיים שונים העלולים לגרום לצליעה.

צילומי רנטגן: יש להתחיל בצילומים פשוטים של האזור החשוד. רוב הצילומים מבוצעים בשני מנחים: קדמי-אחורי, ולטרלי. בצילום של הירך, רצוי להוסיף צילום "צפרדע" לטרלי, פרט לחולים עם SCFE החייבים צילום לטרלי אמיתי היות וצילום "צפרדע" עלול לגרום להחמרת ההיפרדות. במקרים שהבדיקה הגופנית לא מכוונת, או בילדים הצעירים מדי בכדי למקם את הכאב ולתת אנמנזה אמינה – יש לצלם את כל הגפיים התחתונות.

חשוב לזכור כי במקרים של שברי מאמץ, מחלת Perthes, אוסטאומייליטיס או ארתריטיס ספטית – הצילום הראשוני עשוי להיות תקין!

אולטרה-סאונד: הבדיקה מאוד רגישה לזיהוי תפליט נוזלי במפרק הירך, אך אינה מאפשרת להבדיל בין נוזל סטרילי, מוגלתי או דמי. במידה ויש חשד גבוה לארתריטיס ספטית ומודגם תפליט במפרק, יש לבצע ניקור דחוף של הנוזל בהנחיית אולטרה-סאונד ולשלוח את הדגימה לצביעת גרהם, ספירה ותרבית. אין לדחות את הניקור במקרים של חשד גבוה. במידה ואין נגישות לאולטרה-סאונד, ניתן לבצע את ניקור הנוזל המפרקי בהנחיה פלורוסקופית. רק במקרים בהם אין ברירה אחרת, ניתן לבצע ניקור עיוור – אך חשוב לזכור את הסיכון לפגיעה בכלי דם או עצבים באזור (הפמורליים והאובטורטור) היות ולא ניתן לוודא מיקום נכון של המחט.

מיפוי עצמות: בדיקה מצוינת להערכת ילד צולע במצבים בהם האנמנזה, הבדיקה הגופנית, הצילום והאולטרה-סאונד אינם מכוונים לפתולוגיה מסוימת. מאפשר לאתר שברי מאמץ, אוסטאומייליטיס, גידולים וגרורות. רגישות הבדיקה גבוהה, אך סגוליותה נמוכה.

CT: משמש במקרים בהם יש צורך בהדמיה של עצם קורטיקלית.

MRI: מאפשר הדמיה מצוינת של המפרקים, הרקמות הרכות, הסחוס והעצם המדולרית. בניגוד למיפוי עצמות, לבדיקה יש רגישות וסגוליות גבוהה. הבדיה טובה לאישור אבחנה של אוסטאומייליטיס, להגדרת גבולות של גידול, לזיהוי שברי מאמץ ולאבחנה מוקדמת של מחלת Perthes. הבדיקה יעילה גם לאבחון מצב טרום-SCFE (המכונה "pre-slip").

טבלה: שילוב האנמנזה, הבדיקה הגופנית ובדיקות המעבדה וההדמיה לצורך אבחנה

הגורם	אנמנזה	בדיקה גופנית	בדיקות מעבדה	בדיקות הדמיה
טראומה	היסטוריה של נפילה	כאב ונפיחות מקומיים, חוסר יכולת תנועה	אין צורך בבדיקות, אלא אם יש חשד לזיהום.	צילומי רנטגן, מיפוי עצמות
זיהום	חום, צמרמורות, אודם וכאבים	טונוס מוגבר בלתי רצוני (guarding), חום, אודם	ספירת דם, שקיעת דם, CRP, ניקור הנוזל המפרקי	צילומי רנטגן, MRI, מיפוי עצמות
גידול	כאבים ליליים, כאב שאינו קשור בפעילות גופנית	מסה נימושה	ספירת דם, שקיעת דם, CRP, פוספטאזה בסיסית, סידן, אלקטרוליטים, ניקור הנוזל המפרקי	צילומי רנטגן, MRI או CT, מיפוי עצמות, בירור שלב המחלה (staging)
מולד	הבעיה קיימת מהלידה	דפורמציה, אי שוויון באורך בין הרגליים, איבוד טווח התנועה	אין צורך	צילומי רנטגן
נוירולוגי	אטקסיה, חוסר שיווי משקל, הליכה בלתי מאורגנת	טונוס שרירים מוגבר או מופחת, רפלקסים ערים או מופחתים, כף רגל קעורה (cavus foot) או טופר (claw toes)	קראטין קינאז (במידה ומחלת דושן כלולה באבחנה המבדלת).	צילומי רנטגן
דלקתי	כאב למשך יותר מחצי שנה, היסטוריה משפחתית של דלקת פרקים שגרונתית	אודם או חום מקומי, מעורבות מפרק אחד או יותר	ספירת דם, שקיעת דם, CRP, ניקור הנוזל המפרקי	צילומי רנטגן
התפתחותי	צליעה ללא כאבים (מחלת Perthes), כאבי ברכיים (מחלת Perthes או SCFE)	אבדן טווחי התנועה במפרקים, טווחי תנועה אסימטריים, כאב המלווה בהנעה לטווחי התנועה

דילמות אבחנתיות שכיחות

1. ארתריטיס ספטית לעומת דלקת חולפת של מפרק הירך (transient synovitis):
   דלקת חולפת של מפרק הירך לרוב אינה מתבטאת בחום, הכאבים הם פחות חריפים, וההגבלה בתנועה קלה יותר לעומת ארתריטיס ספטית. על פי מחקרים מסוימים, חום גבוה, סירוב לשאת משקל על רגל אחת, שקיעת דם מעל 40, ספירה לבנה מעל 12,000 ו-CRP מעל 2 מכוונים לארתריטיס ספטית. חשוב לזכור כי ניקור המפרק הוא ה-gold standard לאבחנת ארתריטיס ספטית.
2. דיסקיטיס לעומת אוסטאומייליטיס של החוליה:
   שני המצבים עשויים להתבטא בחום, כאבי גב, צליעה או סירוב ללכת. חום שכיח וממושך יותר בילדים עם אוסטאומייליטיס. ילד עם דיסקיטיס לרוב אינו נראה חולה, לעומת ילד עם אוסטאומייליטיס שלרוב נראה חולה מאוד. מעורבות של עמוד השדרה הגבי או הצווארי מעלה את החשד לאוסטאומייליטיס, ודיסקטיס כמעט תמיד מערבת את עמוד השדרה המותני בלבד. צילום של דיסקיטיס ידגים היצרות של המרווח בין החוליות עם הרס בדרגות שונות של הלוחיות בחוליות סמוכות. לעומת זאת, צילום של אוסטאומייליטיס ידגים ירידה בצפיפות בגוף חוליה מסוימת והרס עצם. MRI היא בדיקת הבחירה בחשד לאוסטאומייליטיס.
3. ממאירות לעומת מחלה שגרונתית:
   שני המצבים עשויים להתבטא בכאב מוסקולוסקלטלי, חום, עייפות, ירידה במשקל, הגדלת כבד, ודלקות פרקים. סימנים המכוונים לממאירות הם כאב עצמות שאינו מפרקי, כאבי גב, רגישות על פני העצמות, תסמינים מערכתיים חמורים, הזעות לילה, שטפי דם, סימנים נוירולוגיים וגושים חשודים. בדיקות מעבדה המכוונות לממאירות הן שקיעת דם מוחשת בשילוב עם תרומבוציטופניה, וספירה לבנה נמוכה.
4. אבצס בפסואס לעומת ארתריטיס ספטית:
   באבצס ייתכן ויימצא גוש בטני נמוש וסימן פסואס חיובי. במידה והאבצס קרוב לחוט השדרה או לעצבים פריפריים – סקוליוזיס, סכיאטיקה ונוירופתיה של העצב הפמורלי עלולים להופיע. בילד עם אבצס בפסואס, כיפוף של מפרק הירך מקל על הכאבים ומאפשר סיבוב פנימי וחיצוני של המפרק ללא כאבים. לעומת זאת, ילדים עם ארתריטיס ספטית סובלים מכאב והגבלה בתנועה לכל הכיוונים. צילום רנטגן של אבצס בפסואס עשוי להדגים טשטוש של מפרק הסקרום-אילאום. ניתן לאשר את האבחנה באמצעות CT או MRI.

תרשים זרימה לאבחנת הגורם להליכה אנטלגית

טיפול

חשוב לשלול קודם כל את האבחנות הדחופות. האבחנה הדחופה ביותר בילד צולע היא ארתריטיס ספטית. אבחנות דחופות נוספות כוללות אוסטאומיילטיס, חשד להתעללות, ממאירות ופתולוגיות המסכנות את אספקת הדם למפרק (מחלת Perthes ו-SCFE).

הטיפול יינתן בהתאם לאבחנה המשוערת. חשוב לשלב בטיפול נוגדי כאב בהתאם לעצמת הכאב. בחשד לחבלה או לתהליך טראומטי למפרק או לעצם (כולל מחלת Perthes ו-SCFE, יש להתייעץ עם האורטופד התורן. בחשד לתהליך זיהומי או חיידקי, יש לערב את האורתופדים לצורך תכנון ניקור המפרק הנגוע ודגימת הנוזל לתרבית, ספירת תאים, צביעת גרהם, חלבון וסוכר.

אינדיקציות לאשפוז

- יש לאשפז כל ילד עם חשד לתהליך זיהומי חיידקי (במפרק או בעצם)
- יש לאשפז כל ילד עם חשד לתהליך ממאיר
- יש לאשפז כל ילד עם ממצא המחשיד להתעללות

הנחיות בשחרור

- כאשר ילד משתחרר לביתו עם צליעה וחשד לתהליך זיהומי שאינו חיידקי, יש להפנות את ההורים למעקב. במידה וישנה עליית חום או החמרה ניכרת בצליעה, יש להנחות את ההורים לפנות לבדיקה דחופה.
- כאשר יש חשד לדלקת חולפת של מפרק הירך (Transient Synovitis), יש להמליץ על נוגדי כאבים, ובפרט איבופרופן [Ibuprofen,‏ (Nurofen)].
- צליעה הנובעת מחבלה קלה או מדלקת חולפת של מפרק הירך צפויה לחלוף תוך מספר ימים בודדים. במידה והצליעה נמשכת לאחר שבוע, יש להנחות את ההורים לפנות להמשך בירור.

ביבליוגרפיה

1. Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;2273-9, 2297-2302 2. Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;415-420 3. Leung AK, Lemay JF. The limping child. Journal of Pediatric Health Care 2004;18:219-23 4. Barkin RM, Barkin AZ, Barkin AZ. The limping child. The Journal of Emergency Medicine 2000;18(3):331-9 5. Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely limping child. American Family Physician 2000;61:1011-8