תכשירים אנטיביוטיים - Antibiotic agents

קווים מנחים לטיפול אנטיביוטי אמפירי

הוריה להתחלת טיפול אנטיביוטי בחולים מבלי שקיים מידע על הגורם המזהם, ובמקרים דומים הוכח בעבר שמתן אנטיביוטיקה הקטין תחלואה ותמותה.

פנצילינים

הפנצילינים הינם תרופות אנטיביוטיות המבוססות על שרשראות ביתא-לקטם. שרשראות הביתא-לקטם חודרות לדופן תא החיידק, מחלישות את מבנה הדופן ועל ידי כך מאפשרות חדירת נוזלים לתא החיידק, אשר "מתנפח" עד התפרקותו. ברור שהפנצילינים פועלים על חיידקים מתרבים, כך שתרופות המעכבות התרבות חיידקים מעכבות את פעילות הפנצילינים. במשך השנים חיידקים רבים פיתחו לעצמם ביתא-לקטמזות שהינם אנזימים המפרקים את טבעת הביתא-לקטם ולכן חוסמים את פעילות הפנצילינים. הפנצילינים החדשים בנויים כך ששרשרת הביתא-לקטם מוגנת על-ידי שרשראות צדדיות, אשר מחד, מונעות מהאנזים ביתא-לקטמזה לפרק את הטבעת ומאידך, מאפשרות את ההפרעה במבנה דופן החיידק - כלומר הפעילות האנטיביוטית של הפנצילין נשארת. הפנצילינים חודרים היטב לרוב הרקמות ו-50% מתפזרים בנוזלי הגוף. רוב הפנצילינים נמצאים בפלסמה, חלקם (65%) קשורים לאלבומין, ורק 10% נמצאים בתא הדם. לפנצילינים חדירה מצוינת לנוזל השדרה. קיים סינרגיזם טוב בין הפנצילינים לאמינוגליקוזידים.

לרוב הפנצילינים תופעות לוואי דומות: אלגריות עד שוק אנפילקטי, חום, אנמיה המוליטית, פרכוסים ונפרופתיה.

הפנצילינים מופרשים ברובם דרך הכליות ורק חלק קטן מסולק דרך המרה.

תכשירי קבוצת הפנצילין לסוגיהם:

אנטיסטרפטוקוקליים: Methicillin, Oxacillin, Nafcillin
גרהם נגטיבים קלים: Ampicilin, Amoxicillin
רחבי טווח: Carbenicillin, Ticarcillin
טווח מאוד מתקדם: Mezlocillin, Piperacillin
תכשירים מעכבי בטא לקטמז בתוספת: Clavulanic acid בתוספת אנטיביוטיקה כמו: אמוקסצילין, Ticracillin, Sulbactam עם אמפיצילין, Tazobactam עם פיפראצילין.

Pencillin G

פעיל בעיקר נגד קוקים גרם-חיוביים (ג+), קוקים גרם-שליליים (ג-), ספירוכטות וחיידקים אנארוביים. מכיוון שחלק גדול מהחיידקים מייצרים בטאלקטמזות הרי שפעילות הפנצילין הזה מוגבלת. מכיוון שהפנצילין אינו עמיד בחומציות הקיבה לא ניתן לתת אותו דרך הפה אלא בזריקות לשריר או לווריד. הוספת חומרים מעכבי הפרשה כמו פרוקאין או בנזטין מאריכים את זמן מחצית החיים שלו מ-40 דקות לשעות ויותר.

מינון: 20,000,000-1,200,000 יחידות.

אופן מתן: IM, IV.

(Pencillin V (Raffapen

הינו תכשיר פנצילין הניתן דרך הפה, טווח פעולתו דומה לזה של הפ נצילין G וספיגתו תלויה בחומציות הקיבה.

מינון: 500-250 מ"ג - 4 פעמים ביממה.

אופן מתן: דרך הפה.

(Ampicillin (Penbritin

האמפיצילין הינו פנצילין רחב טווח אשר ניתן למתן דרך הפה. הוא חשוף לפעילות הביתא-לקטמזות ולכן אינו יעיל כנגד סטפילוקוקים וחיידקים מפרקי ביתא-לקטם. הוא יעיל נגד חיידקים גרם-שליליים כמו המופילוס וא. קולי. בגלל שהתרופה מתרכזת טוב בדרכי השתן ובנוזל השדרה היא שימשה כתרופת בחירה לזיהומים אלה, בנוסף לזיהומים בדרכי הנשימה. עמידות החיידקים לתרופה בשנים האח- רונות הקטינה את השימוש בה.

מינון: 500-250 מ"ג - 4 פעמים ביממה.

אופן מתן: PO, IM, IV.

(Amoxicillin (Moxypen

האמוקסיצילין היא תרופה דומה לאמפיצילין אולם נספגת טוב ממנה ושומרת על רמה גבוהה בנסיוב לטווח ארוך יותר. גם תרופה זו מפורקת על-ידי ביתא-לקטמזה.

מינון: 500-250 מ"ג כל 8 שעות.

אופן מתן: PO, IM, IV.

Augmentin

האוגמנטין מורכב ממוקסיפן ומחומצה קלאוולונית (clavulonic acid). החומצה הקלאוולונית הינה מעכב של הביתא-לקטמזה, עובדה המרחיבה את טווח הפעולה של האוגמנטין לכיוון חיידקים גרם-שלי- ליים, סטרפטוקוקים וחיידקים אנארוביים. התרופה אינה יעילה נגד פסוידומונס, אנטרובקטר ואצינובקטר.

יש להיזהר ממתן אוגמנטין במינון גבוה מכיוון שתופעות טוקסיות של החומצה הקלאוולונית יבואו לידי ביטוי, לכן עדיף לתת מינון מקובל של אוגמנטין בתוספת של מוקסיפן.

מינון: 500-250 מ"ג כל 8 שעות.

אופן מתן: PO, IM, IV.

(Cloxacillin (Orbenil

הינו פנצילין סמיסינתטי אשר לו שרשראות צדדיות המכסות על שר- שרת הביתא-לקטם ומונעות את פירוקו על-ידי הפנצילינזות. התכשיר יעיל מאוד נגד זיהומים סטפילוקוקיים. התכשיר הוא בעל טווח קצר ולכן יש לתתו מספר רב של פעמים ביממה.

מינון: 500-250 מ"ג כל 6 שעות.

אופן מתן: PO, IM, IV.

(Mezlocillin (Baypen

נגזרת של האורידו פנצילין, בעל טווח רחב ופעיל בעיקר נגד חיידקים גרם-שליליים כולל פסוידומונס. התכשיר נמצא בשימוש בעיקר בחולים הלוקים באלח-דם או בחולים הלוקים בליקופניה ובחום מסיבה לא ברורה. התכשיר יקר ומשמש רק בקו שני ובהוראת היחידה לזיהומים.

מינון: 5-4 גרם 4-3 פעמים ביממה.

אופן מתן: IV.

(Piperacillin (Pipril Tazocin

תכשיר בעל טווח פעולה רחב מאוד כולל זיהומי פסוידומונס. בדו- מה ^mezlocillin משמש התכשיר רק בקו שני ובהוראת היחידה לזיהומים.

מינון: 4 גרם - 3 פעמים ביממה. 4.5-2.25 - Tazocin גרם - פעמיים עד 4 פעמים ביממה.

אופן מתן: IV.

צפלוספורינים

הצפלוספורינים דומים לפנצילינים במבנה ובמנגנון הפעולה. המבנה הבסיסי של הצפלוספורינים מכיל טבעת ביתא-לקטמית, אך נבדל מהפנצילינים בשרשראות הצדדיות המקנות גם הגנה מפני הביתא- לקטמזות. הצפזולין רגיש ביותר לביתא-לקטמזה ואילו הצפוקסיטין עמיד בפני הביתא-לקטמזה.

הצפלוספורינים חודרים לדופן תא החיידק, משנים את המבנה שלו, מחלישים אותו וגורמים להתנפחות התא עד פיצוצו. הם תכשירים בקטריוצידים. חלק מהצפלוספורינים נספגים היטב ומהר דרך מערכת העיכול וחלק לא ולכן יש לתת אותם פר-אנטרלית. ההבדלים בין הצפלוספורינים השונים נובעים מספיגתם ממערכת העיכול וממידת התקשרותם לחלבוני הפלסמה. הצפלוספורינים מופרשים בעיקר דרך השתן. טווח הפעולה של הצפלוספורינים הוא רחב, אך אינו כולל אנטרוקוקים, ליסטריה, בקטרואידס פרגיליס וסטפילוקוקוס זהוב העמיד בפני מתיצילין.

תופעות הלוואי של הצפלוספורינים דומות לאלה של הפנצילינים ויש רגישות צולבת לפנצילין (לא שכיח) בעיקר בחולים שלהם רגישות-יתר מידית לפנצילין (שוק אנפילקטי ואורטיקריה). ניתן לראות תופעות לוואי כמו: אורטיקריה, פריחה בעור, רעילות כלייתית, עלייה באנזימי כבד ודלקת הווריד באזור ההזלפה.

הצפלוספורינים הם בני 3 דורות. הדור הישן הוא הדור הראשון ואילו הדור החדש הוא הדור השלישי. הדורות השונים נבדלים זה מזה לא רק במבנה הכימי אלא גם בטווח הפעולה, כאשר הדור השלישי מכסה בדרך כלל ספקטרום רחב יותר של חיידקים והעמידות בפניו פחותה.

תכשירי קבוצת הצפלוספורינים לסוגיהם:

דור ראשון: זמן מחצית חיים קצר: Cephalothin, Cephapirin. זמן מחצית חיים ארוך: Cefazolin.
דור שני: זמן מחצית חיים קצר: Cefamndol, Cefuroxime. זמן מחצית חיים ארוך: Ceforaride , Cefonicid דור שני עם פעילות אנארובית - זמן מחצית חיים קצר: Cefoxitin. זמן ארוך: Cefmetazole, Cefotetan.
דור שלישי: זמן מחצית חיים קצר: Cefotaime, Ceftizoxime. זמן ארוך: Ceftriaxone.

דור שלישי עם פעילות נגד פסוידומונס: ,Cefoperazone Ceflazidine, Cefepime. תכשירי ה-,Carbapenems: Imipenem, Mercopenem Ertapenem. Imipenem.

(Cephalexin (Ceforal, Cefovit

תכשיר מהדור הראשון של הצפלוספורינים. תכשיר הניתן דרך הפה. בעל פעילות נגד מתגים גרם-שליליים וקוקים גרם-חיוביים.

מינון: 500 מ"ג - 4 פעמים ביממה.

אופן מתן: PO, IM, IV.

(Cefuroxime (Zinacef, Zinnat

תכשיר מהדור השני של הצפלוספורינים, עמיד בפני ביתא-לקטמזה, וטווח פעולתו רחב יחסית. מומלץ גם לטיפול מונע בכירורגיה. הוא בעל חדירות טובה - גם לנוזלי השדרה. התרופה ניתנת במתן פומי ופר-אנטרלי. במתן אנטרלי רצוי לתת את התרופה עם האוכל לשיפור הספיגה.

מינון:

מתן וורידי: 750 מ"ג - 4-3 פעמים ביממה.
מתן פומי: 500-250 מ"ג - פעמיים ביממה.

(Cefonicid (Monocef

תכשיר מהדור השני של הצפלוספורינים הדומה בפעולתו לצפרוק- סים, אולם בעל זמן מחצית חיים ארוך יחסית ולכן ניתן להשתמש בו בזיהומים לא קשים במינון חד-יומי.

מינון: 1 גרם - פעם ביממה.

אופן מתן: IV.

(Cefataxime (Claforan

דור שלישי של צפלוספורינים היעיל מאוד נגד מתגים גרם-שליליים. התכשיר בעל חדירות טובה, גם לנוזלי השדרה והמוח. ניתן לטיפול פר-אנטרלי בלבד.

מינון: 4-2 גרם - פעמיים ביממה.

אופן מתן: IM, IV.

נציגים אחרים של הדור השלישי הם: ה-(Ceftriaxone (Rocephin שיתרונו בזמן מחצית חיים ארוך יחסית ולכן ניתן לתת אותו במינון חד יומי תוך-שרירי. הפעילות במתן תוך- ורידי ותוך-שרירי היא זהה. הפינוי דרך הכליות והכבד זהה ולכן אפשר לתת את התרופה באי-ספיקה כבדית או באי-ספיקה כלייתית. מינון 2-1 גרם במנה חד-יומית.

ה-(Ceftazidime (Fortum הוא בעל טווח פעולה יעיל נגד פסוידומונס ופחות יעיל נגד סטפילוקוקים. ניתן לתיתו כתרופה יחידה במחלות חום של חולים הלוקים בחסר אימונולוגי עד קבלת תשובה מתרבית. מינון: 6-1 גרם ביממה.

ה-(Cefixime (Supran ניתן בדרך פומית במנה חד-יומית; אינו פעיל נגד סטפילוקוקים ופעילותו חלשה נגד פנימוקוקים. מינון: 1 גרם - פעם ביממה.

(Imipinem (Tienam

קבוצת תכשירים חדשים המבוססים על שרשראות ביתא-לקטם, בעלי פעילות יעילה נגד חיידקים גרם-חיוביים וגרם-שליליים וגם נגד אורגניזמים אנארוביים. בתרופה נמצא דהידרופפטידז שמונע את פירוק התרופה בכליה. במינונים גבוהים התרופה גורמת לפרכוסים ולכן יש לתיתה לאט. שימושה העיקרי הוא בזיהומים רב-חיידקיים הקיימים בבתי חולים ונגרמים על ידי חיידקים שעמידים בפני תרופות אחרות. התרופה יקרה מאוד וניתנת באישור היחידה למחלות זיהומיות.

מינון מירבי של 50 מ"ג/ק"ג ליממה במנות מחולקות. מינון של 500 מ"ג יש לתת במשך 30-20 דקות.

אופן מתן: IM, IV.

(Aztreonam (Azactam

מונובקטם בעל פעילות מצוינת נגד חיידקים גרם-שליליים, כולל פסוידומונס, ללא כל פעילות נגד חיידקים גרם-חיובים או אנארוביים. ניתן לתת לאנשים הרגישים לפנצילין. ניתן באישור היחידה למחלות זיהומיות.

מינון: 8-1 גרם ליממה במנות מחולקות.

אופן מתן: IM, IV.

Aminoglycosides

תכשירים השייכים לקבוצה זו אינם נספגים דרך מערכת העיכול. הם בעלי פעילות בקטריוצידית יעילה נגד מתגים גרם-שליליים. התכשירים פועלים ברמת הריבוזום ושם מעכבים סינתזה של חלבון בחיידק על ידי הפרעה לתרגום של הקוד הגנטי. קיים סינרגיזם בינם לבין הפנצילינים.

הטווח הטיפולי של האמינוגיליקוזידים הוא צר. התרופה מופרשת בעיקרה דרך הכליות ולכן נדרש תיקון במינון בהתאם לתפקודי הכליה. המינון היומי מחולק בערך הקראטינין הוא המנה הרצויה. לחולים הלוקים באי-ספיקה כלייתית די במנה חד-שבועית. תופעות הלוואי הן שכיחות ורציניות. פגיעה בתפקודי הכליות גורמת לעלייה בריכוז התרופה בדם, ולכן נגרם נזק נוסף לכליה. פגיעה בעצב ה-8 הינה סיבוך אפשרי, כמו גם פריחה, חום, והפרעות במעבר הגירוי בסינפסת העצב. יש להימנע ממתן התרופה יחד עם משתנים. יש לעקוב אחר ריכוז התרופה בדם.

תכשירי קבוצת האמינוגליקוזידס למיניהם: ,Gentamicin Tobramycin, amikacin, Netilmycin.

ניתן לווסת את כמות התרופה לפי רמתה בדם. חובה לקחת רמות של אמינוגליקוזיד בדם כל יום על מנת לשמר רמה בטוחה ויעילה ולהקטין משמעותית את הסיכון לחולה.

(Gentamicin (Garamycin

תכשיר זה נמצא בשימוש רחב מאוד. למרות שהתכשיר נמצא בשימוש נרחב לא התפתחה עמידות של חיידקים בפניו כפי שהתפתחה בפנצילינים. התכשיר ניתן דרך הווריד או דרך השריר.

מינון: 5-3 מ"ג לק"ג ביממה, מחולקים ל-3 פעמים ביממה. נמצא שמינון מלא פעם ביממה הוא אפקטיבי יותר ואינו מלווה בתופעות לוואי נוספות.

אופן מתן: IM, IV.

(Tobramycin (Nibcin

תכשיר הדומה באופן עקרוני לגנטמיצין, ניתן במינון דומה, ובעל טווח פעולה דומה. הפעילות היעילה של הטוברמיצין כנגד הפסוידומונס מקנה לו יתרון על הגנטמיצין בזיהומים שבהם מעורב הפסוידומונס. חיידקים עמידים בפני גנטמיצין אינם בהכרח עמידים בפני טוברמיצין.

מינון: 100 מ"ג פעמיים ביממה.

אופן מתן: IM, IV.

(Amikacin (Amikin

זו נגזרת של קנמיצין, עמידה בפני מרבית האנזימים המפרקים אמי- נוגליקוזידים. פעולתה יעילה ומעט חיידקים עמידים בפני התכשיר. שימוש נרחב בתרופה עלול להביא ליצירת זנים עמידים. התרופה יקרה ומהווה את הקו השני לאחר שתרופות אחרות בעלות טווח דומה נכשלו.

מינון: 15 מ"ג לק"ג ביממה מחולקים ל-2 מנות (0.5 גרם 2x).

אופן מתן: IM, IV.

Macrolides

(Erythromycin (Eric. E-micin

אריתרומיצין הינו תכשיר בעל פעילות בקטריוסטטית ומנגנון עיכוב של סינתזת חלבון. גם כאן נקשרת האנטיביוטיקה לריבוזום אלא שהפעם לתת-יחידה - 50S. הכלורמפניקול פועל באותו אתר ולכן מפריע לפעילות האריתרומיצין. הוא פעיל נגד קוקים גרם-חיוביים, מיקופלסמה, לגיונלה וכלמידיה. תופעות הלוואי שכיחות וכוללות כאבי בטן, בחילה והקאה כאשר המינון היומי יותר מ-1.5 גרם. לאחרונה נמצאו יותר ויותר זני סטפילוקוק זהוב העמידים בפני תרופה זו.

מינון: 500 מ"ג פעמיים ביממה לפני הארוחה.

אופן מתן: PO, IM, IV.

(Clindamycin (Dalacin

תכשיר זה אמנם מאותה משפחה אך שונה בתכלית במבנהו מהאריתרומיצין. טווח הפעולה שלו ומנגנון הפעולה דומים לאלה של האריתרומיצין. הקלינדמיצין מראה טווח פעילות יעיל נגד חיידקים אנארובים, בעיקר הבקטרואידס. התכשיר ניתן דרך הפה אך מקובל לתיתו דרך הווריד. תופעת הלוואי העיקרית הינה פסוידוממברנוז אנטרוקוליטיס, הנגרמת על ידי הטוקסין של הקלוסטרידיום דפיצילי, המתפתח במעי לאחר סילוק יתר החיידקים האנארוביים. הטיפול בתסמונת זו הוא מתן פומי של ונקומיצין או מטרונידזול, בד-בבד עם הפסקת הקלינדמיצין.

מינון:

מתן פומי: 300-150 מ"ג 4 פעמים ביממה.
מתן ורידי: 600 מ"ג 4 פעמים ביממה. אופן מתן: PO, IM, IV.

(Metronidazole (Flagyl

תכשיר זה יעיל נגד חיידקים אנארוביים וכן נגד טפילים חד-תאיים כמו אמבות, למבליה וטריכומונס. התרופה נספגת בצורה טובה דרך הפה. התרופה הינה בקטריוצידית ופועלת בצורתה המחוזרת על ההליקס של ה-DNA, וזה גורם להרס התא. ההפרשה של התכשיר היא בעיקרה דרך השתן. תופעות לוואי הן קלות יחסית וכוללות הפרעות מצד מערכת העיכול כמו: בחילות, שלשולים, חוסר תיאבון, אי-נוחות אפיגסטרית וכאבי בטן. כאבי ראש ובחילות שכיחים אף הם. לעתים רחוקות ניתן למצוא סחרחורת, ורטיגו ופראסטזיות.

מינון:

מתן ורידי: 75 מ"ג לק"ג הניתנים במשך שעה 4 פעמים ביממה.
מתן פומי: 500-250 מ"ג, 3 פעמים ביממה. אופן מתן: PO, IM, IV.

Vancomycin

תכשיר בעל פעילות נגד קוקים גרם-חיוביים, פעיל נגד קלוסטרידיום דיפסיל. התרופה אינה נספגת דרך המעי. בחולים הלוקים בזיהומי סטפילוקוקים העמידים בפני פנצילינים זו תרופת הבחירה. בחולים עם תותבים או בחולים הלוקים באנדוקרדיטיס זיהומית של סטפילוקוק אפידרמיטיס הטיפול הוא בונקומיצין. תופעות לוואי שכיחות הן: פגיעה כלייתית המחייבת ניטור של ריכוז התרופה בדם, אודם במקום ההזרקה וירידה בלחץ הדם בהזרקה מהירה.

מינון: 2-1 גרם 4-3 פעמים ביממה.

אופן מתן: IM, IV, PO - בחולים הלוקים בפסוידוממברנוז קוליטיס.

Quinolones

תכשירים אלו מעכבים את האנזים DNA-Gyrase ועל כן מעכבים יצירת חומצות גרעין חדשות בחיידק. הם פעילים נגד מתגים גרם- שליליים ומתרכזים היטב בשתן. התכשירים יעילים לטיפול באלח דם הנגרם על ידי מתגים גרם-שליליים, כולל פסוידומונס, ופועלים ביעילות נגד פתגונים של המעיים ואף נגד סטפילוקוקים. יתרונם הוא מתן דרך הפה. הם אינם פעילים נגד חיידקים אנארוביים, והם מוגבלים בפעילותם נגד סטרפטוקוקים. קיימות 4 קבוצות של קווינולונים חדשים:

(Ciprofloxacin (ciproxin הניתן דרך הווריד או דרך הפה במינון של 750-250 מ"ג פעמיים ביממה.
(Ofloxacin (Tarivid גם הוא ניתן דרך הפה או דרך הווריד במינון של 200 מ"ג פעמיים ביממה.
Pefloxacin ניתן במינון של 400 מ"ג פעמיים ביממה.
Norfloxacin הניתן כטיפול בזיהומי דרכי השתן ודרכי העיכול בלבד, דרך הפה.

ראו גם

לנושא הקודם: פתוגנים שכיחים בכירורגיה
לנושא הבא: שימושי האנטיביוטיקה בכירורגיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	זיהומים בכירורגיה