קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

קשריות בבלוטת התריס
Thyroid nodules
Thyroid nodule seen on ultrasound examination
ICD-9	241.0
MeSH	D016606
יוצר הערך	ד"ר איל רובינשטוק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס

קשריות בבלוטת התריס (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם גושים בגודל מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים בבלוטת התריס. קיום קשרית בבלוטה בדרך כלל לא משפיע על תפקודה, פרט למקרים לא שכיחים בהם הקשריות מפרישות עודף הורמוני בלוטת התריס. בעוד שבעבר אובחנו הקשריות על ידי מישוש הבלוטה, כיום עיקר האבחון מבוסס על אמצעי הדמיה הכוללים בדיקת על-שמע (Ultrasound) של הצוואר, טומוגרפיה ממוחשבת (CT, ‏ Computed Tomography) של החזה והצוואר, או בדיקות שכיחות פחות כמו דימות תהודה מגנטית (MRI,‏ Magnetic Resonance Imaging) או (PET-CT, ‏Positron Emission Tomography - Computed Tomography). בסקירה זו יפורטו מאפייני קשריות בבלוטת התריס, שכיחותם, אמצעי האבחון הזמינים כיום והטיפול בקשריות אלו.

אפידמיולוגיה

קשריות בבלוטת התריס שכיחות ביותר, עם שכיחות מוערכת של 15-30% בבדיקת על-שמע של הצוואר. מרבית הקשריות בבלוטה קטנות, ורק כ-30% מהן ניתנות למישוש בבדיקה גופנית (1). הקשריות שכיחות יותר בנשים, שכיחותן עולה עם הגיל, באזורים דלים ביוד, וכאשר וקיימת נטייה משפחתית.

אטיולוגיה

סוגי קשריות

על מנת לבצע בירור של קשריות בבלוטת התריס יש להכיר את סוגיהן השונים, אשר ברובם שפירים.

אלה כוללים:

• קשריות עקב חסר ביוד: חסר ביוד בתזונה עלול לגרום להופעת קשריות בבלוטה. חסר יוד אופייני באזורים גבוהים ורחוקים מהים. ממעט מידע הקיים בספרות המקצועית, התזונה בישראל אינה דלת יוד (2). במדינות רבות בהן שכיחות חסר ביוד הייתה גבוהה, הוחל שימוש במלח שולחן מועשר ביוד (למשל בארה"ב).
• גדילת יתר של רקמה תקינה (אדנומה): גדילה של קשרית עקב שינויים גנטיים, או עקב גירוי על ידי חומרים המעודדים צמיחה. גדילה זו שפירה ולרוב אינה גורמת לבעיות רפואיות. לעתים רקמה זו מייצרת עודף הורמוני בלוטת התריס [אדנומה רעלנית (Toxic adenoma)] ואז נדרש טיפול ליתר פעילות של בלוטת התריס (Hyperthyroidism).
• ציסטה: חללים מלאים בנוזל המופיעים בדרך כלל כתוצאה מנמק (התנוונות) של אדנומה. לעתים בתוך הקשרית יש אזורים נוזליים ואזורים מוצקים. ציסטות בבלוטת התריס הן בדרך כלל שפירות, אולם במידה וקיים מרכיב מוצק, יש לשקול האם לבררו לשלילת ממאירות.
• דלקת בבלוטת התריס (Thyroiditis): דלקת על שם השימוטו (Hashimoto's disease), לעתים יוצרת אזורים מוגדלים בבלוטה, הנראים כקשריות בבדיקות הדמיה. דלקת חריפה מקומית בבלוטה, יכולה לעתים רחוקות לדמות לקשרית בבלוטה.
• זפק רב קשרי (Multinodular goiter): "זפק" הוא מושג המתאר הגדלה של הבלוטה, כאשר לרוב הגדלה זו נובעת מריבוי קשריות בתוך הבלוטה. זפק רב קשרי שכיח יותר באזורים דלים ביוד, אולם הסיבה לבעיה זו, באזורים עם תכולת יוד תקינה, פחות ברורה.
• סרטן בלוטת התריס: הסיכון לסרטן בקשריות בבלוטת התריס הוא קטן – כ-3-5%. ניתן לזהות קשריות בסיכון גבוה לממאירות, על פי מאפיינים בבדיקות ההדמיה (כמפורט בהמשך), לפי גיל (מתחת לגיל 30 ומעל גיל 60), בגברים, או בחולים עם חשיפה לקרינה חיצונית בעבר, לראש ולצוואר. קשריות גדולות ונוקשות, חשודות יותר לממאירות.

אבחנה

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן גורמות לכל בעיה בריאותית, ולרוב מאובחנות באופן אקראי בבדיקת הדמיה [למשל בבדיקת על-שמע צווארית או בבדיקת דופלר (Doppler) של עורקי הצוואר]. עם זאת, חלק קטן מהקשריות בבלוטת התריס עלולות לגרום לבעיות ואותן נרצה לאבחן. הסיבות העיקריות לאבחון וטיפול בקשריות כוללות:

1. כאחת מכל 20 קשריות היא סרטנית;
2. חלק קטן מהקשריות מפרישות עודף של הורמוני בלוטת התריס [אדנומה רעלנית, זפק רב-קשרי רעלני (Toxic multinodular goiter)];
3. לחץ על איברים סמוכים (בעיקר קנה הנשימה), כאשר הקשריות גדולות;
4. הפרעה במראה החיצוני – עלול לגרום למלאות/ נפיחות בצוואר התחתון.

על כן, שתי מטרות עיקריות עומדות בבסיס בירור קשריות בבלוטת התריס. הראשונה היא לשלול מרכיב סרטני, והשנייה היא לבדוק האם הקשרית גורמת לעודף הפרשה של הורמוני בלוטת התריס (T3, ‏T4).

הערכת קשריות כוללת, לפי שיקול הרופא המטפל, את המרכיבים הבאים:

• בדיקה גופנית: מישוש הבלוטה מבוצע מכיוון צד הנבדק, או מאחורי הנבדק. בליעת רוק או שתיית מים מסייעת במישוש הבלוטה, שכן הבלוטה עולה ויורדת יחד עם בית הבליעה, בעוד ששאר המבנים בצוואר נותרים ללא תזוזה. במהלך הבדיקה ניתן להעריך הן את בלוטת התריס, והן בלוטות לימפה בצידי הצוואר.
• בדיקת דם: תפקודי בלוטת התריס: כחלק מהבירור הראשוני נבדקת רמת הורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH,‏ Thyroid Stimulating Hormon) ולפי הצורך גם T3 ו-T4. על פי בדיקות אלו, ניתן להעריך האם קיים עודף או חסר של הורמוני בלוטת התריס. במידה וקיים עודף של הורמוני הבלוטה (המתאפיין ברמת TSH נמוכה ו-T4 תקין או גבוה) יש להמשיך בבירור, על מנת לקבוע האם הפרשת היתר נובעת מקשרית בודדת (אדנומה רעלנית) או מקשריות מרובות (זפק רב קשרי רעלני). קשרית המפרישה עודף של הורמונים, כמעט תמיד שפירה ואינה דורש בירור לממאירות (3).
• בדיקת על-שמע: בדיקת ההדמיה הטובה ביותר להערכת קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה נעשית תוך שימוש בגלי קול בתדר גבוה, ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה, ניתן לקבוע את מיקום הקשריות וגודלן, והאם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר. חשוב לציין, שכחלק מהערכת קשריות בבלוטת התריס, יש לבצע בדיקת על-שמע הן של הצוואר המרכזי, והן של צידי הצוואר. על פי מראה הקשריות בבדיקת העל-שמע, ניתן להגדיר קשריות כחשודות או כלא חשודות לממאירות. מאפיינים המחשידים לממאירות כוללים מראה כהה של הקשרית (Hypoechoic), הסתיידויות, זרימת דם מוגברת, גבולות לא סדירים, מבנה גבוה יותר מרחב, והילה (Halo) לא מלאה (4). לפי הצורך, ניתן להשתמש בבדיקת על-שמע כדי לכוון ביופסיה מקשרית חשודה.
• מיפוי בלוטת התריס: במקרים בהם יש עדות לעודף הורמוני בלוטת התריס (TSH נמוך), יש מקום לביצוע מיפוי של הבלוטה, על מנת להעריך האם הפרשת היתר נובעת מהפרשת יתר מקשרית בודדת, או מאזורים אחרים בבלוטה.
• ביופסיית מחט עדינה (FNA,‏ Fine Needle Aspiration): הבדיקה היעילה ביותר לאבחון סרטן בקשרית. באופן כללי מומלץ לבצע ביופסיות רק בקשריות הגדולות מ-1 ס"מ, פרט למקרים מיוחדים (למשל לאחר חשיפה לקרינה חיצונית). אם לקשרית אין מאפיינים חשודים בבדיקת על-שמע, בדרך כלל נשלח לביופסיית מחט עדינה מטופלים עם קשריות הגדולות מ-1.5-2 ס"מ (3). כיום הבדיקה מבוצעת תחת הנחיית בדיקת על-שמע, אם כי ניתן לשקול ביצוע בדיקה ללא הנחיית בדיקת על-שמע, כאשר הקשרית ניתנת למישוש בבירור, בדרך כלל בגודל של מעל 2 ס"מ. במהלך הבדיקה, מחט עדינה מוחדרת לתוך הקשרית, וכמות קטנה של חומר נשאבת לבדיקה תחת מיקרוסקופ (Microscope). ההליך הנו בטוח ובשימוש שנים רבות. תשובת הניקור יכולה להיות שפירה, ממאירה, חשודה לממאירות או לא אבחנתית. כאשר תשובת הביופסיה אינה שפירה, יש להמשיך בבירור וטיפול על ידי אנדוקרינולוג.
• בדיקות לשינויים גנטיים, בדגימה של ביופסיית מחט עדינה: בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון גנטי, היכולות לסייע במקרים בהם תשובת ביופסיית המחט העדינה לא חד משמעית [חשוד למאירות או נגע זקיקי (Follicular)]. שתי חברות מסחריות מציעות בדיקות אלו: הראשון הוא Afirma של חברת Veracyte, והשני miRInform של חברת AsuraGen‏ (5,6). קיימת ציפיה, כי בשנים הקרובות יעלה השימוש בשיטות אלו, על מנת לצמצם שליחת מטופלים לניתוחים מיותרים, עקב ממצאים חשודים בביופסיית מחט עדינה, אשר מתבררים כשפירים בעת בחינת בלוטת התריס לאחר הניתוח.
• בדיקות אחרות: לפי הצורך, ניתן להשתמש במגוון שיטות נוספות לבירור קשריות בבלוטה, כגון בדיקת קלציטונין [בחשד לסרטן מדולארי של בלוטת התריס (Medullary thyroid cancer)], בדיקה לשינויים גנטיים בדם [תשנית (Mutation) בגן בשם RET] או בדיקות הדמיה נוספות.

טיפול

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן דורשות כל טיפול – הן אינן כואבות, הן בדרך כלל קטנות ולא גורמות לבעיה קוסמטית, ולרוב אינן מהוות בעיה בריאותית, כל עוד הבירור הראשוני מראה שאינן חשודות לממאירות או להפרשת יתר.

הטיפול בקשריות נחלק לשלוש קבוצות: הטיפול בקשריות שפירות, טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס, והטיפול בקשריות סרטניות.

• טיפול בקשריות שפירות: במרבית המקרים בהם הקשרית אינה חשודה או במקרים בהם ממצא ביופסיית המחט העדינה הנו שפיר, יש להמשיך במעקב בלבד, הכולל בדיקה גופנית, מעקב אחר תפקודי בלוטת התריס, ובדיקת על-שמע. חשוב לציין שלקשריות יש נטייה לגדול עם הזמן, וממצא של קשרית ההולכת וגדלה אינו בהכרח מעיד על ממאירות, אם כי מומלץ במקרה זה לשקול ביצוע ביופסיית מחט עדינה. במקרים בהם לא בוצעה ביופסיית מחט עדינה, מומלץ לחזור על בדיקת העל-שמע לאחר 6-12 חודשים, ובהמשך במרווחי זמן גדולים יותר. בעבר בוצעו ניסיונות להקטין את גודל הקשריות על ידי טיפול בהורמון בלוטת התריס Levothyroxine, אולם אין עדויות ברורות שטיפול זה יעיל, והטיפול עלול לגרום לעודף מלאכותי בהורמוני בלוטת התריס (7). במקרים לא שכיחים, בהם הקשרית גדולה, וגורמת ללחץ על איברים סמוכים, או להפרעה אסתטית ניתן לשקול להסיר את חצי הבלוטה או את כולה בניתוח.
• טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס: הטיפול בקשרית זו (הנקראת גם אדנומה רעלנית) יכול לכלול אחד מהבאים: תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח. תרופות מסוג Mercaptizol‏ (Methimazole) או Propyl-Thiocil‏ (Propylthiouracil), יכולות להפחית את ייצור ההורמונים העודף, אולם אינן מרפאות את המחלה, ועם הפסקת הטיפול תחזור בעיית העודף ההורמונלי. לאור זאת, ולאור תופעות לוואי העלולות להיגרם מתרופות אלו, הטיפול בהם יהיה זמני בדרך כלל. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול שכיח לאדנומה רעלנית, ובדרך כלל אינו פוגע משמעותית בשאר הבלוטה (אשר אינה פעילה עקב עודף הייצור מקשרית בודדת). הברירה הניתוחית גם היא יעילה בטיפול באדנומה, ובידי מנתח מיומן הסיכון הניתוחי קטן מאוד. את הבחירה ביוד רדיואקטיבי או ניתוח יש להתאים לכל חולה על פי מצב מחלתו והעדפותיו (3).
• טיפול בסרטן בלוטת התריס: במקרים אלו השלב הראשוני הוא ניתוח להסרה מלאה של הגוש הסרטני. בהמשך, על פי דרגת הסיכון, תתקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול הראשוני, חולים אלו יטופלו בהורמון בלוטת התריס לדיכוי רמת TSH בדם, למשך פרקי זמן הנקבעים על פי דרגת הסיכון של החולה.

לסיכום

קשריות בבלוטת התריס הם ממצא שכיח. על אף שלעיתים ניתן למשש את הקשריות, מרביתם מתגלות בבדיקת אולטרסאונד של הצואר. לאחר אבחון קשרית בבלוטה יש לשלוח בדיקת TSH ולשקול השלמת אולטרסאונד של צידי הצואר. יש לשקול ביצוע ביופסיה מהבלוטה (FNA) בעיקר בגושים הגדולים מ-1 ס"מ עם מאפיינים חשודים, פרט לחולים עם גורמי סיכון בהם נבצע ביופסיה גם בגושים קטנים יותר. קשריות שפירות דורשות מעקב בלבד, קשרית המפרישה עודף הורמונים בדר"כ תטופל ע"י יוד רדיואקטיבי או ניתוח, וקשרית סרטנית תטופל בניתוח, יוד רדיואקטיבי ודיכוי TSH ע"פ דרגת הסיכון של המטופל.

ביבליוגרפיה

1. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1998;17:487-96.
2. Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B, Hod M, Blonder Y, Sela BA. Assessment of iodine intake in the Israel coastal area. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:75-7.
3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2009;19:1167-214.
4. Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2008;37:401-17, ix.
5. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. The New England journal of medicine 2012.
6. Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:2092-8.
7. Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2002;87:4154-9.

קישורים חיצוניים