האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

חמצת קטוטית סוכרתית במהלך היריון - Diabetic ketoacidosis during pregnancy

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



חמצת קטוטית סוכרתית במהלך היריון
Diabetic ketoacidosis during pregnancy
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חמצת קטוטית סוכרתית, סוכרת, היריון


Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסוכרת הריון – Gestational diabetes

חמצת קטוטית סוכרתית (DKA, ‏Diabetic Ketoacidosis) מופיעה ב- 1-3% מההריונות הסכרתיים. זה סיבוך חילוף חומרים מסכן חיים של סוכרת. למרות שנפוץ יותר בסוכרת סוג 1, תואר גם בסוכרת סוג 2 ובסוכרת הריונית, במיוחד לאחר מתן Betamethasone ובטא-אגוניסטים (β-Agonist) לצירים מוקדמים. שכיחות מוות עוברי 10%. לא ברור מה הגורם העיקרי לפגיעה בעובר.

אפידמיולוגיה

חמצת קטוטית סוכרתית מופיעה ב- 1-3% מההריונות הסכרתיים, שיעור אובדן עובר בנשים עם חמצת קטוטית סוכרתית הוא 10-20%. עבודות שונות הראו כי עד 30% מהמקרים מופיעים במקרים שהסכרת לא הייתה ידועה/מאובחנת, וב-25% מהמקרים הסיבה הייתה חוסר היענות .

אטיולוגיה

גורמים התורמים לעליה בסיכון לחמצת קטוטית סוכרתית בהיריון
  • עמידות לאינסולין המאפיין הריון. הרגישות לאינסולין יורדת ב-56% עד שבוע 36. היצור של הורמונים נוגדים לאינסולין כמו hPL ‏(Human Placental Lactogen), פרולקטין וקורטיזול תורמים למצב. לכן, הדרישה לאינסולין עולה במהלך ההיריון, מה שמסביר את הסיכון לחמצת קטוטית סוכרתית בשליש השני והשלישי.
  • העליה בפרוגסטרון בהריון מפחיתה את התנועתיות במעי, מה שמעלה ספיגת פחמימות ותורם עוד להיפרגליקמיה.
  • רעב מואץ- הגלוקוז הוא מקור האנרגיה העקרי לעובר ולשליה. בשלישים השני והשלישי יש רעב מוקדם, מה שמוביל לירידה של רמת הגלוקוז בצום אצל האם. בנוסף, המחסור היחסי באינסולין מוביל לעלייה בחומצות שומן חופשיות, שהופכים בכבד לקטונים (Ketones).
  • הקאות- גורמות לעקה ומצב רעב עקב עליה בהורמונים הנוגדים לאינסולין. הקאות בשילוב התייבשות גורמים להתפתחות חמצת קטוטית.
  • ירידה ביכולת לסתירת חומצה (Buffering)- העלייה באיוורור לדקה (Minute ventilation) בהיריון מביאה לבססת נשימתית, בעקבותיה הכליה מעלה את הפרשת דו תחמוצת הפחמן, כך שיכולת סתירת הקטונים יורדת.
גורמים מחמירים נוספים

צירים מוקדמים באישה עם סכרת מעלים את הסיכון ל-DKA לאור הצורך בטיפול ב-β אגוניסטים ובסטרואידים. β אגוניסטים יכולים להעלות רמת גלוקוז בדם, רמת FFA ורמת קטונים דרך גירוי גלוקונאוגנזה, ליזיס של גליקוגן ואקטיבציה של lypolysis. גם הסטרואידים להבשלת הריאות יכולים להחמיר היפוגליקמיה ואינסולין רזיסטנס.

לא ברור מה הגורם העיקרי לפגיעה בעובר. הוצעו מס' מנגנונים:

  • ירידה בזרימת הדם לרחם ולשליה עקב היפוולמיה אימהית.
  • היפוקסיה אימהית גורמת להיפוקסיה עוברית.
  • מעבר של קטונים דרך השליה - וחמצת עוברית.
  • ערכי הגלוקוז הגבוהים וההיפוקלמיה גורמים לאפקט אינוטרופי שלילי על לב העובר, הפרעות קצב לב העובר ועד דום לב.

קליניקה

DKA מתייחס לטריאדה של דיאבטיק (=גלוקוז גבוה), קטו (נוכחות קטונים) אצידוזיס (חמצת 7.3>PH). לפיכך, DKA מאופיין בערכי סוכר גבוהים, אוסמטויק דיורזיס המלווה במצב של התייבשות, פירוק חומצות שומן והיווצרות גופי קטון (β-hydroxybutyrate ו-acetoacetate).

בניטור עוברי נראה הפחתה בווראביליות, האטות מאוחרות ופרופיל ביופיזי לא תקין.

DKA מתרחש בעיקר בטרימסטרים השני והשלישי (ב-80-90% מהמקרים) עקב העלייה בעמידות לאינסולין, !presenting symptomo של חולות חדשות עם סכרת 1 Type שטרם אובחנו.

בהיריון, DKA מופיע ברמות נמוכות יותר של גלוקוז בהשוואה לנשים לא הרות. בעבודה מסין הרמה הממוצעת ב-DKA בהיריון היתה mg/dL‏293 לעומת mg/dL‏495 בנשים לא הרות.

אבחנה

  • סימפטומים: בחילה, הקאות, חולשה,פוליאוריה/פולידיפסיה, כאבי בטן, תיתכן הפחתה בתחושת עובר.
  • סימנים: היפר-וונטילציה, הבל פה חמצתי, סמני התייבשות, טכיקרדיה, תת-לחץ דם, יובש בריריות, Kussmaul Breathing (נשימה עמוקה ומהירה, עם ריח של קטונים, בניסיון לפנות C02), ירידה במשקל, ושינויים במצב ההכרה עד קומה עקב שוק היפוולמי.
  • מעבדה:
    • היפרגליקמיה (200-800 מג%).
    • חמצת מטבולית ( 7.3>pH ו Bicarbonate 15 mEq/L>) עם Anion Gap גבוה (ההפרש בין הקטונים והאניונים הנמדדים בדם, מחושב:
(Na+) - (Cl- + HCO3-) > 12
ניתן למדוד אצטון חיובי בשתן (בסטיק) וקטונים בדם.
חמצת קלה 7.3-7.2,
חמצת בינונית 7.2-7.0
חמצת קשה נמוך מ 7.0
    • היפונתרמיה (הנובעת מהיפרגליקמיה).
    • היפוקלמיה הביטוי הראשון עשוי להיות היפרקלמיה בשל החמצת (שמכניסה מימן לתאים ומוציאה תמורתו אשלגן לדם), חוסר האינסולין והפגיעה בתפקוד הכלייתי, אך למעשה יש חסר אמיתי באשלגן כתוצאה מאובדן בשתן ובהקאות.
    • היפופוספטמיה (אופיינית מאוד ל DKA).

לרוב חמצת מטבולית מתפתחת במשך ימים (2-5 ימים בממוצע) ומאופיינת בהופעה הדרגתית של התסמינים.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של חמצת מטבולית עם AG גבוה:

  • קטואצידוזיס אלכוהולי.
  • חמצת לקטית.
  • אי ספיקת כליות.
  • הרעלת אתילן גליקול או מתיל אלכוהול.
  • הרעבה.

KUSMAUL = Ketoacidosis, Uremia (CRF), Salicilats, Methanol, Alcohol, Undernutrition (starvation), Lactic acidosis.

אבחנה מבדלת של היפוגליקמיה

Hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic state- HHS - סיבוך של סכרת טרום הריונית מסוג Type 2- NIDDM מאופיין בערכי סוכר גבוהים מאוד, מצב של התייבשות והעדר קטונים. נדיר מאוד בהריון.

טיפול

DKA הוא מצב חרום ! הטיפול מבוסס על:

  • עירוי נוזלים.
  • אינסולין.
  • תיקון רמת האלקטרוליטים.
  • חיפוש הטריגר שגרם ל-DKA

ה-volume deficit גבוה יותר מ-DKA באישה לא הרה.

פעולות מיידיות
  • יש לקרוא לעזרה.
  • יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה - הערכת מצב הכרה, מצב התייבשות.
  • הערכת סימנים חיוניים: חום דופק לחץ דם תפוקת שתן על ידי הכנסת קטטר.
  • מדידת רמת סוכר בגלוקומטר, פתיחת שני עירויים תוך חיבור לנוזלים 0.9 Nacl ולקיחת דמים: ספירת דם, כימיה, CROSS- PH. חישוב Anion Gap.
  • מדידת אצטון בשתן על ידי סטיק.
  • במידה והאישה מטופלת במשאבה יש לנתקה ולשלוח לבדיקה.
  • מעבדה חוזרת כל 1-2 שעות: אלקטרוליטים, גלוקוז, גזים בדם וקטונים.
טיפול תרופתי
  • אינסולין: loading dose של 0.2-0.4 u/kg. maintenance של אינסולין: 2-10 u/hr (או 0.1 יחידות לק"ג לשעה - באישה ששוקלת 60 ניתן 6 יח' בשעה).
  • נוזלים: איזוטונים. ס"ה 4-6 ליטר:
    • ליטר אחד בשעה ראשונה.
    • 500-1,000 מ"ל בשעה למשך 2-4 שעות.
    • בהמשך 250 מ"ל בשעה.
  • גלוקוז: כאשר רמת הגלוקוז יורדת מתחת ל- mg/dL‏250 =‏ (mmol/L‏14) נתחיל לתת גלוקוז 5% IV.
יש לשמור את ערכי הסוכר סביב %150-250 mg
  • אשלגן: אם רמתו תקינה או נמוכה נתחיל בעירוי של 15-20 mEq/hr. אם הרמה ההתחלתית גבוהה, נחכה עד שיגיע לרמה תקינה ואז נתחיל בעירוי של 20-30 mEq/hr .
  • ביקרבונט: אם 7.1>PH ניתן אמפולה של ביקרבונט (= 44 mEq) בליטר של סליין 0.45.


העובר

הערכה של מצב העובר כוללת:

  • הדגמת דופק עוברי בשבועות הריון צעירים.
  • מומלץ ניטור עוברי רציף בשבועות מתקדמים.
במקרה של NRFHR יש לאזן את האישה לפני החלטה על ילוד.
  • ביצוע פרופיל ביופיזי.
  • בדיקה גניקולוגית.
  • במקרה של מוות עוברי יש לאזן את האישה לפני התחלת ילוד וסיום ההריון.

גם בנוכחות שינויים במוניטור ובפרופיל הביופיסי אין אינדיקציה מיידית לייילוד בניתוח קיסרי, שיכול להחמיר את המצב הבסיסי. לכן, יש לייצב את המטופלת, וברוב המקרים הסטטוס העוברי ישתפר אף הוא.

המדידה המעבדתית של הקטונים במבחן ניטרופרוסיד מתייחסת לרמת ה- Acetoacetate.

במצב של DKA, רוב הקטונים שנוצרים בכבד הם דווקא p-hydroxybutyrate שלא נמדדים, כך שהתוצאה שנקבל תשקף קטוזיס "קל" יותר מזה הקיים, ולכן גם ערכים נמוכים מאוד של קטונים מספיקים כקריטריון אבחנתי.

חישובים והכנת תמיסות

אינסולין

כל פלקון של אינסולין מכיל 10 מ"ל, 100 יחידות ב-1 מ"ל.

שמים 100 יחידות אינסולין בתוך 100 מ"ל סליין ואז:

  • כל 1 מ"ל = 1 יחידת אינסולין.
  • לא סופרים את האינסולין במאזן הנוזלים.

או ששמים 100 יחידות אינסולין בתוך 1,000 מ"ל סליין

ואז:

  • כל 1 מ"ל = 0.1 יחידות אינסולין.
  • כן מתחשבים באינסולין במאזן הנוזלים. (אם האישה מקבלת 5 יח' אינסולין בשעה = 50 מ"ל נוזלים).
אשלגן

בכל 1,000 מ"ל לא שמים יותר מ- 3 גר' KCL אחרת שורף בווריד.

באמפולה אחת 3 גר' ב- 20 מ"ל.

כל 1 מ"ל = 2 mEq.

באמפולה של 20 מ"ל יש 40 mEq .


פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון