כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גישה להיפרפרולקטינמיה - Approach to hyperprolactinaemia
| היפרפרולקטינמיה, | ||
|---|---|---|
| Hyperprolactinaemia | ||
| שמות נוספים | יתר פרולקטין בדם | |
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרולקטין
הקדמה
היפרפרולקטינמיה היא אחת מהסיבות שכיחות ביותר לפנייה לבירור אנדוקריני. הנקה היא הגירוי הפיזיולוגי העקרי להפרשת פרולקטין והעלייה ברמת הפרולקטין גורמת לגלקטוריאה. בהרבה מהמקרים של היפרפרולקטינמיה קלה הגורם פיזיולוגי במיוחד כאשר רמת הפרולקטין פחות מפי 2 מהגבול העליון של הנורמה לכן חשוב לבדוק את רמת הפרולקטין בתנאים הנכונים. הפאתולוגיה העקרית שגורמת להיפרפרולקטינמיה היא אדנומה היפופיזרית, המחשבה של גידול סמוך למוח גורם למטופלים חשש רב אבל צריך לזכור שמדובר בגידול שפיר שבחלק מהמקרים אפילו לא מצריך טיפול רק מעקב. ברוב המקרים הטיפול תרופתי ובחלק לא מבוטל מושגת רמיסיה ארוכת טווח לאחר טיפול תרופתי במשך כשנתיים. חשוב מאוד לברר את הגורם להיפרפרולקטינמיה כי לעיתים הגורם היא פרולקטינומה אגרסיבית שדורשת טיפול ניתוחי בהקדם או גידול אחר היפופיזרי ומחוץ להיפופיזה שמצריך טיפול ניתוחי. פרולקטין הוא הורמון חלבוני המפרש מתאים לקטוטרופים (Lactotroph) בהיפופיזה הקדמית. פרולקטין מיוצר בגוף גם במערכת העצבים המרכזית, מערכת החיסון, רחם שיליה ורקמת שד. לפרולקטין מחזור יומי עם רמת שיא בשלב השינה העמוקה וכן הפרשה שיאית (pulsatile). הפרשת הפרולקטין מההיפופיזה הקדמית מעוכבת כל הזמן על ידי ההיפותלמוס. דופמין (Dopamin) שמופרש מההיפותלמוס למערכת הפורטלית (רשת כלי דם ורידיים המקשרים בין ההיפותלמוס להיפופיזה) הוא הגורם העקרי שאחראי על עיכוב הפרשת פרולקטין על ידי קישור לרצפטורים לדופמין מתת קבוצה D2 על התאים הלקטוטרופיים. ויסות רמת הפרולקטין מורכב וכולל השפעה של נוירוטרנסמיטרים, נוירוהורמונים והורמונים סיסטמיים. לדוגמא הנוירוטרנסמיטרים סרטונין ונוראפינפרין מעכבים הפרשת דופמין וכך מגבירים הפרשת פרולקטין. TRH (thyrotropin realising hormone) ואוקסיטוצין הם דוגמא לנוירוהורמונים שמגבירים הפרשת פרולקטין.
אפידמיולוגיה
היפרפרולקטינמיה פאתולוגית (לא עקב גירוי פיזיולוגי ולא משני לטיפול תרופתי) היא ממצא שכיח בעיקר עקב אדנומה היפופיזרית ומבין האדנומות ההיפופיזריות פרולקטינומה היא השכיחה ביותר ואחר כך אדנומה לא מתפקדת.
אטיולוגיה
הגורמים להיפרפרולקטינמיה נחלקים לגורמים פיזיולוגים, פרמקולוגים ופאתולוגים. הפרשת פרולקטין מוגברת בעקבות מגוון גירויים פיזיולוגיים כולל הנקה (או גירוי אחר של החזה) אכילה, שינה עמוקה, מאמץ גופני, עקה פיזית או נפשית וכן בתקופת ההריון. תרופות הן גורם שכיח להיפרפרולקטינמיה במיוחד אלו עם פעילות אנטי דופמינרגיתכמו תרופות אנטי פסיכוטיות ופרמין (metoclopramide). תכשירים אסטרוגניים גם מעלים מעט את רמת הפרולקטין.
הפאתולוגיה השכיחה להיפרפרולקטינמיה היא הפרשה אוטונומית של פרולקטין מאדנומה של תאים לקטוטרופיים. פאתולוגיה שכיחה נוספת היא מסה שלוחצת על גבעול ההיפופיזה (pituitary stalk) ומעכבת את הגירוי הדופמינרגי מההיפותלמוס (המערכת הפורטלית שבין ההיפותלמוס להיפופיזה נמצאת בגבעול. מסה כזאת יכולה להמצא בהיפופיזה בהיפותלמוס או ממקור אחר סמוך. המסה יכולה להיות גידול, תהליך דלקתי או כלי דם לא תקין. היפרפרולקטינמיה נגרמת לעיתים מאי ספיקת כליות, אי ספקת כבד, תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס ותסמונת השחלות הפוליצסטיות.
פרולקטינומה (prolactinoma): פרולקטינומה היא האדנומה ההיפופיזרית השכיחה ביותר כ 40% מהאדנומות ההיפופיזריות, השכיחות במבוגרים כ 100 מקרים למיליון אנשים. בנשים בגגילאים 20 עד 50 פרולקטינומה שכיחה פי 10 יותר מבגברים. מיקרופרולקטינומות (קוטר פחות מ 10 מ"מ) שכיחות יותר ממאקרופרולקטינומות (קוטר מעל 10 מ"מ) בנשים ואילו בגברים מאקרופרולקטינומות יותר שכיחות. יתכן שההבדל נובע מההבדל בבטוי הקליני, בנשים הקליניקה יותר ברורה, הפסקה של המחזור וגלקטוריאה ואילו בגברים התפתחות איטית של ירידה בליבידו. גברים נוטים להתעלם מהירידה בליבידו והמחלה מאובחנת עקב סימפטומים אחרים שקשורים ללחץ על ההיפופיזה. אחרי גיל 50 השכיחות של פרולקטינומה בין המינים דומה. בילדים ומתבגרים פרולקטינומה הרבה יותר נדירה מבמבוגרים אבל עדיין מהווה כ 50% מהאדנומות בהיפופיזה. פרולקטינומה יכולה להיות ביטוי של תסמונת גנטית במבוגרים בעיקר כחלק מתסמות MEN1 ובילדים כחלק מתסמונת McCune-Albright. בסביבות 20% מחולי תסמונת MEN 1 יפתחו פרולקטינומה ולעומת המקרים הספורדים יותר שכיח מאקרופרולקטינומה ופחות מגיבים לטיפול תרופתי. פרולקטינומה ממאירה היא נדירה ביותר, האבחנה רק בעקבות הופעת גרורות מרחוקות והפרוגנוזה גרועה. מיקרופרולקטינומות לרוב לא גודלות עם הזמן ונדיר שמיקרופרולקטינומה גודלת למאקרופרולקטנומה. מצד שני, חלק מהמאקרופרולקטינומות העמידות לטיפול תרופתי נטייה לגדילה מהירה. יש קשר בין רמת הפולקטין לגודל האדנומה, לרוב אם רמת הפרולקטין יציבה גם האדנומה לא גודלת, תוארו מקרים נדירים שלמרות שרמת הפרולקטין לא עלתה האדנומה גדלה.
אבחנה
בדומה לפאתולוגיות אנדוקריניות נוספות חשוב מאוד קודם להגיע לאבחנה ביוכימית שאכן יש היפרפרולקטינמיה אמיתית ואז לבצע הדמיה של ההיפופיזה לחפש את הגורם. אסור לשכוח שבאוכלוסיה הכללית ב MRI מוח ב 10% מהאנשים נמצא ממצא אקראי בהיפופיזה. בשלב הראשון צריך לשלול היפרפרולקטינמיה פיזיולוגית במיוחד עם פרולקטין מוגבר פחות מ פי 2. לכן חשוב לשלול הריון, לוודא שלקיחת הדגימה אחרי צום מחצות, אחרי שעתיים ערות ואחרי 20-30 דקות מנוחה במקום הבדיקה ואם הבדיקה פאתולוגית לחזור עליה בתנאים הנכונים כ 3 פעמים. בבדיקות הדם גם חשוב לשלול היפותירואידיזם ראשוני ואי ספיקת כליות כגורמים לעלייה ברמת הפרולקטין. באי ספיקת כבד גם יתכן היפרפרולקטינמיה אבל לרוב יהיה ביטוי קליני נוסף או הפרעות נוספות בבדיקות הדם. כמובן חשוב לבדוק שבין התרופות שהמטופל נוטל באופן קבוע או מזדמן אין תכשירים שגורמים להיפרפרולקטינמיה. אם נמצאה תרופה שגורמת להיפרפרולקטינמיה רצוי להפסיק אותה לפחות ל 72 שעות ואז לחזור על רמת פרולקטין לבדוק האם התרופה היא הגורם. לעיתים לא ניתן להפסיק את התרופה במיוחד במקרים של טיפול בתרופה אנטי פסיכוטית ולכן חשוב לקבל אישור מהפסיכיאטר המטפל להפסקה זמנית של הטיפול. במקרים מסוימים של היפרפרולקטינמיה קלה יתכן שהגורם עקה (במיוחד כשייש פחד מדקירות או עקה על רקע נפשי), במקרים הללו מומלץ ביצוע מבחן מנוחה (עקומת פרלקטין). מבחן מנוחה מבוצע אחרי שעתיים ערות ואחרי צום של מספר שעות, קודם מחדירים פרפרית ואז לוקחים דגימות דם לפרולקטין כל 20-30 דקות רצוי בזמן שהנבדק בשכיבה ובמנוחה מוחלטת. במקרים שאין בכלל קליניקה של היפרפרולקטינומה ובבדיקות חוזרות פרולקטין מוגבר יתכן שמדובר במאקרופרולקטינמיה (macroprolactinemia). מאקרופרולקטין הוא פרולקטין שקשור לנוגדן מסוג IgG, הקומפלקס מתפנה יותר באיטיות ולכן נמדדת רמת פרולקטין מוגברת אם כי הפרולקטין שקשור לנוגדן פחות נמדד. כנראה שהמאקרופרולקטינמיה בעיקר הפרעה מעבדתית, חלק מהתבחינים בארץ יותר מודדים את המאקרופרולקטין וחלק פחות לכן אפשר לנסות למדוד פרולקטין במעבדות נוספות. ישנן טכניקת מעבדתיות לנטרל את ההפרעה של מאקרופרולקטין אך הן יקרות ולא מבוצעות באופן שגרתי.