בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
סיכומי מיילדות שלב ב' | ||
---|---|---|
![]() | ||
שם המחבר | דר' מאור ממן | |
שם הפרק | בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy | |
מועד הוצאה | 2010 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון
אפקט הדופלר פירושו שינוי התדירות הנצפית של גל, כתוצאה מתנועה יחסית בין מקור הגל לצופה. כאשר גל קול פוגע בעצם בתנועה, גלי הקול שנקלטים בחזרה משתנים בהתאם למהירות ולכיוון התנועה. מקור הגל הוא המתמר והעצם בתנועה הוא עמודת כדוריות הדם האדומות בכלי הדם. הדופלר משמש לקביעת נפח וקצב זרימת הדם בעורקים עובריים ואימהיים .
קיימים שני סוגי דופלר continuous wave ו- pulse wave :
- ב- Continuous wave Doppler יש שני גבישים במתמר. אחד משדר והשני קולט. הוא אינו סלקטיבי וקולט כל מה שנמצא בדרך ולא מאפשר לראות את כלי הדם. משמש באקו מסוג M-mode .
- ב- Pulse wave Doppler ישנו גביש אחד בלבד ששולח אות וממתין לחזרתו לפני שליחת גל נוסף. מאפשר דיוק רב יותר, וזרימה בצבע. המכשיר יציג בצבע כחול זרימה המתרחקת מהמתמר בעוד זרימה לכיוון המתמר תוצג בצבע אדום.
שילובים שונים של color-flow ,pulse wave Doppler Doppler ו- real-time sonography מכונים duplex Doppler.
Angle of insonation - הזווית בין הגל היוצא מהמתמר וזווית הזרימה.
קוסינוס של אפס =1. לכן התוצאות מדויקות יותר בזווית של 0° כלומר כשהזרימה מגיעה ישירות בכיוון המתמר או יוצאת מכיוונו.
S/D ratio - מודד את היחס בין הזרימה הסיסטולית המקסימלית maximum (peak) systolic flow ובין הזרימה בסוף הדיאסטולה - end-diastolic flow ובכך מהווה מדד ל-impedance (עכבה) לזרימה. היחס אינו תלוי בווית הגל.
Umbilical Artery
יש בו זרימה קדימה לאורך כל מחזור פעילות הלב. כמות הזרימה בדיאסטולה עולה ככל שההיריון מתקדם (עקב ירידה בתנגודת לזרימה בשליה), ולכן S/D ratio יורד מ- 4.0 בשבוע 20 ל- 2.0 במועד. באופן כללי ה -S/D ratio קטן מ-3.0 אחרי שבוע 30. היחס נחשב פתולוגי אם הוא גבוה מאחוזון 95 לשבוע ההיריון או במקרים של absent end diastolic flow או reversed end diastolic flow . מדידת ה- S/D ratio ב- Umbilical artery משמשת אותנו בהערכת IUGR בלבד. במקרים קיצוניים של IUGR הזרימה בסוף הדיאסטולה - end diastolic flow יכולה להיעלם (absent) או להתהפך (reversed) כתוצאה impedances גבוה לזרימה.
Reversed end diastolic flow מצביעה על קיפוח עוברי ומהווה אינדיקציה ליילוד מיידי. התמותה העוברית במצב של absent end diastolic flow היא 10%, ובמקרים של reversed end diastolic flow התמותה -33%. הזרימות UAs מהוות פרדיקטור לפרהאקלמפסיה ול-IUGR.
PI פתולוגי -notching לפרהאקלמפסיה. עליה IUGR resistance indexs. במצב של 70% UA-RF מהעורקים בשליה חסומים. כך נראית זרימה תקינה UA-n:
נמדוד את הזרימות בלולאה חופשית. אם נמצא זרימה הפוכה - נמדוד את הזרימה בעורק קרוב לאינסרציה שלו לשליה מאחר וזהו הסגמנט האחרון ב-UA שמתפתחת בו זרימה הפוכה. הערך החשוב למדידה ב-UA הוא ה- PI.
בתמונות הבאות: A- זרימה תקינה. B- AEDF. C- REDF.
Uterine Artery
זרימת הדם בעורקי הרחם עולה מ-50 mL/min בתחילת ההיריון עד 500-750 mL/min במועד. ^UA גל דופלר ייחודי המאופיין בזרימות דיאסטוליות גבוהות כמו בסיסטולה. יש גם זרימה טורבולנטית.
התנגודת לזרימה בעורקי הרחם יורדת באופן טבעי במחצית הראשונה של ההיריון עקב חדירת הרקמה הטרופובלסטית לתוך כלי הדם העורקיים. לכן דופלר של עורקי הרחם יכול לסייע בהערכת הריונות בסיכון לסיבוכים הקשורים ב- uteroplacental insufficiency .
תנגודת גבוהה לזרימה והופעת diastolic notch קשורים ל-pregnancy-induced hypertension. מדדים חשובים: PI ,resistance index ,notching. הגבול התקין של ה-PI הוא 1.41. נמדוד את הזרימות מייד לאחר ההצטלבות עם ה- iliac .v .
זרימה תקינה:
בשלושת המדידות הבאות יש notching ב-E מהירות הנייר גבוהה יותר וה-notching נעלם.
אינדיקציות למדידת זרימות ב-Uterine artery:
- סיפור של פרה-אקלמפסיה בעבר.
- IUGR בילד קודם.
- aFP גבוה אצל האם.
- hCG גבוה.
אם ה-PI תקין בשני העורקים הרחמיים, ניתן לומר לאם שלא תסבול ^IUGR או PET לאור NPV גבוה מ-99%. אם PI לא תקין- נמשיך מעקב, מאחר וה- PPV הוא 50-75%.
Middle Cerebral Artery
יתרונות השימוש בעורק זה: קל למדידה, הזווית בין הקרן היוצאת מהמתמר ובין כיוון הזרימה היא 0°, ומתקבלת הערכה טובה של זרימות הדם במוח. מחשבים לרוב PI- PSV.
בעוברים עם אנמיה ישנה עליה ב- peak systolic velocity ב- MCA עקב עליה בתפוקת הלב וירידה בצמיגות הדם.
Mari מדד PSV ב- 135 עוברים בריאים וב-39 עוברים עם אנמיה על רקע אלואימוניזציה (1995). בכל העוברים עם האנמיה נמדד PSV מעל הממוצע התקין. בהמשך, בדק PSV ב-376 עוברים (2000 NEJM) הוא השתמש ברף של 1.5 MoM והצליח לזהות את כל העוברים עם האנמיה בדרגה בינונית-קשה (רגישות של 100%) עם false-positive של 12%. זרימות MCAs משמשות גם להערכת עוברים עם IUGR. ישנו תהליך של החמרה. השלב הראשון יהיה עליה impedances לזרימה ב-umbilical artery. בהמשך יתרחש תהליך של redistribution של זרימת הדם כך שיותר דם יגיע למוח. התנגודת המופחתת במוח מכונה brain sparing, ואחריה תופיע הפרעה בזרימה הורידית. עם זאת מעקב אחר הזרימות ב-MCA עדיין לא מוגדר כחלק מהמעקב הסטנדרטי אחר עוברים עם IUGR.
במדידות הבאות: PSV -A גבולי. B תקין. C- פתולוגי. ב- D יש זרימה הפוכה.
- Ductus Venosus
יוצא מה-umbilical vein ועוקף את הכבד. הזרימה פולסטילית ומאופיינת בשני גלים: S מייצג את מהירות הזרימה הגבוהה בסיסטולה, אחריה מה שמכונה isovolumetric relaxation, את השלב הראשון של הדיאסטולה עם המילוי המהיר של החדרים. ביניהם נראה אזור שפל המכונה- a המייצג את השלב השני
^DV נראה בהיר יותר מכלי הדם האחרים בשל זרימת דם גבוהה באזור זה.
- Umbilical Vein
- Aortic isthmus
האיסטמוס של ההאורטה מהווה חיבור בין החדר הימני המספק בעיקר דם מחומצן שמקורו בשליה ישירות לאורטה היורדת, ובין החדר השמאלי האחראי על זרימת הדם למוח.
לכן זרימת הדם באיסטמוס משקפת את שיווי המשקל בין החדרים והימצאות תנגודת מוגברת באחד הצדדים. AJOG 2005) Fouron) בדק את הזרימות באיסטמוס בעוברים עם IUGR, הגדיר - Isthmus Flow Index IFI ומצא יחס ישר בין הימצאות זרימה רטרוגרדית באיסטמוס ובין סיבוכים נוירו-התפתחותיים בילודים. Figueras וחב' (2009 US OBGYN) ערכו 162 תצפיות על 46 עוברים, זרימות הדופלר ב- UA וב- MCA הראו הידרדרות לינארית לאורך הניטור. הודגמה פתולוגיה בזרימה בממוצע 24 ימים (UA) ו- 20 ימים (MCA) לפני הלידה. הזרימות ב- Aortic isthmus הפכו פתולוגיות 13 ימים לפני הלידה, ductus venosus -פתולוגי כשבוע לפני הלידה. כלומר, הפרעות בזרימה ב- AoI נצפו כ- 7-14 ימים לאחר הפרעות בזרימה ב-UA, ומהווים מדד להימצאות אי ספיקה שלייתית. וזודילטציה ב- MCA מקדימה את ההפרעות בזרימה ב-AoI. הפרעות בזרימה ב- AoI מקדימות את הפרעות בזרימה ב- DV בשבוע. סדר הופעת ההידרדרות: UA MCA Aortic Istmus DV לאחר שבוע 15, הזרימה ^UV הינה זרימה מתמשכת - continuous. במצבים פתולוגים כמו IUGR או עובר הידרופי הזרימה הופכת להיות פולסטילית. השימוש ב-UV הוא איכותי בלבד: זרימה רציפה מול פולסטילית.
- Ductus Arteriosus
דופלר של DA שימש בעבר להערכת היצרות במקרה של שימוש באינדומד. לאחר היצרות של ה- DA יש עליה בזרימת הדם לריאות דבר שיכול לגרום להיפרטרופיה של הארטריולות הריאתיות ובהמשך pulmonary hypertension
^המ0תם המיטרלי והטריקוספידלי:
מאופיינים בשני פיקים: "E" - מתייחסת למילוי המהיר של החדר, ו-"\7- התכווצות העליה. באופן תקין, גל A גבוה מגל E, מה שמלמד שהתכווצות העליה חשובה בעובר, וקשורה לנוקשות - stiffness של החדרים. עם התקדמות ההיריון היחס E/A עולה. לאחר הלידה וגם במבוגרים גל E גבוה מגל A. במבוגר- 85% מהדם עובר בין העליות לחדרים במהלך החלק הראשון של הדיאסטולי. בעוברים IUGR שני הגלים הופכים אבנורמליים. היחס E/A עולה, ובמקרים החמורים נראה רגורגיטציה בשני המסתמים המיטרלי והטריקוספידלי.
ביבליוגרפיה
- Williams , Mari (AJOG 2009)
ראו גם
- לנושא הקודם: רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis
- לנושא הבא: [[]]
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון