כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק צניחת דיסק בין חולייתי - טיפול בכאב באמצעות הזרקת סטרואידים אפידורלית - Intervertebral disc prolapse - pain management with epidural steroid injection
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| צניחת דיסק בין חולייתי - טיפול בכאב באמצעות הזרקת סטרואידים אפידורלית | ||
|---|---|---|
| Intervertebral disc prolapse - pain management with epidural steroid injection | ||
| יוצר הערך | פרופ' אילון איזנברג 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב
זה שנים הזרקת סטרואידים אפידורלית (Epidural) היא דרך טיפול שכיחה בכאב שורשי (Radicular) הנגרם על ידי פריצת דיסק. הבסיס המנגנוני לפעולה הוא, ככל הנראה, הפחתת דלקת ובצקת בסביבות הדיסק הפרוץ ושורש העצב הסמוך לו. למרות היעדר הסכמה בין החוקרים השונים לגבי יעילות הפעולה, נראה כי יש לה השפעה משככת כאב משמעותית לטווח של מספר שבועות. אם כי יעילות הפעולה לטווח הארוך (חודשים-שנים) לא הוכחה, ולא ברורה מידת השפעתה על סימנים ותסמינים נוירולוגיים נוספים, כמו חולשת שרירים או ליקויי תחושה, סיבוכי הפעולה נדירים.
רקע
כאב שורשי משני לפריצת דיסק הוא השכיח מבין תסמונות הכאב העצבי. התסמונת תוקפת על פי רוב, אנשים בגילאי הביניים (גילי 45-65). שכיחותה באוכלוסייה הכללית מוערכת ב-1%-5%, ולכן היא בעיה בעלת משמעויות רפואיות וכלכליות נרחבות. האזור המותני נפגע בשכיחות הגבוהה ביותר, בעיקר המקטעים המותניים הנמוכים (97% מפריצות הדיסק המותניות קורות בגבהים L4-5 ו-L5-S1). האזור הצווארי שני בשכיחותו להיפגע, ואילו מקטעים בבית החזה נפגעים בתדירות נמוכה הרבה יותר, משום שהם נתונים להגנת כלוב הצלעות.
לדיסק הבין-חולייתי שני מרכיבים עיקריים: ליבת הדיסק (Nucleus pulposus) שהוא "בולם הזעזועים" בין חוליות עמוד השדרה, וטבעת חיצונית (Annulus fibrosus) הכולאת בתוכה את הליבה. הדיסק הבין-חולייתי המותני נתון בלחץ רב (הוא נושא כ-90% ממשקל הגוף), והוא חשוף לתנועות, לחבלות ולזעזועים. גורמים אלה מביאים לכך שהוא עובר עם הזמן שינויים ניווניים (שחיקת הדיסק) הבאים לידי ביטוי חזותי באמצעי הדמיה, כמו טומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography) או הדמיה בתהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging). שינויים ניווניים אלה כוללים (על פי דרגת חומרה עולה):
- התייבשות הדיסק;
- הנמכת גובה הדיסק;
- בלט הדיסק אל מעבר לגבולות החוליות הסמוכות;
- בקע (פריצת) דיסק המבטא קרע של הטבעת החיצונית ופריצת חומר הליבה אל מחוץ לגבולות הטבעת;
- סקוסטרציית (Sequestration) הדיסק - ניתוק חלק מחומר הדיסק מעיקר גוף הדיסק, ולעתים נדידתו בתוך תעלת השדרה.
הסתמנות קלינית
בקע (פריצת) דיסק הוא לעתים קרובות אירוע חד המתבטא בכאב גב או צוואר, ובסמוך אליו הופעת כאב שורשי המפציע לאורך הדרמטום המעורב. פריצת דיסק מותנית בגובה L-5 לדוגמה, עשויה לגרות את שורש S1 ולגרום לכאב המפציע אל העכוז, חלקן האחורי של השוק והירך ותחתית כף הרגל. עלולים להילוות לכאב חולשת שרירי הסובך (כלומר צניחת העקב בזמן הליכה), היעדר החזרי הקרסול וחוסר תחושה בתחתית כף הרגל. עוצמת הכאב עשויה להיות גבוהה ביותר ולגרום לריתוק מלא של המטופל למיטתו. למרות חומרת התסמונת בזמן התרחשותה, מראים מחקרים קליניים כי רוב הסובלים ממנה יזכו להחלמה תוך מספר שבועות עד חודשים. עובדה זו מקשה במידה רבה על הערכת התוצאות ארוכות הטווח של ההתערבויות הטיפוליות השונות המבוצעות בזמן התקף, כפי שיוסבר בהמשך. רק במיעוט מן הלוקים בתסמונת תידרש התערבות ניתוחית או שייוותר כאב כרוני.
מטרת ההזרקה האפידורלית
פריצת הדיסק, אם היא מתרחשת בסמיכות לשורש עצב, עלולה לגרום ללחץ ישיר על השורש ולכאב. נוסף על כך, קיימות עדויות שעל פיהן מתרחשת תגובה דלקתית סביב השורש המעורב, בין היתר עקב חשיפתו לחומרים פרו-אינפלמטוריים המצויים בריכוז גבוה בנוקליאוס פולפוזיס. תכלית ההזרקה האפידורלית היא לפיכך, לחשוף את האזור הנגוע לריכוז גבוה של סטרואידים ולהקטין את הלחץ והדלקת שלהם נתון שורש העצב. טכנית, קיימות שתי שיטות הזרקה: האחת (מסורתית) היא הזרקה אינטרלמינרית, כלומר החדרת מחט אל החלל האפידורלי בקו האמצע. השנייה (חדשה יותר) היא הזרקה טרנספורמינלית שבה מוחדרת המחט דרך הפורמן הנויראלי, כלומר בגישה פירמידאלית. ההבדל המשמעותי בין שתי שיטות ההזרקה הוא באופן שבו מתפזר החומר המוזרק בחלל האפידורלי. בהזרקה האינטרלמינרית עיקר החומר מתרכז בחלקו האחורי של החלל האפידורלי, ואילו בהזרקה טרנספורמינלית הסטרואידים מגיעים אל חלקו הקדמי של החלל האפידורלי שבו ממוקם הדיסק הפרוץ. ייתכן כי יש לכך ביטוי במידת היעילות של שתי השיטות כפי שיפורט בהמשך.
יעילות הטיפול
מספר לא מועט של עבודות פרוספקטיביות מבוקרות אינבו נערכו במטרה להעריך את יעילות הטיפול. למרות זאת, אין עדיין קונצנזוס באשר לכך, ולו בשל העובדה שתוצאות חיוביות של ההזרקה האפידורלית הושגו ב-20% עד 95% מן המטופלים. שונות זו בתוצאות והיעדר יכולת להסיק מסקנות חד-משמעיות הביאה לפרסומן של מספר מטה-אנליזות, שגם הן, מתברר, שונות בתוצאותיהן. בהסתמכם על 11 עבודות מצאו Mc Quay & Moore [1] יעילות ברורה לטווח קצר (עד 60 יום) להזרקת סטרואידים על פני אינבו, ואילו לטווח ארוך יותר (12 עד 52 שבועות) נמצאה יעילות ברורה רק ב-4 מתוך 6 עבודות. שתי מטה-אנאליזות נוספות שפורסמו באותה שנה הגיעו למסקנות סותרות: באחת [2] נקבע כי "הזרקת סטרואידים אפידורלית היא טיפול יעיל בכאב רדיקולרי למובו-סקרלי", ואילו בשנייה [3] נמצא כי "יעילות הטיפול לא הוכחה". בסקירת ספרות כמותית נוספת של 19 עבודות מבוקרות [4] נמצא כי "סטרואידים אפידורליים עשויים להיות יעילים בסכיאטיקה".
מהי אם כן הסיבה לחוסר היכולת להגיע למסקנות חד-משמעויות באשר ליעילות הטיפול? ניתן למנות מספר סיבות אפשריות לכך:
- העובדה כי רובם המכריע של הסובלים מכאב סכיאטי מפריצת דיסק יחלימו תוך מספר שבועות עד מספר חודשים מצמצמת ביותר את חלון הזמן שבו ניתן יהיה למדוד את השיפור המושג באמצעות טיפול, לדוגמה: במאמר שפורסם ב-NEMJ, {[5] טופלו 158 חולים בשלוש הזרקות אפידורליות או בשלוש הזרקות אינבו בהפרשים בני 3 שבועות בין כל שתי הזרקות עוקבות. במעקב שבוצע 3, 6 ו-12 שבועות לאחר ההזרקות, נמצא כי הטיפול בהזרקות הסטרואידים הביא לשיפור משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת בכאב, במידת החסר התחושתי ובטווח תנועות הגב התחתון, אך ורק 3 ו-6 שבועות לאחר ההזרקה. מצד שני, לא היה הבדל אף לא באחד ממשתני המעקב לאחר 12 השבועות, ומסקנת המאמר נשאה לפיכך "גוון שלילי" תוך קביעה שהזרקת סטרואידים אפידורלית אינה מביאה לשיפור תפקודי.
- הסבר אפשרי נוסף לשונות בתוצאות נעוץ במיקום הדיסק.
- בתמונה 2 ניתן לראות דיסק פרוץ בתוך תעלת השדרה ובתמונה 3 - דיסק פרוץ מחוץ לתעלת השדרה. בשני המקרים מדובר בתסמונת סכיאטית הנגרמת ע"י פריצת הדיסק, אלא שבמקרה הראשון להזרקה האפידורלית הניתנת אל תוך תעלת השדרה, קיים סיכוי שהיא תהיה יעילה, ואילו במקרה השני הסבירות שהזרקה לתוך תעלת השדרה תביא לשיפור היא נמוכה ביותר. יצוין שמיקום הדיסק הפרוץ (בתוך תעלת השדרה או מחוצה לה) אינו מצוין במרבית המחקרים הבוחנים את יעילות ההזרקה האפידורלית.
- הסבר שלישי קשור לפתוגנזה של תסמונת הכאב. על פי ההבנה הקיימת כיום, עשויים שני מנגנונים להיות מעורבים ביצירת הכאב:
- תהליך דלקתי סביב שורש העצב.
- לחץ מכני על שורש העצב ע"י הדיסק הפרוץ.
- אחד הדרכים לאפיין את המנגנון הדומיננטי היא בשימוש בבדיקה תחושתית-כמותית של אזור הכאב המאפשרת קביעת סוג סיבי העצב הפגועים: לחץ על עצב גורם על פי רוב להפרעה בתפקוד הסיבים העבים שבתוכו, כלומר: לשינוי בתחושת מגע וויברציה (ריטוט). תהליך דלקתי גורם לעומת זאת להפרעה בתפקוד הסיבים הדקים, כלומר: לשינוי בתחושת כאב. בעבודה פרוספקטיבית ראשונה מסוג זה[6] נמצא כי בחולים שבהם הייתה הפרעה בולטת בתחושת המגע והוויברציה חל שיפור מועט בעקבות ההזרקה האפידורלית, ואילו בחולים שבהם נמצאה הפרעה בולטת בתחושת הקור, המעידה על פגיעה בסיבי עצב מסוג A דלתא, השיפור בעקבות ההזרקה היה גדול יותר. קיים צורך בעבודות נוספות מסוג זה כדי לאמת ממצאים ראשונים אלה. המסקנה מעבודה ראשונית זאת הייתה שייתכן שההזרקה משפיעה יותר על הקטנת הדלקת מאשר על הלחץ על העצב. עם זאת, דרושות עבודות פרוספקטיביות נוספות לאישוש מסקנה ראשונית זו.
- הסבר נוסף עשוי להיות קשור בהיבטים טכניים של הזרקה, כמו ניסיון הרופא המזריק, שימוש בטכניקות הדמיה (שיקוף), הזרקה בשיטה טרנסלמינרית נגד טרנספורמינלית, מתאם בין גובה פריצת הדיסק לבין גובה ההזרקה וכיו"ב. מטבע הדברים, רצוי שהזרקה אפידורלית תבוצע ע"י רופא מיומן, במידת הצורך בהנחיית הדמיה ותמיד תוך מתאם בין התלונות הסובייקטיביות לממצאי הבדיקה הנוירולוגית ולהדמיה.
בטיחות
הזרקת סטרואידים אפידורלית מותנית נחשבת לפעולה בטוחה יחסית והסיבוכים נדירים. עם זאת יש להקפיד על הוראות בטיחות ולשקול את הסיכונים לעומת התועלת הצפויה מן ההזרקה.
הוראות הנגד לביצוע הזרקה אפידורלית כוללות:
- הפרעות בקרישת הדם ושימוש בתרופות נוגדות קרישה.
- יש לזכור שהחלל האפידורלי מוקף בכלי דם ורידיים. דימום אפידורלי אינו ניתן לעצירה ע"י לחץ מכני ועלול לגרום לנזק נוירולוגי משמעותי. לכן, במקרים שבהם ידועות הפרעות קרישה יש להיוועץ בהמטולוג טרם ביצוע הפעולה. אין לבצע הזרקה אפידורלית אצל חולים הנוטלים נוגדי קרישה. יש לפיכך צורך לברר את הסיבה לנטילת נוגדי הקרישה ולברר את האפשרות להפסיקם או להשתמש בחלופות בימים שלפני ההזרקה. ניתן לבצע הזרקה אפידורלית תוך שימוש באספירין ובתרופות נוגדות דלקת (NSAIDs) Coxibs.
- זיהום מקומי באזור שבו אמורה להתבצע הפעולה הוא התוויית נגד חד-משמעית לביצוע הזרקה אפידורלית.
- קיים ויכוח בספרות הרפואית באשר לאפשרות לבצע הזרקה אפידורלית אצל בעלי קעקוע באזור ההזרקה. על פי המתנגדים, קיים חשש תיאורטי שהמחט המשמשת להזרקה, אשר קוטרה רחב יחסית, תעביר את חומרי הקעקוע מן העור אל אזור הסמוך למבנים נויראליים שדרתיים. מצד שני, סקירת הספרות אינה מעלה עדויות כלשהן התומכות בכך שקעקוע מותני כרוך בסיבוכים נוירולוגיים כלשהם. בכל מקרה, אם מבוצעת הפעולה למרות קיומו של קעקוע, מומלץ לדון עם המטופל בסוגיה ולציינה בטופס ההסכמה מדעת.
- מומלץ לנקוט משנה זהירות אצל חולים הסובלים מסוכרת ומיתר לחץ דם בעיקר כאשר אינם מאוזנים. הזרקת הסטרואידים עלולה להחמיר מצבים רפואיים אלה. לפחות עבודה מבוקרת אחת מראה יעילות דומה של הזרקת מינון נמוך (40 מ"ג) בהשוואה למינון גבוה (80 מ"ג) של מתילפרדניזולון, כך שניתן להסתפק במינון נמוך יחסית של סטרואידים בחולים אשר אצלם עלולה הזרקת סטרואידים עלולה להחמיר מחלת רקע.
זיהום הוא סיבוך נדיר של ההזרקה האפידורלית, אך הוא עלול לגרום לתוצאות חמורות כמו התפתחות דלקת קרום המוח או מורסה אפידורלית. לפיכך, יש לבצע את הפעולה תוך הקפדה מרבית על תנאים סטריליים. סיבוך נוסף, שכיח יותר (עד 1%) אם כי חמור הרבה פחות הוא דלף של נוזל חוט השדרה הנגרם בשל ניקוב הדורה בעת ביצוע ההזרקה. הביטוי הקליני שלו הוא כאב ראש תנוחתי הנמשך מספר ימים. הטיפול כולל מתן נוזלים, מנוחה ותרופות לשיכוך כאב. במקרים שבהם כאב הראש עז, עשוי טיפול באמצעות Blood Patch (הזרקת מס מ"ל דם אל אזור הדלף) לסייע.
סיכום
הזרקת סטרואידים אפידורלית הוא טיפול מקובל בכאב רדיקולרי הנובע מפריצת דיסק מותנית. יש להתייחס אל הטיפול כאל התערבות סימפטומטית שנועדה להפחית את הכאב למשך שבועות ספורים ולא כאל טיפול קורטיבי שירפא את הדיסק הפרוץ. הפעולה נחשבת לבטוחה כאשר היא מתבצעת תוך הקפדה על כללי בטיחות מקובלים.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ McQuay H, Moore A. An evidence-based resource for pain relief 1998
- ↑ Watts RW, Silagy CA. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica. Anaesth Intensive Care 1995;23(5):564-569
- ↑ Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, et al. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63(3):279-288
- ↑ Vroomen PC, de Krom MC, Slofstra PD, et al. Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord 2000;13(6):463-469
- ↑ Carette S, Leclaire R, Marcoux S, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. NEJM 1997;336(23):1634-1640
- ↑ Schiff E, Eisenberg E. Can quantitative sensory testing determine the outcome of epidural steroid injections in patients with lumbar radiculopathy? Anesth Analg 2003;97-828-832
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אילון איזנברג - יחידה לשיכוך כאב, הקריה הרפואית רמב"ם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה