ירוד - Cataract

הדפס

ירוד
Cataract
תמונה מוגדלת של ירוד בעין אדם, המודגם באמצעות מנורת סדק והארה דיפוזית
שמות נוספים	תבלול, חרדלית
ICD-10	Chapter H 25. Chapter H 26. Chapter H 28. Chapter Q 12.0
ICD-9	366
יוצר הערך	פרופ' אור קייזרמן

אפידמיולוגיה

ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. מחקרי חתך הדגימו ירוד ב-50% מהאוכלוסייה בגיל 65-74; השכיחות עולה לכ -70% עבור האוכלוסייה מעל גיל 75.

אטיולוגיה

עדשת העין

עדשת העין היא מבנה יוצא דופן, ותפקידה למקד תמונות על הרשתית. העדשה ממוקמת מאחורי הקשתית ונתמכת על ידי סיבים (זונולות) המחוברים לגוף הציליארי (ciliary body). סיבים אלו מתחברים לאזור המשווני של קופסית העדשה. קופסית העדשה היא קרום המקיף את חומר העדשה. מתחת לקופסית הקדמית יש תאי אפיתל המפרישים את חומר הקופסית. תאי האפיתל בקו המשווה של העדשה ממשיכים להיווצר לאורך כל החיים. תאים אלו מתארכים והופכים לסיבי עדשה מבוגרים הנדחסים לתוך גרעין מרכזי. החומר הדחוס פחות סביב הגרעין נקרא קליפת העדשה (קורטקס). היות והעדשה חסרת כלי דם, היא חייבת לקבל חומרים מזינים מן הנוזל התוך עיני (מי הלשכה). חילוף החומרים של העדשה הוא אנאירובי, בעיקר בשל הרמה הנמוכה של החמצן המומס במי הלשכה.

העין מסוגלת להתאים את המיקוד שלה גם למרחק וגם לעצמים קרובים בזכות היכולת של העדשה לשנות את צורתה - תופעה הידועה בשם אקומודציה. גמישותה הפנימית של העדשה מאפשרת לה להיות יותר או פחות כדורית בהתאם למתח המופעל על ידי הזונולות המחוברות לקופסית. המתח בזונולות נשלט על ידי פעולת השריר הציליארי: כאשר הוא מתכווץ, המתח בזונולות קטן והעדשה מקבלת צורה כדורית יותר. כתוצאה מכך, כוח השבירה שלה גדל - מה שמאפשר להביא חפצים קרובים אל מוקד הראייה. הרפיית השריר הציליארי הופכת את רצף האירועים, ומאפשרת לשטח את העדשה ולהביא עצמים רחוקים יותר אל מוקד הראייה. בעדשה המזדקנת, היכולת לשנות צורה פוחתת בהדרגה עקב ירידת בגמישות העדשה (מצב המכונה פרסביופיה).

ירוד (Cataract)

ירוד מתאר כל מצב של עכירות בעדשה. הזדקנות היא הגורם השכיח ביותר לירוד, אך גורמים רבים אחרים יכולים להיות מעורבים - כולל טראומה, רעלים, מחלות מערכתיות ותורשה. ירוד הקשור לגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה.

הפתוגנזה של ירוד אינה מובנת לחלוטין. עם זאת, עדשות עם ירוד מתאפיינות בצברים של חלבונים הגורמים לפיזור קרני האור ולצמצום השקיפות של העדשה. שינויים המתרחשים באותם חלבונים גורמים לשינוי צבע העדשה לצהוב או חום. ממצאים נוספים עשויים לכלול שלפוחיות בין סיבי העדשה, או הגדלה של תאי אפיתל העדשה.

גורמים העשויים לתרום להיווצרות ירוד כוללים נזק חמצוני (עקב רדיקלים חופשיים), נזק מאור אולטרה-סגול ותת תזונה. לא נמצא טיפול יעיל לאותם שינויים כימיים הגורמים להיווצרות ירוד. עם זאת, ישנן ראיות מחקריות המצביעות על השפעה מגינה של אסטרוגן על עדשות של נשים בגיל האל-וסת.

במצב של ירוד בוגר (Mature cataract), העדשה אטומה לחלוטין. אם העדשה סופגת מים, היא עלולה להפוך גדושה (intumescent). בירוד בוגר-ביתר (hypermature), חלבונים בקליפת העדשה (קורטקס) הופכים לנוזל. נוזל זה עלול להימלט דרך הקופסית השלמה, ולהשאיר את העדשה מצומקת עם קופסית מקומטת. ירוד בוגר-ביתר בו גרעין העדשה מרחף בחופשיות נקרא ירוד מורגני (morgagnian).

ירוד הקשור לגיל

תהליך היווצרות העכירות בגרעין העדשה מתרחש באופן תקין, ויוצר ירוד גרעיני לאחר גיל העמידה. תסמין מוקדם לכך עשוי להיות דווקא שיפור בחדות הראייה מקרוב בלי משקפיים ("ראייה שנייה"). שיפור זה נגרם כתוצאה מגידול במקדם השבירה של העדשה המרכזית ויצירת מצב של "קוצר ראייה" (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראייה חד-עיני. ירוד גרעיני הוא לרוב דו צדדי, אבל יכול להיות אסימטרי.

ירוד קורטיקלי מתרחש כתוצאה מעכירות בקליפת העדשה. שינויים בהידרציה של סיבי העדשה יוצרים סדקים רדיאליים סביב האזור המשווני של העדשה. גם ירוד קורטיקלי נוטה להיות דו צדדי, אך עשוי להיות אסימטרי לעיתים קרובות. תפקוד הראייה מושפע במידה זו או אחרת, כתלות בקרבת העכירויות לציר הראייה.

ירוד אחורי (posterior subcapsular) ממוקם בקליפת העדשה, צמוד לקופסית האחורית המרכזית. ירוד מסוג זה נוטה לגרום לתסמינים ראיתיים מוקדם יותר, הנובעים מחסימת ציר הראייה. תסמינים שכיחים כוללים בוהק וירידה בחדות הראייה במצבים של תאורה חזקה. ירוד אחורי יכול לנבוע מטראומה, שימוש בסטרואידים (מקומי או סיסטמי), דלקת, או חשיפה לקרינה מייננת.

ירוד בילדות

ישנם שני סוגים של ירוד בילדות: ירוד מולד, הקיים בלידה או מופיע זמן קצר לאחר מכן, וירוד נרכש, המופיע מאוחר יותר ונובע מגורם מסוים. שני הסוגים עשויים להיות חד או דו צדדיים. כשליש מהמקרים של ירוד מולד הם תורשתיים, ואילו שליש נוסף מתרחש משנית למחלות מטבוליות, מחלות זיהומיות, או תסמונות שונות. השליש האחרון נובע מסיבות לא ידועות. ירוד נרכש נגרם בדרך כלל מטראומה, קהה או חודרת. גורמים אחרים כוללים דלקת ענבייה (Uveitis), סוכרת ותרופות (סטרואידים בעיקר).

קליניקה

רוב מקרי הירוד אינם גלויים לצופה מזדמן עד שהם נעשים צפופים מספיק כדי לגרום לאובדן ראייה חמור. בדיקת קרקעית העין הופכת יותר ויותר קשה עקב אטימות העדשה, עד שהיכולת לראות את הרשתית אובדת לחלוטין. בשלב זה, הירוד הוא בדרך כלל בוגר והאישון עשוי להיות לבן.

חומרת הירוד, בהנחה שאין מחלות עיניים אחרות, נקבעת בעיקר על פי חדות הראייה. באופן כללי, הירידה בחדות הראייה מתרחשת ביחס ישר לצפיפות הירוד. עם זאת, יש אנשים עם ירוד משמעותי מבחינה קלינית, המודגם בבדיקה במנורת סדק, שראייתם טובה מספיק בכדי להמשיך בפעילות רגילה. לעומתם, אנשים אחרים סובלים מירידה בחדות הראייה שאינה בפרופורציה למידת עכירות העדשה. הדבר נובע מעיוות של התמונה הנראית, הנגרמת כאשר העדשה אטומה חלקית.

ירוד הקשור לגיל עשוי להתבטא דווקא בשיפור חדות הראייה בתחילה - מה שנגרם כתוצאה מגידול במקדם השבירה של העדשה מרכזית ויצירת מצב של "קוצר ראייה" (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראייה חד-עיני. ירוד גרעיני הוא לרוב דו צדדי, אבל יכול להיות אסימטרי. ירוד הקשור לגיל בדרך כלל מתקדם לאט לאורך השנים.

ירוד אחורי נוטה לגרום לתסמינים ראייתיים מוקדם יותר, כתוצאה מחסימת ציר הראייה. תסמינים שכיחים כוללים בוהק וירידה בחדות הראייה במצבים של תאורה חזקה.

ירוד מולד

עכירויות מולדות בעדשה הן שכיחות, ולעיתים קרובות חסרות משמעות מבחינה קלינית. עכירות חלקית, עכירות מחוץ לציר הראייה, או עכירות שאינה צפופה מספיק כדי להפריע באופן משמעותי לחדירת האור לעין לא דורשת שום טיפול מלבד מעקב. לעומתה, ירוד מולד צפוף או מרכזי דורש ניתוח.

ירוד מולד הגורם לאבדן ראייה משמעותי חייב להתגלות מוקדם, כמה שיותר קרוב ללידה על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה. ירוד גדול, לבן וסמיך עשוי להיראות כאישון לבן (leukocoria) ולהתגלות במהרה על ידי ההורים. יחד עם זאת, מרבית המקרים המולדים של ירוד (אפילו הצפופים) לא ניתנים לגילוי על ידי ההורים. ירוד חד צדדי מולד צפוף, מרכזי וגדול מ-2 מ"מ בקוטרו יגרום לעין עצלה ולנזק קבוע אם לא יטופל בחודשים הראשונים לחיים. לאור זאת, נדרש טיפול כירורגי דחוף. גם אחרי הניתוח יש צורך במניעת עין עצלה הנובעת מאנאיזומטרופיה (anisometropia). ירוד דו צדדי (עם צפיפות דומה) עשוי לדרוש ניתוח פחות דחוף, למרות שעיכוב רב מדי שעלול לגרום לעין עצלה דו צדדית. כאשר מחליטים לבצע את הניתוח, חייב להיות מרווח קצר ככל הניתן בין הניתוח של שתי העיניים.

ירוד נרכש

ירוד נרכש אינו זקוק לטיפול דחוף כמו ירוד מולד, משום שהילדים מבוגרים יותר ומערכת הראייה שלהם יותר בוגרת. ההערכה הכירורגית מתבססת על מיקום, גודל וצפיפות הירוד. בנוסף לה, תקופה של התבוננות ובדיקות של חדות הראייה הסובייקטיבית עשויות לעזור בתהליך קבלת ההחלטות. היות וירוד חד צדדי בילדים לא גורם לשום תסמינים שההורים יכולים להבחין בהם, ישנה חשיבות רבה ביצירת תכניות סקר לאיתור מוקדם.

טיפול

ההחלטה על ניתוח להוצאת הירוד תלויה בשיפוט קליני. חדות הראייה מהווה את הסמן הטוב ביותר למידת הצורך בניתוח, אם כי דרושה התחשבות גם בצרכים המיוחדים של החולה, הסביבה וגורמים נוספים העשויים להשפיע על ההחלטה.

ירוד הקשור לגיל בדרך כלל מתקדם לאט לאורך השנים. אם ישנו צורך הכרחי בניתוח, החלפת העדשה משפרת את חדות הראייה במעל 90% מהמקרים. המקרים בהם הניתוח אינו עוזר נובעים מנזק קודם ברשתית, או מסיבוכים בתר-ניתוחיים המונעים שיפור משמעותי של הראייה, כגון גלאוקומה, היפרדות רשתית, דימום זגוגי, זיהום, או חדירת אפיתל ללשכה הקדמית. העדשות התוך-עיניות מקלות בהרבה על ההסתגלות לאחר ניתוח ירוד, ביחס למשקפיים העבות שהיוו את הטיפול היחיד בעבר.

ניתוח ירוד בילדים

טיפול כירורגי של ירוד בילדות כרוך בהוצאת העדשה דרך חתך באורך 3 מ"מ באזור הלימבוס. פקואמולספיקציה (Phacoemulsification) נדרשת לעתים רחוקות. בניגוד לניתוח ירוד במבוגרים, בילדים נוטים במקרים רבים להסיר גם את הקופסית האחורית ואת הזגוגית הקדמית באמצעות מכשיר ויטרקטומיה. הסרה זו מונעת את ההיווצרות של עכירות קופסית אחורית משנית. הסרה ראשונית של הקופסית האחורית מונעת את הצורך בניתוח משני ומאפשרת תיקון אופטי מוקדם.

בזכות שיטות הניתוח המתוחכמות הקיימות היום, הסיבוכים שלאחר הניתוח דומים לאלו שדווחו במבוגרים. תיקון אופטי עלול לדרוש משקפיים בילדים חסרי עדשה (אפקיה) יותר גדולים, אך בילדים קטנים ניתן לבצע תיקון באמצעות עדשות מגע. השימוש בעדשות תוך-עיניות בגיל הרך הולך ותופס תאוצה, ועשוי להפחית את הקושי בשיקום האופטי.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה הראייתית בחולים עם ירוד הדורש ניתוח בילדות פחות טובה מזו של חולים עם ירוד הקשור לגיל. עין עצלה ומחלות של עצב הראייה והרשתית עלולות להגביל את חדות הראייה שניתן להשיג בילדים אלו. סיכויי ההחלמה והשיפור בחדות הראייה הם הגרועים ביותר במקרים של ירוד מולד חד-צדדי צפוף, וטובים יותר במקרים של ירוד מולד דו צדדי, המתקדמים לאט.