עין עצלה - Amblyopia

הדפס

עין עצלה
Amblyopia
ICD-10	Chapter H 53.0
ICD-9	368.0
MeSH	D000550
יוצר הערך	ד"ר ראמז ברבארה

עין עצלה היא עין תקינה מבחינה אנטומית אך כושר הראיה לקוי, ואפילו אמצעים אופטיים כמו משקפיים או עדשות מגע אינם משפרים את הראיה או שמשפרים אותה באופן חלקי (חדות ראיה המרבית אינה תקינה). לעתים רחוקות הפגיעה היא בשתי העיניים אך לרוב מדובר בפגיעה בעין אחת. הפגיעה היא בראיה המרכזית כלומר בחדות הראיה (Visual acuity), כאשר שדה הראיה (Visual field) הפריפרי הוא תקין בדרך כלל. הביטוי עין עצלה אינו מדויק ולמעשה העין אינה עצלה, אלה המוח שמקבל תמונה מאותה העין הוא "העצלן". המנגנון הוא פגם בתפקוד רשת העצבים בקורטקס האחראי על מערכת הראיה (Abnormal operation of the neural network within the primary visual cortex).

אפידמיולוגיה

בארצות הברית כ-2-4% מן האוכלוסייה סובלים מעין עצלה, אך אחוז זה הולך ופוחת עקב התוכניות שהוקמו לאיתור וטיפול מוקדם בתופעה זו.

אטיולוגיה

1. הבדל בתשבורת האור בין שתי העיניים, המכונה אניזומטרופיה (Anisometropia), לדוגמה עין אחת עם רוחק ראיה (Hypermetropia) של +6 או קוצר ראיה (Myopia) של -6, כאשר העין השנייה תקינה.
2. כאשר קיים בשתי העיניים:
   1. רוחק ראיה גבוה
   2. קוצר ראיה גבוה
   3. אסטיגמטיזם (Astigmatism) גבוה
3. חוסר גירוי ראייתי (Deprivation amblyopia) - הסיבה העיקרית היא ירוד מולד או כל ירוד שמתפתח לפני גיל 6. הירוד מונע מן האור להגיע בצורה תקינה לרשתית וגורם לירידה משמעותית בראיה באותה עין. זה יכול להיות גם כתוצאה מכתם בקרנית או כל עכירות מולדת או נרכשת בקרנית. למעשה כל עכירות או חוסר שקיפות של המערכת האופטית של העין עלולה לגרום לעין עצלה. ככל שהעכירות מוקדמת וככל שהיא סמיכה ומרכזית כך גדל הסיכון לעין עצלה. אם כל מה שהוזכר מתרחש בשתי העיניים אז שתי העיניים יהיו עצלות. אחרי גיל 6 עכירויות אלו לא גורמות לתופעה ואם כן העצלות תהיה קלה כי מערכת הראיה עשתה כבר כברת דרך בהתפתחותה.
4. פזילה המתחלקת ל-
   1. פזילה כלפי פנים (Esotropia) - הפזילה כלפי פנים היא השכיחה ביותר והיא מחולקת לשתי קבוצות:
      1. Infantile esotropia היא פזילה מולדת כלפי פנים המאובחנת בדרך כלל בין גיל 0 עד שנה.
      2. Accommodative esotropia הנה פזילה שמתפתחת בין גיל 6 חודשים ל 4 שנים. פזילה זו היא על רקע של רוחק ראיה. הילד מתגבר על רוחק הראיה באמצעות האקומודציה (Accommodation) במסגרתה גוף העטרה מתכווץ וגורם להגדלת קוטר העדשה הקדמי–אחורי ובכך גורם לאור שנשבר אחרי הרשתית במסגרת רוחק הראיה להישבר על הרשתית ובכך הילד מביא לפיצוי (קומפנסציה) ומתקן את הראיה בעצמו. מנגנון זה שנחלש עם השנים גורם להפעלה יתרה אצל חלק מהילדים של מנגנון המיקוד (Convergence) ובכך גורם לעין לפזול כלפי פנים. לרוב ברגע שמתקנים את רוחק הראיה על ידי משקפיים, שוברים את המעגל הזה והעיניים מתיישרות או שזווית הפזילה נעשות קטנה יותר.
   2. פזילה כלפי חוץ (Exotropia)
   3. פזילה כלפי מעלה (Hypertroia)
   4. פזילה כלפי מטה (Hypotropia)

על מנת שהסיבות שהוזכרו לעיל יגרמו לעין עצלה הן צריכות להתרחש בתקופת התפתחות מערכת הראיה אצל הילד שנמשכת מגיל 0 עד גיל 10 שנים בערך. ככל שהגורם (למשל פזילה) מתפתח בגיל מוקדם יותר כך גדלה האפשרות להתפתחות עין עצלה.

על מנת להבין את האטיולוגיה צריך להבין את דרך העבודה של מערכת הראיה: כל עין שולחת תמונה למוח דרך עצב הראיה והמוח מחבר את התמונות לתמונה אחת כמו המיקסר של הווידאו, אך על מנת שיתרחש תהליך המיזוג במוח על התמונות להיות שוות מבחינת החדות והגודל ועליהן להגיע מאזור מקביל בשתי הרשתיות שהוא המרכז של הכתם הצהוב (Macula) המכונה גומה מרכזית (Fovea) והוא האזור האחראי על חדות הראיה המקסימלית. אם התמונות אינן שוות או מקבילות הדבר יוצר בלבול במוח שגורם לו לדכא את החלק שקולט את התמונה הלא תקינה או שאותו אזור פשוט לא מתפתח. הדבר קורה למשל כאשר תמונה מאחת העיניים ברורה ומטושטשת מהעין השנייה עקב אניזומטרופיה או שתמונה כמעט ולא מגיעה מעין אחת עקב ירוד מתקדם שגורם לליקוי קשה בראיה, או כאשר תמונה אחת מגיעה מהגומה המרכזית בעין הלא פוזלת ומאזור פריפרי לגומה המרכזית מהעין הפוזלת. אם לוקחים קוף שנולד ומגדלים אותו בחושך או תופרים את העפעפיים ובכך מונעים מהעין גירוי ראייתי, האזורים האחראים על הראיה במוחו לא מתפתחים.

קליניקה

התופעה הנה בדרך כלל ללא תסמינים. לרוב העין העצלה מתגלה בזמן בדיקה שגרתית, לעתים אפילו אצל נבדקים לקבלת רישיון נהיגה. כאשר העין העצלה היא דו-עינית יש ליקוי בראיה בשתי העיניים.

בעין עצלה חד-עינית עמוקה ובעין עצלה על רקע של פזילה קיימת פגיעה בראיית עומק ובראיה סטראוסקופית. למרות זאת קיים סוג מסוים של ראיית עומק עקב היכולת של העין הטובה לזהות עומק באמצעות "חיישנים" לגודל התמונה ותנועה (Depth clues).

אבחנה

לאור אי-תסמיניות התופעה, חשוב לבצע איתור של החולים על ידי בדיקות סקר (Screening), בעיקר בתחנות האם והילד ובבדיקות בגני הילדים ולפני הכניסה לבית הספר. החשובה מכולן היא הבדיקה בתחנת האם והילד כיוון שהתקופה הקריטית להיווצרות עין עצלה היא בין גיל אפס לשנתיים.

יש לציין את "תופעת ההתקהלות" (Crowding phenomenon), מדובר בהפרש בחדות הראיה בין ראיה של שורות שלמות בלוח סנלן (Snellen, לוח בדיקת חדות הראיה) ובין בדיקה של אותיות או מספרים בודדים (חלק מהשורה). האדם הסובל מעין עצלה רואה יותר טוב כאשר מציגים לו את האותיות או המספרים כבודדים מאשר בשורות שלמות וזו תופעה יחודית לעין עצלה.

אבחנה מבדלת

1. אניזומטרופיה - בחלק מהאנשים מספיק לשים עדשת מגע או לחלופין לטפל באמצעות לייזר לתיקון ראיה (LASEK או LASIK) והראיה משתפרת לערכים נורמלים.
2. קרטוקונוס - מקרים נוספים הם אנשים הסובלים מקרטוקונוס שמשקפיים לא מתקנות את ראייתם. בדרך כלל הקרטוקונוס מתקדם יותר בעין אחת ופחות בשנייה כאשר התקדמות המחלה פירושה ראיה גרועה יותר. אם עושים בדיקה מעמיקה ומשתמשים בכלים כמו מיפוי של הקרנית מגיעים לאבחנה הנכונה. הטיפול הנו כמובן שונה לחלוטין.

טיפול

ילד עם רטייה לטיפול בעין עצלה

עין עצלה על רקע של פזילה

1. משקפיים - אם המשקפיים מתקנות את הפזילה (כל עוד התינוק מרכיב אותן), אזי אין צורך בניתוח; אך כאשר נשארת פזילה משמעותית או פזילה נראית לעין יש צורך בביצוע ניתוח פזילה. בפזילה "מולדת" חשוב לתקן את הפזילה בחודשים הראשונים על מנת לשמר ראיה מרחבית וראיה דו-עינית
2. סגירה של העין הלא פוזלת

עין עצלה על רקע של ירוד או עכירויות באמצעי השבירה בעין

1. ניתוח להוצאת הירוד
2. סגירה של העין הטובה

עין עצלה על רקע של אניזומטרופיה

תיקון אופטי על ידי משקפיים או עדשות מגע, אך כאשר לא מגיעים לחדות ראיה אופטימלית מוסיפים סגירה של העין הטובה. אסטיגמטיזם גבוה וחדות ראיה התחלתית ירודה מהווים גורמי סיכון להצלחת הטיפול.

תדירות ומשך סגירת העין הטובה

ככל שהגיל של המטופל צעיר יותר גדל הסיכוי לשפר את הראיה. טיפול מעל גיל 6 מקטין את סיכויי הצלחת הטיפול.

סגירה במשך כל היום בהשוואה לסגירה של 6 שעות במקרים של עין עצלה קשה לא הראתה הבדל בעל משמעות סטטיסטית. כך גם סגירה של שעתיים לעומת 6 שעות בעין עצלה פחות קשה.

חסרונות בסגירת העין הטובה וחלופות לסגירה

סגירת העין הטובה מלווה במספר בעיות

1. בעיות נפשיות וחברתיות למטופל וקושי תפקודי של הילד כאשר הוא משתמש בעין החלשה ועינו הטובה סגורה.
2. רגישות וגירוי בעור עקב השימוש במדבקות. לעתים משתמשים במדבקות פלסטיק על המשקפיים אך הילד נוטה "להציץ" ועדיף להדביק את הרטייה לעין.
3. בעיות של התמדה והיענות לטיפול.

חלופות אפשריות לסגירה

• זילוף פעם ביום או פעם ביומיים של טיפות אטרופין (Atropine drops), אשר מטשטשות את הראיה בעין הטובה באמצעות שיתוק זמני של גוף העטרה (Cycloplegia) והרחבה של האישון (Mydryais). טשטוש הראיה בעין הטובה גורם לתינוק\ילד להשתמש בעין העצלה ובכך ההשפעה דומה להשפעת הסגירה. עם זאת, כאשר הראיה בעין העצלה מאוד ירודה הטשטוש שגורם האטרופין אינו מספיק על מנת לגרום למטופל להשתמש בעין העצלה ואז יש לעבור לסגירה.

• כאשר הטיפולים שהוזכרו לא מניבים את התוצאות הרצויות והמטופל עבר את גיל 10 שנים, שהוא הגיל שסגירת העין אינה אפקטיבית יותר, ניתן לטפל בפזילה באמצעות הנוירוויז'ן (Neurovision). נוירוויז'ן הוא טיפול המבוסס על גירוי המערכת הראייתית באמצעות תוכנת מחשב המתבססת על Gabor Patch באמצעותה מועברים גירויים לקורטקס של מערכת הראיה (Perceptual learning). מדובר בתרגילים המבוצעים מול המחשב הביתי שמקושר לרשת האינטרנט. הטיפולים נמשכים כ-40 דקות 3 פעמים בשבוע, בסך הכל כ-40 תרגילים, כאשר העין הטובה סגורה. הטיפול משפר את הראיה בממוצע ב-2.5 שורות ומשפר את ראיית הניגודים (Contrast sensitivity) בעין העצלה אצל כ-85% מהמטופלים. מדובר באפשרות טיפולית מבטיחה לאנשים מעל גיל 7 הסובלים מעין עצלה. הטיפול מאושר על ידי ה-CE ‏ (European conformity) לטיפול בעין עצלה עם ראיה של עד 6/30 עם זווית פזילה קטנה עד גיל 55.

• תופעה מעניינת שמן הראוי להזכיר היא השיפור בראיה בעין העצלה המתרחש בעקבות חולי של העין הטובה כמו התפתחות ירוד, חבלה שגורמת לליקוי בראיה או ניוון הכתם הצהוב הנובע מההתקדמות.

מניעה

האיתור המוקדם הוא הגורם המכריע בטיפול ומניעה של העין העצלה. לרופא הילדים ולרופא המשפחה תפקיד חשוב בהפניית התינוק בהקדם לרופא עיניים כאשר יש חשד כלשהו לפזילה וחשוב שלא להמתין לאחר גיל שנה. יש להפנות כל תינוק בגיל חצי שנה לבדיקה מקיפה אצל רופא העיניים. לתחנות האם והילד יש כמובן תפקיד חשוב באיתור הילדים והפניתם לרופא העיניים.

ביבליוגרפיה

1. Greenwald MJ, Parks MM. Duane T, editor. Clinical Ophthalmology, volume 1. Hagerstown, MD: Harper and Row, 1999;
2. American Accademy of Ophthalmology , Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2009-2010.
3. Hussein MA, Coats DK, Muthialu A, Cohen E, Paysse EA Risk factors for treatment failure of anisometropic amblyopia. AAPOS. 2004 Oct;8(5):429-34
4. Li T, Shotton KConventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4)
5. Shotton K, Elliott S Interventions for strabismic amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2)
6. Shotton K, Powell C, Voros G, Hatt SR Interventions for unilateral refractive amblyopiaCochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):
7. Agervi P, Kugelberg U, Kugelberg M, Simonsson G, Fornander M, Zetterström C Randomized evaluation of spectacles plus alternate-day occlusion to treat amblyopiaOphthalmology. 2010 Feb;117(2):381-7
8. Uri Polat, Tova Ma-Naim, Abraham Spierer Treatment of children with amblyopia by perceptual learningVision Research 49 (2009) 2599–2603
9. Polat U, MA-Naim T, Belkin M, Sagi E. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. PNAS. 2004; 101(17): 6692-6697.
10. Vereecken EP, Brabant P. Prognosis for vision in amblyopia after the loss of the good eye. Arch Ophthalmol. 1984;102(2):220-224.
11. El Mallah MK, Chakravarthy U, Hart PM. Amblyopia: is visual loss permanent? Br J Ophthalmol. 2000; 84(9):952-956.
12. Wilson ME. Adult amblyopia reversed by contralateral cataract formation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29(2):100-102.
13. Rabin J. Visual improvement in amblyopia after visual loss in the dominant eye. Am J Optom Physiol Opt. 1984 ;61(5):334-337

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ראמז ברבארה, בי"חח בני ציון