הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

1. ככלל, מדובר כאן בתכשירים בעלי טווח פעולה רחב ביותר. שימוש רב יעודד היווצרות מזורזת של זנים עמידים, ולכן יש לשקול היטב לפני תחילת כל טיפול, ולצמצם את משך הטיפול ככל הניתן !
2. תרופות אלה נועדות לטיפול בזיהומים נוזוקומיאליים ((nosocomial שהוכחו או החשודים שנגרמו ע"י מתגים גרם-שליליים עמידים.
3. ראו גם הפרקים הבאים: "הטיפול האמפירי לזיהומים עם מתגים גרם-שליליים", "מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית", ו"טבלאות הרגישויות של מתגים גרם-שליליים שבודדו במעבדה המיקרוביולוגית בשערי צדק".

תכונות אנטימיקרוביאליות של 4 התרופות בעלות הטווח הרחב ביותר נגד מתגים גרם-שליליים (ארבעתן מכסות Pseudomonas)

1. amikacin: מכסה בעיקר מתגים גרם-שליליים.
2. cefepime‏: מכסה מתגים גרם-שליליים ו- Staphylococcus aureus (MSSA).
3. piperacillin-tazobactam‏ (tazocin) : מכסה מתגים גרם-שליליים, MSSA, Enterococcus, ואנאארוביים.
4. meropenem: קו אחרון: מכסה הכי הרבה מתגים גרם-שליליים, MSSA, ואנאארוביים.

הערה לגבי ertapenem: דומה ל-meropenem בהיותו קרבפנם (carbapenem). טווח הכיסוי הינו מתגים גרם-שליליים (אך לא Pseudomonas ולא Acinetobacter), MSSA ואנאארוביים, וניתן פעם אחת ביום. תרופה זו נועדת לזיהומים נוזוקומיאליים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מ- carbapenems או amikacin.

תחילת טיפול

1. תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד.
   על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנ"ל יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים:
   1. החיידק רגיש לאחת מהאנטיביוטיקות הנ"ל ולא לאנטיביוטיקה פשוטה יותר.
   2. אם החיידק רגיש לאמינוגליקוזיד, פינוי הקריאטינין המשוער פחות מ-30 סמ"ק/דקה.
      (אם פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי.
   3. החיידק בודד מדגימה רלוונטית, כגון:
      1. דם או נוזל עמוד שדרה.
      2. אם צמח מנוזל סינוביאלי, פלאורלי, פריטוניאלי או בדגימה משתל שהוסר - (מסתם, פרק, Goretex וכולי) - דרושה עדות קלינית לקיומו של זיהום באותו אתר.
      3. אם צמח מליחה, דרושה עדות לזיהום בדרכי הנשימה, כגון דלקת ריאות.
      4. אם צמח מעירוי שהוסר, צריכות להיות > 15 מושבות/פלטה + עדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר.
      5. אם צמח מדגימת שתן, יש לקבל עדות לנוכחות של זיהום, הכוללת: כדוריות דם לבנות וניטראטים בשתן ועדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר.
   4. בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם ע"י הרופא למחלות זיהומיות או ע"י הרופא המתייעץ!
2. תחילת טיפול אמפירי, דהיינו על סמך שיקולים קליניים בלבד.
   על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנ"ל יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים:
   1. הזיהום נרכש בבית החולים.
   2. פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה. אם פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד לכיסוי מתגים גרם-שליליים, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי.
   3. שימוש קודם ב-cipro ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה.
   4. meropenem: זו תרופת קו אחרון, שתינתן באופן אמפירי רק לחולים קשים המאושפזים זמן ממושך, מונשמים, עם זיהומים נוזוקומיאליים קשים, לאחר טיפולים אנטיביוטיים קודמים בעלי טווח רחב (כולל cefepime ו- tazocin), וכולי.
   5. בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם ע"י הרופא למחלות זיהומיות או ע"י הרופא המתייעץ!

המשך הטיפול לאחר 3 ימים

1. מועד זה נועד להערכה קלינית חוזרת עפ"י תוצאות של תרביות רלוונטיות, כאשר המגמה היא לצמצם את הטווח הטיפולי ככל הניתן !
2. בכל מקרה יש לעשות הערכה חוזרת כל 2-3 ימים ולהשתדל לקצר קורסים אנטיביוטיים!
3. אם לא צמח מחולל משמעותי מדגימה רלוונטית, יש לבחון את ההתוויה להמשך טיפול עפ"י הקריטריונים הבאים:
   1. הזיהום נרכש בבית החולים.
   2. פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה. אם מעל: ראו א.2 לעיל: תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד.
   3. שימוש קודם ב- cipro ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה.
   4. meropenem: ראו ב.4 לעיל: תחילת טיפול אמפירי. לגבי ertapenem: נועד למקרים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מקרבפנם או amikacin, כמובן בתנאי שהחיידק רגיש ל- ertapenem.
   5. היה שיפור קליני משמעותי לדברי הרופא המטפל, כגון:
      1. גמילה מוצלחת מתרופות תומכות ל"ד.
   6. 3גמילה ממכונת ההנשמה.
      1. ירידה במעלה אחת אם היה חום או עלייה במעלה אחת אם היה תת-חום.
   7. 3ירידה > 15% אם ס"ד > 10,000 או עלייה כנ"ל אם ס"ד < 3,000.
   8. 3שיפור בהפרעות מאזן חומצי-בסיסי.
      1. שיפור בתפקוד כליה.
      2. שיפור בצילום חזה אם יש דלקת ריאות.
      3. אם אין שיפור כנ"ל, יש להתייעץ לצורך אבחון ו/או שינוי בטיפול!
4. הומלץ על הטיפול ע"י יועץ למחלות זיהומיות, עם תיעוד בתיק החולה.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

• Raveh D, Muallem-Zilcha E, Yinnon AM, Greenberg A, Wiener-Well Y, Schlesinger Y, Yinnon AM. Prospective drug utilization evaluation of three broad spectrum antimicrobials: Cefepime, Piperacillin-tazobactam and Meropenem. QJM 2006; 99:397-406.

ראו גם

• לנושא הקודם: קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - מתן אמינוגליקוזידים במנה חד יומית - Major classes of antibiotics - Once-daily aminoglycosides
• לנושא הבא:

• לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה