האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

פרדוקס ההשמנה - The obesity paradox

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



פרדוקס ההשמנה
'
יוצר הערך איילת קלטר, דיאטנית קלינית
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – השמנה

מאמר שהתפרסם במאי 2013 ב-Nature‏ טוען שלמרות שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, יתכן ועודף משקל אינו בהכרח מקצר חיים [1] ונתן אקורד סיום בעל עוצמה לדיון סוער ונוקב שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית [CDC-Centers for Disease Control and Prevention] בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA ‏[2]. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. הוא בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ההשמנה השונות על פי מדדי BMI. הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25<‏BMI‏<30) היו ב-6% פחות סיכון לתמותה ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1 ‏ (30<‏BMI‏<35) היו ב 5% פחות סיכון.

פרופ' פלגל[3] העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה מאשר אלה שהיו במשקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים יתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. החוקרים העלו את ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על פעילות גופנית, נמוך יותר בהשוואה לאלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. מי שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – סיכון התמותה שלהם הוא הגבוה ביותר.

עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך יתכן וכמה ק"ג עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה

בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal ‏[4] מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר צנתור שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שיתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם הגנה מסוים באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידת משקל באנשים עם תחלואה כרונית ועם BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע.

המונח "פרדוקס ההשמנה", הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 ע"י גרוברג[5]‏ [Gruberg] ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם מחלת עורקים כליליים שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית מאשר אנשים עם משקל תקין או אנשים בתת משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב, סרטן, ומחלות כרוניות אחרות אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו שבגיל הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע ויתכן שאף נמצא יעיל ותורם. חשוב לציין שהשמנה ניכרת (BMI>35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות.

במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM‏[6], נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נצפה כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46% בקרב נשים וב-37% בקרב הגברים. כמו כן נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים עם השמנה (BMI מעל 30) היו עם סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112% בסיכון עבור נשים ו-90% עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. ד"ר קרל לביא, מנהל רפואי של מח' שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם אי ספיקת לב, כבר בשנת 2002.

חוקרת הסוכרת מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה: אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי לסוכרת מסוג 2, מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה? במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר.

מטא אנליזה[7] משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16% בתמותה הכוללת וב-19% בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33% בתמותה הכוללת ו-40% בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. מעניין לציין כי באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או השמנה.

במחקר נוסף שפורסם ב-2007‏[8] נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארה"ב ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI.

בנדרלי וגולדבורט[9] בדקו את הקשר בין משקל יחסי בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם עם היסטוריה של אוטם שריר הלב) לאורך 12 שנה. הנבדקים עם "משקל תקין" לפי מדד BMI בין 20- 23 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחים 23 עד 30. לדברי פרופ' גולדבורט חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב "על פי האסכולה הלא-כה-ישנה הומלץ לחולי לב עם "עודף משקל" לכאורה, (BMI בין 25 ל 30 ) להוריד משקל. המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו בשנים האחרונות".

סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל אבל כפי שהבינו שהדיאטות הן מורשת של כישלון הבינו גם שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטל בספק. עם זאת בעשור האחרון החלה להתחוור העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו יתכן שאף יותר מזה של משקל הגוף.

במחקר שנערך במכון לאריכות ימים, במכון קופר[10] לחקר האירוביקה בטקסס, נאספו נתונים על יותר מ־ 34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה הרובץ מול הטלוויזיה. הנתון החשוב לדיון שלנו בסוגיית המשקל הוא שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.

באותו מרכז בטקסס, נערך מחקר[10] נוסף, שבדק במשך שמונה שנים וחצי את הקשר בין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור: כושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה.

השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35 ) והשפעתם על נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI ), שאורח חייהן “ישבני” נבדקה במשך 14 שבועות [11]. כל קבוצה כללה 40 משתתפות, שגילן הממוצע ארבעים ושמונה. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל כדי לשפר את הכושר הגופני.

ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים[12], שגילן הממוצע חמישים ושמונה ו־ 76% מהן בעלות BMI גבוה מ־ 25 , הראה שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר 25 BMI . אפשר, אם כן, לאמר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית.

אחת החוקרות הבכירות במרכז למניעת מחלות בארצות־הברית, פרופ' קתרין פלגל, קבעה בפשטות: “הקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה”.

שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר

ממצאים אלה ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות ה-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים הניחו שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית וסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. יתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה.

הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים עם משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות שהלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף אמנם רקמת השומן מפרישה ברובה חומרים מזיקים, אף כנראה לא רק כאלו. לדוגמא האדיפוקינים שהם חלבונים מתווכי דלקת המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שיש להם פעילות אנטי טרשתית.

אפשר אם כן , להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואת לב בהשוואה לאנשים במשקל תקין, לפי אותו מדד, שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין, שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח ארוך לכל האנשים בכל הצורות והגדלים.

קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר לא מוטל בספק, אם כי כלל לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. ניתן לסכם ולומר שקיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים להשמנה[13].

  • פרדוקס השמנה קלאסי – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב בעיקר בגיל המבוגר.
  • פרדוקס טרום השמנה – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והנורמלית.
  • פרדוקס שמן ובכושר – מניח שכאשר אנשים נמצאים בכושר, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה.
  • פרדוקס שמנים בריאים – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הינם בעלי פרופיל קרדיו מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ30% מהשמנים בהשמנה רגילה הינם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל 30% מהרזים הינם חולים מטבולית.


השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן

בסופו של דבר, קיומו של פרדוקס ההשמנה לא מוטל כיום בספק, אם כי עדיין לא לגמרי ברור מהו המכניזם המונח בבסיסו. דר' דרור דיקר מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז רפואי רבין, מסכם את הסוגיה באומרו כי "השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי שומן". לדבריו, "ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר בין המשקל או ה-BMI לאורך החיים והשיפור בתחלואה או תמותה. כיום התובנה היא כי תפקוד תא השומן אחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה האדם יהיה בריא מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אך אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם אינה תואמת לגידול רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כעישון) ככל הנראה, הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי נמק, דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועליית חומצות השומן החופשיות השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב שייצרו למשל עמידות לאינסולין, סוכרתו תחלואה מטבולית. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי ורקמת השומן וליצור מצב של רזה חולה מטבולי. התובנה שלעיל מנתקת את האחריות לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי מהמשקל ומעבירה את האחריות לתפקוד תא השומן".

יש אם כן להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו, האם קיים בסיס מוצדק להמלצות הגורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ־25? האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים?

מן הראוי, כי הגישה הגורפת המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ותמותה מוגברים תעבור סוג של ריענון ובחינה מחודשת ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. ככלות הכל מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים כדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות־הברית הוריד ב־2005 את ההשמנה ממקום שני למקום שביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. אבל מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך.


משקל אינו מדד לבריאות

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).
  2. ↑ Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82
  3. ↑ Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.
  4. ↑ Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.
  5. ↑ L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.
  6. ↑ Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.
  7. ↑ Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.
  8. ↑ Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.
  9. ↑ Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304.
  10. ↑ 10.0 10.1 Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.
  11. ↑ Blake, A., Miller, W.C. & Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.
  12. ↑ Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. & Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.
  13. ↑ McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת מרכז שפת האכילה