כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול - קווים מנחים - Diagnosis and treatment of fibromyalgia - guidelines
| קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | יעקב אבלין, הווארד עמיטל, מיכאל אהרנפלד, ואלרי אלוש, אורי אלקיים, פנינה לנגביץ, דרור מבורך, ראובן מדר, טלי סחר, דניאלה עמיטל, דן בוסקילה | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דאבת השרירים
תקציר
בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול. בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי־הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.
- יעקב אבלין - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- הווארד עמיטל - מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- מיכאל אהרנפלד - מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- ואלרי אלוש - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- אורי אלקיים - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- פנינה לנגביץ - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- דרור מבורך - המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
- ראובן מדר - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה
- טלי סחר - המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
- דניאלה עמיטל - המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
- דן בוסקילה - מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע
הקדמה
תסמונת הפיברומיאלגיה מתאפיינת בכאב כרוני מפושט בכל חלקי מערכת השרירים והשלד. תסמונת שכיחה זו נחשבת כיום לאב¬טיפוס של כאב כרוני ממקור מרכזי, קרי תוצר של הגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית [1]. פיברומיאלגיה גורמת לפגיעה משמעותית ביותר באיכות החיים וביכולת התפקוד של החולים הלוקים בה. היא מהווה סיבה שכיחה לפנייה לבקשת עזרה רפואית, הן במסגרות הרפואה הראשונית והן במירפאות המומחים, לרבות אורתופדים וריאומטולוגים, ואחראית להוצאות כספיות גבוהות, ישירות ועקיפות, ברמה הלאומית.
לצד הביטוי המרכזי של כאב מפושט, מתבטאת הפיברומיאלגיה בקשת תסמינים נוספים ובראשם הפרעות שינה, עייפות כרונית, הפרעות ריכוז וזיכרון וביטויים האופייניים למעי רגיש. מגוון תסמינים אלה אחראי לכך, שחולים הלוקים בפיברומיאלגיה סובלים מירידה קשה ברמת התפקוד המקצועי, החברתי והמשפחתי. חולים רבים מפתחים במקביל תסמינים אופייניים של דיכאון וחרדה המשניים למצבם, אשר תורמים אף הם לירידה באיכות החיים ומקשים על הטיפול.
הגישה הטיפולית בפיברומיאלגיה איננה אחידה. לא אחת נתקלים החולים ברופאים המעבירים להם מסר מבלבל ומתסכל בנוגע למהות הפיברומיאלגיה ולדרכי הטיפול העשויות להועיל להם. בשנים האחרונות, חלה התקדמות משמעותית בהבנת הפתוגנזה והאטיולוגיה של תסמונת הפיברומיאלגיה, תודות לשיטות מתקדמות בחקר מנגנוני עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית [2]. המטרות בנייר העמדה הנוכחי הן להציע קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וטיפול בה, תוך התבססות על עדויות מחקר (Evidence based) ככל שנתונים אלה קיימים. באותן הסוגיות שבהן לא קיים עדיין בסיס עדויות מוצק, נשענו על דעת מומחים וקווים מנחים מקבילים של איגודים מקבילים.
שיטות
הקווים המנחים המוצעים כאן גובשו על ידי הקבוצה לחקר תסמונת הפיברומיאלגיה, מטעם האיגוד הישראלי לריאומטולוגיה. קבוצה זו התגבשה במסגרת האיגוד לריאומטולוגיה, וכוללת ריאומטולוגים בעלי עניין קליני ומחקרי בתסמונת הפיברומיאלגיה. במהלך עבודה זו נדונו הסעיפים השונים של ההמלצות בפורום רחב והוצגו סקירות ספרות עדכניות. החיפוש בספרות נעשה תוך שימוש במנוע החיפוש של Medline, תוך שימוש במילות החיפוש Treatmenn Fibromyalgia guidelines ללא הגבלת טווח שנים. בנוסף, בוצע חיפוש ממוקד בבסיס הנתונים של - Cochrane collaboration.
תוצאות
הקבוצה גיבשה קווים מנחים המתייחסים הן לגישה האבחונית והן לגישה הטיפולית בחולים המאובחנים כלוקים בפיברומיאלגיה.
הערכה אבחונית של חולי פיברומיאלגיה: באופן טיפוסי, תסמונת הפיברומיאלגיה מאובחנת בקרב חולים הסובלים מכאב מפושט במערכת השרירים והשלד, אשר לגביהם נשללה האפשרות שמחלה אחרת המסבירה את תסמיניהם. עם זאת, התסמונת יכולה להופיע בשילוב עם מחלות רקע נוספות, גופניות ונפשיות כאחד, דלקתיות או אחרות. מומלץ לקבל מהחולה אנמנזה מכוונת, אשר תאפשר לסקור את מגוון התסמינים האופייניים למצב זה (טבלה 1) .
| נוכחות כאב בשרירים, מיפרקים, רקמות החיבור, באזורים השונים של הגפיים העליונים והתחתונים, בצוואר, בשכמות, ועל פני הגב האמצעי והתחתון. |
| נוכחות תסמינים אופייניים כהפרעות בשינה, לרבות קושי להירדם, יקיצות מרובות במשך הלילה, דפוסי שינה לקויה, שינה בלתי מרעננת. |
| תלונות של תשישות כרונית לאורך שעות היום. |
| הפרעות בריכוז ובזיכרון, בייחוד בזיכרון לטוות קצר. |
| תלונות אופייניות לתסמונת המעי הרגיש, לרבות כאבי בטן, שלשולים, עצירות ונפיחות בבטן. |
| תלונות של תכיפות ודחיפות בהטלת שתן. |
| תרדה, דכדוך או דיכאון. |
| אנמנזה של תבלה ובייחוד תבלה לעמוד השידרה הצווארי, לפני תחילת התסמינים [3]. |
| הערכת תפקוד כללית, לרבות הערכה של רמת התפקוד המקצועי והחברתי. |
| מומלץ לבקש באנמנזה מידע בנוגע לקיומם של גורמי דחק נפשי מובהקים, לרבות אירועים של שכול טראומטי, התעללות, חשיפה למצבי אלימות, טרור או אירועים מלחמתיים וכדו'. |
| אנמנזה של מתלה זיהומית או מתלת תום חדה או ממושכת לפני תחילת התסמינים, לרבות זיהום מתועד במחוללים סגוליים, לפני תחילת התסמינים או בסמוך להופעתם. |
| אנמנזה בנוגע לטיפול תרופתי נוכחי וטיפול בעבר. |
בנוסף, האנמנזה תתמקד בחיפוש אחר מחלות אחרות, המסבירות התפתחות של כאב מפושט כמחלות מיפרקים דלקתיות, תלונות של יובש בפה ו/או יובש בעיניים (תסמונת SICCA). מומלץ לבקש באנמנזה פרטים בנוגע לקיומן של תסמונות סומאטיות או פוסט טראומטיות [4].
בדיקות מעבדה מומלצות בחולה הלוקה בפיברומיאלגיה: כיום, לא קיימת בדיקת מעבדה אבחונית וסגולית עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.
האבחנה היא קלינית ביסודה ומטרת הבירור במעבדה היא שלילת אבחנות חלופיות. יחד עם זאת, מומלץ לבצע בכל מקרה את סדרת הבדיקות הבאה, לפני מתן אבחנה חד-משמעית של פיברומיאלגיה והן כוללות: ספירת דם, כללית, תפקודי כליה (קריאטינין ואוריאה), רמות סידן וזרחן, אנזימי כבד וקריאטין פוספוקינאזה (CPK), שקיעת דם, TSH) Thyroid Stimulating Hormone ,(CRP) C-Reactive Protein) וויטמין D. ההחלטה על ביצוע בדיקות סרולוגיות, לרבות ANA ו-RF, תלויה בקיומם של רמזים קליניים המצדיקים ביצוע בדיקות אלו.
הסבר לגבי מהות המחלה: השיחה הראשונה בין הרופא לחולה המתבצעת בזמן האבחון, היא בעלת חשיבות רבה עבור המשך הטיפול בחולי פיברומיאלגיה, כמו במחלות כרוניות אחרות, ועשויה להשפיע במידה רבה על המשך מהלך הטיפול. יש לספק לכל חולה הסבר ברור לגבי האבחנה ולגבי מהות התסמונת. גישה זו מסייעת להפחתת החרדה הכרוכה בכאב כרוני ללא מקור ברור ומסייעת לחולים להתמודד עם מצבם בצורה רציונאלית.
טיפול
- ככלל הטיפול המיטבי משלב בין טיפולים תרופתיים לאלה שאינם תרופתיים - טבלה 2
| הגישה המדורגת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה: | |
| חינוך !Education): הסבר ממצה בנוגע למהות התסמונת, הפרוגנוזה ודרכי ההתמודדות | |
| זיהוי מחוללים היקפיים של כאב ובעיות אנטומיות, טנדיניטיס, בורסיטיס וכדו') התורמים לכאב וניתנים לטיפול מקומי | |
| התחלת מינון נמוך של תרופה תלת־ציקלית ואמיטריפטילין, 10 מ"ג) | |
| שלב באופן נמרץ טיפול שאינו תרופתי, לרבות פעילות גופנית, טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, הידרותרפיה | |
| יש לחזור ולהעריך את התגובה לטיפול לאתר 24-12 שבועות. בשלב זה ניתן לשקול עלייה במינון האמיטריפטילין !עד 25 מ"ג), או מעבר לתרופה תלופית: | |
| עבור תולה עם מרכיב בולט של דיכאון, עייפות, הפרעות ריכוז וזיכרון - הוסף תרופה מקבוצת SNRI (דולוקסטין, סימבלטה), מילנציפראן, (איקסלו) , וונלפלקסין (viepax ,Efexor) | עבור תולה הסובל באופן מרכזי מהפרעות שינה - התחל טיפול בפרגבלין (ליריקה) או גבאפנטין (נוירנטין). |
| על פי הצורך, להוסיף טיפול נגד כאב (טרמדול) | |
טיפולים בלתי תרופתיים
- פעילות גופנית (חוזק ראיות גבוה): פעילות גופנית מהווה נדבך מרכזי בתוכנית הטיפולית של חולי פיברומיאלגיה. ההמלצה היא להתחיל בפעילות גופנית סדירה והדרגתית בעלת אופי אירובי. פעילות זו עשויה לכלול צעידה, שחייה, רכיבה על אופניים או כל צורת פעילות אירובית אחרת אשר נוחה לחולה ושניתן לבצעה בצורה הדרגתית. מסקירת תוצאות מחקרים רבים עולה, כי פעילות גופנית הפחיתה את הכאב, העייפות, הדיכאון ואת ההגבלה באיכות החיים הקשורה לבריאות באופן מובהק, התדירות המומלצת היא 3-2 פעמים לשבוע.
- הידרותרפיה (חוזק ראיות בינוני): בשונה מפעילות גופנית אירובית המתבצעת במים, המונח "הידרותרפיה" כולל קשת של שיטות טיפול המתבצעות בתוך בריכת מים, לרוב בטמפרטורה גבוהה יחסית, וכוללת בין היתר שיטות טיפול סבילות ופעילות ושילובים שונים בין גישות אלה. ניתוח תוצאות מחקרים מצביע על חוזק ראיות בינוני להפחתה ברמת הכאב לאחר טיפול בהידרותרפיה ולשיפור באיכות החיים הקשור לבריאות. לא הייתה השפעה מובהקת של הטיפולים ההידרותרפיים על מצב הרוח. המחברים הדגישו, שקבוצות המחקר היו לרוב קטנות, ולא בוצעה בקרה על טיפולים נוספים אשר ניתנו בו זמנית. על אף הסתייגויות אלו, הרושם העולה מן הספרות הקיימת ומהניסיון הקליני כאחד, מצביע על כך שהידרותרפיה היא שיטת טיפול יעילה ובטוחה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.
- בלנאותרפיה (Balneotherapy) (בסיס ראיות בינוני): בלנאותרפיה היא שיטת טיפול במים חמים אשר מיושמת משך אלפי שנים באזורים שונים בעולם כטיפול עבור תחלואים שונים, בעיקר עבור כאבים במערכת השלד. השיטה המסורתית פותחה לרוב באתרים בהם קיימת נביעה טבעית של מים חמים (נביעה געשית), ושולבה לעיתים קרובות ברחצה במים המכילים ריכוז גבוה של מינראלים שונים וכן בשיטות טיפול משלים נוספות (כגון עיסויים). מסקירת המאמרים העוסקים בנושא עולה, כי בלנאותרפיה עשויה להביא לשיפור תסמיני מסוים בקרב חולים הסובלים מפיברומיאלגיה, בשלב זה ניתן להמליץ על טיפול בלנאותרפי בשילוב עם שיטות טיפול אחרות, בחוזק ראיות בינוני.
- טיפול קוגניטיבייהתנהמתי (Cognitive behavioral therapy - CBT) (חוזק ראיות גבוה): הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפיברומיאלגיה מתבסס על ההנחה, שחלק מתהליך עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית מתבצע במרכזים קוגניטיביים וניתן לשינוי באמצעות התערבויות המשפיעות על תפקודם של מרכזים אלה. הנחה נוספת המובלעת בגישה זו היא, שכאב כרוני הוא מצב המערב בהכרח, מלבד היבטים ביולוגיים "טהורים" של הגברת הולכת כאב (והפחתת סינון אקטיבי של כאב) - גם היבטים נוספים כגון דפוסי חשיבה שליליים, ירידה ברמת הפעילות החברתית והכללית וכדו'. במחקרים אקראיים שונים הודגם שלא הייתה השפעה משמעותית על רמות הכאב, העייפות, הפרעות השינה ואיכות החיים הכללית הקשורה לבריאות, אך חל שיפור מובהק במדדים של התמודדות עם התסמינים, לרבות דרגת הדיכאון ומדד של תדירות חיפוש אחר סיוע רפואי. על סמך נתונים אלו, מומלץ לשלב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במתווה הטיפול של חולי פיברומיאלגיה, ובייחוד בקרב חולים הסובלים ממידה ברורה של דיכאון וחרדה [5] , [6].
- היפנוזה ודמיון מודרך (חוזק ראיות נמוך): היפנוזה היא תהליך שבמהלכו המטופל מודרך על ידי אדם אחר (המהפנט) באמצעות טכניקות של סוגסטיה (Suggestion), על מנת להשיג השפעה על תחושה סובייקטיבית, רגשות, מחשבות או התנהגות. היעילות של שיטות נבדקה במספר מאמרים, אולם האיכות המתודולוגית של המחקרים לא הייתה גבוהה. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להבהיר את מקומן של שיטות אלה בטיפול בפיברומיאלגיה.
רפואה חלופית
רבות משיטות הטיפול הכלולות תחת כותרת זו נמצאות ביישום רחב על ידי חולים רבים הסובלים מכאב כרוני, הן באמצעות מסגרות הרפואה המשלימה הקיימות בקופות החולים והן במסגרות פרטיות. רק חלק קטן יחסית משיטות אלו נבדקו במחקרים העונים על הסטנדרטים המקובלים לגבי מחקר מבוקר אקראי עבור תסמונת הפיברומיאלגיה ולפיכך, בסיס הראיות הקיים בנושא זה מוגבל. עם זאת ניתן להתייחס למספר תחומים:
ביבליוגרפיה
- ↑ Yunus MB, Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum, 2007; 36:339-56.
- ↑ Phillips K & Clauw DJ, Central pain mechanisms in chronic pain states--maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011; 25:141-54.
- ↑ Buskila D, Neumann L, Vaisberg G & al, Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161 cases of traumatic injury [see comments]. Arthritis & Rheumatism, 1997; 40:446-52.
- ↑ Ablin K & Clauw DJ, From fibrositis to functional somatic syndromes to a bell-shaped curve of pain and sensory sensitivity: evolution of a clinical construct. Rheum Dis Clin North Am, 2009; 35:2.
- ↑ Bernardy K, Fuber N, Kollner V & Hauser W, Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol, 2011;37:1991-2005.
- ↑ Nuesch E, Hauser W, Bernardy K & al, Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum, Dis 2012.