האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

גרד - Pruritus

מתוך ויקירפואה


גרד
Pruritus
ICD-10 Chapter L 29.
ICD-9 698
יוצר הערך
 



גרד יכול להיות מקומי או כללי, ולהופיע עם או בלי נגעים עוריים.

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

  • מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של ה-Epidermis ובאזור הצומת של Epidermis‏ - Dermis
  • מהלך - Dorsal horn => Contralateral Spinothalamic Tract => Cerebral cortex
  • גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי – דלקת, חום, יובש, Vasodilatiation
  • ישנה השפעה פסיכולוגית (לדוגמה כאשר מתגרדים ליד חולה Scabias)

סיבות אפשריות

  • דרמטולוגי (Dermatological) – בעיות עור
  • נוירוגני (Neurogenic) – בעיה נוירופזיולוגית (Neurophysiological) – מחלות סיסטמיות (Systemic), תרופות
  • נוירופתי (Neuropathic) – מחלות נוירולוגיות
  • פסיכיאטרי (Psychiatric)‏ – "Delusions of parasitosis"

דרמטולוגיות

  • עור יבש (Xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים (Lipids) של העור, התסמינים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים
  • Urticaria – נפיחות ואודם סביב עם מרכז חיוור – מגרד מאוד אך נמשך לא יותר מ-24 שעות, לעומת וסקוליטיס אורטיקריאלית (Urticarial vasculitis) שתתואר כצורבת ותמשך מעבר ל-24 שעות, ותבוא עם תלונות של מערכת העיכול ושל מערכת השריר-שלד – בדרך כלל תהיה הסטוריה של Urticaria ו-Dermographism
  • דרמטיטיס הרפטיפורמית (Dermatitis herpetiformis) – שלפוחיות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר Unroofing של השלפוחית. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע
  • Scabies - אנדמי (Endemic) בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, באנשים עם היגיינה טובה רק ב-10 אחוזים נראה את נתיב החפירה. לעיתים נראה רק פפולות (Papules) לא ספציפיות
  • Atopic dermatitis – נפוצה יותר באנשים עם Allergic rhinitis או Asthma אצלם או במשפחה. מצב של דלקת כרונית (Chronic) עם גרד שגורם להרס העור ולעוד גרד. אין נגע ראשוני. נראה רבדים היפר או היפופיגמנטרים (Hyper/hypo-pigmentary) עם ליכניפיקציה (Lichenification)
  • Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים (Hyperkeratotic) מגרדים מאוד יכולים להיות בהיריון, אטופיה (Atopy), מחלות סיסטמיות. בדרך כלל בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה

נוירופיזיולוגיות

נוירופתיות

בדרך כלל יותר תחושות נימול/עקיצות מאשר גרד.

  • Notalgia paresthetica – גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה (Trauma) לעצב
  • Brachioradial – גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק העורי של העצב הרדיאלי (Radial)

מחלות פסיכיאטריות

  • בדרך כלל הגרד בלילה בקצוות הגוף – החולים מדווחים על גרוד גם כשלא מגרד
  • בדרך כלל לחולים יהיו גם דיכאון או מצב רוח Dysphoria או מצב לחץ

קליניקה

אבחנה

אנמנזה

מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).

  • אסתמה, אטופיק דרמטיטיס => אלרגיה
  • אנשים נוספים שמתגרדים בסביבה => scabies
  • החמרה בחורף – xerosis
  • גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס
  • תרופות – אופיאטים, אמפתמינים, אספירין, ויטמין B, קינידין, ניקוטין-אמיד.
  • כשיש גרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון.
  • כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דכאון.

בדיקה פיזיקלית

האם יש פריחה, איפה, אקסקוריציות, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.

  • קרקפת – פסוריאזיס, סבוריאה
  • גוף – אורטיקריה, contact dermatitis, scabies
  • מפשעה – פטריות, פדיקולוזיס, סקאביאס
  • ידיים – contact dermatitis,סקאביאס בין האצבעות
  • רגליים – stasis dermatitis, xerosis, אטופיק (מאחורי הברך), ליכן (מלאולוס לטרלי), הרפטיפורמיס ( ברך).
  • בגרד כללי- צהבת, הגדלת בלוטות לימפה, גויטר, גודל כבד וטחול.

מעבדה

  • קילוף העור – סקביאס, דרמטופיטים
  • בחשד לmycosis fungoides - ביופסיה
  • בחשד לכולסטזיס – בילירובין, אנזימי כבד, US
  • לימפומה - צילום חזה/CT
  • בדיקת HIV
  • כשלא עזרו הבדיקות המסוימות ניקח – ספירה, TSH, UREA, CALCIUN,ALBUMIN, GLOBULIN

טיפול

טיפול התנהגותי יכול לעזור בלי קשר לאטיולוגיה.

גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.

המנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור). יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).

מקומי

עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.

  • עור יבש - Aquapor, Vaselin עדיפים (Aquosum,Lubricans,).
  • Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור.
  • Crotamitone – (Eurax), בסקביאס.
  • להמנע מאנטיהיסטמינים (דוקספין, דה-פנהידרמין) מקומיים – יכולים להיות potent contact sensitizers.
  • Lidocaine – האנסטטי היחיד שטוב השאר יכולים לגרום לcontact dermatitis.
  • Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה.
  • סטרואידים – עדיף בעלי פוטנטיות נמוכה, מלבד בבעיות אינפלמטוריות (אטופיק דרמטיטיס, פסוריאזיס) שם ניתן בעלי פוטנטיות גבוהה יותר – שימוש ארוך יכול לגרום לאטרופיה עורית.

סיסטמי

כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, בד"כ ינתנו אנטיהיסטמינים במיוחד באטופיק דרמטיטיס ואורטיקריה.

  • אנטיהיסטמינים - במידה והגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם האפקט הסדטיבי הנוסף (דור I) שיפחית את הגירוי.
    • Hydroxyzine (otarex) – 25מ"ג*3 או 50 מ"ג לפני השינה, נמצא כהכי יעיל.
    • Cetirizine (zyllergy,histazine) - מטבוליט של hydroxyzine ללא אפקט סדטיבי – 5-10 מ"ג ליום. עם פעילות אנטיפרוריטית טובה.
    • Loratadine (lorastin, allergyx), fexofenadine(telfast) - טובים לאורטיקריה אך לא טובים כאנטיפרוריטיים באופן כללי.
    • Cimetidine – B2H , דווח כיעיל בגרד עקב הודגקינס לימפומה, PV,אורמיה, אורטיקריה.
  • אנטיאינפלמטורי -
    • אספירין – יכול להקל על סימפטומים במייוחד כשהמנגנון קשור בקינין או PG.
    • סטרואידים – לא כטיפול רוטיני, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות.
  • חומרים סדטיביים -
    • בנזודיאזפינים – רק כשיש בנוסף חרדה ובעיות שינה - טיפול זמני.
    • SSRI – Paroxetine 5-10 מ"ג ליום גם בחולים ללא דכאון, עוזר תוך מספר ימים. טוב באורמיה.
    • Doxepine - TCA – 25-75 מ"ג לפני השינה מאוד עוזר , לשים לב לא לתת עם מעכבי 450P ( מקרולידים, אנטיפונגלים, cimetidine)
    • Pimozide (orap) - אנטיפסיכוטי - טוב לאשליות של פאראזיטוזיס
    • Naloxone,Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מכולסטזיס במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד בלילה.
  • Chelating agents -
    • Cholestyramine(qeustran), colestipol(colestid) – טובים בגרד כולסטטי, וגרד בהריון.
    • UVB,PUVA – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות.

אינדיקציות להפנייה

גרד רפרקטורי או אידיופאתי – כדאי להפנות לרופא עור ולשקול ביופסיה. כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית – כדאי להפנות לעזרה נפשית.

Systemic

  • Hyperthyroidism/hypothyroidism
  • Renal failure, chronic
  • Drug reaction
  • Hematologic disease
  • Iron-deficiency anemia
  • Mycosis fungoides
  • Polycythemia vera
  • Paraproteinemia
  • Systemic mastocytosis


  • Hepatobiliary problems
  • Intrahepatic cholestasis
  • Extrahepatic obstruction
  • Third trimester of pregnancy


  • Malignancy
  • Malignant carcinoid
  • Lymphoma, leukemia
  • Multiple myeloma


  • HIV infection
  • Parasitosis
  • Ascariasis
  • Hookworm
  • Onchocerciasis
  • Trichinosis

CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRURITUS

Dermatologic

  • Arthropod/insect bites and stings
  • Bullous pemphigoid
  • Dermatitis
  • Atopic dermatitis
  • Contact dermatitis (allergic and irritant)
  • Dermatitis herpetiformis


  • Dermatophytosis
  • Infestation
  • Scabies
  • Pediculosis


  • Lichen planus
  • Lichen simplex chronicus
  • Pityriasis rosea
  • Psoriasis
  • Urticaria and dermatographism
  • Varicella
  • Xerosis

Psychological

  • Neurotic excoriations
  • Depression
  • Delusions of parasitosis

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים