הטיפול במחלות בלוטת התריס בזמן ההיריון ולאחריו - הנחיות ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי - 2012 - Thyroid disorders in pregnancy and postpartum

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הטיפול במחלות בלוטת התריס בזמן ההיריון ולאחריו - הנחיות ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי
'
יוצר הערך	ד"ר פנחס קליין וליאנה טריפטו שקולניק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס

תפקוד בלוטת תריס משתנה כחלק מהפיזיולוגיה של היריון תקין, וכן מחלות תירואיד דורשות התייחסות מיוחדת בזמן ההיריון. שכיחותן של מחלות התירואיד בגיל הפוריות עשויה להביא את שאלת הטיפול במחלות תריס בזמן ההיריון לפתחו של כל רופא.

המאמר שלפניכם נכתב מתוך גישה מעשית שנועדה להציג המלצות טיפוליות אך גם הבזקים קצרים לרקע התאורטי שעומד מאחורי ההמלצות.

כוח משימה מיוחד של ה-Endocrine Society (ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי) פעל לניסוח קווים מנחים לטיפול בהפרעות תפקודי בלוטת התריס במהלך ההיריון שפורסמו תחילה ב-2007 (1) ועודכנו בשנה זו. (2)

שלדו של המאמר הנוכחי מבוסס על קווים מנחים עדכניים אלו. הדיון יתחלק ל-6 נושאים מרכזיים לפי ראשי הפרקים הבאים:

1. קריאת תוצאות תפקודי תריס בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון)

2. תת-תריסיות בהיריון- אבחנה וטיפול

3. יתר תריסיות בהיריון- אבחנה וטיפול

4. מבחני סקר לתפקודי תריס בהיריון

5. ממאירות תריס בהיריון

6. דלקת בלוטת התריס שלאחר לידה (Post Partum Thyroiditis)

1. קריאת תוצאות תפקודי תריס בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון)

כדי להתמודד עם השינויים המטבוליים האופייניים להיריון, חלים שינויים פיזיולוגיים אחדים בתפקוד בלוטת התריס. שני השינויים העיקריים הם עלייה בנשאי הורמוני התריס: (TBG) Thyroxine Binding Globulins ושפעול הרצפטור ל-TSH על ידי hCG. קיים דמיון בין תת-יחידות הבטא של TSH ל-hCG. בשל כך, ל-hCG יש פעילות TSH מוחלשת, הגורמת לשפעול הקולטן ל-TSH. שיאו של hCG מגיע בשבועות 12-10 להיריון, אז רמות ההורמונים החופשיים עולות במקצת (לרוב בתוך תחום הנורמה) וכתוצאה מכך רמות ה-TSH יורדות בהתאמה. ב-20%-10% מהנשים רמות ה-TSH יורדות אל מתחת לנורמה ולעתים אף הופכות בלתי מדידות. ככל שרמות ה-hCG גבוהות יותר, הדיכוי של ה-TSH צפוי להיות עמוק יותר (ולכן בהיריון מרובה עוברים צפוי TSH נמוך יותר). בהמשך ההיריון רמות ה-hCG יורדות בהדרגה ובמקביל רמת ה-TSH עולה. הערך הרצוי של TSH בתקופות ההיריון השונות על פי המלצות האיגוד האמריקאי לתירואיד והחברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה מפורט בטבלה 1. התפתחות בלוטת התריס של העובר: בשבועות 12-10 מתחילים לראות TSH עוברי, ובלוטת התריס העוברית מסוגלת לרכז יוד. אבל, התחלת ייצור הורמוני תריס משמעותית מתרחשת רק בשבועות 20-18. אילו הורמונים חוצים שליה? הורמוני התריס חוצים את השליה רק באופן חלקי. ה-TSH כמעט שאינו חוצה שליה. נוגדני TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) הם נוגדנים כנגד הקולטן ל-TSH האופייניים למחלת גרייבס, חוצים גם חוצים. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) אף הוא חוצה שליה.

טבלה 1 ערכי היחס של רמתTSH בשלבי ההיריון השונים טרימסר ערכי היחס של TSH

) mIU/L )

ראשון 0.1-2.5 שני 0.2-3 שלילי 0.3-3

2. תת-תריסיות בהיריון שכיחות תת-תריסיות קלינית (גלויה) בהיריון אינה גבוהה ועומדת על כ-0.5%-0.3% מכלל הנשים. הסיבות לשכיחות הנמוכה יחסית הן שתת-התריסיות עצמה עלולה לגרום להפרעות ביוץ ולסיכון מוגבר להפלות מוקדמות. מחלת תריס אוטואימונית היא סיבה המרכזית לתת-תריסיות בנשים הרות (באזורים עשירי יוד כגון מדינת ישראל). חשוב לציין שנוגדנים עצמוניים לבלוטת התריס נמצאים בשכיחות של 15%-5% מכלל הנשים בגיל הפוריות, אך לא כולן תפתחנה מחלת תריס אוטואימונית קלינית. תת-תריסיות גלויה (כזו המתבטאת בירידה ברמות ההורמונים הפריפריים, 3T ו-4T) קשורה בסיבוכי ההיריון הבאים: רעלת היריון ולח"ד הריוני, היפרדות שליה, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, סיכון מוגבר ללידה בניתוח קיסרי, תמותה ותחלואה של היילוד, פגיעה בהתפתחות הנוירו-פסיכולוגית והקוגניטיבית ואף דימום אימהי לאחר הלידה.

עבודות רטרוספקטיביות בעיקר מצאו קשר בין תת-תריסיות לבין ירידה מסוימת בהתפתחות הקוגניטיבית (בעבודה אחת נמצאה ירידה ממוצעת של 7 נקודות במדד ה-IQ) ובהתפתחות המוקדמת המוטורית והמנטלית. לאור הנתונים הללו, חשיבות הטיפול בתת-התריסיות הקלינית מובנת מאליה.

סוגיה נוספת חשובה מאוד, בן היתר עקב שכיחותה (עד 3% מההריונות) ובלבול מסוים שקיים סביבה, היא תת-פעילות תת-קלינית בנשים המתכננות היריון ובמהלכו. תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס באופן כללי, מוגדרת כרמתTSH גבוהה מהנורמה עם רמות תקינות של הורמונים חופשיים (T4 ו-T3). כאשר מצב זה מאובחן שלא בהיריון (ולא לקראת היריון), קיים מכלול של שיקולים העשויים לקבוע את הצורך בטיפול תחליפי והנושא נידון בהרחבה בספרות. (3) מערכת שיקולים זו אינה תקפה בהיריון. כפי שכבר צוין, קיים קשר מוכח בין תת-פעילות תת-קלינית בהיריון לבין תוצאים קליניים הן באם והן בעובר. לעומת זאת, הקשר בין תת-תריסיות תת-קלינית לתוצאים מיילדותיים מבוסס פחות ונתון בוויכוח בין עבודות שונות. רוב המחקרים מצאו הקשרים לתוצאים מיילדותיים כמו לידה מוקדמת, היפרדות שליה ומצוקה נשימתית של היילוד. לנוכח הנתונים הללו קיימת המלצה גורפת לטיפול גם במצב התת-קליני משום שהתועלת האפשרית מטיפול עולה בוודאי על הסיכון לנזק.

המלצות פרקטיות לטיפול: - כל אישה עם תת-תריסיות תת-קלינית או קלינית, שמתכננת היריון או נמצאת במהלכו, צריכה להיות מטופלת בלבוטירוקסין. - בקרב נשים עם תת-פעילות ידועה שמתכננות היריון, יש לשאוף לרמתTSH שלא תעלה על 2.5 mIU/l וזאת באמצעות טיטור מינון הלבוטירוקסין שהן מקבלות. - לרוב יהיה צורך לעלות מינון זה ב-30% בשבועות הראשונים של ההיריון על מנת להגיע ליעד שלTSH מתחת ל-2.5 mIU/l בטרימסטר הראשון ומתחת ל-3 mIU/l בטרימסטר השני והשלישי. (4) - יעדי האיזון של מטופלות בלבוטירוקסין מפורטים בטבלה 1. סוגיית הצורך בטיפול בנשים לקראת היריון ובתחילתו, שאינן מטופלות בלבוטירוקסין, אך להן רמתTSH בתחום הגבוה של הנורמה (מעל 2.5 mIU/l) תידון בהמשך.

3. יתר תריסיות בהיריון

שכיחותה נמוכה יותר מתת-תריסיות והיא עומדת על כ 0.4%-0.1% מההריונות, כאשר 85% מתוכם בשל מחלת גרייבס. פעילות מחלת גרייבס עשויה להתגבר בטרימסטר הראשון ולשכוך בהמשך ההיריון. יתר תריסיות אימהית והטיפול בה טומנים בחובם סכנות להיריון ולעובר. תירוטוקסיקוזיס מגבירה סיכון ללידה מוקדמת, פיגור גדילה תוך רחמי (IUGR), משקל לידה נמוך, רעלת, אי ספיקת לב אימהית ומות עובר. (5) אך טיפול יתר בתיאונאמידים (המעכבים ייצור הורמוני תריס) עלול לגרום לתת-תריסיות עוברית (התרופות חוצות שליה). (6) תת-טיפול עלול לגרום להיפותירואידיזם מרכזי מולד. (7) על מנת לאבחן יתר תריסיות בהיריון, יש בשלב הראשון להבדיל בין יתר תריסיות אמיתית לשינויים פיזיולוגיים בזמן ההיריון. יתר תריסיות אמיתית של ההיריון לעתים נלווית ל-Hyperemesis Gravidarum (שהיא על פי הגדרה- התייבשות, אובדן 5% מהמשקל וקטונוריה) וההשערה היא ששתי התופעות נובעות מרגישות יתר ל-hCG. (8) ההבחנה בין יתר תריסיות של ההיריון ליתר תריסיות שאינה תלוית היריון לא פשוטה ומבוססת על ממצאים קליניים, חומרת התמונה המעבדתית, דינמיקה של הקליניקה ושל מידת ההפרעה בבדיקות המעבדה וכן בדיקות נוספות. אם מתגבשת המסקנה שמדובר ביתר תריסיות אמיתית, יש להבדיל בין האטיולוגיות השונות (מחלת גרייבס, אדנומה אוטונומית או תירואידיטיס). כאמור, יתר תריסיות, ע"ע מחלת גרייבס, היא הסיבה השכיחה ביותר בהיריון. הבסיס הפתופיזיולוגי של מחלת גרייבס הוא קיום נוגדנים משפעלים כנגד הקולטן ל-TSH (Thyroid Stimulating Immunoglobulins -TSI). תמיכה לאבחנה של מחלת גרייבס נקבל בנמקרים של מחלה אוטואימונית קודמת של בלוטת התריס, גויטר ונוכחות נוגדני TSI. נוגדנים אחרים, דוגמתTPO שעשויים להימצא גם בקרב נשים בריאות ולכן לא מבססים או שוללים אבחנה זו.

יתר תריסיות עוברית משנית למעבר נוגדנים לרצפטור ל-TSH נדירה (0.01% מההריונות), אולם, צריכה להילקח בחשבון בנשים עם גרייבס בהווה או בעבר. נוגדנים לרצפטור ל-TSH מעל פי 3 מהנורמה אצל האם עשויים לגרום ליתר תריסיות עוברית. סימני יתר תריסיות עוברית הם: IUGR, טכיקרדיה, גויטר, גיל עצמות מתקדם והידרופס. המצב עלול לגרום ללידה מוקדמת ואף לתמותה עוברית. הטיפול בתיאונאמידים בהיריון: בשל סיכון (הקטן) לאמבריופתיה (Aplasia Cutis) הטיפול במתימזול אינו מומלץ בטרימסטר הראשון. ההנחיות העדכניות מציעות טיפול ב-PTU בטרימסטר הראשון והחלפתו במתימזול בטרימסטרים השי והשלישי.

המלצות פרקטיות לטיפול: - הטיפול ביתר תריסיות קלינית (בשל מחלת גרייבס או אדנומה טוקסית) הוא בתיאונאמידים, מתוך מטרה להגיע לרמת FT4 בגבול העליון של טווח הנורמה (הנורמות של הנשים שאינן הרות). - בטרימסטר הראשון תרופת הבחירה היאPTU אבל אם יש בעיית סבילות או תופעות לוואי מותר ורצוי לטפל במרקפטיזול. - עם תום הטרימסטר הראשון מומלץ לעבור לטיפול במרקפטיזול. (10 מ"ג של מרקפטיזול מקבילים בפעילותם ל- 150-100 מ"ג של PTU). מומלץ לנטר תפקודי תריס כשבועיים לאחר החלפת הטיפול. - בזמן הטיפול בתיאונאמידים יש מקום לנטר רמות אנזימי כבד מידי 4-3 שבועות (וזאת למרות העובדה שההפטוטוקסיות עלולה להופיע באופן פתאומי). - במצבים קיצוניים יש מקום לניתוח כריתת בלוטת תריס גם במהלך ההיריון. ההוריות לניתוח כוללות מצבים שבהם אין אפשרות לטפל בתיאונאמידים בשל תופעות לוואי או שהטיפול כשל, אם בשל חוסר היענות או אם בשל חוסר הצלחה. כמו כן, כאשר יש צורך לטפל במינונים גבוהים של תיאונאמידים (מעל 30 מ"ג של מרקפטיזול או 450 מ"ג של PTU) לאורך זמן מומלץ לנתח. - התזמון המומלץ לניתוח בלוטת התריס בכל הוריה הוא בטרימסטר השני. - אסור כמובן לטפל ביוד רדיואקטיבי בזמן ההיריון. אם ניתן טיפול שכזה בטעות, קיים חשש מנזקי קרינה לעובר כולל הרס בלוטת התריס אם הטיפול ניתן לאחר השבוע ה-12. - אין הוכחות לכך שטיפול ביתר תריסיות תת-קלינית (כאשר ה-SH נמוך ואילו ה-T4 וה-T3 תקינים) משפר תוצאים מיילדותיים אך עם זאת הטיפול עלול להזיק ולכן ההמלצה היא שלא לטפל תרופתית במצב זה.

בהיריון קיימת חשיבות לבדיקת נוגדניTSI אצל האם מאחר שמציאת נוגדנים אלה בכייל גבוה, מעלה חשד למעבר לעובר, כולל התפתחות יתר תריסיות בעובר. מצב זה מחייב מעקב סונוגרפי אחר סימני יתר תריסיות עוברית שפורטו לעיל.

4. מבחני סקר להפרעות בתפקודי תריס - למי ומתי? מדובר בנושא סבוך ומעורר מחולקת בין המומחים. האם לסקור את כל הנשים או להתמקד בנשים בסיכון? מחד גיסא, הסקירה זולה ואמינה ויש חשיבות בזיהוי מקרי תת-תריסיות ובייחוד זו הקלינית (פורט בפרק 2). כמו כן, סקירה מכוונת רק לנשים בסיכון לתת-תריסיות עלולה לפספס כ-30% ממקרי תת-התריסיות. (9,10) מאידך גיסא, בחינה ישירה של יעילות "סקירה לכול" בשיפור תוצאות ההיריון הניבה ממצאים סותרות. (11) הנושא קונטרוברסלי עד כדי כך שמחברי ההמלצות העדכניות שנידונות כאן, לא הצליחו להסכים ביניהם והובאו במסמך הסופי שתי גישות – האחת – בדיקה גורפת לכלל הנשים בהיריון התחלתי והאחרת – בדיקת נשים בסיכון בלבד.

המלצות פרקטיות: 1. נשים שמטופלות בלבוטירוקסין לפני ההיריון מומלץ שתגברנה מינון ב-30% מרגע אבחון ההיריון ועד קבלת תוצאת ה-TSH. 2. לא מומלץ לבדוק נוגדניTPO לכלל הנשים לפני היריון. 3. סקירה להפרעות בתפקודי תריס:

           א. לפני היריון מתוכנן - מומלצת רק בנשים בסיכון לתת-תריסיות (ראו טבלה 2).

אם רמת ה-TSH מעל 2.5 מיח/ל מומלץ לשקול להתחיל טיפול בלבוטירוקסין במינון נמוך. המלצה זו הוכנסה למסמך הסופי, תוך הסתייגות שמדובר בבסיס עובדתי חלש. ב. נשים הרות- הנטייה היא לסקור את כלל הנשים ההרות או לפחות את הקבוצה שבסיכון לתת-תריסיות (בנושא זה כאמור, לא הייתה הסכמה בין מחברי ההנחיות הקליניות). העיתוי לבדיקת הסקירה הוא שבוע 9 או בביקור הראשון אצל הרופא. גם כאן, אם יודגם ערךTSH מעל 2.5, מומלץ לשקול להתחיל טיפול במינון נמוך של לבוטירוקסין. יודגש שוב, כי ההמלצה לטפל בנשים שמתכננות להרות וכאלה שנמצאות בתחילת ההיריון ולהן TSH תקין, אך מעל 2.5, מבוססת על מידע שאיכותו המדעית אינה גבוהה. על כן, כותבי סקירה זו אינם ממליצים לאמץ המלצה זו באופן גורף.

טבלה 2 פרופיל קבוצות הנשים שבסיכון להפרעה בתפקודי תריס

• מעל גיל 30
• היסטוריה משפחתית של מחלת תריס אוטואימונית או תת-תריסיות
• נשים עם גויטר
• נוגדני תירואיד חיוביים
• נשים עם מחלה אוטואימונית כמו סוכרת מסוג 1
• נשים עם בעיית פוריות
• נשים לאחר הפלות מוקדמות או לידות מוקדמות בעבר
• נשים שעברו טיפול קרינתי לאזור ראש-צוואר או ניתוח תירואיד
• מגורים באזורי חסר ביוד

5. ממאירות תריס בהיריון

יש היגיון ביולוגי בהשערה שהיריון יכול להאיץ גדילה של קשרים שפירים או ממאירים אם בשל חסר יחסי ביוד (תלוי היריון), פעילות ה-hCG או רמות אסטרוגן הגבוהות. כמה עבודות רטרוספקטיביות הראו ששיעור ממאירות בבדיקותFNA בהיריון הוא כ-15%. מספר גבוה יחסית זה עלול להיות תוצאה של הטיה מסוימת, דוגמת ההשערה כי בהיריון נבדקים קשרי תריס חשודים יותר. לא הוכח שהיריון מרע את הפרוגנוזה של ממאירות שנמצאה במהלכו. למרות זאת יש מקום לשקול כריתת תירואיד בשליש השני. אם האישה מעדיפה שלא לעבור ניתוח במהלך ההיריון, לא הוכח שדחיית הניתוח לאחר ההיריון מפחיתה הישרדות חופשית ממחלה בעתיד ולכן יש מקום לתמוך בהחלטה של אישה שאינה מעוניינת לעבור ניתוח במהלך ההיריון. עבודות אחרות בדקו אם ההיריון מגביר סיכון להישנות בנשים שטופלו בעבר בשל ממאירות תריס. בכל העבודות הלו לא הוכח שהיריון מגביר סיכון. (12)

המלצות פרקטיות: - ההוריות לביצועFNA באישה הרה זהות לאלו של כלל האוכלוסייה. - במקרה קשר בבלוטת התריס שנמצא בשליש השלישי אפשר לדחות את המשך הבירור והטיפול לאחר ההיריון. - ממאירות תירואיד שהתגלתה ב-2 השלישים הראשונים של ההיריון- o אם קיימת עדות למחלה מתקדמת (גדילה מהירה, נוכחות קשרי למפה צוואריים חשודים) מומלץ להציע ניתוח בטרימסטר השני. o אם אין עדות להתקדמות המחלה אפשר להציע לאישה להמתין לאחר הלידה. - צריך להמשיך טיפול בלבוטירוקסין במינון מדכא TSH בנשים הרות שנותחו בעבר בשל ממאירות תריס ולהתחיל טיפול זה בנשים שאובחנו במהלך ההיריון (יש לשאוף שרמות FT4 לא תחרוגנה מגבולות הנורמה). - אין לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי בנשים מניקות ויש להמתין לפחות 4 שבועות מסיום ההנקה. - נשים שטופלו ביוד רדיואקטיבי צריכות להיות מונחות למנוע היריון 12 חודשים מהטיפול.

6. דלקת בלוטת התריס שלאחר לידה (PPT- Post Partum Thyroiditis)

PPT יכולה להתבטא כתת-תריסיות בלבד או יתר תריסיות בלבד או להופיע כרצף הקלאסי של יתר תריסיות ולאחריה תת-תריסיות. ההשערה היא שמדובר בתהליך אוטואימוני שגורם לדלקת ושחרור הורמוני תריס. התופעה קיימת כמעט אך ורק בנשים עם נוגדני תריס.

60%-40% מהנשים עם נוגדנים ל-TPO תפתחנה PPT.

השכיחות משתנה בין אוכלוסיות שונות ובאזורים עתירי יוד היא עומדת על 7% מההריונות.

הפאזה התירוטוקסית מתרחשת 6-1 חודשים מהלידה (שכיחות גבוהה בחודש השלישי) ונמשכת 2-1 חודשים (לעיתים ללא תסמינים). חשוב להבחין בינה לבין הופעה של מחלת גרייבס. ב-PPT הסימפטומים קלים יותר, אין נוגדני TSI ואין קליטה בבלוטת המגן במיפוי עם יוד/טכנציום. (רק מיפוי בטכנציום מותר בהנקה וזאת על פי הנחיות אנדוקרינולוג ומומחה לרפואה גרעינית בלבד. האישה תצטרך לשאוב ולשפוך את החלב ב-24 השעות שלאחר המיפוי).

הפאזה של תת-התריסיות מופיעה בחודשים 8-3 לאחר הלידה (שכיחות גבוהה בחודש השישי) ונמשכת 6-4 חודשים. התלונות הטיפוסיות הן עייפות, ירידה בריכוז ובזיכרון, עצירות ודיכאון.

הטיפול בפאזה התירוטוקסית בפרופרנולול (דרלין) יכול להקל על התסמינים כמו עייפות, פלפיטציות, אי סבילות לחום ועצבנות.

בפאזה ההיפותירואידלית מומלץ לטפל בלבוטירוקסין אם האישה תסמינית או מתכננת היריון נוסף או אם ה- TSHמעל 10.

PPT היא מחלה שחולפת מטבעה, אבל מיעוט הנשים נשארות עם תת-תריסיות קבועה. מאורע שלPPT מעלה באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות תת-תריסיות קבועה במהלך חייה של האישה.

המלצות פרקטיות:

- בפאזה התירוטוקסית, טיפול בפרופרנולול עשוי להקל את התסמינים.

- המלצות לטיפול בפאזה ההיפותירואידלית בטבלה 3.

- אין די נתונים באשר לשאלת הצורך לסקור את כלל היולדות ל-PPT.

- לנשים עם נוגדני TPO מומלץ לבדוק תפקודי תריס גם בהיריון (לעיל פרק 4) וגם 6 חודשים לאחר הלידה (או בעת שמתעורר חשד קליני).

- מומלץ לבדוק גם יולדות עם מחלה אוטואימונית אחרת דוגמת סוכרת מסוג 1 או גרייבס ברמיסיה וכן נשים עם הפטיטיס וירלית כרונית.

- אישה שעברה PPT מומלץ לבדוק אצלה מדי שנה תפקודי תריס בשל הסיכון הגבוה לתת-תריסיות.

- נשים עם דיכאון לאחר לידה - מומלץ לבדוק תפקודי תריס ולטפל במידת הצורך.

טבלה 3 באלו נשים עם-תת תריסיות בשל post partum thyroiditis מומלץ לטפל בלבוטירוקסין?

• תסמיני תת-תריסיות
• TSH>10mIU/L
• מתכננת היריון נוסף
• TSH נשאר בטווח 10-4 בבדיקות חוזרות - לשקול

סיכום

הפרעות בתפקוד בלוטת התריס שכיחות בנשים צעירות ואינן נדירות בהיריון. קיימים מאפיינים והיבטים ייחודיים לטיפול במחלות אלו בתקופה רגישה זו. טיפול מתאים עשוי לשפר תוצאים אימהיים ועובריים במחלות התריס השונות.

הובאו כאן המלצות עדכניות על אודות האבחנה, הטיפול והמעקב במחלות תירואיד בזמן ההיריון ולאחריו כפי שפורסמו לאחרונה. היכרות עם הנחיות אלו תסייע לשיח פורה בין רופאי המשפחה, הגינקולוגים והאנדוקרינולוגים, בטיפול רב מקצועי בנשים אלו ולטובתן.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פנחס קליין - היחידה לסוכרת ואנדוקרינולוגיה, וד"ר ליאנה טריפטו שקולניק - מרכז רפואי הלל יפה

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה