דלקת גת - Sinusitis

הדפס

דלקת גת
Sinusitis
סינוסיטיס מקסילארית בצד שמאל. יש לשים לב להעדר השקיפות של האוויר (הנראה בצבע שחור ברנטגן) המעידה על נוכחות נוזל (הנותן צבע לבן) בניגוד לצד השני.
שמות נוספים	סינוסיטיס
ICD-10	Chapter J 01. Chapter J 32.
ICD-9	461 473
MeSH	D012852
יוצר הערך

סינוסיטיס (באנגלית: Sinusitis; בעברית: דלקת גַּת) היא דלקת של הגתות (הסינוסים). הגתות הן כיסי אוויר המצופים באפיתל נשימתי, העשוי תאי אפיתל עם שׂעריות (Cilia) ותאים המייצרים ריר. הגתות נפתחות לחלל האף ומתנקזות לכיוון הלוע האחורי (nasopharynx) ומשם ללוע התחתון. דלקת גת מתפתחת במצבים שבהם קיים ייצור מוגבר של ריר (למשל, זיהום נגיפי, המהווה את הסיבה השכיחה לדלקת), חסימת הפתחים ועיכוב בפעילות השׂעריות.דלקת גת יכולה להיות חריפה או כרונית, כאשר דלקת חריפה יכולה להיות חד פעמית. הגורם הנפוץ ביותר לדלקת גת חריפה, הוא זיהום ויראלי, כגון הצטננות חורף רגילה. אלרגיות יכולות לגרום נפיחות מקומית ולהפריע למנגנוני ההגנה הנורמליים, כך שתיתכן נטייה לדלקת גת חוזרת. הגורמים העיקריים לדלקת גת חיידקית הם סטרפטוקוקוס פנאומוניה (Streptococcus pneumoniae או pneumococcus) והמופילוס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae). גורמים נוספים ונדירים יותר לדלקת גת יכולים להיות דלקת בשורש שן בלסת העליונה הנכנסת לגת הלסת, מחלת הסיסטיק פיברוזיס, פטרת, או גידולים.

אפידמיולוגיה

האבחנה העשירית בשכיחותה ברפואה אמבולטורית. האבחנה החמישית בשכיחותה בעטיה נרשמת אנטיביוטיקה.

רינוסינוסיטיס חדה חולפת לרוב ללא כל טיפול, גם כאשר האטיולוגיה היא חיידקית.

רק 0.2%-2% מהזיהומים הוירליים של דרכי הנשימה העליונות מסתבכים ברינוסינוסיטיס.

המזהמים השכיחים הם: S. pneumoniae, H. influenzae.

אבחנה

אין תבחין פשוט וחד משמעי לאבחנה של סינוסיטיס חיידקית חדה.

יש יתר אבחנה של סינסיטיס חיידקית – משך תסמיני URTI אינו מספק (זיהום ברינווירוס יכול להימשך 1-33 יום).

רוב החולים עם URTI משתפרים תוך 7-10 ימים. פחות מ- 7 ימי מחלה הסיכוי לסינוסיטיס חיידקית קטן.

אנמנזה

סימפטומים של גודש אפי ונזלת שנמשכים מעבר ל-7 עד 10 ימים.

נזלת מוגלתית, כאבי שיניים מקסילריים, היעדר תגובה לתרופות נגד צינון וכאב סינוס חד צדדי תומכים באבחנה, כך גם סיפור של URTI עם שיפור התחלתי ולאחריו החרפה בתסמיני נזלת.

כאבים שמוחמירים ברכינה קדימה לא נמצאו כמנבאים המצאות סינוסיטיס בהדמיה ע"פ מספר עבודות.

גורמי סיכון: פוליפים נזלים, סטיית מחיצת אף, טראומה, גוף זר, שינויי גובה מהירים.

בדיקה גופנית

בדיקת מערות האף (הפרשה מוגלתית, עדויות לחסימה), טרנסאילומינציה של הסינוסים המקסילריים.

רגישות בניקוש על פני הסינוסים הפרונטלים והמקסילריים איננה עוזרת באבחנה.

מעבדה

תרבית מהסינוס היא ה-Gold Standard למטרות מחקר בלבד.

מדדי דלקת (ESR,‏ CRP) יהיו מוגברים, אך לא נהוג לבדוק אותם.

הדמיה

רגישות וסגוליות נמוכות מאוד (קרובות לממצאים בבדיקה ע"י רופא מיומן). אין מקום לדימות באבחנה של סינוסיטיס ללא סיבוכים.

צילום סינוסים

ב-60% מהמקרים ימצאו פלסי אוויר/נוזל או עכירות מלאה של הסינוס שנותנים ערך ניבוי חיובי של 80-100%. עיבוי הרירית הינו מדד רגיש אך לא ספציפי.

צילום תקין שולל סינוסיטיס פרונטלית או מקסילרית ערך הניבוי השלילי הוא 90-100% (NPV 90-100%). קשה יותר לשלול סינוסיטיס אתמואידלית. במחלה כרונית ניתן לראות ארוזיות גרמיות.

CT ו-MRI

רגישות CT גבוהה מאד על חשבון ספציפיות. משמש לסיבוכים וחיפוש מחלה אתמואידלית בחולים עם תסמינים רפרקטוריים וצילומים תקינים ולפני ניתוח. MRI עוזר באבחנה בין דלקת של הרירית לגידול.

סונר

רגישות נמוכה משל צילום סינוסים אך ספציפיות גבוהה יותר.

טיפול

סינוסיטיס מוגלתית חריפה

על פי מחקרים אקראיים ומבוקרים אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה על פני פלצבו.

נוגדי-גודש: יש להנחות לגבי אופן השימוש.

אם יש מרכיב אלרגי יש לשקול הוספת אנטי-היסטמינים וסטרואידים נזליים.

אניטי-היסטמינים אינה יעילים בשימוש רגיל מאחר ובהיעדר תהליך אלרגי הם מעבים את ההפרשות ומחמירים חסימת פתחי הסינוסים.

שימוש בסטרואידים באופן מקומי יכול לעזור אם יש סיפור של נזלת אלרגית כרונית או סינוסיטיס חריפה חוזרת. חימום מקומי יכול להקל וכן שטיפות אף ואדים (הקלה על הגודש).

אנטיביוטיקה: יש לשמור למקרים הקשים יותר. אמוקסיצילין 500מ"ג X3 ליום או רספרים X2 ליום. אם יש רגישות לפניצילין ולסולפה ניתן להשתמש בדוקסילין. אין עדיפות לשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח יותר למעט אם ידועה נוכחות חיידק עמיד באוכלוסייה המטופלת.

תזמון ומשך הטיפול: הידרציה והפחתת גודש מתחילת הסימפטומים. יש לשקול טיפול אנטיביוטי במידה ותסמינים לא חולפים כעבור 7-10 ימים (מחשיד למחלה חיידקית). משך טיפול מומלץ 7-10 ימים.

תגובה חלקית או היעדר תגובה- יש להמשיך אותו טיפול לשבוע נוסף. בהיעדר שיפור לאחר שבועיים או החמרה קודם לכן יש לבצע צילום סינוסים ולהמיר לאנטיביוטיקה רחוות טווח. אם לא מועיל יש להפנות לא.א.ג. יש להימנע מפעולה פולשנית במהלך סינוסיטיס חריפה, למעט אם היעדר תגובה לטיפול שמרני או סיבוכים.

סינוסיטיס חוזרת וכרונית

סינוסיטיס חוזרת באה בד"כ על רקע מחלה אלרגית או מום אנטומי ודורשת טיפול בבעיה הבסיסית. סינוסיטיס כרונית (מעל לשלושה חודשים) מערבת חיידקים שונים שדורשים כיסוי רחב יותר וממושך יותר (שבועות).

התוויות לאשפוז ולהפניה

מראה טוקסי, עדות קלינית להתפשטות לארובה, עצם, מוח או קברנוס סינוס – יש להפנות מיידית לבירור דחוף וטיפול IV.

סימני אזהרה כוללים: חום גבוה, צמרמורות, בצקת בעפעפיים, דיפלופיה, שינויים באישונים, פטוזיס, שיתוק שרירי ארובת העיין. יש להפנות למומחה א.א.ג וזיהומולוג. טיפול אנטיביוטי מכוון לסטאפילוקוק ולגרם (-), ייתכן צורך דחוף בניקוז.

הפניה למומחה א.א.ג במידה וכשלון בטיפול בשתי תרופות אנטיביוטיות, הפרעות אנטומיות, חזרות תכופות (מעל 3 לשנה). לשקול FESS. בחשד לתהליך בשיניים יש להפנות לרופא שיניים ולהוסיף כיסוי אנטיביוטי לאנארובים.