כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת - Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת | ||
|---|---|---|
| Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter G 12.2 | |
| ICD-9 | 335.20 | |
| MeSH | D000690 | |
| יוצר הערך | פרופ׳ כרמל ערמון | |
ALS היא תוצאה של תהליך פעיל שגורם לפירוק מסודר של מערך (רשת) הנוירונים המוטוריים, על פי רוב בכמה רמות. התהליך מתחיל במקום אחד ומתפשט[1]. בבדיקה נוירולוגית ראשונה של חולה ALS קלאסי נצפית פגיעה מירבית, בו-זמנית, של נוירונים מוטורים עליונים ותחתונים האחראים לאיזור בו הופיעה המחלה לראשונה[2]. המסקנה הבלתי נמנעת היא מעורבות הנוירונים הקורטיקו-ספינליים בשלבים המוקדמים של התפשטות המחלה[3]. המחלה מתפשטת באופן עצמאי לנוירונים סמוכים ברמת הנוירון המוטורי העליון והתחתון[2]. המסקנה הבלתי נמנעת מכך היא שחומר העובר בין התאים אחראי להתפשטות המחלה[3]. ALS דומה למחלות נוירודגנרטיביות אחרות, בהן רשתות נוירונים שמתפתחות באופן מתואם ופועלות בסינכרון במצבי בריאות מתנוונות יחד כשהן נפגעות במחלה ניוונית, תוך יצירת תסמונת קלינית ייחודית להתנוונות אותה רשת[4].
ALS מתאפיינת על ידי הופעה הדרגתית של חולשה מוקדית ללא כאב שהולכת ומתפשטת באיזור שבו הופיעה ועוברת, על פי רוב, בצורה מסודרת, לאיזורי גוף סמוכים. אין מחלה אחרת שמתנהגת בדיוק כך. יש ל-ALS מספיק זמן להתפתח, ניתן לאבחן את רוב המקרים על בסיס קליני. בדרך כלל מייחסים את תחילת הביטוי הקליני של ALS למועד המוקדם ביותר בו זוהתה חולשה מוקדית. לפעמים נתן לגלות שנטייה להתעייפות מוקדית בלתי מוסברת קדמה להכרה מפורשת בחולשה. כשהנוירון המוטורי העליון נפגע יותר מן הנוירון המוטורי התחתון. לפעמים מעידה לא-צפויה מקדימה את הופעת החולשה. התהליך הביולוגי שביסוד המחלה מקדים את הביטוי הקליני במספר שנים. ALS מתקדמת בכל חולה בקצב האופייני לו. המחלה מוגבלת ברוב החולים לנוירון המוטורי העליון והתחתון - מעורבות פרה-פרונטלית שכיחה, ויכולה להתבטא באפרקסיה, הפרעה אקזקוטיבית, או שטיון פרונטו-טמפורלי FTD (Frontotemporal dementia)[5]. הסוג ההתנהגותי (behavioral variant) הוא השכיח בחולי ALS[6]. ניתן להסביר את עיקר הביטוי הקליני של המחלה בכל חולה על ידי שלושה גורמים יחודיים: מקום התחלת המחלה; ההעדפה היחסית של התהליך הביולוגי לנוירון מוטורי תחתון, עליון, או פרה-פרונטלי; וקצב התקדמות המחלה[3], [7]. המחלה מופיעה באופן ספוראדי בכ-90% מן החולים והיא תורשתית, לרוב אוטוזומלית דומיננטית, ב-10% הנותרים. סביר שתהליכים שונים אחראים לתחילת המחלה ולהתפשטותה. לא כל נשא של גן למחלה עתיד לפתח אותה.
אבחנה מבדלת
שאלת האבחנה המבדלת, כלומר, האם התהליך הגורם לתסמונת קלינית של חולשה מתפשטת ללא כאבים הוא תהליך שאיננו ALS, מתעוררת בראש וראשונה בשלב מוקדם של המחלה, במיוחד אם היא מתקדמת לאט ולכאורה טרם פלשה מעבר לאיזור בו התחילה. נסיבות נוספות בהן יש להביא בחשבון אבחנות אחרות הן:
- כשהמחלה פוגעת רק בנוירון מוטורי עליון או רק בנוירון מוטורי תחתון.
- אם המחלה מתחילה בצורה בלתי אופיינית, למשל בצורה סימטרית.
- אם יש יסוד לחשוד בהופעה לא-סימטרית של מחלה אחרת .
הדרך הפשוטה לפתח אבחנה מבדלת ל-ALS היא בהתאם לאזור בו המחלה מתחילה. אתרכז באפשרויות יחסית שכיחות, ואלה שניתנות לטפול.
התחלה בולברית
ALS המתחילה באזור הבולברי היא בעלת האבחנה המבדלת הנרחבת ביותר, ולכן נעסוק בה תחילה, ובפרוט. הביטויים השכיחים להתחלה בולברית של ALS הם צרידות או חוסר דיוק בהגיית מלים. נדיר יותר שהפרעה בבליעה תהיה הסימן הראשון למחלה.
- ALS המתחילה כצרידות או חוסר דיוק בהגיית מלים (דיסארתריה) (שכיח).
- תחילת האבחנה המבדלת בברור תולדות מחלה: מתי התחילה; מה היה הסימן הראשון; מה היו ציוני הדרך בהתפשטות המחלה. לעתים החולה עצמו אינו מודע, או מנסה להתכחש למחלתו, ויש להיעזר בקרובי משפחה כדי לקבל תמונה מלאה.
- השלב הבא, שלב הבדיקה, מתחיל בהאזנה לדיבור הספונטני ובהמשך בדיקה מכוונת לשם אפיון הדיסארתריה: Spastic, flaccid, or spastic flaccid. בהמשך - חיפוש פתולוגיה בלשון (אטרופיה, פסיקולציות, האטה בתנועה או מיעוט בתנועה) ובתנועת הענבל.
- שלב הבדיקה הבא הוא חיפוש מעורבות בולברית נוספת, וחיפוש מעורבות של שרירים מחוץ לאיזור הבולברי, מה שיעיד על התפשטות המחלה. אם ההפרעה מוגבלת למיתרי הקול (צרידות), יש צורך בבצוע לרינגוסקופיה לשלול גידול, ולראות אם יש שיתוק של אחד ממיתרי הקול. על פי רוב זה יקרה עוד לפני שהחולה יגיע לנוירולוג. בשלב מוקדם של הופעה בולברית, נהוג לבצע MRI של המוח כדי לשלול גידול, שבץ, סירינקס, מחלה דמיאלינטיבית, ולשלוח נוגדנים לשלול מיאסתניה גרביס. במקרים של תסמין של נוירון מוטורי בולברי תחתון שאינו מתקדם, ניתן לשקול אבחנה של פולירדיקולופתיה של העצבים הקרניאלים - על פי רוב הפיכה. בנסיבות מתאימות ניתן לחשד במחלת קנדי, ולבצע בדיקה גנטית לשם אישורה. במקרים של מחלה שאיננה חורגת מן האזור הבולברי במשך כמה שנים ניתן לחשוב על PBP (Progressive Bulbar Palsy). לרוב, המחלה בחולים שתחילה מאובחנים כ-PBP מתפשטת כעבור לאזורי גוף סמוכים, ומזוהה :-ALS לכל דבר.
- ALS המתחילה כהפרעה בבליעה (נדיר).
- מכיוון שזאת צורה נדירה להתחלת ALS, צריך לחשוב תחילה על אפשרויות אחרות. בדרך כלל החולה יגיע לבדיקה נוירולוגית לאחר בירור פנימי או גסטרואנטרולוגי שלא הביא לאבחנה אבל אישר באופן אובייקטיבי קיום הפרעה בבליעה. אם הדבר לא קרה - עדיף ליזום יעוץ ובדיקה גסטרואנטרולוגית לשלילת אזופגיטיס, הרניה ושטית, או גידול בוושט. אם אין ממצאים אובייקטיביים המאשרים הפרעה בבליעה, עדיף לא להזדרז לאבחן סיבה נוירולוגית. סביר לשלול בשלב מוקדם מחלות ניתנות לטיפול, שמתאפיינת בכך שסימניהן מופיעים תחילה לסירוגין, כגון מיאסתניה או מחלות רקמות החיבור. הבירור עשוי לכלול גם בדיקות למיופאתיות נרכשות ובנסיבות מתאימות מחלות מיטוכונדריאליות או דיסטרופיות (כגון דיסטרופיה מיוטונית או אוקולו-פרינגיאלית) [8]. כדי להעלות חשד מבוסס ל-ALS יש למצוא עדות להתפשטות המחלה מעבר להפרעה בבליעה, על סמך תולדות המחלה והבדיקה הנוירולוגית.
ALS המתחילה בגפיים (שכיח)
גם כאשר ALS מתחילה בגפיים תחילתה של האבחנה המבדלת בבירור מדויק של תולדות המחלה ובבדיקה נוירולוגית מכוונת. בתולדות המחלה מחפשים פרטים אודות אופן התחלת המחלה ומועדה, ואת פרטי התפשטותה בגפה בה החלה ומעבר לה. מטרת הבדיקה לחפש ממצאים שיתמכו באבחנה אחרת, ואם כאלה אינם בנמצא - לברר את היקף המחלה: האם פלשה מעבר לאיזור בו החלה, או אשר בו החולה מודע לקיומה, והאם יש עדות למעורבות נוירון מוטורי עליון ותחתון באיזורים מרובים. ממצאי הבדיקה מאפשרים להבחין בין מעורבות של נוירון מוטורי תחתון בלבד, נוירון מוטורי עליון בלבד, או מעורבות בשתי הרמות. ממצאים אלה משפיעים על האבחנה המבדלת.
- מחלה של נוירון מוטורי תחתון
- בחולים אשר בהם הממצאים הם בעיקר של מעורבות נוירון מוטורי תחתון, יש לשקול רדיקולופתיות, פלקסופתיות, נוירופתיות היקפיות, הפרעות הולכה עצב-שריר (מיאסתניה) ומיופתיות. הבדיקה הנוירולוגית, יחד עם אלקטרומיוגרפיה (EMG) תספק את האבחנה ברוב המקרים.
- EMG תזהה גם MMM (Multifocal Motor Mononeuropathy), CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy), IBM (Inclusion Body Myositis) .
- אם רק גפה אחת או רמה ספינלית אחת (צווארית, מותנית) מעורבת, יש מקום לבצע MRI של הרמה המתאימה כדי לשלול גורם מבני (דיסק, גידול, היצרות ספינלית, מלפורמציה של כלי דם). במקרים נדירים MRI יאשר ממצאים אופייניים למחלת היריימה (Hirayama Disease Monomelic amyotrophy)[9], אם כי את האבחנה עצמה ניתן בדרך כלל לקבוע על בסיס קליני. בחולים עם הופעת סימטרית וחשיפה למתכות כבדות סביר לבדוק אם הן הגורם למחלה. אין טעם לעשות זאת בהעדר בסיס. בחולים עד גיל 30 ניתן לחשוד בצורה לא אופיינית של GM2 Gangliosidosis ולבדוק פעילות של Hexosaminidase A. בנסיבות מתאימות יש לחשוב על adult-onset spinal muscular atrophy . כל אלו הן מחלות נדירות. לעומת זאת, לאור השימוש הנפוץ בסטטינים, רצוי להיות מודע למגוון ההפרעות הנוירומוסקולריות שהם יכולים לגרום: כאבי שרירים; עלייה ב-CK; מיופתיה פרוקסימלית; מיופתיה נרחבת; נוירופתיה סנסורימוטורית ותסמונת דמויית ALS.
- המיופתיה הפרוקסימלית על פי רוב חולפת מספר חודשים אחרי הפסקת הסטטין. יש מקרים נדירים שהיא נגרמת על ידי תהליך אוטו-אימוני, וממשיכה להתפתח אף מספר חודשים לאחר הפסקת הסטטין, ובמקרים יוצאי דופן מופיעה לראשונה אחרי הפסקת סטטין, או כהחלשות מחודשת לאחר החלמה ראשונית ממיופתית סטטין רגילה. ניתן לאבחנה על ידי ביופסית שריר שתראה immune-mediated necrotizing myopathy. היא מגיבה לטיפול אימונוסופרסיבי[10]. המיופתיה הנרחבת יכולה להתפתח מהר, כרבדומיוליסיס לכל דבר, או לאט.
- התסמונת דמויית ALS מופיעה עם פסיקולציות של שרירי השוקיים האחוריים ולפעמים של שרירים אחרים, עם או בלי התכווצויות או חולשה, ו-EMG המראה דנרווציה בלא מעט שרירים, כולל שרירים שאינם חלשים, ללא ממצאים נוירוגנים כרוניים או מיופתיים מובהקים. על פי רוב המעורבות היא סימטרית. התסמונת הפיכה, אך לעתים יש לחכות מספר חודשים ממועד הפסקת הסטטין כדי לראות את שינוי הכיוון ועד להחלמה מלאה.
- מחלת ליים (Lyme) מרכזית איננה דומה ל-ALS ואינה אבחנה סבירה בהעדר סיפור משכנע של מחלת ליים שלא טופלה כהלכה. אם יש סיפור אמין של מחלת ליים בעבר, עדיף להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, כדי לוודא שהטפול היה הולם.
- מחלה של נוירון מוטורי תחתון שהולכת ומתקדמת ושלא נמצא לה הסבר אחר מכונה PMA. PMA (Progressive Muscular Atrophy) נחשבת לתת-סוג של מחלות הנוירון המוטורי, ומהלכה בדרך כלל דומה לשל ALS.
- מחלה של נוירון מוטורי עליון
- מיעוט חולי ALS סובלים ממעורבות בעיקר של הנוירון המוטורי העליון. מהלך המחלה של חולי ALS שאצלם עיקר הפגיעה היא בנוירון המוטורי העליון בדרך כלל איטי משל כלל החולים במחלה. בחולים שמופיעים לראשונה עם הפרעה שעיקרה ממקור הנוירון המוטורי העליון יש לחפש תחילה סיבות אחרות למחלתם, לצד ברור EMG כדי לבדוק אם יש מעורבות של נוירון מוטורי תחתון. יש לשקול גורם מבני ברמות הרלוונטיות: יש לבדוק (MRI) את הרמה הספינלית הנפגעת ואלה שמעליה ואת המוח. יש לחפש עדות למחלה דמיאלינטיבית, גורמים זיהומיים (HIV, HTLV Myelopathies) וגורמים תזונתיים: מחסור בוויטמין B12 יכול להציג תמונה שעיקרה מוטורית מרכזית, ללא הפרעה היקפית. במקרים מתאימים יש לחשוב על HSP (Hereditary Spastic Paraparesis). אם אין עדות למעורבות נוירון מוטורי תחתון ואין הסבר אחר למחלה שהולכת ומתקדמת של נוירון מוטורי עליון - האבחנה היא PLS (Primary Lateral Sclerosis). אם אין עדות למערבות משמעותית של נוירון מוטורי תחתון שלוש עד חמש שנים מתחילת המחלה, ניתן להניח שלא תתפתח ל-ALS. תוחלת החיים הממוצעת של חולי PLS היא 25 שנה.
- מחלה של נוירון מוטורי עליון ותחתון
- אם המחלה רק בראשיתה, כל מה שנאמר לעיל בדבר הבירור של הופעה מוקדית של חולשה תקף גם כאן. כשהמחלה יותר מפושטת, יתר תריסיות (thyrotoxicosis) ומחסור בוויטמין B12 יכולים להופיע בצורה סימטרית עם שילוב של ממצאים של נוירון מוטורי עליון ותחתון. כך גם רמת נחושת נמוכה בדם (מספר תאורי מקרים). קיימים דיווחים בודדים על הופעת תסמונת דמויית ALS בחולי HIV שלא טופל שהתבררה כהפיכה לאחר טיפול אנטירטרו-ויראלי, אך הרוב המכריע של מקרי ALS שמתפתחים בחולי HIV אינם הפיכים. ניתן לבדוק נוגדנים לעגבת ול-HIV. חולים עם ממאירות המפתחים ALS ככלל אינם רואים שינוי כיוון במהלך המחלה אם הממאירות מטופלת. שאלה פתוחה היא אם Parathyroid adenoma או ממצאים לא תקינים בחלבוני הדם (protein) electrophoresis or immunoelectrophoresis, בהעדר עדות ל-CIDP, הם בעלי משמעות.
ALS שמתחילה כקשיי נשימה (נדיר)
נדיר ^ALS תתחיל כקשיי נשימה כתוצאה מכשל סרעפתי, אם כי מדי פעם קשיי נשימה הם שמביאים את החולה לתשומת לב הרופא, בעיקר אם החולה התעלם מסימני מחלה קודמים. אם אין עדות למעורבות חוץ סרעפתית, אין להזדרז ולאבחן ALS. יש אבחנה מבדלת לשיתוק חד צדדי ולשיתוק דו צדדי של העצב הפרני, וכל עוד המחלה אינה מתקדמת או מתפשטת למקום אחר, אין להזדרז לאבחן ALS. ALS שמתחילה כהפרעה קוגניטיבית (נדיר) הופעה של הפרעה קוגניטיבית בקרב חולי ALS שכיחה8, אך נדיר שתהיה הסימן הראשון של המחלה. אם ALS מתחילה כהפרעה קוגניטיבית, בדרך כלל זאת תהיה FTD. הבירור של ההפרעה הקוגניטיבית יהיה כשל הפרעה קוגניטיבית. שאלה של ALS תתעורר אם FTD מתחילה לערב נוירונים מוטוריים. עירוב של נוירון מוטורי עליון עלול להתבטא בקשיי הליכה או שווי משקל. אם יש מעורבות של נוירון מוטורי תחתון, זהו ALS. הופעה של ALS בחולי FTD מקצרת את תוחלת החיים של החולה.
סיכום
אבחנה של ALS היא רבת משמעות, כי מאותו רגע משתנים חיי החולה וחיי כל הסובבים אותו ללא היכר. מן הראוי לשקוד למצוא אבחנה חלופית, אם רק ניתן הדבר, אך יש לנהוג במידה של סבירות ולכוון את הבירור באופן שיהיה ממצה וממוקד. הסקירה לעיל מזמינה את הקורא המעוניין לעיין במקורות נוספים11. סקירה זאת איננה תחליף ליד המנחה של מומחה לדבר. חשוב לא רק מה נעשה אלא כיצד הבירור נעשה. החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכת נוירולוג הבקיא במחלה ותהפוכותיה, השוחר את טובתם, שנכון ללוות אותם עד לרגע הבלתי נמנע בו ALS מאובחנת, ולהמשיך עמם מעבר לאותו רגע במסע המורכב שנפרש לפניהם.
11. Amato AA. Russell JA. Neuromuscular Diseases. McGraw Hill. 2008. Pages 97
ביבליוגרפיה
- ↑ Brooks BR, Neurology, 1996;47(Suppl 2),S71-S82
- ↑ 2.0 2.1 Ravits J, Paul P, Jorg C, Neurology, 2007;68,1571
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Armon C, Neurology 2008;71,872
- ↑ Seeley WW, Crawford, RK, Zhou J, et al., Neuron 2009; 62, 42
- ↑ Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al Neurology, 1998;51,1546
- ↑ Murphy J, Henry R, Lomen-Hoerth C, Arch Neurol., 2007;64,330
- ↑ Ravits JM, La Spada AR, Neurology, 2009;73,80
- ↑ Jaradeh S. GI Motility online doi:10.1038/gimo35. Published 16 May 2006
- ↑ Chen C-J, Chen C-M, Wu C-L, et al. AJNR 1998;19,365
- ↑ Grable-Esposito, P. Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, et al., Muscle Nerve, 2010; 41, 185
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ כרמל ערמון, המחלקה לנוירולוגיה, Baystate Medical Center /Tufts University School of Medicine, Springfield, Massachusetts, USA