כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת - Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת | ||
|---|---|---|
| Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter G 12.2 | |
| ICD-9 | 335.20 | |
| MeSH | D000690 | |
| יוצר הערך | פרופ׳ כרמל ערמון | |
ALS (Amyotrophic lateral sclerosis) היא תוצאה של תהליך פעיל שגורם לפירוק מסודר של מערך תאי העצב (הנוירונים) המוטוריים, על פי רב בכמה רמות. התהליך מתחיל במקום אחד ומתפשט[1]. בבדיקה נוירולוגית ראשונה של חולה ALS אופייני נצפית פגיעה מירבית בו-זמנית של נוירונים מוטורים עליונים ותחתונים האחראיים לאזור בו הופיעה המחלה לראשונה[2]. המסקנה הבלתי נמנעת מקליניקה זו היא שישנה מעורבות של הנוירונים הקורטיקו-ספינליים (תאי העצב שמגיעים מקליפת המוח לחוט השדרה) כבר בשלבים המוקדמים בהתפשטות המחלה[3]. המחלה מתפשטת באופן עצמאי לנוירונים סמוכים ברמת הנוירון המוטורי העליון (Upper motor neuron) והנוירון המוטורי התחתון (Lower motor neuron)[2]. המסקנה הבלתי נמנעת מכך היא שחומר העובר בין התאים הוא שאחראי להתפשטות המחלה[3]. ALS דומה למחלות נוירו-דגנרטיביות (מחלות ניווניות של מערכת העצבים) אחרות, בהן רשתות נוירונים שמתפתחות באופן מתואם ופועלות בשגרה בסנכרון, מתנוונות יחד בעת מחלה ניוונית, תוך יצירת תסמונת קלינית ייחודית להתנוונות אותה הרשת[4].
ALS מתאפיינת בהופעה הדרגתית של חולשה מוקדית ללא כאב שהולכת ומתפשטת באזור שבו הופיעה, ועוברת לאזורי גוף סמוכים בצורה מסודרת. המחלה מתקדמת בכל חולה בקצב האופייני לו, אך ככלל, ההתפתחות האיטית של המחלה מאפשרת אבחון של רב החולים על בסיס קליני. נוהגים לייחס את תחילת הביטוי הקליני של ALS למועד המוקדם ביותר בו זוהתה חולשה מוקדית. לעיתים מגלים כי נטייה להתעייפות מוקדית בלתי מוסברת קדמה להכרה מפורשת בחולשה. כשהנוירון המוטורי העליון נפגע יותר מהנוירון המוטורי התחתון, תתכן מעידה לא-צפויה שתקדים את הופעת החולשה.
ידוע כיום שהתהליך הביולוגי שביסוד המחלה מקדים את הביטוי הקליני במספר שנים. המחלה מוגבלת ברב החולים לנוירון המוטורי העליון ולנוירון המוטורי התחתון, כאשר מעורבות של קליפת המוח הקדם-מצחית (הקורטקס הפרה-פרונטלי) היא שכיחה, ויכולה להתבטא באפרקסיה, בהפרעה ניהולית (Executive disorder), או בשטיון פרונטו-טמפורלי (Frontotemporal dementia, FTD)[5]. הסוג ההתנהגותי (Behavioral variant) של ה-FTD הוא השכיח בחולי ALS[6].
ניתן להסביר את עיקר הביטוי הקליני של המחלה לפי: מיקום הופעת המחלה; ההעדפה היחסית של התהליך הביולוגי לנוירון מוטורי תחתון, עליון, או פרה-פרונטלי; וקצב התקדמות המחלה[3], [7]. המחלה מופיעה באופן מקרי (ספורדי) בכ-90% מהחולים, ובכ-10% מהם היא מועברת באופן תורשתי, לרב אוטוזומלי דומיננטי, אם כי ידוע שלא כל נשא של גן למחלה עתיד לפתח אותה. הסברה הקיימת כיום היא שתהליכים שונים אחראיים לתחילת המחלה ולהתפשטותה.
אבחנה מבדלת
שאלת האבחנה המבדלת, כלומר, האם תהליך מסוים הגורם לתסמונת קלינית של חולשה מתפשטת ללא כאבים הוא ALS או תהליך אחר, מתעוררת בראש וראשונה בשלב מוקדם של המחלה, במיוחד אם היא מתקדמת לאט ולכאורה טרם פלשה מעבר לאזור בו התחילה. נסיבות נוספות בהן יש להביא בחשבון אבחנות אחרות הן:
- מחלה שפוגעת רק בנוירון מוטורי עליון או רק בנוירון מוטורי תחתון
- מחלה שמתחילה בצורה בלתי אופיינית, למשל בצורה סימטרית
- מקרה בו יש יסוד לחשוד בהופעה לא-סימטרית של מחלה אחרת
הדרך הפשוטה לפתח אבחנה מבדלת ל-ALS היא בהתאם לאזור בו המחלה מתחילה. אתרכז באפשרויות יחסית שכיחות, ואלה שניתנות לטיפול.
התחלה בולברית
ALS המתחילה באזור הבולברי (Bulbar) היא בעלת האבחנה המבדלת הנרחבת ביותר. הביטויים השכיחים להתחלה בולברית של ALS הם צרידות או דיסארתריה (חוסר דיוק בהגיית מילים, Dysarthria). נדיר יותר שהפרעה בבליעה תהיה הסימן הראשון למחלה.
ALS המתחילה בצרידות או בדיסארתריה (שכיח)
תחילת האבחנה המבדלת הנה באנמנזה, בבירור תולדות המחלה: מתי התחילה; מה היה הסימן הראשון; מה היו ציוני הדרך בהתפשטות המחלה. לעתים החולה עצמו אינו מודע, או מנסה להתכחש למחלתו, ויש להיעזר בקרובי משפחה כדי לקבל תמונה מלאה.
השלב הבא, שלב הבדיקה הפיסיקלית, מתחיל בהאזנה לדיבור הספונטני של המטופל וממשיך בבדיקה מכוונת לשם אפיון הדיסארתריה: האם היא נוקשה (Spastic) רפה (Flaccid) או נוקשה-רפה (Spastic-flaccid). בהמשך - יערך חיפוש לפתולוגיה בתנועת הענבל ובלשון (אטרופיה, קפיצות שרירים-פסיקולציות, האטה בתנועה או מיעוט בתנועה).
שלב הבדיקה הבא הוא חיפוש מעורבות בולברית נוספת, וחיפוש מעורבות של שרירים מחוץ לאזור הבולברי, מה שיעיד על התפשטות המחלה. אם ההפרעה מוגבלת למיתרי הקול (צרידות), יש צורך בביצוע לרינגוסקופיה לשלילת גידול או שיתוק של אחד ממיתרי הקול (ברב המקרים בדיקה לרינגוסקופית תבוצע עוד לפני הגעת המטופל לנוירולוג). בשלב מוקדם של הופעה בולברית, נהוג לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח לשלילת גידול, אירוע מוחי, סירינקס (Syrinx), מחלה דמיאלינטיבית. כמו כן, נהוג לקחת בדיקת נוגדנים לשלילת מיאסתניה גרביס (Myasthenia gravis). במקרים של תסמין של נוירון מוטורי בולברי תחתון שאינו מתקדם, ניתן לשקול אבחנה של פולירדיקולופתיה של העצבים הקרניאלים (נוירופתיה המערבת את שורשי העצבים הקרניאליים) שהיא על פי רב הפיכה. בנסיבות מתאימות ניתן לחשוד במחלת קנדי (Kennedy's disease), ולבצע בדיקה גנטית לצורך אישורה. במקרים של מחלה שאיננה חורגת מן האזור הבולברי במשך כמה שנים ניתן לחשוב על PBP (Progressive Bulbar Palsy). לרב, המחלה בחולים שתחילה מאובחנים כ-PBP מתפשטת בסופו של דבר לאזורי גוף סמוכים, ומזוהה כ-ALS לכל דבר.
ALS המתחילה כהפרעה בבליעה (נדיר)
היות ומדובר במופע נדיר לתחילת המחלה, בעת הופעה של בעיה בבליעה יש לחשוב תחילה על אבחנות אחרות. החולה בדרך כלל יגיע לייעוץ הנוירולוגי לאחר בירור פנימי או גסטרו-אנטרולוגי שאישר באופן אובייקטיבי הפרעה בבליעה אך לא הביא לאבחנת הסיבה לה. במידה והחולה לא עבר בירור שכזה, עדיף ליזום תחילה ייעוץ ובדיקה גסטרו-אנטרולוגית לשלילת אזופגיטיס (דלקת בוושט), בקע ושטי או גידול בוושט. אם אין ממצאים אובייקטיביים המאשרים הפרעה בבליעה, עדיף שלא למהר ולאבחן סיבה נוירולוגית לבעיה. מומלץ לשלול בשלב המוקדם מחלות הניתנות לטיפול, שמתאפיינת בכך שסימניהן מופיעים תחילה לסירוגין, כגון מחלת מיאסתניה גרביס או מחלות רקמות החיבור. הבירור הראשוני עשוי לכלול גם בדיקות למחלות שריר נרכשות (מיופתיות נרכשות) ובנסיבות המתאימות יעשה בירור גם למחלות מיטוכונדריאליות או דיסטרופיות (Dystrophies) כגון דיסטרופיה מיוטונית או דיסטרופיה אוקולו-פרינגיאלית) [8]. כדי להעלות חשד מבוסס ל-ALS יש למצוא עדות להתפשטות המחלה מעבר להפרעה בבליעה, על סמך תולדות המחלה והבדיקה הנוירולוגית.
ALS המתחילה בגפיים (שכיח)
גם כאשר ALS מתחילה בגפיים תחילתה של האבחנה המבדלת בבירור מדויק של תולדות המחלה ובבדיקה נוירולוגית מכוונת. בתולדות המחלה מחפשים פרטים אודות אופן התחלת המחלה ומועדה, ואת פרטי התפשטותה בגפה בה החלה ומעבר לה. מטרת הבדיקה לחפש ממצאים שיתמכו באבחנה אחרת, ואם כאלה אינם בנמצא - לברר את היקף המחלה: האם פלשה מעבר לאיזור בו החלה, או אשר בו החולה מודע לקיומה, והאם יש עדות למעורבות נוירון מוטורי עליון ותחתון באיזורים מרובים. ממצאי הבדיקה מאפשרים להבחין בין מעורבות של נוירון מוטורי תחתון בלבד, נוירון מוטורי עליון בלבד, או מעורבות בשתי הרמות. ממצאים אלה משפיעים על האבחנה המבדלת.
- מחלה של נוירון מוטורי תחתון
- בחולים אשר בהם הממצאים הם בעיקר של מעורבות נוירון מוטורי תחתון, יש לשקול רדיקולופתיות, פלקסופתיות, נוירופתיות היקפיות, הפרעות הולכה עצב-שריר (מיאסתניה) ומיופתיות. הבדיקה הנוירולוגית, יחד עם אלקטרומיוגרפיה (EMG) תספק את האבחנה ברוב המקרים.
- EMG תזהה גם MMM (Multifocal Motor Mononeuropathy), CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy), IBM (Inclusion Body Myositis) .
- אם רק גפה אחת או רמה ספינלית אחת (צווארית, מותנית) מעורבת, יש מקום לבצע MRI של הרמה המתאימה כדי לשלול גורם מבני (דיסק, גידול, היצרות ספינלית, מלפורמציה של כלי דם). במקרים נדירים MRI יאשר ממצאים אופייניים למחלת היריימה (Hirayama Disease Monomelic amyotrophy)[9], אם כי את האבחנה עצמה ניתן בדרך כלל לקבוע על בסיס קליני. בחולים עם הופעת סימטרית וחשיפה למתכות כבדות סביר לבדוק אם הן הגורם למחלה. אין טעם לעשות זאת בהעדר בסיס. בחולים עד גיל 30 ניתן לחשוד בצורה לא אופיינית של GM2 Gangliosidosis ולבדוק פעילות של Hexosaminidase A. בנסיבות מתאימות יש לחשוב על adult-onset spinal muscular atrophy . כל אלו הן מחלות נדירות. לעומת זאת, לאור השימוש הנפוץ בסטטינים, רצוי להיות מודע למגוון ההפרעות הנוירומוסקולריות שהם יכולים לגרום: כאבי שרירים; עלייה ב-CK; מיופתיה פרוקסימלית; מיופתיה נרחבת; נוירופתיה סנסורימוטורית ותסמונת דמויית ALS.
- המיופתיה הפרוקסימלית על פי רוב חולפת מספר חודשים אחרי הפסקת הסטטין. יש מקרים נדירים שהיא נגרמת על ידי תהליך אוטו-אימוני, וממשיכה להתפתח אף מספר חודשים לאחר הפסקת הסטטין, ובמקרים יוצאי דופן מופיעה לראשונה אחרי הפסקת סטטין, או כהחלשות מחודשת לאחר החלמה ראשונית ממיופתית סטטין רגילה. ניתן לאבחנה על ידי ביופסית שריר שתראה immune-mediated necrotizing myopathy. היא מגיבה לטיפול אימונוסופרסיבי[10]. המיופתיה הנרחבת יכולה להתפתח מהר, כרבדומיוליסיס לכל דבר, או לאט.
- התסמונת דמויית ALS מופיעה עם פסיקולציות של שרירי השוקיים האחוריים ולפעמים של שרירים אחרים, עם או בלי התכווצויות או חולשה, ו-EMG המראה דנרווציה בלא מעט שרירים, כולל שרירים שאינם חלשים, ללא ממצאים נוירוגנים כרוניים או מיופתיים מובהקים. על פי רוב המעורבות היא סימטרית. התסמונת הפיכה, אך לעתים יש לחכות מספר חודשים ממועד הפסקת הסטטין כדי לראות את שינוי הכיוון ועד להחלמה מלאה.
- מחלת ליים (Lyme) מרכזית איננה דומה ל-ALS ואינה אבחנה סבירה בהעדר סיפור משכנע של מחלת ליים שלא טופלה כהלכה. אם יש סיפור אמין של מחלת ליים בעבר, עדיף להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, כדי לוודא שהטפול היה הולם.
- מחלה של נוירון מוטורי תחתון שהולכת ומתקדמת ושלא נמצא לה הסבר אחר מכונה PMA. PMA (Progressive Muscular Atrophy) נחשבת לתת-סוג של מחלות הנוירון המוטורי, ומהלכה בדרך כלל דומה לשל ALS.
- מחלה של נוירון מוטורי עליון
- מיעוט חולי ALS סובלים ממעורבות בעיקר של הנוירון המוטורי העליון. מהלך המחלה של חולי ALS שאצלם עיקר הפגיעה היא בנוירון המוטורי העליון בדרך כלל איטי משל כלל החולים במחלה. בחולים שמופיעים לראשונה עם הפרעה שעיקרה ממקור הנוירון המוטורי העליון יש לחפש תחילה סיבות אחרות למחלתם, לצד ברור EMG כדי לבדוק אם יש מעורבות של נוירון מוטורי תחתון. יש לשקול גורם מבני ברמות הרלוונטיות: יש לבדוק (MRI) את הרמה הספינלית הנפגעת ואלה שמעליה ואת המוח. יש לחפש עדות למחלה דמיאלינטיבית, גורמים זיהומיים (HIV, HTLV Myelopathies) וגורמים תזונתיים: מחסור בוויטמין B12 יכול להציג תמונה שעיקרה מוטורית מרכזית, ללא הפרעה היקפית. במקרים מתאימים יש לחשוב על HSP (Hereditary Spastic Paraparesis). אם אין עדות למעורבות נוירון מוטורי תחתון ואין הסבר אחר למחלה שהולכת ומתקדמת של נוירון מוטורי עליון - האבחנה היא PLS (Primary Lateral Sclerosis). אם אין עדות למערבות משמעותית של נוירון מוטורי תחתון שלוש עד חמש שנים מתחילת המחלה, ניתן להניח שלא תתפתח ל-ALS. תוחלת החיים הממוצעת של חולי PLS היא 25 שנה.
- מחלה של נוירון מוטורי עליון ותחתון
- אם המחלה רק בראשיתה, כל מה שנאמר לעיל בדבר הבירור של הופעה מוקדית של חולשה תקף גם כאן. כשהמחלה יותר מפושטת, יתר תריסיות (thyrotoxicosis) ומחסור בוויטמין B12 יכולים להופיע בצורה סימטרית עם שילוב של ממצאים של נוירון מוטורי עליון ותחתון. כך גם רמת נחושת נמוכה בדם (מספר תאורי מקרים). קיימים דיווחים בודדים על הופעת תסמונת דמויית ALS בחולי HIV שלא טופל שהתבררה כהפיכה לאחר טיפול אנטירטרו-ויראלי, אך הרוב המכריע של מקרי ALS שמתפתחים בחולי HIV אינם הפיכים. ניתן לבדוק נוגדנים לעגבת ול-HIV. חולים עם ממאירות המפתחים ALS ככלל אינם רואים שינוי כיוון במהלך המחלה אם הממאירות מטופלת. שאלה פתוחה היא אם Parathyroid adenoma או ממצאים לא תקינים בחלבוני הדם (protein) electrophoresis or immunoelectrophoresis, בהעדר עדות ל-CIDP, הם בעלי משמעות.
ALS שמתחילה כקשיי נשימה (נדיר)
נדיר ש-ALS תתחיל כקשיי נשימה כתוצאה מכשל סרעפתי, אם כי מדי פעם קשיי נשימה הם שמביאים את החולה לתשומת לב הרופא, בעיקר אם החולה התעלם מסימני מחלה קודמים. אם אין עדות למעורבות חוץ סרעפתית, אין להזדרז ולאבחן ALS. יש אבחנה מבדלת לשיתוק חד צדדי ולשיתוק דו צדדי של העצב הפרני, וכל עוד המחלה אינה מתקדמת או מתפשטת למקום אחר, אין להזדרז לאבחן ALS.
ALS שמתחילה כהפרעה קוגניטיבית (נדיר)
הופעה של הפרעה קוגניטיבית בקרב חולי ALS שכיחה[8], אך נדיר שתהיה הסימן הראשון של המחלה. אם ALS מתחילה כהפרעה קוגניטיבית, בדרך כלל זאת תהיה FTD. הבירור של ההפרעה הקוגניטיבית יהיה כשל הפרעה קוגניטיבית. שאלה של ALS תתעורר אם FTD מתחילה לערב נוירונים מוטוריים. עירוב של נוירון מוטורי עליון עלול להתבטא בקשיי הליכה או שווי משקל. אם יש מעורבות של נוירון מוטורי תחתון, זהו ALS. הופעה של ALS בחולי FTD מקצרת את תוחלת החיים של החולה.
סיכום
אבחנה של ALS היא רבת משמעות, כי מאותו רגע משתנים חיי החולה וחיי כל הסובבים אותו ללא היכר. מן הראוי לשקוד למצוא אבחנה חלופית, אם רק ניתן הדבר, אך יש לנהוג במידה של סבירות ולכוון את הבירור באופן שיהיה ממצה וממוקד. הסקירה לעיל מזמינה את הקורא המעוניין לעיין במקורות נוספים[11]. סקירה זאת איננה תחליף ליד המנחה של מומחה לדבר. חשוב לא רק מה נעשה אלא כיצד הבירור נעשה. החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכת נוירולוג הבקיא במחלה ותהפוכותיה, השוחר את טובתם, שנכון ללוות אותם עד לרגע הבלתי נמנע בו ALS מאובחנת, ולהמשיך עמם מעבר לאותו רגע במסע המורכב שנפרש לפניהם.
ביבליוגרפיה
- ↑ Brooks BR, Neurology, 1996;47(Suppl 2),S71-S82
- ↑ 2.0 2.1 Ravits J, Paul P, Jorg C, Neurology, 2007;68,1571
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Armon C, Neurology 2008;71,872
- ↑ Seeley WW, Crawford, RK, Zhou J, et al., Neuron 2009; 62, 42
- ↑ Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al Neurology, 1998;51,1546
- ↑ Murphy J, Henry R, Lomen-Hoerth C, Arch Neurol., 2007;64,330
- ↑ Ravits JM, La Spada AR, Neurology, 2009;73,80
- ↑ 8.0 8.1 Jaradeh S. GI Motility online doi:10.1038/gimo35. Published 16 May 2006
- ↑ Chen C-J, Chen C-M, Wu C-L, et al. AJNR 1998;19,365
- ↑ Grable-Esposito, P. Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, et al., Muscle Nerve, 2010; 41, 185
- ↑ Amato AA. Russell JA. Neuromuscular Diseases. McGraw Hill. 2008. Pages 97
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ כרמל ערמון, המחלקה לנוירולוגיה, Baystate Medical Center /Tufts University School of Medicine, Springfield, Massachusetts, USA