כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זיהוי התלקחויות חריפות במחלת ריאות חסימתית כרונית - Detection of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| זיהוי התלקחויות חריפות במחלת ריאות חסימתית כרונית | ||
|---|---|---|
| Detection of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease | ||
| יוצר הערך | ד"ר סמיר נסייר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת ריאות חסימתית כרונית
מחלה ריאתית חסימתית כרונית (COPD) היא מחלה שכרוכה בתחלואה ובמגבלה תפקודית משמעותית. מסיבוכי המחלה, התלקחויות חריפות שכרוכות בהחמרה בסימפטומים הכרוניים של COPD כגון קוצר נשימה ושיעול עם פליטת ליחה מוגברת. התלקחויות אלו כפי שמוגדרות באנגלית, acute exacerbation of COPD, כרוכות בפגיעה בתפקוד יומי ובסיבולת למאמץ עם תהליך החלמה איטי והדרגתי לרמה קודמת של מגבלה נשימתית, אם בכלל. התלקחויות חוזרות וקשות עלולות להשפיע אף על הישרדות של החולים. כמו כן, מתפתחת ירידה ניכרת בתפקוד שרירי השלד שקשורה בחלקה הגדול לתקופת הירידה בפעילות והריתוק בזמן מחלה חריפה שנמשכת זמן רב, ובחלקה הנוסף לתהליך הדלקתי הפעיל שפוגע במבנה ותפקוד השריר.
האתגרים הניצבים מול המטפלים בחולים עם COPD הם מניעת ההתלקחויות והזיהוי המוקדם שלהן. זיהוי מוקדם של התלקחויות מאפשר התחלת טיפול מוקדמת וזיהוי מצבים שבהם יש סכנת חיים שעשויים להיות מטופלים יותר טוב במסגרת אשפוז (כ-20% מסך כל המקרים של התלקחויות של COPD). בשנים האחרונות חלה התקדמות-מה במניעת התלקחויות המחלה בעיקר הודות לתכשירים יעילים יותר של מרחיבי סמפונות עם השפעה לטווח הארוך, ושילוב של סטירואידים בשאיפה אצל תת-קבוצה של חולים עם תפקודי ריאה נמוכים במיוחד, או שנוטים להתלקחויות חוזרות[1]. למרות הרושם שזיהוי והתחלת טיפול מוקדם בהתלקחות חריפה של COPD עשויים לשפר את תוצאות הטיפול בחולים אלה[2], עדיין קיים קושי בזיהוי מוקדם של התלקחויות של COPD.
הגדרה של התלקחות חריפה של COPD
קיימת אי בהירות לגבי ההגדרה של התלקחות חריפה של COPD, וזאת אם לצורך הטיפול השוטף בחולים אלה או לצורך ההערכה של טיפול שמוצע במסגרת מחקר רפואי קליני. לפי מסמך של (GOLD) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (עודכן לאחרונה בינואר 2014), ההגדרה של התלקחות חריפה של COPD היא מצב שיש בו שינוי בסימפטומים הכרוניים שהחולים האלה מורגלים בהם, מעבר לתנודות היומיות כגון: התגברות של קוצר נשימה או שיעול, או לחלופין פליטה של כמות מוגברת של ליחה ושינוי באיכות הליחה שנעשית סמיכה יותר ו/או מוגלתית, כאשר הדגש הוא על שוני מהרגיל[3].
במחקרים שנעשו בשנים אחרונת על ידי Seemungal וחב'[4], התלקחות חריפה של COPD הוגדרה כאירוע שנמשך יומיים ברצף לפחות ובו מילוי של 2 מתוך 3 קריטריונים מג'וריים של: הגברת קוצר נשימה, הגברת כמות ליחה או הפיכתה לליחה מוגלתית, או לחלופין, קריטריון מג'ורי אחד מלווה בקריטריון מינורי אחד מתוך הבאים: צפצופים, שיעול מוגבר, כאב גרון או תלונות של "התקררות".
הגדרות נוספות של התלקחות חריפה של COPD נובעות מהצורך בהגדרות שימושיות בהערכה אפידמיולוגית או מחקר קליני לרבות רטרוספקטיבי [5] ומבוססות על תיאור אירועים של:
- פנייה להתייעצות רפואית בשירותי רפואה דחופה בשל החמרה במצב הנשימתי, או
- שינוי בטיפול כגון הגברת מינון של מרחיבי סמפונות, מתן טיפול בסטרואידים סיסטמיים או תוספת אנטיביוטיקה בשל החמרה במחלה הריאתית הכרונית.
בנוסף לכך ניתן לדרג את החומרה של התלקחות חריפה של COPD לפי אופי השינויים בטיפול הרפואי:
- התלקחות קלה: במידה שמדובר בשינוי בשימוש היומי במשאפים בלבד,
- התלקחות בינונית: וזאת אם הוצע לחולה תוספת טיפול בסטרואידים סיסטמיים או מתן אנטיביוטיקה
- התלקחות קשה: כאשר החולה נזקק לאשפוז[5].
הקשיים שמלווים אבחון של התלקחות חריפה של COPD נובעים מהעדר אחידות בהופעה של סיבוך זה, נטייה של חלק לא מבוטל מהחולים לא להגיע להתייעצות אצל צוות רפואי או להגיע כאשר המצב מחמיר ויוצא משליטה של החולה, ובנוסף, נטייה לעתים קרובות להתפתחות התלקחות חריפה בצורה מהירה ומפתיעה[6]. כאן המקום להדגיש שבהופעת סימפטומים של התלקחות חריפה של COPD יש לבחון אפשרויות אחרות שקיימות באבחנה מבדלת וביניהן: דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, אי-ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב ומחלה פלאורלית כגון חזה אוויר או תפליט פלאורלי[3].
כלים אבחנתיים בהערכה של חולים עם חשד להתלקחות חריפה של COPD
- קביעה של רמת סטורצית החמצן בדם פירפרי, שניתנת להערכה עם מכשירים זמינים בכל מרפאה, עוזרת בניטור של מתן חמצן במקרה הצורך, אולם ברור שיש אירועים של התלקחות חריפה של COPD שלא מלווים בדיסטורציה מחד ומאידך נוכחות דיסטורציה בחולים שידועים כתלויים בחמצן אינה מצביעה בהכרח על החמרה נוספת כעת במצבם.
- צילום חזה מסייע באבחון של סיבות שונות שיכולות להסביר הידרדרות נשימתית כגון דלקת ריאות, גודש ריאתי, תפליט פלאורלי או היווצרות של חזה אוויר.
- בדיקות דם שגרתיות כגון שקיעת דם, ספירת דם ו-(CRP) וC-reactive protein שיכולים להיות מופרעים אולם אינם ספציפיים להתלקחות חריפה של COPD.
- בדיקת גזים בדם עורקי "אסטרוף": כדי למדוד בצורה מדויקת רמת החמצן בדם ורמת הפחמן הדו-חמצני CO2, בשל הנטייה אצל חלק מהחולים עם COPD לצבירת CO2.
- תפקודי ריאה כמו קביעת FEV1 או peak flow אינם מסייעים באבחנה של התלקחות חריפה במחלה בשל קושי בביצוע מהימן של בדיקות אלו בזמן של החמרה נשימתית.
יומנים למעקב אחרי סימפטומים וזיהוי התלקחויות חריפות של COPD
אחת האסטרטגיות שנבדקות בשנים האחרונות היא זיהוי של התלקחויות של COPD בהסתמך על דיווחים שהחולים מוסרים על ידי מילוי יומן של סימפטומים. כלי אחד שנבדק הוא London COPD cohort diary שמבוסס על ניהול יומן שבו החולים רושמים ערכי peak flow ובמקביל עונים על שאלון שמתייחס לסימפטומים של התלקחות לפי קריטריונים מג'וריים ומינוריים כמתואר לעיל.
במחקר שנערך עם כלי זה[4] נמצא שהרישום, שנוהל ביומנים על ידי החולים, זיהה בדיעבד 83% מההתלקחויות של COPD שהתרחשו בזמן מעקב שארך כשנתיים, כאשר התברר שרק במחצית המקרים, החולים פנו באופן מיידי וישיר לצוות המטפל בעקבות השינוי שחל בבריאותם והחלו טיפול מתאים. ממצא חשוב ממחקר זה מתייחס למשך ההחמרה בסימפטומים אצל חולים שפנו לטיפול מוקדם, שהיה כמחצית ממשך זמן ההחמרה בסימפטומים אצל החולים שהופיעו יותר מאוחר לטיפול (חציון של 3 ימים לעומת 6 ימים), ממצא שתומך בחשיבות האיתור המוקדם של התלקחות חריפה של COPD. מחקר זה גם מדגיש את העובדה החשובה שפעמים רבות החולים עצמם אינם מרגישים שהם חווים התלקחות למרות שקיימת החמרה של תלונותיהם הנשימתיות כגון שיעול, ליחה או קוצר נשימה.
כלי חדש שנבדק לאחרונה (EXACT)וExacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool שהינו שאלון מבוסס על 14 שאלות ולפי תשובות שהחולה עונה עליהן באופן יומי, נקבע ניקוד שהשינוי בו מיום ליום אמור לסייע בזיהוי של התלקחות חריפה של COPD, שתגרום לחולה לפנות לרופא המטפל על מנת להחליט על צורך בהתערבות ושינוי טיפול (7). שאלון זה כולל שאלות שמתייחסות גם לתופעות כגון קשיים להוציא ליחה, עייפות ותשישות, הפרעות בשינה והתייחסות להרגשות של חרדה שנובעות משינוי במצב הבריאותי.
במחקר שנעשה לאחרונה (8) ובו נעשתה השוואה בין EXACT לבין London COPD cohort diary ששימש ככלי השוואה סטנדרטי, נמצא ש-EXACT היווה כלי פחות רגיש בזיהוי של התלקחויות זיהומיות, אם כי עם ההתרחשות של התלקחות חריפה של COPD נרשמה עלייה בניקוד היומי. מאמר המערכת שליווה את העבודה הזו ציין שיש לכלי זה פוטנציאל שימוש להעריך את ההתלקחות של המחלה ובעיקר את ההתמשכות שלה, אולם פחות רגיש בזיהוי המוקדם שלה לעומת London COPD cohort diaryו(6), ובדיקה בתנאים אחרים אצל אוכלוסיות חולים אחרות עשויה להניב תוצאות טובות יותר בניבוי התלקחויות COPD.
סיכום
זיהוי התלקחות חריפה של COPD הוא אתגר חשוב במסגרת הטיפול השוטף בחולים עם COPD כאשר קיימות עדויות לכך שזיהוי והתחלת טיפול מוקדמים עשויים לחסוך מהחולים פגיעה באיכות החיים ואף לשפר את הישרדותם. יש חשיבות בזיהוי מוקדם של התלקחות חריפה של המחלה על ידי החולים עצמם ולקדם הדרכתם בנושא זה, כך שיפנו בשלב מוקדם יותר של מחלתם לבקש סיוע רפואי. ייתכן שמטרה זו תקודם על ידי שימוש בשאלונים ויומני סימפטומים שיש להפוך אותם לפשוטים ולנגישים בשפות השונות. עדיין המסר העיקרי לפי הנחיות ה-GOLD הוא הסתמכות על האינטואיציה של החולה והנגשת טיפול בהקדם כאשר יש החמרה בסימפטומים הכרוניים של המחלה, מעבר לשונות היומיומית שחולים אלה חווים [3].
7. Leidy NK, Wilcox TK, Jones PW, et al. EXACT-PRO Study Group. Standardizing measurement of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Reliability and validity of a patient-reported diary. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:323-9.
8. Mackay AJ, Donaldson GC, Patel AR, et al. Detection and severity grading of COPD exacerbations using the exacerbations of chronic pulmonary disease tool (EXACT). Eur Respir J. 2014 ;43:735-44.
ביבליוגרפיה
- ↑ Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. American College of Physicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155:179-91.
- ↑ Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, et al. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-303.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.
- ↑ 4.0 4.1 Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;16:1608-13.
- ↑ 5.0 5.1 Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet. 2007;370:786-96.
- ↑ Aaron SD. Measuring and quantifying acute exacerbations of COPD: pitfalls and practicalities. Eur Respir J. 2014;43:662-4.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סמיר נסייר - מכון ע"ש י. ל. רוקח למניעת מחלות ריאה ושחפת, שירותי בריאות כללית, מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים