גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים - Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

כאשר קיים חשד לקוצר נשימה כביטוי להחמרה באי ספיקת לב:

בירור ראשוני

בירור הרקע להחמרה באי ספיקת הלב (אכילת מלח, הפסקת משתנים, התחלת טיפול אינוטרופי שלילי, איסכמיה מיוקרדיאלית חדה, הפרעות קצב, תסחיף ריאתי, זיהום, אנמיה, החמרה בתפקודי הכליות, לחץ-דם גבוה, מחלת ריאות חסימתית, סוכרת לא מאוזנת, הפרעה בתפקודי התירואיד).
בדיקת סטורציה במד סטורציה.
בדיקות דם: תד"ש, אוראה, אלקטרוליטים, גלוקוז, קריאטינין, CPK, טרופונין, בסטורציה נמוכה: גזים בדם עורקי. לשקול לקיחת תרביות דם ושתן.
שתן לכללית.
צילום חזה.

טיפול ראשוני

הושבת החולה.
חמצן במסכה עם רזרבואר 15-10 ליטרים לדקה עד להשגת ריווי חמצן מעל 95% ( בחולי COPD: ב"משקפיים" 2 ליטר לדקה להשגת ריווי חמצן של 90%).
I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-120 mg בבולוס.
I.V. MORPHINE בבולוםים חוזרים של 5-2.5 ם״ג בשילוב עם I.V./I.M ‏ METOCLOPRAMIDE (PRAMIN) 10 mg תוך ניטור לחץ דם וסטורציה עד להקלה בקוצר הנשימה.
להיזהר/להימנע בחולים עם לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, צבירת C02, חסם עלייתי-חדרי.
בלחץ דמ מעל 100 ממ״כ:

ISOKET SPRAY ‏2 לחיצות או, אם אין תנובה או במקרה חמור:

I.V. ISOSORBIDE DINITRATE (ISOKET) 2-4 mg בבולוסים חוזרים תוך ניטור לחץ הדם עד להקלה בקוצר הנשימה.

לאחר איזון ראשוני אפשר להזליף 20mg ‏ (ISOKET) ‏ I.V. ISOSORBIDE DINITRATE בתוך Nacl 0.9% 80 cc או 5% GLUCOSE בקצב התחלתי של של 5 סמ״ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה תוך ניטור לחץ הדם. אין לתת איזוקט I.V לחולים עמ לחץ דם נמוך.
כאשר החולה לא מטופל בדיגוקסין, בעיקר בפרפור פרוזדורים, לשקול הוספת טיפול ב:

I.V. DIGOXIN 0.5 mg בבולום איטי ואחר כך I.V. DIGOXIN 0.25 mg כל 8-6 שעות, עד למנת העמסה יומית מקסימלית של 1.5mg (אפשר לתת העמסה פומית באותם מינונים).

יש להימנע ממתן דיגוקסין לחולים עם ברדיקרדיה, הפרעות הולכה עלייתית-חדרית/ HOCM, WPW, חשד להרעלת דיגוקסין. לתת חצי מינון באי ספיקת כליות קשה.

רצוי לשמור על רמות דיגוקסין בדם של 0.5-0.8 ng/ml בלבד.
יש להכניס קטטר לשלפוחית השתן ולעקוב אחרי תפוקת השתן.
במקרה של ברונכוספזם: אינהלצית ונטולין/ארובנט.
אם אין תנובה, במצב קשה: כשלחץ הדם מתחת ל-90 ממ״כ-I.V. DOPAMINE (DOCARD) 200 mg בתוך GLUCOSE 5% 100 cc או Nacl 0.9% בקצב התחלתי של 20 cc/h.

כשלחץ הדם אינו נמוך (לא באי ספיקה דיאסטולית): I.V. DOBUTAMINE ‏(BUTAMINE, DOBUJECT) במינון 250mg בתוך Nacl 0.9% 100 cc או 5% GLUCOSE בקצב של 10 cc/h.

ניתן להעלות את מינון הדובוטאמין בהדרגה עד 40 cc/h. טיפול זה דורש העברה ליחידת הלב.

במקרימ קיצוניים, אם אין תגובה (בשל אוליגוריה/אנוריה, למשל), לשקול ביצוע הקזת דם - 350-400 cc בשקית של התרמת דם (לבקש מבנק הדמ).
אם אין תגובה: לקרוא לנפרולונ ולשקול ביצוע דיאליזה דחופה.
במקרה של א׳ מפיקה נשימתית קשה -

כשאי ספיקת הלב היא סיסטולית, לנסות לטפל ע"י BIPAP אם מצב החולה מאפשר זאת (מדדי הנשמה ראשוניים: 12 - IPAP ,‏ 4 - EPAP, חמצן- להתחיל ב-1 ליטר לדקה ולהעלות עד קבלת סטורציה של 90%).

במקרים שאינם מתאימים להנשמה על ידי BIPAP: אינטובציה והנשמה מכנית. ריכוז חמצן מעל 40%, 10-5 PEEP.

טיפול בסיבה להידרדרות של אי ספיקת הלב.

הוראות להמשך טיפול

מנוחה במיטה.
כלכלה דלת מלח.
רישום שתן כמותי.
שקילה יום יומית.
חמצן לפי הצורך.
I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-80 mg X2/d ובמקרים קלימ -

TAB. FUROSEMIDE (FUSID) 40-80 mg X2-3/d.

ניתן להוסיף טיפול סינרגיסטי ב-

(TAB. HYDROCHLOROTHIAZIDE (DISOTHIAZIDE 12.5-25 mg X1/d או (באי ספיקת כליות):

TAB. METOLAZONE (ZAROXOLYN) 2.5-5 mg x1/d (תרופה זו פוטנטית ורצוי לתת אותה פעמים ספורות בשבוע).

שינוי מינון הדיורטיקה: לפי סימפטומטולוגיה ומשקל הגוף.

ב- 3-4 NYHA CLASS (או נמוך יותר עם 35%> LVEF), להוסיף (תוך מעקב אשלגן):

TAB. SPIRONOLACTONE (ALDACTONE, ALDOSPIRONE) 12.5 mg x1/d

במקרים הבאים:

היפוקלמיה מוכחת, טיפול בדיגוקסין, טיפול בתרופות הגורמות להיפוקלמיה, מינון גבוה של פוסיד, להוסיף (תוך הגבלת משך המתן לימים ספורימם):

TAB. KCl SR (SLOW K) 0.6-1.2 gr X2-3/d או:

POTASSIUM ORAL SOLUTION 1-3 gr X1-3/d

דרך זונדה לתת סירופ KCI ולא טבליות SLOW K.

בחולים עם אי ספיקת לב על רקע מחלת לב איסכמית יש להוסיף טיפול במעכבי ACE :

TAB. RAMIPRIL (TRITACE) 1.25-2.5 mg X1/d א1: TAB. CILAZAPRIL (VASCACE) 2.5-5 mg X1/d א1: TAB. FOSINOPRIL (VASOPRIL) 10 mg X1/d א1: TAB. ENALAPRIL (CONVERTIN, ENALADEX) 2.5-5 mg X1/d א|: TAB. CAPTOPRIL (ACERIL) 6.25-12.5 mg X3/d. יש להיזהר משילוב של מעכב ACE ואלדקטון במקרים של א׳ ספיקת כליות או היפרקלמיה ולהימנע במצבים אלו משילוב של מעכב ACE, אלדקטון ואשלגן. ^ במקרים של א׳ ספיקת לב שאיננה קשה (לאחר ההתקף החריף) - להוסיף חוסמ בטא : .TAB. CARVEDILOL (CARVEDEXXON) 3.125 mg X2/d ^ בחולימ עס א׳ ספיקת כליות משמעותית (קריאטינין מעל 3 מ״ג/ד״ל): במקומ מעכב ACE, יש לתת שילוב של: TAB. ISOSORBIDE MONONITRATE (MONONIT) 20-40 mg X2/d (או ניטרט אחר ארוך פעולה) עמ (TAB. HYDRALAZINE (ALPHAPRESS 10-25 mg X3-4/d (רצוי לשלב עס חוםמ בטא כנון קרבדילול למניעת טכיקרדיר). עלייה הדרגתית במינון עד 150 מ״ג/יממה. ^ TAB. DIGOXIN 0.125-0.5 mg X1/d תוך מעקב אחרי רמת התרופה בדם. יש להיזהר בטיפול בדיגוקםין בחולימ עמ א׳ ספיקת כליות משמעותית. ^ יש לברר ולטפל בגורמ להחמרה באי ספיקת הלב.

בדיקות שיש להזמין

^ צילומ חזה, אט טרט בוצע.

^ א.ק.ג ^ אנזימימ, טרופונין. ^ תפקודי תיו^ ^ אקוקרדיונרמ.