דלקת חוליות מקשחת - Ankylosing spondylitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת חוליות מקשחת
Ankylosis spondylitis
שמות נוספים	Marie strumpell, von bechterew
יוצר הערך

Ankylosis - איחוי של עמ"ש Spondylitis - מעורבות של חוליות.

אפידמיולוגיה

המחלה תוקפת כ-0.5% מהאוכלוסיה ונפוצה יותר בגברים ביחס של 1:4-1:5. המחלה שונה וקלה יותר בנשים ולכן לא מאובחנת מספיק אם כי היום מאבחנים יותר מקרים בנשים בגלל המודעות. הגיל השכיח להופעת המחלה הוא העשור השלישי לחיים, במהלך השירות הצבאי בשל המאמץ גופני הרב המחלה נדירה מעל גיל 40. לחולים במחלה יש נטיה משפחתית מאוד בולטת המשמעותית במחלה זאת יותר מאשר בדלקות עמוד שדרה (spondyloarthropathies) אחרות. במחלה יש שילוב בין מרכיבים גנטיים מאוד מרכזיים ומרכיבים סביבתיים משמעותיים. הקשר ל-HLA B-27 תואר לפני 30 שנה, באיזורים בהם הוא בשכיחות גבוהה כמו בשבט אינדיאני בארה"ב השכיחות של המחלה עולה, ובאזורים בהם הוא נדיר כמו ביפן גם המחלה היא נדירה. בישראל יש מצב ביניים כאשר באירופה השכיחות של HLA B27 היא 8% ובארץ 3-4%. בין 90-98% מהחולים נושאים את הגן, אך חשוב לזכור שרק מיעוט האנשים עם גן זה יפתחו את המחלה (1-2%). מיעוטמ האנשים עם הגן מפתחים את המחלה משום ש HLA B27 הוא תוצר של 40 אללים שונים שיוצרים את הגן. אללים מסוימים נקשרים להתפתחות של המחלה ואחרים מגנים מפניה ולכן רוב האוכלוסיה שנושאת HLA B27 לא חולה. יש הקדמות עצומה בתחום הזה וכיום מוכרים גנים נוספים בשכיחות גבוהה במחלה כגון הגן ARTS1 שנמצא בשנה האחרונה כאשר מוטציה זו קיימת ב-26% מהחולים במחלה. הגן IL23R נמצא ב-9% מהחולים.

אטיולוגיה

במחלה יש שילוב בין מרכיב גנטי שהוא חיוני על מנת שהחולה יפתח את המחלה וגורמים סביבתיים שהם לא פחות חשובים. יש מודל של עכברים טרנסגניים ל-HLA B27. בסביבה סטרילית מחיידקים עכברים אלה לא מפתחים מחלה אבל בסביבה לא סטרילית 90% מפתחים את המחלה, כלומר יש מרכיב סביבתי לקשר ל-MHC 1 שחשוב להצגה של חיידקים על תאים מציגי אנטיגנים (antigen presenting cells).

קליניקה

מערבת בראש ובראשונה את ציר האורך של הגוף: עמוד השדרה לכל אורכו, מפרק האגן (sacroiliac joint), מפרקי הירכיים ומפרקי הכתפיים. מה שמאפיין את כל המחלות בקבוצת דלקות עמוד השידרה ובעיקר את המחלה הזאת הוא כאב דלקתי בגב תחתון. המחלה מתפתחת באופן הדרגתי עם כאב גב כרוני דלקתי הנמשך למעלה מ-3 חודשים. הכאב הוא לילי ולאחר מכן יש נוקשות בוקר ושיפור תוך כדי פעילות והפעלה של המפרקים במהלך היום. את המחלה מאפיין אובדן של קיעור עמוד השדרה המותני (לורודזיס), עמוד השידרה הוא כמקשה אחת, עם מעט גבנת (קיפוזיס) והטיה של הראש קדימה בגלל מעורבות עמוד השדרה הצווארי. החולים מוגבלים בכיפוף, עמוד השדרה הוא קו אחד ואין התפשטות שלו. במחלה יש גם דלקת באיזורי הקישור של הגידים (Enthesitis) - בעיקר באיזור החיבור של עצם החזה לצלעות (costosternal) עם מעורבות באיזור חיבור העצם לסחוס בצלעות (costochondral). כמו כן יש מעורבות של האיליאק קרסט או טרוכנטר בירכיים, מעורבות של גיד אכילס ודלקת חיתולית כף הרדל (plantar facsitis) עם כאב בעקב המזכיר דורבן וקושי לדרוך על כף הרגל בעיקר בבוקר. בקרב 30% מהחולים יש מעורבות פריפרית בעיקר בכתפיים ובירכיים. לעיתים נדירות יש מעורבות של ברך אחת או של המפרק הטמפורו-מנדיבולרי. במחלה זו אין מעורבות של מפרקים קטנים בידיים וברגליים.

מעורבות מערכתית

• תסמינים קונסטיטוציוניים הכוללים חום תת פיברילי,לרוב לא מעל 38, ועייפות.
• מעורבות עינית - הממצא הקלאסי הינו דלקת הענבית הקידמית (anterior uveitis). החולה קם בבוקר עם עין אדומה וכואבת, לרוב רק בעין אחת. לא מדובר במחלה מסוכנת, היא לא גורמת לנזק בעין או עיוורון אך מציקה ודורשת טיפול מקומי ולפעמים טיפול מערכתי. ההתקפים נמשכים 4-8 שבועות ולא משאירים נזק. יש חולים שסובלים רק מזה ואם בודקים אצלם HLA B27 הוא קיים באחוז משמעותי של החולים. יש חולים שמחלתם תכלול רק את התסמין הזה, חלקם עם הזמן יפתחו דלקת חוליות מקשלת ולחלק יש כבר מחלה מאובחנת.
• מעורבות קרדיו-ווסקולרית - נדירה במחלה זו אבל תתכן ולכן המודעות חשובה. יש מעורבות בעיקר של אבי העורקים העולה, דלקת באבי העורקים (aortitis) בבית החזה שיכולה להביא לאי ספיקה של מסתם אבי העורקים (aortic valve) עד לצורך בהחלפת מסתם. חלק מהחולים מפתחים הפרעות הולכה עם חסימת הולכה מלאה בין העליות לחדרים (complete AV block) וחלקם מפתחים דלקת של קרום הלב (פריקרדיטיס).
• מחלה ריאתית - עיקר המעורבות הזו נובעת כתוצאה מהגבלה בהתפשטות בית החזה כתוצאה ממעורבות עמוד השדרה החזי והמפרקים הקוסטו-כונדרליים. יש חולים עם מחלת ריאות מיצרה (restrictive lung disease) ויש הלוקים בתהליך פיברוטי באונות העליונות עם אפשרות לזיהום באספרגילוס.
• מעורבות נוירולוגית - משנית לפגיעה בעמוד השדרה. נדירה במחלה זו בניגוד למחלה של הדיסק שיכול ללחוץ על עצב או שורש. הפרעה כזו יכולה לנבוע משבר של החוליות שהופכות מחוברות כתוצאה מהמחלה ולאחר מכן מועדות לשבר כתוצאה מטראומה מינימאלית. פריקה חלקית של המפרק האטלנטו-אקסיאלי (Atlanto-axial subluxation) הינה תזוזה של C1-2 שיכולה לגרום למחלה של חוט השדרה (מאילופתיה) הצווארי עם החזרים ערים מאוד (היפר-רפלקסיה) שיכולה להגיע לשיתוק ספסטי של ארבע הגפיים (טטרא-פרזיס), החולה יכול להפוך למשותק אם לא יאובחן בזמן. כאמור סיבוך זה נדיר אך קשה. מצב נפוץ יותר הינו פגיעה ב"זנב הסוס" (Qauda eqina) הקיים רק בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) עם פגיעה באיזור הבטני והאגני המתבטאת באי שליטה על סוגרים ובעיות תחושה ברגליים.
• מעורבות מערכת השתן - לא שכיחה אבל קיימת. יש 3 מנגנוני פגיעה:

1. מחלת ברגר (IgA nephropathy)- לחלק גדול מהחולים יש רמות גבוהות של נוגדנים ללא קליניקה ורק מעט מפתחים מחלה כלייתית שיכולה להוביל לאי ספיקת כליות.
2. עמילואידוזיס - משנית להתליך דלקתי ממושך היום רואים את זזה פחות ופחות בגלל טיפולים שמדכאים את התהליך הדלקתי. עד לפני 5-6 שנים במרכזים של חולי עמילואידוזיס מחלתם של רב החולים היתה על רקע תהליך זה. כאמור ברגע שמדכאים את התהליך הדלקתי הסיבוך הזה לא קורה.
3. דלקת של בלוטת הערמונית (פרוסטטיטיס).

אבחנה

אנמנזה

מרבים להשתמש בקריטריונים למחלה כדי לעשות סדר משום שיש הרבה משותף בין המחלות בקבוצת הדלקות בעמוד השדרה. קריטריונים קליניים לאבחנה:

• כאב גב תחתון במשך מעל ל-3 חודשים המשתפר במאמץ ולא מוקל במנוחה. כאב זה מאפיין כאב ממקור דלקתי.
• הגבלה בהתפשטות של עמוד השדרה המותני
• הגבלה בהתפשטות של בית החזה

בדיקה גופנית

בדיקה של חולה עם כאב דלקתי בגב תחתון:

• חיפוש אחר עדות למעורבות פריפרית כגון מעורבות של הכתפיים, ירכיים, דלקת באיזור החיבור של הגידים אל העצם ועוד.
• חיפוש מעורבות חוץ גרמית.
• חיפוש אחר מעורבות של מפרק האגן משום שאין חולה ללא מעורבות כזאת ולא מקובל לאבחן בהיעדרה.
• הגבלה בהתפשטות בעיקר של עמוד השדרה המותני. במקרים מתקדמים יש הגבלה בהתפשטות לכל האורך. מבצעים מבחן "שובר" (schober test) הכולל מתיחה של קו דמיוני מהאיליאק קרסט עד עמוד השדרה לאחריה מבקשים מהמטופל להתכופף. אורך הקו הדימיוני הינו 10 ס"מ ובבריאים מתארך ל-15 ס"מ בעת הכיפוף. בחולים אורך הקו אינו גדל בעת הכיפוף, או גדל באופן לא מספק.
• הפרעה בהתפשטות של בית החזה, התפשטות קטנה מ-5 ס"מ.
• בהסתכלות על תנוחת העמידה של החולים ניתן לעיתים לראות אובדן של קיעור עמוד השידרה המותני, גיבנת והטיה של הראש קדימה.

בדיקות מעבדה

אין בדיקה פתוגנומונית. שקיעת דם תהיה מוחשת, ורמת חלבון מגיב CRP) C) גבוהה. ניתן לראות אנמיה של מחלה כרונית וספירת טסיות גבוהה. HLA B27 ימצא ב-90% מהחולים אך יש לזכור כי מרבית האנשים הנושאים גן אינם מפתחים את המחלה, וכי כאבי גב מאוד נפוצים באוכלוסיה.

בדיקות הדמייה

בצילום מפרק האגן יש לחפש את החלק התחתון של המפרק שהוא סינוביאלי. במפרק תקין יש גבולות תקינים ובמפרק חולה יש סקלרוזיס בשוליים וטשטוש של המפרק. בשלבים המתקדמים יש איחוי והמפרק נעלם. היום יש מודעות למחלה והחולה מופנה אחרי כמה חודשים, במקום לאחר מספר שנים, עם חשד קליני כאשר עדיין אין ממצאים בצילום רנטגן. במיקרים אלה יש להפנות לבדיקת MRI או CT, בדיקות רגישות יותר במקרה ועולה חשד. ממצא נוסף שניתן לראות בצילום רנטגן הינו התרבעות של החוליה כתוצאה מהפרעה באיזור החיבור של הגיד לעצם (enthesopathy) בה הדיסק נקשר לחוליה, יש תהליך דלקתי, התרבעות של החוליה ודסמופיטים שגורמים לקושי בהתפשטות. בחולה קשה יש איחוי של החוליות בגלל דסמופיטים, מצב הנקרא Bamboo spine. גם בבדיקת על קול ניתן לראות עדות להפרעה באיזור החיבור של הגיד לעצם בתחילת תהליך ההתגרמות של הגידים. בבדיקה ניתן לראות את התהליך הדלקתי לפני התגרמות, למשל באיזור הפאציה הפלנטרית בכף הרגל.

הדמיה של מפרקי ירכיים וכתפיים.

החולים מפתחים אוסטאופורוזיס בגלל הפרשת ציטוקינים ברמה הסיפינאלית וחוסר שימוש בעמש בגלל הכאב

קריטריונים רנטגניים:

sacroilleitis- יש דרגות של 1 (טשטוש קל) עד 4 (ankylosis).

לאבחנה צריך: sacroilleitis דו צידי בדרגה 2-4 או חד צדדי 3-4. צריך את זה ועוד קריטריון קליני. יכולים להיות רק קריטריונים קליניים- ואז צריך את כל ה-3.

טיפול

פיזיותרפיה- החולים יכולים להגיע לקיבוע של עמ"ש ורוצים להגיע לזה בעמידה יחסית זקופה. הפיזיותרפיה מחזקת שרירי בטן וגב.

NSAID - טיפול ראשוני- משפר את המצב של רוב החולים. חלק לא מגיבים. יש תופעות לטווח ארוך אם משתמשים ללא הפסקות אז זה לא לאורך זמן.

Disease Modifying Drugs:

Sulfasalazine- עוזרת בעיקר בהיבטים הפריפריי- כתף, ברך. אבל זו לא הביעה המרכזית שהיא המעורובת האקסיאלית בה לתרופה יש מעורבות והשפעה מעטה. נותנים לחולים עם מעורבות פריפרית.

מטוטורקסט- לפריפרי

סטרואידים- באים בחשבון אבל לא טיפול בסיסי למחלה. ניתן להזריק מקומית או טיפול סיסטמי.

שתי קבוצות שהן בעיקר בשימוש:

Pamidronate- ביספוספאנט לטיפול באוסטאופורוזיס ומניעת גרורות אוסטאובלסטיות. תרופה זו לא רשומה להתוויה זו אלב יש שמשמתמשים בה.

Anti TNF- זה ציטוקין מאוד מרכזי שוהא התוצר הסופי של קסקדה דלקתית מאוד ארוכה. הוא משפיע ברמות שונות משפיע על המאקרופאגים לייצור נוסף של ציטוקינים פרו דקליתיים, משפיע על האנדותל ליצור מולקולות אדהסיה ואנגיונגזה שמנציחה תהליך דלקתי. משפיע על ההפטוציט ליצור פיברינוגן, CRP (acute phase), גורם ליצירת ציטוקינים ומטלופרוטאינזות שהורסים את הסחוס. משמש ב-RA וגם פה יש רמות גבוהות של הציטוקין בסרום של חולים ובמפרק ה-sacroilliac. אחרי ההצלחה ב-RA בדקו את זה גם פה והתוצאות פה אפילו יותר טובות מאשר ב-RA. יש שני תכשירים:

Eranercept- רצפטור מסיס ל-TNF אלפא שהוא אנטגוניסט פיזיולוגי יוצרים רקומביננטי והוא קושר אותו לפני שמגיע לתא- זריקות תת עוריות פעמיים בשבוע. 70% מגיבים בשיעור משמעותי. התרופה נסבלת היטב. תופעות לוואי: תגוב הבאיזור ההזרקה, זיהומים (זיהומים שונים כולל גרנולומטוטיים ובעיקר שחפת ולכן עושים סקריניג ומטפלים בשחפת הסמויה, היום רואים את זה פחות). תופעות דה-מיאלינטיביות דמויוית MS, לימפומה (כנראה לא משמעותי), אנמיה אפלסטית, וסקוליטיס, לופוס ע"י תרופות. תופעות אלה הן לכל חוסמי TNF.

infliximab, adalimumab- נוגדנים שקושרים את TNF אלפא לפני שמגיע לתא. Infliximab הוא חלק הומני וחלק עכברי (כימרי). מחסנים עכברים עם TNF אלפא, מוצאיים את הטחול ומגדלים תאי טחול של עכבר מחוסן בתאי מיילומה הומניים ובוחרים את הנוגדן הכי ספציפי. רוב התכשירים החדשים הם הומניים שנוצרים בהנדסה גנטית- adalimumab (הומוני עם פרופיל בטיחותי דומה לשאר). מבחינת תופעות לוואי אותו דבר כמו eranercept. Infliximab ניתן בעירוי.

מתי משתמשים בתרופות אלה:

אבחון ודאי של המחלה

מחלה פעילה- יש לזה כל מיני קריטריונים- אינדקס BASDAI שמעריך את חומרת הכאבים והפגיעה בפעילות ואם יש מספר מסוים קרוב לוודאי זאת מחלה פעילה. צריך שהרופא יחשוב שהמחלה פעילה. צריך כישלון של NSAID ו-salazopirin.

התרופה משנה את החיים של החולים, אחרי עירוי אחד, שבוע אחד מרגישים הרבה יותר טוב ובדיקות המעבדה יותר טובות.