האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6843 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6843 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים - Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים
Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients
יוצר הערך ד"ר דוד הומינר
האיגוד לרפואה פנימית
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

כאשר קיים חשד לקוצר נשימה כביטוי להחמרה באי ספיקת לב:

בירור ראשוני

  • בירור הרקע להחמרה באי ספיקת הלב (אכילת מלח, הפסקת משתנים, התחלת טיפול אינוטרופי שלילי, איסכמיה מיוקרדיאלית חדה, הפרעות קצב, תסחיף ריאתי, זיהום, אנמיה, החמרה בתפקודי הכליות, לחץ-דם גבוה, מחלת ריאות חסימתית, סוכרת לא מאוזנת, הפרעה בתפקודי התירואיד).
  • בדיקת סטורציה במד סטורציה.
  • בדיקות דם: תד"ש, אוראה, אלקטרוליטים, גלוקוז, קריאטינין, CPK, טרופונין, בסטורציה נמוכה: גזים בדם עורקי. לשקול לקיחת תרביות דם ושתן.
  • שתן לכללית.
  • צילום חזה.

טיפול ראשוני

  • הושבת החולה.
  • חמצן במסכה עם רזרבואר 15-10 ליטרים לדקה עד להשגת ריווי חמצן מעל 95% ( בחולי COPD: ב"משקפיים" 2 ליטר לדקה להשגת ריווי חמצן של 90%).
  • I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-120 mg בבולוס.
  • I.V. MORPHINE בבולוםים חוזרים של 5-2.5 ם״ג בשילוב עם I.V./I.M ‏ METOCLOPRAMIDE (PRAMIN) 10 mg תוך ניטור לחץ דם וסטורציה עד להקלה בקוצר הנשימה.
    להיזהר/להימנע בחולים עם לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, צבירת C02, חסם עלייתי-חדרי.
  • בלחץ דמ מעל 100 ממ״כ:
ISOKET SPRAY ‏2 לחיצות או, אם אין תנובה או במקרה חמור:
I.V. ISOSORBIDE DINITRATE (ISOKET) 2-4 mg בבולוסים חוזרים תוך ניטור לחץ הדם עד להקלה בקוצר הנשימה.
  • לאחר איזון ראשוני אפשר להזליף 20mg ‏ (ISOKET) ‏ I.V. ISOSORBIDE DINITRATE בתוך Nacl 0.9% 80 cc או 5% GLUCOSE בקצב התחלתי של של 5 סמ״ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה תוך ניטור לחץ הדם. אין לתת איזוקט I.V לחולים עמ לחץ דם נמוך.
  • כאשר החולה לא מטופל בדיגוקסין, בעיקר בפרפור פרוזדורים, לשקול הוספת טיפול ב:
I.V. DIGOXIN 0.5 mg בבולום איטי ואחר כך I.V. DIGOXIN 0.25 mg כל 8-6 שעות, עד למנת העמסה יומית מקסימלית של 1.5mg (אפשר לתת העמסה פומית באותם מינונים).
יש להימנע ממתן דיגוקסין לחולים עם ברדיקרדיה, הפרעות הולכה עלייתית-חדרית/ HOCM, WPW, חשד להרעלת דיגוקסין. לתת חצי מינון באי ספיקת כליות קשה.
  • רצוי לשמור על רמות דיגוקסין בדם של 0.5-0.8 ng/ml בלבד.
  • יש להכניס קטטר לשלפוחית השתן ולעקוב אחרי תפוקת השתן.
  • במקרה של ברונכוספזם: אינהלצית ונטולין/ארובנט.
  • אם אין תנובה, במצב קשה: כשלחץ הדם מתחת ל-90 ממ״כ-I.V. DOPAMINE (DOCARD) 200 mg בתוך GLUCOSE 5% 100 cc או Nacl 0.9% בקצב התחלתי של 20 cc/h.
כשלחץ הדם אינו נמוך (לא באי ספיקה דיאסטולית): I.V. DOBUTAMINE ‏(BUTAMINE, DOBUJECT) במינון 250mg בתוך Nacl 0.9% 100 cc או 5% GLUCOSE בקצב של 10 cc/h.
ניתן להעלות את מינון הדובוטאמין בהדרגה עד 40 cc/h. טיפול זה דורש העברה ליחידת הלב.
  • במקרימ קיצוניים, אם אין תגובה (בשל אוליגוריה/אנוריה, למשל), לשקול ביצוע הקזת דם - 350-400 cc בשקית של התרמת דם (לבקש מבנק הדמ).
  • אם אין תגובה: לקרוא לנפרולונ ולשקול ביצוע דיאליזה דחופה.
  • במקרה של א׳ מפיקה נשימתית קשה -
כשאי ספיקת הלב היא סיסטולית, לנסות לטפל ע"י BIPAP אם מצב החולה מאפשר זאת (מדדי הנשמה ראשוניים: 12 - IPAP ,‏ 4 - EPAP, חמצן- להתחיל ב-1 ליטר לדקה ולהעלות עד קבלת סטורציה של 90%).
במקרים שאינם מתאימים להנשמה על ידי BIPAP: אינטובציה והנשמה מכנית. ריכוז חמצן מעל 40%, 10-5 PEEP.
  • טיפול בסיבה להידרדרות של אי ספיקת הלב.

הוראות להמשך טיפול

  • מנוחה במיטה.
  • כלכלה דלת מלח.
  • רישום שתן כמותי.
  • שקילה יום יומית.
  • חמצן לפי הצורך.
  • I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 60-80 mg X2/d ובמקרים קלים -
TAB. FUROSEMIDE (FUSID) 40-80 mg X2-3/d.
  • ניתן להוסיף טיפול סינרגיסטי ב-
(TAB. HYDROCHLOROTHIAZIDE (DISOTHIAZIDE
12.5-25 mg X1/d או (באי ספיקת כליות):
TAB. METOLAZONE (ZAROXOLYN) 2.5-5 mg x1/d (תרופה זו פוטנטית ורצוי לתת אותה פעמים ספורות בשבוע).
שינוי מינון הדיורטיקה: לפי סימפטומטולוגיה ומשקל הגוף.
  • ב- 3-4 NYHA CLASS (או נמוך יותר עם 35%> LVEF), להוסיף (תוך מעקב אשלגן):
TAB. SPIRONOLACTONE (ALDACTONE, ALDOSPIRONE) 12.5 mg x1/d
  • במקרים הבאים:
היפוקלמיה מוכחת, טיפול בדיגוקסין, טיפול בתרופות הגורמות להיפוקלמיה, מינון גבוה של פוסיד, להוסיף (תוך הגבלת משך המתן לימים ספורים):
TAB. KCl SR (SLOW K) 0.6-1.2 gr X2-3/d או:
POTASSIUM ORAL SOLUTION 1-3 gr X1-3/d
דרך זונדה לתת סירופ KCI ולא טבליות SLOW K.
  • בחולים עם אי ספיקת לב על רקע מחלת לב איסכמית יש להוסיף טיפול במעכבי ACE :
TAB. RAMIPRIL (TRITACE) 1.25-2.5 mg X1/d או:
TAB. CILAZAPRIL (VASCACE) 2.5-5 mg X1/d או:
TAB. FOSINOPRIL (VASOPRIL) 10 mg X1/d או:
TAB. ENALAPRIL (CONVERTIN, ENALADEX) 2.5-5 mg X1/d או:
TAB. CAPTOPRIL (ACERIL) 6.25-12.5 mg X3/d. יש להיזהר משילוב של מעכב ACE ואלדקטון במקרים של אי ספיקת כליות או היפרקלמיה ולהימנע במצבים אלו משילוב של מעכב ACE, אלדקטון ואשלגן.
  • במקרים של אי ספיקת לב שאיננה קשה (לאחר ההתקף החריף) - להוסיף חוסם בטא :
TAB. CARVEDILOL (CARVEDEXXON) 3.125 mg X2/d
  • בחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית (קריאטינין מעל 3 מ"ג/ד"ל): במקום מעכב ACE, יש לתת שילוב של:
TAB. ISOSORBIDE MONONITRATE (MONONIT) 20-40 mg X2/d (או ניטרט אחר ארוך פעולה) עמ (TAB. HYDRALAZINE (ALPHAPRESS 10-25 mg X3-4/d (רצוי לשלב עס חוםמ בטא כנון קרבדילול למניעת טכיקרדיר). :עלייה הדרגתית במינון עד 150 מ"ג/יממה.
  • TAB. DIGOXIN 0.125-0.5 mg X1/d תוך מעקב אחרי רמת התרופה בדם. :יש להיזהר בטיפול בדיגוקםין בחולימ עמ א׳ ספיקת כליות משמעותית.
  • יש לברר ולטפל בגורמ להחמרה באי ספיקת הלב.

בדיקות שיש להזמין

  • צילום חזה, אט טרם בוצע.
  • א.ק.ג
  • אנזימים, טרופונין.
  • תפקודי תירואיד
  • אקוקרדיונרם.

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה



פורסם ב"מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית", בהוצאת האיגוד לרפואה פנימית