טיפול תרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית - נייר עמדה
| |
---|---|
טיפול תרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית | |
האיגוד המפרסם | איגוד רופאי המשפחה בישראל, אגודה ישראלית לכאב, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית |
תאריך פרסום | נובמבר 2015 |
יוצר הערך | ראו בסוף הדף |
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
מטרות המסמך
מסמך זה נועד לשימושם של רופאים נפרולוגים, רופאי משפחה, רופאי כאב ורופאים נוספים המטפלים בחולים עם מחלה כלייתית כרונית. יעדיו הם:
- להעלות את המודעות לשכיחותם הגבוהה של סוגי כאב שונים בחולים עם מחלה כלייתית כרונית.
- לצמצם את ההמנעות ממתן טיפול תרופתי לכאב בחולים אלה.
- לסייע בבחירת טיפול תרופתי אנלגטי מתאים לחולים עם מחלה כלייתית כרונית.
רקע כללי
- הכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית מציג אתגר רפואי כפול: מצד אחד מחלה כלייתית כרונית היא מחלה שנלוות אליה תסמונות כאב בשכיחות גבוהה ומאידך, הטיפול התרופתי בכאב בחולים אלה מורכב ונתון למגבלות.
- מחקרים מראים שלמעלה ממחצית מהחולים עם מחלה כלייתית כרונית מדווחים על כאב (רוב המחקרים מתייחסים לחולי המודיאליזה).
- הכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית מוסיף לירידה באיכות החיים, הירודה גם כך.
- החל מתפקוד כלייתי CKD-3,4,5) GFR<60ml/min) (ראו סבלה 1), קיימת הפחתה בפינוי של חלק מהתרופות ותוצרי הפרוק שלהן, ומכאן הצטברותם והופעת תופעות של מינון יתר ו/או רעילות. מצבים אלה דורשים התייחסות מיוחדת במתן הטיפול התרופתי כגון הימנעות ממתן תרופות מסוימות או התאמת מינון.
- בחולים עם מחלה כלייתית כרונית, בניגוד לחששות הקיימים, ניתן להגיע לשיכוך כאב מיטבי ע"י טיפול תרופתי מבלי לדרדר את התפקוד הכלייתי.
- מסמך זה מתמקד בטיפול התרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית אם כי יש לזכור שטיפולים נוספים כמו פעולות פולשניות, רפואה משלימה ועוד, עשויים לסייע להקלת הכאב בחלק מן החולים.
- מחלה כלייתית כרונית בדרגת חומרה 1 ו-2 (CKD-1,2) GFR>60 אינה מצריכה ככלל התאמת מינון תרופתי, למעט תרופות העלולות לדרדר את התפקוד הכלייתי
- מחלה כלייתית כרונית בדרגת חומרה 3 (CKD-3, 4, 5) GFR<60 עשויה לחייב התאמת מינון של חלק מהתרופות.
הגדרות
סוגי כאב
ניתן לסווג את הכאב לפי הקטגוריות הבאות:
- משך הכאב
- כאב אקוטי הנמשך פחות מ-3 חודשים
- כאב כרוני הנמשך מעל 3 חודשים
- מקור הכאב
- כאב נוסיספטיבי: כאב כתוצאה מגרימת נזק לריקמה שאינה עצבית. עשוי להיות ממקור סומטי כמו רקמה או שלד (לדוגמא שבר אוסטאופורוטי) או ממקור ויסצרלי (לדוגמא אוטם בשריר הלב)
- כאב עצבי (ניורופתי): מקורו במחלה או נזק למערכת העצבים הסומטוסנסורית ההקפית לדוגמא - ניורופתיה סכרתית או אורמית, או המרכזית לדוגמא כאב שלאחר אוטם מוחי.
- כאב מעורב: כאב ממקור נוסיספטיבי ועצבי. לדוגמא, לאחר קטיעת גפה יכולים להתקיים יחד כאב בגדם (נוסיספטיבי) וכאב פנטום (עצבי).
הערה: כל אחד משלושת סוגי הכאב הנ"ל עשוי להיות אקוטי או כרוני.
מחלה כלייתית כרונית
ירידה בתפקוד הכלייתי (מעל 3 חודשים מגדיר מצב כרוני). ניתן לםווג מחלה כלייתית כרונית לדרגות חומרה שונות לפי ערכי ה GFR (ראו טבלה מם' 1).
- Estimated Glomerular Filtration Rate) eGFR) נפח הדם שעובר םינון כלייתי ביחידת זמן. נחשב למדד הטוב ביותר להערכת תפקוד כלייתי כללי. קיימות מםפר נוםחאות בעזרתן ניתן לחשב את ה http://touchcaic.com/e_gfr) GFR).
תסמונות כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
בחולים עם מחלה כלייתית כרונית ניתן לאבחן שלוש קבוצות של תסמונות כאב:
- תסמונות כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית.
- תסמונות כאב נוסיספטיבי- סומטי או ויסצרלי
- תסמונות כאב עצבי
- תסמונות כאב מעורב
- תסמונות כאב ייחודיות לחולי דיאליזה.
- תסמונות כאב שאינן קשורות להפרעה בתפקוד הכלייתי.
- לדוגמה: פריצת דיסק
תסמונות כאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
יש גורמים רבים לכאב בחולים מחלה כלייתית כרונית כמפורט בטבלה מספר 2. בחלק גדול מן החולים מדובר בתסמונות כאב כרוניות אם כי עלולים להתקיים מצבי כאב אקוטים לדוגמא שבר אוסטאופורוטי. לא אחת קיימים בו זמנית מספר גורמים לכאב.
תסמונות כאב ייחודיות לחולי דיאליזה
יש מםפר סוגי כאב הייחודיים לחולי דיאליזה:
- כאב בזמן החיבור לדיאליזה:
- כאב משני לגישה הווסקולרית (דקירת הגרפט או הפיסטולה בחיבור להמודיאליזה).
- כאב במהלך הדיאליזה:
- כאב שריר - בעל אופי של התכווצות שריר.
- כאב ראש - מופיע במהלך ההמודיאליזה וחולף בדרך כלל מספר שעות לאחר סיומה.
- תסמונת הגניבה העורקית (Arterial steal syndrome)- הפחתה בזרימת הדם בעיקר לכף היד או לאזורים המצויים דיסטלית לגישה הווסקולרית הקיימת. ביטוי קליני- חיוורון או כיחלון של כף היד, כיבים עד כדי נמק. כאב איסכמי. שכיחות גבוהה אצל חולים מבוגרים וסכרתיים.
- Ischemic monomelic neuropathy- הופעה חריפה של ניורופתיה עם פגיעה ניורולוגית קשה בםמוך לביצוע הניתוחי של השנט. מתבטא בכאב, אבדן תחושה וחולשה דיםטלית לשנט. דורש התערבות מיידית באותו שנט.
- כאב משני לשקיעת עמילואידוזיס (β2 מיקרוגלובולין) - כאשר חלבון זה אינו מתפנה במידה מספקת בדיאליזה, הוא עשוי לשקוע בעצמות, במפרקים ובגידים וכתוצאה מכך לגרום לכאב נוסיספטיבי באזורי השקיעה. שקיעת β2 מיקרוגלובולין בעצמות עלולה לגרום לשבר פתולוגי. שקיעה באזורי מעבר של עצבים עשויה לגרום לכאב עצבי כדוגמת תסמונת התעלה הקרפלית וניורופתיה אולנרית.
- כאב משני לזיהום: זיהום הגישה הווסקולרית (line sepsis, אוסטיאומייליטים, אפידורל אבצס). פריטוניטיס בדיאליזה בטנית.
- קלציפילקסיס - הסתיידות של עורקי העור הקטנים מלווה בכיבים נמקיים עוריים וכאבים איסכמיים עזים. תמותה גבוהה.
טיפול בכאב בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
- עקרונות
- הטיפול התרופתי בחולים עם מחלה כלייתית כרונית מחייב שימוש בתרופות בטוחות במינונים המותאמים לתפקוד הכלייתי (ראו אלגוריתם לטיפול בכאב וטבלאות התאמת מינון 3 ו 4). קיימת חשיבות גדולה למעקב צמוד והתאמת מינון בהתאם לתגובת המטופל.
- בחירת הטיפול התרופתי תלויה בעיקר בארבעה גורמים:
- סוג הכאב - נוסיספטיבי (ויסצרלי/סומטי), עצבי, מעורב.
- עצמת הכאב - קל, בינוני, חזק
- חומרת המחלה הכלייתית הכרונית 1-5 CKD
- גורמים נוספים - לדוגמא: הפרעות שינה, דכאון וגרד
- כאב נוסיספטיבי עשוי להגיב למשככי כאב פשוטים (פרצטמול, דיפירון) ואופיואידים תוך התאמת עצימות הטיפול לעצמת הכאב על פי הנחיות ארגון הבריאות העולמי לטיפול בכאב (ראו איור מםפר 1)
- כאב עצבי: קו הטיפול הראשון הוא באמצעות תרופות ייחודיות לכאב עצבי כדוגמת נוגדי פירכוס ונוגדי דיכאון.
קווי הטיפול הבאים הם באמצעות טרמדול/אופיואידים או בשילובים בין תרופות לדוגמה: נוגד פירכוס ונוגד דיכאון או נוגד פירכוס ואופיואיד וכיו"ב. - לאופיואידים השונים, פרופיל פרמקולוגי שונה. במחלה כלייתית כרונית יעילותם ובטיחותם מושפעת מדרך פינויים וממידת פעילות ופינוי המטבוליטים שלהם. בחולי דיאליזה יש להתחשב בפינוי האופיואיד והמטבוליטים במהלך הדיאליזה. ניתן לפיכך לחלק את האופיואידים ל-4 קבוצות עיקריות:
- ניתנים לשימוש ללא צורך בהתאמת מינון,
- ניתנים לשימוש תוך התאמת מינון,
- ניתן לשקול שימוש רק בהעדר חלופה אחרת,
- אינם מומלצים לשימוש.
- בתחילת טיפול באופיואידים מומלץ מתן מינון נמוך, עדיף תוך שימוש בפורמולות בשחרור מיידי על פני אלה בשחרור מושהה. כמו כן מומלץ לרווח בין המנות. עלייה במינון תעשה בהדרגה בהתאם לתגובה הטיפולית. יוצאת מן הכלל היא מדבקת הבופרנורפין שהינה פורמולה בשחרור מושהה למשך שבוע ימים. המינון הנמוך של האופיואיד והעדר צורך בהתאמת מינון מאפשרים תחילת שימוש בה גם בחולים עם מחלה כלייתית כרונית.
- שילוב תרופות הפועלות במנגנונים שונים לשיכוך כאב עשוי לגרום להשפעה סינרגית ביניהן ולהפחתת תופעות הלוואי.
- חשוב לזכור - גם חולים במחלה כלייתית כרונית המטופלים באופיואידים עלולים לפתח עצירות. יש לכן לרשום תרופות נוגדות עצירות במקביל לרישום האופיואיד.
- בעת טיפול בתרופות ייחודיות לכאב עצבי יש להתחיל את הטיפול באופן הדרגתי על מנת להקטין את הסיכון לתופעות לוואי ולהגיע למינון טיפולי יעיל (ראו טבלה מספר 4).
- על פי הנחיות משרד הבריאות ניתן לשקול טיפול בקנביס רפואי לאחר מיצוי הטיפולים המקובלים לשיכוך כאב. בהעדר מידע מספק בנושאי היעילות והבטיחות של קנאביס בקבוצת חולים זו לא ניתנות המלצות מפורטות יותר בהקשר זה.
![](/w/images/thumb/f/fa/CKD3.png/550px-CKD3.png)
1. טיפול בתרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינן םטרואידים (NSAIDS) אינו מומלץ במצבים של מחלה כלייתית בדרגות החומרה השונות וזאת בשל חשש להידרדרות נוספת בתפקוד הכלייתי. בחולי דיאליזה חשש זה אינו קיים, אולם קיים סיכון מוגבר לדימום ספונטני בעיקר ממערכת העיכול. לכן, במצבים אלה במידה ועל אף הסיכון בשימוש, קיים צורך לטפל בתרופות ממשפחה זו, השימוש מוגבל למינון היעיל הקטן ביותר לפרק הזמן הקצר ביותר.
2. ניתן לשלב עם משככי כאב לא אופיואידים לדוגמא דיפירון ופרצטמול.
3.אופיואיד חזק במינונים קטנים.
4.בייעוץ מומחה כאב.
![](/w/images/thumb/2/25/CKD5.png/550px-CKD5.png)
a. במצבים של אי ספיקה כלייתית קלה עלולה לחול הידרדרות במצב הכלייתי ללא שנהיה מודעים לכך ולכן בחולים המפתחים תופעות לוואי "חדשות" במהלך טיפול קבוע באופיואידים יש להעריך מחדש את התפקוד הכלייתי ובמידת הצורך לבצע התאמת מינון.
b. טווח המינונים מתייחם למינון התחלתי עד מינון מקסימלי במ"ג ליממה.
c. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולרווח בין המנות. לעלות את המינון בהדרגה בהתאם לתגובה לטיפול (יעילות ותופעות לוואי).
d. בימים בהם מתבצעת המודיאליזה מומלץ לתת את המנה היומית בסוף ההמודיאליזה.
e. מומלץ להשתמש בפורמולות קצרות טווח.
![](/w/images/thumb/6/66/CKD7.png/550px-CKD7.png)
1. במצבים של אי ספיקה כלייתית קלה (1,2 CKD) עלולה לחול הידרדרות במצב הכלייתי ללא שנהיה מודעים לכך ולכן בחולים המפתחים תופעות לוואי "חדשות" במהלך טיפול קבוע יש להעריך מחדש את התפקוד הכלייתי ובמידת הצורך לבצע התאמת מינון.
2. טווח המינונים מתייחם למינון התחלתי עד מינון מקסימלי במ"ג ליממה.
3. מינון במ"ג
טיפול תרופתי בכאב חריף בחולים עם מחלה כלייתית כרונית
בטיפול תרופתי אנלגטי בכאב חריף, לפי משך הטיפול הנדרש, נבדיל בין שני מצבים:
- מתן מנה חד פעמית: לדוגמא לפני ביצוע פעולה פולשנית כואבת. מכיוון שאין חשש להצטברות התרופה או המטבוליטים, אין צורך בהפחתת המינון.
- מתן טיפול קצר טווח: לדוגמא טיפול למספר ימים בכאב לאחר ניתוח. לאור חשש להצטברות התרופה והמטבוליטים גם במתן קצר מועד, מומלץ להתאים את מינון התרופות בהתאם לעקרונות טיפול משכך כאב במתן ממושך שפורטו לעיל (טבלה מספר 3).
אי ספיקה כלייתית חריפה (Acute Kidney Injury)
בחולים עם אי ספיקה כלייתית חריפה הערכת התפקוד הכלייתי תעשה בהתאם לכמות השתן ביממה:
- אנוריה: במצב זה ניתן להניח שהתפקוד הכלייתי הוא אפםי כלומר 0=GFR.
- אוליגוריה (פחות מ 500 מ"ל שתן ליממה): במצב זה ניתן להניח שהתפקוד הכלייתי הוא בערך עד 10=GFR.
- בשני מצבים אלה (אנוריה ואוליגוריה) מינון התרופות לשיכוך כאב הינו בהתאם ל 5=CKD.
- באי םפיקה כלייתית חריפה ללא אוליגוריה (מעל 500 מ"ל שתן ליממה) חישוב התפקוד הכלייתי מבוסס על פינוי הקראטינין המדויק (על פי הקראטינין בדם ובשתן לאחר איסוף). מינון התרופות יקבע בהתאם לתפקוד הכלייתי. בגלל דינמיות המצב יש להמשיך ולעקוב אחר התפקוד הכלייתי לעיתים קרובות ולהתאים את מינון התרופות לתפקוד הכליות תוך התחשבות בתגובה לטיפול.
תרופות למיגרנה ולכאבי ראש התקפיים נוספים
תרופות למיגרנה שונות בחלקן מן התרופות שתוארו בפרקים הקודמים. ככלל ניתן לחלקן לשתי קבוצות עיקריות: טיפול מונע, וטיפול בהתקף החריף.
- תרופות לטיפול מונע
- חוסמי בטא: לצד חוםמי בטא אשר אינם מצריכים התאמת מינון במצב של אי ספיקה כלייתית כדוגמת: פרופרנולול, מטופרולול וטימולול, ישנם אלה המצריכים הפחתה במינון בהתאם לתפקוד הכלייתי כדוגמת: אטנולול ונדולול. כל חוםמי הבטא עלולים לעלות רמות של אשלגן.
- חוסמי תעלות סידן: ככלל, אינם דורשים התאמת מינון באי םפיקה כלייתית.
- חומצה ולפרואית: אין צורך בהתאמת מינון באי םפיקה כלייתית.
- טופירמט: מצריך התאמת מינון במצב של אי םפיקה כלייתית
- 50<GFR - אין צורך להפחית את המינון
- 10<50>GFR - לתת 50% מהמינון המקובל
- 10>GFR - לתת 25% מהמינון המקובל
- תרופות לטיפול בהתקף חריף
- טריפטנים: אין צורך בהתאמת מינון.
- NSAIDs: אינם מומלצים מחשש לדרדור התפקוד הכלייתי
- משככי כאב פשוטים (פרצטמול, דיפירון): אינם מחייבים התאמת מינון
- נוגדי הקאות (מטוכלופראמיד): כאשר ה-60>GFR יש להפחית את המינון למחצית