הנחיות לרפואה מונעת בחולי נגיף הכשל החיסוני - נייר עמדה - Guidelines for preventive medicine in patients with HIV

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לרפואה מונעת בחולי HIV
תחום	זיהומיות, משפחה, פנימית
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס
תאריך פרסום	נובמבר 2015
יוצר הערך	ד"ר בת-שבע גוטסמן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי

חיסונים

(על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל. תואם את המלצות ה-CDC)

זיהום פנימוקוקלי

מנת Prevenar ואחרי 8 שבועות מנת פנימווקס.

לחזור על מנה אחת נוספת של פנימווקס לאחר 5 שנים מהמנה הראשונה (בנספח - פירוט משטר חיסון למי שחוסן חלקית)

שפעת

חיסון מומת (בזריקה) כל שנה.

הפטיטיס B- A

במי שלא נחשף או לא חוסן בעבר - susceptible.

• עדיפות ל SciBVac בחיסון הפטיטיסB
• במתחסנים יש לוודא רמת חיסון מספקת בגמר הסדרה.
• לאנשים בחשיפה מתמשכת יש לשקול לחזור על סרולוגיה פעם בשנה
• במי שנמצאו אצלו נוגדני HBcAb, אך ללא HBsAg וללא HBsAb - יש לבצע בדיקת HBV DNA, ולשקול מתן סדרת חיסון ב- SciBVac

HPV - המלצות ה-IDSA כמו לכלל האוכלוסייה - לחסן גברים ונשים עד גיל 26.

- משרד הבריאות.

Gardasil בישראל בסל הבריאות לבנות מגיל 9 עד 45 שנים, ולבנים מגיל 9 עד 26.

Cervarix רשום בישראל לבנות בלבד, מגיל 9 ומעלה.

• החיסון קיים בשגרת החיסונים רק לבנות בגילאי 4ו-3ו.
• מחוץ לשגרת החיסונים ניתן לרכוש אותו במסגרת ביטוח משלים או באופן פרטי.

וריצלה

• לשקול חיסון ב במי שאינם מחוסנים (susceptible)‏, אסימפטומטים, ועם 200<CD4
• התרכיב Varilrix בשתי מנות חיסון, ברווח 3 חודשים.

אין לחסן ב-ZOSTAVAX

סיקור למחלות זיהומיות

סיפיליס VDRL - בדם עם אבחנת HIV, ואח"כ לחזור כל שנה בקבוצת סיכון

כלמידיה וגונוריאה - עם אבחנת HIV ואח"כ לחזור כל שנה בקבוצת סיכון .

הבדיקה - ב-PCR בשתן לגברים, ו-PCR במשטח וגינלי לנשים (אפשר גם בשתן).

HCV - עם אבחנת HIV ואח"כ לחזור כל שנה ב- MSM וב-IVDU

מנטו - עם האבחנה.

אם שלילים ו-4CD נמוך - לחזור על מנטו עם עלית CD4 מעל 200

מערכת קרדיווסקולרית

גלוקוז ופרופיל שומנים

• לבצע כבדיקת בסיס לפני התחלת טיפול, ואח"כ תוך 1-3 מתחילת טיפול ב-ART.
• מעקב - פעם, פעמיים בשנה.
• בחולי סוכרת ודיסליפדמיה עם HIV - אין המלצות חותכות לגבי על ערך מעבדתי בו יש להתחיל טיפול במחלות אלו, יעדי הטיפול, ותדירות המעקב. ככלל - כמו באוכלוסיה הכללית עם נטייה לחומרה.
• אבחנת סוכרת: גלוקוז בצום >126 או המוגלובין מחוזרר >6.5, או שתי בדיקות גלוקוז > 220, גם לא בצום

מדידת ל.ד - אחת לשנה

סיקור מחלות ממאירות

Cervical HPV - פאפ פעמיים בשנה ראשונה,עם אבחנת HIV.

אם תקין - להמשיך אחת לשנה. (בסל - להמשיך בתדירות של אחת ל-3 שנים)

Anal HPV - אין מספיק מידע מבוסס להמלצה כזו או אחרת. נכון להיום- לא מבוצע בארץ.

ה-IDSA ממליצים על סיקור אחת לשנה ב-MSM. (המלצה חלשה. דרגת עדויות בינונית) ה- ATIS) CDC) אינם ממליצים.

סיקור מונע למחלות ממאירות אחרות - (מעי גס, סרטן שד וכד) - כמו באוכלוסייה הכללית

בדיקת צפיפות עצם

בגברים ונשים מעל גיל 50. (המלצת הIDSA)

או FRAX מעל גיל 40, אחת ל שנתיים, ולפי התוצאה - החלטה על ביצוע צפיפות עצם ו/או טיפול. (המלצת EACS ).

לינק ל-FRAX

הגדרה על פי T-SCORE בעמוד שדרה וצוואר ירך:

1->2.5- < T אוסטיאופניה

2.5- > T אוסטיאופורוזיס

בדיקת DEXA נכללת בסל הבריאות ל:

1. נשים וגברים מעל גיל 60, אחת ל-5 שנים.
2. נשים בגיל המעבר, שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים:

• שבר אוסטיאופורוטי קיים, שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה. משקל נמוך מאוד 19>'BMK.
• לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול - אחת לשנתיים. לגברים מעל גיל 60 הסובלים מאוסטאופורוזיס והמקבלים טיפול תרופתי במחלה - אחת לשנתיים.
• לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס, או המטופלים בסטרואידים במשך שלושה חודשים ומעלה, תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות.

החלטה על טיפול באוסטיאופורוזיס יש לקבל על סמך סיכון לשבר, וצפיפות עצם היא רק גורם אחד המנבא סיכון זה.

תפקוד כלייתי

ניטור על ידי -

• Urinalysis - urine dipstick

מדידה נקודתית סמי כמותית, בעיקר של אלבומין בשתן. משקפת בעיקר פגיעה גלומרולרית

הערות לגבי בדיקות אחרות שתן:

• יחס אלבומין/קריאטינין בשתן (נקרא גם מיקרואלבומינוריה). תקין < 30 למשתמשים ביחידות mg/g.
• מדידה נקודתית כמותית. נותנת אותו מידע כמו איסוף שתן של 24 שעות.
• משקפת בעיקר פגיעה גלומרולרית.

יחס חלבון (פרוטאין)/קריאטינין בשתן - תקין< 150 למשתמשים ביחידות mg/g.

מדידה נקודתית כמותית. נותנת אותו מידע כמו איסוף שתן של 24 שעות.

משקפת פגיעה טובולרית פרוקסימלית. מדדים נוספים לפגיעה טובולרית- גליקוזוריה והיפופוספטוריה.

• חישוב פינוי קריאטינין

40-age) * (Wt in kg) * (0.85 if female) / (72 * Crו) Cockcroft-Gault CrCl) או MDRD

לינק לחישוב על ידי הצבה פשוטה

תדירות הניטור (שתן לכללית והערכת GFR):

• בדיקת בסיס, עם תחילת טיפול או שינוי טיפול ואח"כ פעם-פעמיים בשנה.

ניטור תכוף יותר בקבוצות סיכון:

• מטופלי טרוודה ותרופות נפרוטוקסיות, מחלה מתקדמת, יתר ל.ד, סוכרת, הפטיטיס C, אפריקאים.

הפנייה לייעוץ נפרולוגי

• ירידה של 25% בפינוי קריאטינין מחושב,או ירידה ל< 60 mL/minute/L73 m2, שאינה משתפרת עם הפסקת טיפול נפרוטוקסי
• פינוי קריאטינין מחושב של < 30 mL/minute/L73 m2
• אלבומינוריה > 300 מ"ג/ ליום
• המטוריה המלווה באלבומינוריה או בפרוטיאינוריה או בעלית ל.ד

מתן חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים לבני 19 שנים ומעלה המשתייכים לקבוצות סיכון

מומלץ על שילוב של תרכיב PCV13 עם תרכיב PPV23 לאנשים המשתייכים לקבוצת סיכון גבוהה במיוחד וכן לחולים עם דליפת נחל חוט השידרה (CSF leaks) ולמושתלים שתל שבלולי.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

• תדריך החיסונים של מדינת ישראל

• 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host

• Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected With HIV: 203 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America

• Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. 203

• Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America