אבחנה וטיפול בזיהומי עור חיידקיים שכיחים בילדים - הנחיה קלינית - Bacterial skin infections in children

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחנה וטיפול בזיהומי עור חיידקיים שכיחים בילדים
הוועדה המקצועית	החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית, החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
עריכה	פרופ' שי אשכנזי (יו"ר הועדה)
תחום	זיהומיות, ילדים, עור ומין
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2013
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זיהומי עור ותת עור

הקדמה

מחלות עור זיהומיות הנגרמות על ידי חיידקים שכיחות במיוחד בגיל הילדות, ומהוות עד כדי 20 אחוזים מהסיבות לביקורים במרפאות הילדים. ועדה מקצועית מטעם איגוד רופאי הילדים ורפואת עור ומין, ערכה הנחיות לאבחון וטיפול בנגעים עוריים הנובעים מזיהומים חיידקיים, מתוך כוונה שיתרמו ליצירת שפה אחידה בין המטפלים. אין בפרסום הנחיות אלו משום ניסיון לכפות טיפול מסוים.

לא נחדש הרבה בממצאים הקליניים של זיהומי העור, אולם הושם דגש על תיאור התופעות הקליניות לפרטיהן; משנקבעה האבחנה הנכונה, נגזרת מכך הגישה הטיפולית. חוברת זו מתרכזת בגישה הטיפולית לזיהומי עור חיידקיים המתעדכנת מעת לעת כתוצאה מגילוי זנים חדשים של גורמי מחלה, עליה בשיעור עמידות החיידקים לטיפול ופיתוח תרופות חדשות.

הזיהוי של הנגעים העוריים נעשה, בדרך כלל, על בסיס המהלך והמראה של הנגע. התיאורים הקליניים בהנחיות מוסיפים נדבך נוסף לקביעת האבחנה. הבדיקה הבקטריולוגית (Bacteriological), במידת הצורך, תורמת לזיהוי הגורם ולשיפור יעילות הטיפול. שימוש בתרופות מתאימות ושיטות טיפול חדשות מבטיחים פגיעה ממוקדת במטרה.

אנו תקווה שציבור הרופאים ייעזר בחוברת זו.

פתוגנזה

השכיחות הגבוהה של זיהומים חיידקיים בעור בילדים נובעת ממספר גורמים:

1. הורניקס (Vernix caseosa), אשר מכיל פפטידים (Peptides) בעלי פעילות אנטי-בקטריאלית (Anti-bacterial) כגון: ליזוזימים (Lysozymes) וכן LL-37 Cathelicidin, מוסר מעור הילוד עם הרחיצה הראשונה ובכך נחשף הילוד לזיהומים
2. ככלל, העור בילודים דק והאפידרמיס (Epidermis) דק במיוחד
3. המערכת החיסונית בגיל הצעיר עדין אינה בשלה דיה כדי להתגבר על הפתוגנים (Pathogens), שחלקם שייכים לפלורה (Flora) הנורמלית של הגוף
4. ריבוי יחסי של חבלות שטחיות הפוגמות בשלמות האפידרמיס (Epidermis), ובמיוחד בשכבת הקרן (Stratum corneum), וכתוצאה מכך נוצר פתח כניסה למזהמים שונים (Port of entry)
5. חשיפת יתר לגורמים סביבתיים, תנאים אקולוגיים, כמו גם תנאים סוציו־אקונומיים והרגלי גיהות (היגיינה) ירודים

החיידקים השכיחים הגורמים לזיהומי עור בילדים ביותר הם

• Staphylococcus aureus‏ (SA).
• Beta hemolytic Group A Streptococcus‏ (GAS)

חיידקים אחרים הגורמים לזיהומים בשכיחות נמוכה יותר הם

• Pseudomonas aeruginosa
• Haemophylus influenzae

זיהומים שכיחים

Impetigo (סעפת)

שלפוחית שטוחה ורפויה המתבקעת בקלות, ומותירה ארוזיה (Erosion). הממצא האופייני הוא של גלדים נסיובים (Serous), מחוספסים ובלתי סדירים בצבע דבש על פני שטח העור. הנגעים הללו מתרבים סביב הנגע הראשוני, אך גם במוקדים מרוחקים יותר.

נגעים שלפוחיתיים (Bullous impetigo) שכיחים בעיקר אצל תינוקות באזורי חיכוך ואילו נגעים מכוסי גלד (Crusted impetigo) שכיחים בילדים צעירים. החיידק הגורם למחלה הוא ברוב המקרים SA, אשר חודר דרך פגם בשכבת הקרן אל תוך האפידרמיס. החיידק מפריש Epidermoiytic toxin שמפרק את Desmoglein-1 וכך נוצרת הפרדה באפידרמיס (Intra epidermal).

בחלק ניכר מהמקרים הזיהום הוא מעורב (SA+GAS) ורק במיעוטם הגורם הוא GAS בלבד. נגעי אימפטיגו (Impetigo) מתפשטים בקלות על עורו של הילד, והוא עלול להדביק בזיהום גם ילדים אחרים בסביבתו. על כן, חשוב לבודד את הילד החולה עד תחילת הטיפול בו ולהימנע מרחצה משותפת ושימוש משותף בכלי מיטה, מגבות ובגדים.

Impetiginization- הופעת נגעי Impetigo עקב זיהום משני על ידי SA של נגעים עוריים קיימים. תופעה זו מוכרת בעיקר בילדים עם דלקת עור אטופית (דרמטיטיס אטופית) או בזיהום משני של עקיצות חרקים. בילדים הנגועים בכינמת, הזיהום המשני מופיע בדרך כלל בחלק האחורי של הקרקפת.

הטיפול המועדף באימפטיגו הוא באמצעות תכשיר אנטיביוטי מקומי, כגון: Mupirocm או Fusidic acid. לאחר הריפוי לא נותרות צלקות, מאחר והזיהום אינו חודר אל שכבות העור העמוקות יותר, אך נותר אודם מוגבל היטב שנעלם גם הוא כעבור מספר שבועות.

במקרים של: התפשטות מהירה של הנגעים לאזורים שונים בגוף, הישנות הנגעים, הדבקה חוזרת בבני משפחה וכן אם ישנם נגעים בפנים, ראוי להוסיף טיפול אנטיביוטי מערכתי (סיסטמי) (ראו טבלה 2).

סיבוכים של אימפטיגו כוללים נפריטיס (כשהזיהום הראשוני נגרם על ידי GAS נפריטוגני, סיבוך שהטיפול אינו מונע) ו- SSSS (‏כשהזיהום הראשוני נגרם על ידי SA).

(SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

זיהום שכיח בתינוקות המאופיין בהופעה פתאומית של אזורי אריתמה (אודם) רגישים ביותר על העור. בהמשך נוצרות שלפוחיות רפות, הבוקעות בקלות ומותירות ארוזיות אדומות ולחות. נגעים אלה עלולים להתפשט לכל הגוף במהירות, ולהיות מלווים בחום ובהידרדרות במצב הכללי. בהמשך מופיע קילוף אופייני.

הגורם הוא SA והנגעים בעור נגרמים על ידי Epidermoiytic toxin, המופרש על ידי החיידק הממוקם באתר כלשהו בגוף (מקומות שכיחים הם ריריות, כגון: רירית האף או פי הטבעת או הטבור בילודים). הטיפול האנטיביוטי מכוון כנגד SA וניתן במתן תוך ורידי. הטיפול התומך דומה לזה הניתן לכוויה חמורה, עם דגש על תיקון הפרעות במשק הנוזלים והמלחים ומניעת זיהומים משניים.

Ecthyma

קובץ:זיהומיעור2.PNG

Ecthyma

כיב עמוק המכוסה בגלד עבה, שהוא סיבוך של אימפטיגו שנגרם על ידי GAS.

הטיפול הוא על ידי ריכוך הגלד, הסרתו וחבישה עם משחה אנטיביוטית. אם הריפוי משתהה או אם הכיב חוזר ונשנה, אזי מומלץ טיפול אנטיביוטי פומי, פניצילין בדרך כלל.

Folliculitis

קובץ:פוליקוליטיס.PNG

Folliculitis

פוסטולות (Pustules) זעירות, בודדות או בקבוצות, המופיעות במוצא תעלות השערות או בזקיקי השיער. הזיהום מתרחש בדרך כלל עקב לחות מוגברת של העור או חסימה מקומית של מוצא זקיקי השיער. הזיהום יכול להתרחש בכל מקום בגוף, מלבד כפות ידיים ורגליים, ובדרך כלל אינו מלווה תסמינים וסימנים פרט לגרד קל. הגורם הזיהומי הוא לרוב SA.

גורמים פחות שכיחים הם: Pseudomonas ו-Pityrosporum ovale.

הטיפול בשלב הראשון הוא על ידי רחצה ושפשוף (scrub) עם סבון אנטיספטי (Antiseptic). אם הזיהום אינו נסוג תוך מספר ימים- ניתן לטפל על ידי משחה אנטיביוטית.

Furuncle- "מורסה" של זקיק השיער

קובץ:מורסהזקיק.PNG

פורונקל

קשרית אדומה, רגישה, ללא גבולות חדים בגודל של 2-1 סנטימטרים, המתפתחת בהדרגה ונגרמת לרוב כתוצאה מזיהום על ידי SA של זקיק השיער, בלוטות החלב הנלוות והרקמות שסביבם. עקב התפשטות הזיהום למספר זקיקי שיער סמוכים והתמגלות התהליך, נוצרת מורסה (Carbuncle).

מכיוון שהתהליך הדלקתי עמוק, הטיפול המקומי אינו יעיל ויש לטפל באנטיביוטיקה במתן מערכתי (סיסטמי) (ראו טבלה מספר 2). כשהפורונקל הופך למורסה, עם פלוקטואציה (Fluctuation) במרכז, יש לנקז את המוגלה על ידי חתך. תיתכן הופעת צלקת לאחר הריפוי.

Recurrent furunculosis- אירועים חוזרים של פורונקלים דורשים, בנוסף לטיפול לעיל, גם בירור אטיולוגי. הסיבה השכיחה ביותר להישנות היא נשאות של SA, בדרך כלל בריריות הנחיריים של הילד, בני משפחתו או סביבתו הקרובה. האמצעי היעיל לזיהוי נשא הוא על ידי נטילת משטחים לתרבית מהחלק הדיסטלי (רחיקני) של נחירי הילד והסובבים אותו.

אם נצפית בתרבית צמיחה של SA, ניתן לטפל מקומית על ידי משחת Mupirocin לנחיריים, הניתנת פעמיים ביום למשך חמישה ימים (לעתים יש לחזור על הטיפול פעם בחודש, למשך שנה).

סיבות נוספות נדירות לפורונקולוזיס (Furunculosis) חוזר הן: סוכרת או חסר חיסוני, בעיקר פגיעה בתפקוד הנויטרופילים.

Cellulitis

קובץ:צלוליטיס.PNG

צלוליטיס

זיהום חיידקי של דרמיס (Dermis) ורקמה תת עורית.

הזיהום מתבטא באודם ורדרד על פני העור ללא גבולות חדים, עור חם למגע ונפיחות ורגישות מקומית. תופעה זו שכיחה בפנים ובמיוחד באזור ארובת העין.

Erysipelas

קובץ:אריספלס.PNG

Erysipelas

זיהום שטחי של האפידרמיס והדרמיס העליון, הנגרם בדרך כלל על ידי GAS. מבדילים בין Cellulitis לבין Erysipelas בגלל הגורמים השונים, המהלך הקליני והגישה הטיפולית השונה (ראו טבלה מספר 1).

טבלה מספר 1: השוואה בין התכונות של Cellulitis ו-Eryspelas

Paronychia

קובץ:פרוניכיה.PNG

Paronychia

זיהום ממוקם של שולי הציפורן המאופיין על ידי אודם, נפיחות וכאב בשולי הציפורן הפרוקסימליים (קריבניים) ולעתים הפרשה מוגלתית סביבה. התהליך מתחיל לרוב בחבלה, חיטוט, כסיסה או מציצה של האצבע. הגורמים השכיחים לזיהום חד הם: SA ולעתים רחוקות גם GAS או חיידקי פלורה של הפה. זיהום כרוני נגרם בדרך כלל על ידי Candida albicans.

פרוניכיה (Paronychia) שכיחה בתינוקות שמוצצים אצבע, בילדים שכוססים ציפורנים ובמצבי גיהות (היגיינה) ירודה. הטיפול כולל אמבטיות חיטוי, משחה אנטיביוטית מקומית או טיפול אנטיביוטי פומי (בהתאם לחומרת הזיהום), וכן ניקוז המוגלה במידה והתפתחה מורסה.

Perianal dermatitis

Perianal dermatitis

תפרחת של רבדים אדמדמים, לעתים לחים, בגודל של 4-2 סנטימטרים, עם גבולות חדים סביב פי הטבעת. הנגעים יכולים להיות מלווים בגרד, אי נוחות ולעתים הפרעה במתן צואה. התפרחת מופיעה לרוב בילדים בגיל הגן והגורם הוא GAS.

יש להבדיל זיהום זה מ- Diaper rash והאבחנה נקבעת על פי תרבית הנלקחת מהנגע. הטיפול המומלץ הוא אנטיביוטיקה פומית, לעתים בשילוב עם טיפול אנטיביוטי מקומי.

Blistering dactylitis

שלפוחית בודדת או מספר שלפוחיות שסביבן אודם, בכף היד או בבסיס האצבעות. הגיל האופייני בו מופיע הזיהום הוא גיל בית הספר והגורם הוא GAS. יש להבדיל זיהום זה מ- Whitlow finger עקב Herpes simplex. הטיפול הוא על ידי ניקוז השלפוחית וטיפול אנטיביוטי פומי.

בירור מעבדתי של זיהומי עור

לקביעת האבחנה המדויקת של הזיהום מספיקים, לרוב, התיאור של מהלך המחלה והנתונים הקליניים של הפריחה. לעתים רחוקות נדרשות בדיקות עזר כגון ספירת דם. זיהוי החיידק מבטיח את הטיפול המתאים. ניתן להיעזר בצביעת גראם (Gram stain) של משטח ישיר הנלקח מהארוזיה, הפצע או תוכן השלפוחית. תרבית מנגע מזהה את הגורם החיידקי והרגישות שלו לתרופות אנטיביוטיות תוך יום- יומיים. רצוי כי התרבית הנלקחת משלפוחית, מתחת לגלד או מעומק הפצע, לא תילקח מיד לאחר חיטוי. במקרים נדירים של ספק באבחנה ניתן להיעזר בביופסיה עורית.

טיפול מונע

השיטה היעילה ביותר למניעת זיהומי עור בילדים היא רחצה יומיומית עם סבון. בילדים בהם קיימת נטייה לזיהומי עור, יש לשקול שימוש בסבון אנטיספטי. כמו כן, מומלץ שימוש באמצעי חיטוי לשטחים שנחשפו לזיהומים כמו: אלכוהול (Alcohol), כלורהקסידין (Chlorhexidine) ו- יודופור (Iodophor). בכל חשד לזיהום חיידקי, יש להקפיד על בידוד הנגע או האזור המזוהם והרחקה של חומרי חבישה משומשים, בגדים וכלי מיטה מזוהמים. יש לחטא וליבש אזורים מפרישים עם תמיסת קאלי פרמנגנט (Kalium permanganate). בדרך כלל לא רצויה חבישה, אלא בפצעים פעורים החודרים לעומק.

עקרונות הטיפול

הטיפול האמפירי (Empirical) אמור להיות מכוון כנגד גורם הזיהום המשוער; עם קבלת מידע לגבי הזיהום (תוצאות תרבית, רגישות החיידק) ניתן לשנות את הטיפול בהתאם. אין מקום לטפל בחיידקים עוריים שהם ספרופיטיים (Saprophyte) כמו למשל: Staphylococcus epidermidis. ההחלטה לגבי בחירת סוג הטיפול: מקומי, סיסטמי דרך הפה או תוך ורידי תלויה בסוג הזיהום, מיקומו, יכולת הספיגה בדרכי המעי, גיל, מצבו הכללי של החולה וניידותו. טיפולים סיסטמיים ניתנים בדרך כלל למשך 7 עד 10 ימים.

טיפולים מקומיים בזיהומי עור חיידקיים

יתרונות הטיפול המקומי כוללים ריכוז גבוה של התרופה באיבר המטרה, שכיחות נמוכה של תופעות לוואי סיסטמיות משמעותיות, סיכוי נמוך להתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה והיענות גבוהה לטיפול.

ההתוויות לטיפול אנטיביוטי מקומי כוללות:

1. זיהומי עור שטחיים דוגמת אימפטיגו (Impetigo), פרוניכיה (Paronychia), פוליקוליטיס (Folliculitis)
2. טיפול מקומי לרירית האף או פי הטבעת במקרים של נשאות של SA
3. טיפול משולב עם טיפול סיסטמי

מרבית זיהומי העור השטחיים נגרמים על ידי חיידקים גראם חיוביים, בעיקר SA ו-GAS. על כן, הטיפול האנטיביוטי המקומי מכוון כנגד חיידקים אלו וכולל בעיקר Mupirocin, ו-Fusidic acid. במידה וקיים חשד לזיהום על ידי חיידקים גראם שליליים או זיהום מעורב, מומלץ תכשיר הפעיל נגד חיידקים גראם שליליים כגון Garamycin. טיפול במשחות מורכבות (אנטיביוטיקה+אנטי פטריתית+סטרואידית) או בשילובים חלקיים שלהם, אינו מומלץ באופן שגרתי (להוציא מקרים כמו דרמטיטיס אטופית עם זיהום משני, שאז מומלץ לטפל בתכשיר המכיל אנטיביוטיקה+סטרואיד קל).

התרופה נמרחת פעמיים ביום על האזור הנגוע. שימוש בחבישות מסייע להקטנת ההדבקה העצמית והדבקת הסביבה. בנגעים עם גלד יבש מומלץ תכשיר על בסיס משחה (Ointment) ובנגעים מפרישים- תכשיר על בסיס קרם (Cream). במקרים של נגע עמוק מכוסה גלד כמו באקטימה (Actima), חבישות רטובות מסייעות לריכוך הגלד.

טיפולים סיסטמיים (ראו טבלה מספר 2)

ההחלטה על טיפול תוך ורידי תלויה בגיל החולה, במצבו הכללי, במהירות התפשטות הזיהום ובפרמטרים מעבדתיים. במחלה כללית מפושטת, בתינוקות ובמקרים של זיהום מפושט בפנים, מומלץ טיפול תוך ורידי. בדרך כלל ניתן טיפול אמפירי המכוון כנגד GAS ו- SA; ניתן לשנותו על פי תוצאות התרבית. התכשירים העיקריים בשימוש הינם תרופות הבטא לקטם (Beta-lactam). בילדים האלרגיים לתרופות אלו, ניתן להשתמש במקרולידים (Macrolides), קלינדמיצין (Clindamycin) או טרימתופרים-סולפאמתוקזול (Sulfamethoxazole-Trimethoprim, פעיל נגד SA אך לא נגד GAS).

טיפולים אחרים בזיהומי עור חיידקיים

הניסיון לנקז את המוגלה בוצע בעבר על ידי חימום מקומי, למשל במנורה כחולה. לשם אותה מטרה, הייתה נהוגה חבישה עם משחת Ichthyol. יעילות טיפולים אלה לא הוכחה.

טבלה מספר 2: תכשירים אנטיביוטיים מומלצים לטיפול מערכתי בזיהומים חיידקיים שכיחים של העור

מ"ג/ק"ג/יממה- מיליגרם לקילוגרם ליממה

(*) לטיפול בילדים עם אלרגיה מסוג MINOR לתכשירי בטא לקטם.

(**) לטיפול בילדים עם אלרגיה מכל סוג לתכשירי בטא לקטם.

חברי הוועדה

• פרופסור שי אשכנזי - מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, החוג למחלות זיהומיות בילדים
• ד"ר דן בן אמיתי - מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית
• ד"ר אביקם הראל - ביה"ח "דנה" לילדים, תל אביב, החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית
• ד"ר אלכס זבולונוב - מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית
• ד"ר דן מירון - מרכז רפואי העמק, עפולה, החוג למחלות זיהומיות בילדים
• ד"ר אריה מצקר - מרכז רפואי סורסקי, תל אביב, החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית
• ד"ר יצחק קונפינו - מרכז רפואי וולפסון, חולון, החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית
• ד"ר אילת שני-אדיר - מרכז רפואי העמק, עפולה, החוג לדרמטולוגיה פדיאטרית

ביבליוגרפיה

1. Hedrick J. Acute bacterial skin infections in the pediatric medicine: current issues in presentation and treatment. Pediatric Drugs 2003; 5 Suppl, 1: 35-46.
2. Darmstadt GI. Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Pediatr Dermatol 1998; 16(3): 509-25.
3. Mancini AJ. Bacterial skin infections in children: the common and the not so common. Pediatric Annals 2000; 29: 26-35.
4. Sander et al. Fucidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomized controlled trial. BMJ 2002; 324: 203-206.
5. Koning S. Interventions for impetigo. Cochrane database Syst Rev. 2004; (2): CD003261.
6. George A, Rubin G. Asystematic review and meat-analysis of treatment for impetigo. Br J Gen Pract. 2003; 53: 480-7.
7. Thornton Spann C. Topical antimicrobial agents in dermatology. Clin Dermatol. 2003; 21: 70¬7.
8. Ladhani S. Recent developments in staphylococcal scalded skin syndrome. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 301-307.
9. Manders SM, et al. Toxin-mediated streptococcal and staphylococcal disease. / Am Acad Dermatol 1998; 39: 383-98.