האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הנחיות איגוד רופאי המשפחה לעבודה בתקופת מגיפת ה-The Israeli association of family physicians COVID-19 guidelines - COVID-19

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


הנחיות לרופאי משפחה – בתקופת קורונה - עדכון 15.4.2020
 
SARS-CoV-2 (yellow).jpg
יוצר הערך ד"ר רונן ברקת
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

לאור קצב השינוי, מסמך זה יתעדכן פעם במספר ימים.

סקירת הידע הנוכחי לגבי אבחון / מניעה / טיפול / ואזהרות מיוחדות בכל רגע נתון - באתר CDC‏[1]. הנחיות משרד הבריאות מתעדכנות באתר[2].

נושאים עיקריים
  • התנהלות כללית במרפאה ומיגון - הקפדה על עבודה שלא תסכן את הצוות ואת שאר מטופלי המרפאה
  • זיהוי וטיפול בבעיות שאינן קורונה בתנאים של ירידה בזמינות שירותים, עבודה מרחוק וחשש מפניה לגורמי טיפול
  • זיהוי וטיפול בבעיות ייחודיות למצב המורכב – אלימות והזנחה, קושי נפשי, מחסור

התנהלות במרפאה הראשונית

נכתב על ידי ד"ר יעל גילרמן, ד"ר מיכל שני, ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר.

עודכן 31.3.2020

רופאי המשפחה בשגרה וגם בימים אלה מהווים את הקו הראשון לטיפול בחולים המגיעים ללא "כותרת" ברורה, והם הקו הראשון בהערכה ובדיקה של חולים עם מחלות חריפות וכן מרכזים את המעקב אחר חולים כרוניים.

אמצעים משולבים על מנת להגן על האוכלוסייה ועל הצוות הרפואי

  1. יש לצמצם ככל הניתן מפגשים פרונטליים במרפאה. מומלץ להסיט את הביקורים לביקורים שאינם מחייבים הגעה פיזית למרפאה– ביקורים טלפוניים או ביקורים בעזרת שימוש באמצעים דיגיטליים. להרחבה -התייחסות קלינית לחשד לקורונה
  2. מטופלים המגיעים למרפאה- יש לייצר הפרדה בין חולים עם מחלות חום ו/או סימנים נשימתיים לשאר החולים, על ידי זימון בשעות נפרדות, והפרדה בין אזורי קבלה ובדיקה במרפאה
  3. יש לבצע טריאז' של המטופלים לפני הכניסה למרפאה, על מנת למנוע שהות במרפאה של חולה מדבק ללא הגנה והפרדה
  4. יש לתת לכל מטופל עם חשד למחלת חום/סימפטומים נשימתיים מסכה כירורגית מיד עם כניסתו למרפאה

מיגון ברפואה ראשונית

עדכני ל-12/4/2020 על בסיס הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש 2019 - חוזר משרד הבריאות מתאריך 8/4/2020 פרק 7 - הנחיות למיגון.

  1. יש לבדוק חולים עם מסיכה כירורגית, ולהקפיד על שטיפת ידיים לפני ואחרי כל מפגש וניקוי משטחים ואבזרי בדיקה לאחר כל מפגש
  2. יש להימנע ככל הניתן מבדיקות לוע שאינן הכרחיות בילדים ובמבוגרים. בבדיקה של לוע יש להתמגן גם עם משקף מגן
  3. יש להימנע מאינהלציות בגלל חשש מיצירת אירוסול. פירוט במחלות ריאה כרוניות
  4. בבדיקת חולים בחשד גבוה ל-Covid-19 או בחולים מאובחנים יש להתמגן באופן מלא כולל מסיכה כירורגית, מגן פנים, חלוק חד פעמי וכפפות, ולספק גם מסיכה כירורגית למטופל הנבדק. במידה ולא ניתן להתמגן ולא מדובר במקרה חירום מומלץ לדחות את הבדיקה עד למצב שמאפשר התמגנות מלאה.
    חולה עם חשד גבוה מוגדר כחולה עם בדיקה חיובית ידועה, חולה בבידוד, חולה עם סיפור קליני מחשיד מאוד או סיפור קליני מתאים + אפידמיולוגיה רלוונטית
  5. לאחר סיום יום העבודה מומלץ להחליף בגדים, להשליך את הבגדים לכביסה, ולהתקלח
  6. בביקור בית של חולה כרוני ללא סימפטומים חשודים ל-Covid-19 יש להקפיד ולהגן על המטופל: יש להקפיד שהצוות המבקר ילבש מסיכה כירורגית, וישמור על היגיינת ידיים לפני בדיקת המטופל ולפני היציאה מהבית
  7. בביקור בית של חולה בבידוד או חולה מאומת או חולה סימפטומטי אופייני לא מוכח- נדרש מיגון מלא כולל מגן פנים, מסיכה כירורגית, חלוק חד פעמי וכפפות

תחלואה אקוטית

בכל פנייה אקוטית, וירטואלית או פיזית, יש לוודא שאין מדובר בתסמיני קורונה או בחולים עם חשיפה לקורונה.

אנו עדים, לירידה בפניות במצבים דחופים הדורשים התערבות רפואית דחופה כגון אירועי לב ושבץ מוחי.

  1. אם נעשה טריאז' (מיון ראשוני) טלפוני יש להעריך בזהירות את הסימפטומים ולא להימנע מהזמנה לבדיקה פנים אל פנים, או מהפניה למיון או מוקד במידה ועולה חשד למחלה המחייבת המשך הערכה וטיפול דחופים
  2. אם המטופל הגיע לבדיקה במרפאה - יש להעריך את מצבו בתשומת לב יתרה, מאחר ושירותי בריאות אחרים עשויים להיות פחות זמינים
  3. גם אם קיימים תסמיני קורונה – יש להקפיד שלקחת בחשבון אבחנה מבדלת בהתאם לרקע המטופל והקליניקה

התייחסות קלינית לחשד לקורונה

זיהוי החמרה בחולה חשוד לקורונה

במידה וקיים חשד קליני או אפידמיולוגי לקורונה, יש להעריך את החומרה של התסמינים ולהחליט האם יש צורך בהפניה למיון. אפשר להתייחס לתסמינים המתוארים בנספח א' של עקרונות המעקב בקהילה של חולי קורונה – גרסה 3 מתאריך 10/4/2020

מהלך המחלה

תרגום ועיבוד ד"ר יעל גילרמן על בסיס: COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal Siddiqi, Hasan K. et al.

מהלך קורונה 19.jpg
מקור =Timeline.

אבחון מעבדתי של הוירוס הגורם למחלה: SARS-CoV-2

PCR שנלקח מהאף (נטילה מהגרון פחות רגישה) - בשבוע הראשון לסימפטומים.

יכול להיות חיובי 3 ימים לפני הסימפטומים ועד 20 ימים אחרי החלמה.

דגימה מדרכי נשימה תחתונות (ליחה או BAL) רגישה יותר – ועדיפה במיוחד בשבוע השני לסימפטומים או אם משטח מהאף היה שלילי וסימפטומים נמשכים [3] [4]

(**) אין עדיין gold standard לאבחון הנגיף ולכן לא ניתן עדיין לחשב רגישות הבדיקה. כתלות באיכות נטילת הדגימה וסוג הבדיקה הרגישות יכולה להיות נמוכה ולכן אם סימפטומים נמשכים מומלץ לבדוק שוב.

(**) בדיקה סרולוגית (נוגדנים) נמצאת בפיתוח.

תקציר קליני על תחלואה בקורונה

נכתב על ידי: ד"ר ניבה אזוז עדכון 8/4/2020  

מהלך קורונה 19-2.png

מניעת החמרה של חולים מורכבים - בתקופת קורונה

נכתב על ידי חברי ועד איגוד רופאי המשפחה: ד"ר רונן ברקת, ד"ר יעל גילרמן, ד"ר איתן לבון, ד"ר אסי סיקורל, פרופ' שלמה וינקר, ד"ר שני אפק. עדכון 10/4/2020

נקודות מרכזיות

  • יש לברר האם המטופל נמצא בבידוד יחסי
  • יש לזהות תחלואה שדורשת טיפול דחוף אך שנשארה חבויה בשל חשש מקורונה
  • יש לזהות גורמי סיכון משמעותיים להחמרה
  • יש לקבוע יעדי איזון ריאליים - למניעת החמרה בטווח הקצר, ופחות לסיבוכים ארוכי טווח
  • יש להימנע משינויי תרופות ככל שניתן, במידת הצורך להתחיל משינויים לא תרופתיים
  • יש לברר רצון בהנשמה במידה ותהיה החמרה ורצוי למלא הנחיות מקדימות
  • יש לוודא שיש מענה לצרכים בסיסיים, מזון, תרופות, מים, חשמל, תקשורת, ביטחון אישי, ולהפנות לגורמי תמיכה בעת הצורך. לתעד פרטי איש קשר והאם קיים מטפל עיקרי בבית

האתגרים שעל הפרק

  1. יתר לחץ דם, סכרת, מחלת ריאה כרונית ( COPD בעיקר) הם גורמי סיכון משמעותיים לתחלואה קשה בחולי קורונה. אך איננו יודעים מה הקשר בין חומרת המחלה ומשכה לבין דרגת הסיכון, והאם איזון קפדני קשור פרוגנוזה
  2. רוב שירותי הרפואה כעת ניתנים מרחוק- בטלפון, וידאו ואפילו בקשות כתובות בלבד. בדיקה פיזיקלית נשמרת למצבים בהם לא ניתן לתת מענה לא-פרונטלי ולא ניתן לדחות את הבדיקה
  3. חשש מטעות באבחנה - סימני החמרה במצב הבסיסי או הופעת בעיות רפואיות משמעותיות חדשות יכולים להיות משויכים לקורונה ולהיפך
  4. בידוד חברתי - לפי הנחיות משרד הבריאות וראש הממשלה- אין יציאה מהבית אלא לצרכים חיוניים. מטופלים נמנעים מהגעה למרפאות, לבדיקות דם ואפילו לבתי המרקחת. רוב הזמן ההימנעות מוצדקת אולם מטופלים רבים חוששים לפנות להערכה רפואית גם כשיש בעיה דחופה המחייבת התערבות
  5. אפשרות ליציאה מאיזון של מצבים רפואיים שהיו בשליטה:
    • כתוצאה משינוי הרגלים בזמן הבידוד: תזונה, פעילות, עישון וכד'
    • חסר בתרופות למשל בשל חשש מהגעה לבית מרקחת, קושי כלכלי, ירידה בנגישות לעמותות תמיכה
    • שינוי תרופתי שנובע משמועות לא מבוססות על נזק אפשרי מתרופות למשל ACEI/ARB או התחלה של תרופות ללא ביסוס מדעי
    • חרדה / עצבנות / מתחים משפחתיים
  6. הסתייגות משינויים תרופתיים בשל יציאה מאיזון:
    • חשש מתופעות לוואי של הטיפול - נפילות / פגיעה בתפקוד כלייתי / תגובה לא רצויה לתרופות אשר במידה ויקרו – עשויים מלבד הפגיעה הראשונית – להוביל להדבקה בשל צורך בהגעה למרפאה / בית החולים
    • חשש זה מתעצם בתקופה שחלק ניכר מהמבוגרים נמצאים לבד בביתם, בדיקות מעבדה ודימות פחות זמינות
  7. ירידה משמעותית בזמינות הרפואה היועצת - על רקע סגירת שירותים רבים במרפאות החוץ ואשפוזי היום של בתי החולים, ירידה בזמינות יועצים בקהילה - מעבירים את הנטל לרופאי משפחה שעסקו פחות בנושאים אלה בשגרה
  8. פגיעה כלכלית עקב אבדן מקורות הכנסה, עם קושי במימון טיפול רפואי יקר
מתוך הבנה כי מדובר במטופלים בסיכון מומלץ לבצע פעילות יזומה לאיתור והדרכה של המטופלים הללו או לנצל פניות שלהם למעקב מוגבר
  1. יש להדריך להקפדה יתרה על כללי בידוד נכונים, הדרכה על שימוש במסיכות (לא מונע צורך בריחוק) ושימוש נכון בהיגיינת ידיים.
  2. יש לשקול עבור כל מקרה את מאזן התועלת והנזק שבבידוד הטוטלי מהמשפחה בהתאם למצב מנטלי / סיעודי / תוחלת חיים צפויה. ישנם מצבים בהם איכות חיים עשויה להיות חשובה יותר ממשך חיים – זה נושא לדיון עם המטופל ומשפחתו, תוך שמירה על כללי ריחוק והחוקים והתקנות הרלוונטיים לאותו יום
  3. יש לברר באופן יזום אם יש יציאה מאיזון או בעיות רפואיות אחרות כעת שעשויות להוות סיכון מיידי. במידה והמטופל נמנע מפניה עצמית למרות צורך רפואי יש לברר את הסיבות כדי למנוע הישנות, הפחתת סיכון בעתיד וטיוב הטיפול
  4. יש לברר גורמי סיכון ליציאה מאיזון (הרגלי חיים, בדידות, מצב נפשי, נגישות לשירותי בריאות, שינוי בגורם מטפל – סידור והיכרות עם הטיפול התרופתי)
  5. יש להימנע משינויי מינון וטיפול שאינם הכרחיים, יש לקחת בחשבון כי לא תמיד ניתן לבצע מעקב מעבדתי לניטור השפעת השינוי
  6. יש לקבוע יעדי איזון ראליים - בעיקר למניעת החמרה בטווח הקצר, פחות התייחסות לסיבוכים ארוכי טווח
  7. יש לסכם מנגנון מעקב עם המטופל הזקוק לכך אם בשל אי יציבות ואם בשל שינוי בטיפול - לייצר נגישות מרחוק למרפאות במגוון דרכים, על מנת לשמור על נגישות לשירותי רפואה תוך הפחתת סיכון
  8. יש לשקול ביקורי בית אצל חולים שבריריים הזקוקים להערכה פיזית, שאינה סובלת דיחוי
  9. מומלץ להיעזר בממשקי ייעוץ של רופאים יועצים, לצורך טיוב טיפול במצבים מורכבים הדורשים חוות דעת יועץ.
  10. יש להימנע מבירורים / מעקבים אמבולטוריים שאינם דחופים – לברר האם ישנם כאלה והאם סובלים דיחוי
  11. יש לסייע בהפניה לגורמי תמיכה למטופל הזקוק לכך (גישה למזון / תרופות /קושי נפשי או בדידות)
  12. בירור רצון בהנשמה (ראו תכנון יעדי טיפול בזמן קורונה, כולל התייחסות לייפוי כוח והנחיות מקדימות)
  13. לרופאי המשפחה תפקיד חשוב בקידום השיח עם המטופל על העדפות סוף חיים
  14. לאור התדרדרות מהירה היכולה להופיע בחולי -Covid-19 , יש חשיבות בניהול שיח מורכב מבעוד מועד, ודיון עם המטופל לתרחישים אפשריים, על מנת שהתגובה לתרחישים תהיה האופטימלית עבור כל מקרה לגופו. לפירוט: תכנון יעדי טיפול בזמן קורונה, כולל התייחסות לייפוי כוח והנחיות מקדימות
  15. מומלץ לברר מבעוד מועד אם המטופל חתם על ייפוי כוח רפואי[5], או השאיר הנחיות מקדימות[6]. במקרים המתאימים רצוי לברר האם מונה אפוטרופוס. יש לוודא קיום עותק זמין של המסמכים הרלוונטיים.

המלצות רלוונטיות למצבי חולי ספציפיים

שינויי באורחות חיים שעשויים להחמיר מחלות רקע

  1. עישון - המלצה לנצל המשבר לצורך הפסקת עישון, אפשר להציע מדבקות / טיפול תרופתי / ליווי טלפוני
  2. קפה / תה (האם שינוי במינונים), יושבנות (האם יש אפשרות לבצע פעילות גופנית מותאמת למצב הגופני מול הטלוויזיה / סיבוב בחצר?)
  3. צריכת מזון מעובד / פחמימות / מלח.
  4. אם יש יציאה מאיזון - לנסות לשים דגש רב יותר מהרגיל על אורחות חיים בטרם ניגשים לשינויים בתרופות.
  5. ניתן להמליץ לתקופה זו להימנע לחלוטין ממלח ומזון מעובד / מתוקים / פחמימות ריקות לתקופה זו כתחליף לשינויים תרופתיים

מצב נפשי והשפעתו על איזון גורמי סיכון

ראו המלצות לטיפול בחרדה על ידי רופא/ת משפחה, בתקופת הקורונה

מחלות ריאה כרוניות

ראו: COVID-19: GINA ANSWERS TO FREQUENTLY ASKED QUESTIONS ON ASTHMA MANAGEMENT מה-25 במרץ 2020 וכן GOLD COVID-19 GUIDANCE מה-6 באפריל 2020.

  1. יש להמשיך בטיפול המניעתי הקבוע.
  2. אינהלציות - עדיף להימנע בבתים בהם יש אנשים נוספים. ישנה הנחיה[7] להימנע ממתן אינהלציה במרפאה . לכן השימוש הוא במשאפים (שימוש אישי ולא להעברה בין בני הבית). ניתן להציע שימוש בספייסר[8] קנוי או מאולתר (בקבוק פלסטיק קטן – חור למשאף בתחתיתו ונושמים דרך פתח הבקבוק( [על פי סקירת קוקריין[9] – שימוש בספייסר לא נחות משימוש באינהלציות במטופלים שאינם נמצאים במצב קשה. ולפי סקירה נוספת[10] – ספייסר מאולתר לא נחות מספייסר קנוי]
  3. בהחמרה משמעותית - יש להשתמש בסטרואידים סיסטמיים לזמן המינימלי האפשרי
  4. בדיקות תפקוד ריאתי / תגר - רק במצבים חריגים המצדיקים זאת

יתר לחץ דם

  1. בהעדר הוכחה על תועלת באיזון קפדני ביותר להורדת סיכון בעת הידבקות בקורונה, אנו ממליצים להימנע מאיזון קפדני מדי של חולים מאוזנים חלקית או שאינם מאוזנים. טווחי המטרה צריכים להיות כאלה שיאפשר להמנע מהחמרה קלינית בשל יתר לחץ הדם, ופחות לצורך מניעת סיבוכים ארוכי טווח בשלב זה. הסיכון שבסיבוכים כגון נפילות / הפרעה כלייתית והחשיפה המיותרת למערכת הבריאות בתקופה של צורך בבידוד בית - לא מוצדק כעת
  2. ACEI / ARB - אין, נכון ל-5 באפריל 2020, המלצה להפסיקם בשל העדר עדות לנזק בהמשך הטיפול למרות קשר נסיבתי לנגיף [11] [12] [13]
  3. זיהוי החמרה - האם קוצר נשימה / בצקות / בחילות / כאבי ראש / כאבים בחזה / עליה מהירה במשקל. אם קיימים, לארגן בדיקה גופנית בהקדם – במרפאה, בביקור בית או אף במיון. (להקפיד על מסיכה לנבדק ומיגון לרופא הבודק – לפחות מסיכה כירורגית + כפפות)
  4. שינוי תרופתי - רק במידה ואין ברירה – ולאחר מעקב קפדני ושינוי אורחות חיים אין שיפור. שינוי תרופתי צריך להיות תוך מעקב טלפוני צמוד. במידה ומוחלפת תרופה - החמרה הקשורה להסרתה עלולה להגיע גם שבועיים לאחר השינוי. תוספת תרופות ACEI / ARB / משתנים - עשויים לגרום להחמרה בתפקוד כלייתי והפרעות אלקטרוליטריות. יש לתאם בדיקת דם במרפאה או ביקור בית מספר ימים לאחר השינוי. יש לתכנן את מהלך השינוי בהתאם לזמינות בדיקות שכאלו ומול יומן מעקב מובנה, בעדיפות לא לקראת סוף השבוע כדי לאפשר מעקב טלפוני

סוכרת

  1. אם אין אפשרות לניטור סוכר בבית יש לברר סימנים קליניים של יציאה מאיזון – היפר או היפוגליקמיה.
  2. יש לוודא נגישות רציפה לטיפול. במטופלים בהזרקה – יש לברר מי אחראי על מתן הטיפול וניטור הסוכר
  3. יש לברר אם נעשה שינוי משמעותי בתזונה לאור ההסתגרות בבית. גם מבחינת הרגלי אכילה וגם מבחינת היצע המזון
  4. יציאה מאיזון (גבוה / נמוך) יכולה להעיד על מחלה אקוטית – יש לשאול על כך
  5. אם הסוכר אינו מאוזן עדיפה היפרגליקמיה קלה על היפוגליקמיה. יש להתחשב בגיל וגורמי סיכון בקביעת יעדי מטרה. יעדי הטיפול הם לצורך מניעת התדרדרות מיידית ולא למניעת סיבוכים ארוכי טווח

המלצות לטיפול בחרדה על ידי רופא/ת משפחה, בתקופת הקורונה

נכתב על ידי חברי ועד איגוד רופאי המשפחה: ד"ר רונן ברקת, ד"ר יעל גילרמן, ד"ר אסי סיקורל, ד"ר איתן לבון, ד"ר שני אפק.

בהתייעצות עם ד"ר ירון גורן, ד"ר עידו לוריא, יו"ר החברה לבריאות הנפש בקהילה, ד"ר צבי פישל, יו"ר איגוד הפסיכיאטרים.

עדכון 10/4/2020.

תקופה זו מאופיינת בדאגה בריאותית, חוסר וודאות כלכלית, בידוד חברתי, אבדן סדר יום, איבוד מסגרות תמיכה, וצמצום פעילות גופנית. כל אלו יכולים להחמיר מצבים הקשורים בבריאות הנפשית (דיכאון וחרדה, בעיקר).

  1. אלימות פיזית/מינית או הזנחה - יש לברר האם יש בעיה הדורשת התערבות גורמי רווחה ואכיפה כגון אלימות או הזנחה. ראו אלימות במשפחה
  2. התמכרויות וגמילה - המצב עלול לגרום לירידה בזמינות חומרים ממכרים ובעקבות כך לתסמונות גמילה או לחילופין להגברה של השימוש אצל מטופלים מכורים. לצורך כך המרכז הישראלי להתמכרויות מפעיל קו סיוע למטופלים וגם למטפלים:
    1. קו סיוע לאנשים המתמודדים עם התמכרויות, הפועל בימים א'-ה', בין השעות: 13:00-15:00, ומספרו: 0548266569
    2. קו סיוע לאנשי מקצוע, הפועל בימים א'-ה', בין השעות: 14:00-16:00, ומספרו: 0542012077
  3. מעקב/טיפול פסיכיאטרי ומסגרות שיקום - יש לוודא כי מטופלים הנמצאים במעקב פסיכיאטרי שגרתי ממשיכים טיפול ומעקב. קיימת אפשרות למעקב טלפוני/בווידאו וכן להעברת מרשמים בפקס במקרים שמתאימים לכך. מטופלים פסיכיאטרים נמצאים בסיכון להזנחה בהעדר מסגרת תומכת. מומלץ לוודא אם יש מסגרת חלופית למסגרת הרגילה ובמידה ואין לנסות לחבר לגורמי תמיכה חלופיים.
  4. טריגר להחמרת מחלות כרוניות - מצבים רגשיים יכולים להוות טריגר ליציאה מאיזון מחלות כרוניות, באופן ישיר או בעקיפין (ירידה בתנועתיות, הגברת עישון, שינוי בתזונה). במידה ועולה חשד כזה, מומלץ לכתוב יומן העוקב אחר המחלה הרלוונטית (למשל ל"ד, מצב נשימתי וכד') במקביל לתלונות רגשיות לבירור הקשר בין הטריגר הרגשי ליציאה מאיזון מחלת הרקע
  5. דיכאון וחרדה – יש להיות ערניים בכל תקשורת עם המטופל לסמני דיכאון וחרדה. מומלץ לשאול שאלות כלליות שיתכן ודרכם יעלו הקשיים. תחילה לשאול לגבי ההתנהלות היומיות בבית – מה עושים במשך היום. ובהמשך לשאול על שינויים בהרגלי השינה והאכילה, לברר קיום אנהדוניה או התקפי פאניקה. במידה ועולים קשיים אפשר לנרמל שסה"כ התגובות הן צפויות ותקינות למצב הנוכחי ולשאול האם לדעת המטופל תגובותיו חריגות יחסית לסביבה או מדאיגות. במקרה שכן – יש לשלול אובדנות או מצב חירום פסיכיאטרי אחר. במידה ואין רושם לצורך בהפניה דחופה ישנן מספר אפשרויות לסייע:
    1. ניתן להציע טיפולים לא פרמקולוגיים [14] [15]:
      • שמירה על קשר עם חברים / משפחה – לחלוק את הדאגות ולשמוע גישות התמודדות שונות עם המצב
      • עזרה לאחר – הרבה אנשים זקוקים לעזרה טכנית בימים אלו – ניתן להתקשר ל-1221 להציע עזרה או לברר ברשות להתנדבות [16]
      • אורח חיים בריא - שמירה על תזונה ופעילות, שינה מספקת
      • התמקדות בדברים שעבורם יש לך שליטה:
      • מה אני יכול לעשות כדי להתכונן לבאות (למשל בירור זכויות רלוונטיות באתר כל זכות [17])
      • שמירה על מינון סביר של חדשות ועדכונים - תוך הימנעות משמועות וקבלת מידע ממקורות מוסמכים בלבד. עדיף להימנע מרדיו וטלוויזיה שפועלים רצוף על ערוץ חדשות, אלא לבחור מתי מאזינים לחדשות במינונים סבירים
      • לתכנן שגרה חדשה ומועילה, לעשות דברים שאוהבים, להציב מטרות אישיות לתקופה הקרובה
      • להעסיק את המוח – למידה מרחוק, משחקי חשיבה, קריאה
      • טכניקות הירגעות – נשימות / מיינדפולנס / התמקדות בהווה, חיבור לטבע – אפילו בחצר לכמה דקות / נוף
      • ניתן להציע לפנות לקווי הסיוע הטלפוניים (ראו לקט חלקי - שירותים ומספרי חירום "אלימות במשפחה ותקיפה מינית") כמו ערן (עזרה ראשונה נפשית)[18] בטלפון 1201 , סה"ר (סיוע והקשבה ברשת)[19], והמוקדים טלפונים של הקופות
    2. טיפולים פרמקולוגיים:
      • אם מדובר באירועים נקודתיים של חרדה ניתן להציע בנזודיאזפנים SOS תוך שמציינים כי קיימת אפשרות להתמכרות בשימוש ממושך ולא מפוקח. עדיפות לבעלי טווח בינוני ארוך (חצי כדור של VABEN, לוריבן או של אסיבל 5 מג).
      • ניתן להציע טיפול בנוגדי דיכאון במידה והרושם הוא שהבעיה תימשך זמן מה כולל ירידת מצב רוח באופן מתמשך, חוסר יכולת להנות (אנהדוניה), קשיי תפקוד.
      • ניתן להיעזר בעזר החלטה[20] בהתאם לתופעות לוואי
      • יש להקפיד לבדוק אינטראקציות עם תרופות קיימות
      • מי שכבר נוטל טיפול נוגד דיכאון, לשקול להעלות מעט את המינון לתקופה זו
      • אם יש קשיי שינה שמלווים את הפרעת מצב הרוח- לשקול להתחיל טיפול ב-MIRTAZEPINE אם עוד לא הותחל טיפול נוגד דיכאון

האיגוד הפסיכיאטרי בשיתוף עם ההסתדרות הרפואית מפעיל קו חם לסיוע נפשי לרופאים שפעיל 24 שעות ביממה בטלפון 09-8891302. הנכם מוזמנים לעשות שימוש בשירות זה.

תכנון יעדי טיפול בזמן קורונה, כולל התייחסות לייפוי כוח והנחיות מקדימות

נכתב על ידי ד"ר טלי סחר.

עודכן 12/4/2020.

הפרק מבוסס על "כישורי תקשורת בנושא וירוס הקורונה" עובד מהכלי האמריקאי COVID-ready communication playbook של VitalTalk‏[21].

שיח בנושא העדפות סוף החיים מומלץ בכל מקרה במצבים של מחלות קשות או בגיל מבוגר מאד. החשיבות שלו בנושא הקורונה גדלה, בעיקר לאור ההתדרדרות המהירה שמתרחשת בחלק מהמקרים. בנוסף, זאת הזדמנות לציין אפשריות של טיפול תומך, והשיח מקל גם על בני משפחה, שיכולים להיות שלמים יותר עם ההעדפות של יקירם.

  1. בשגרה – שיחה פרואקטיבית עם אדם שאינו חולה בקורונה בנוגע לתכנון יעדי טיפול ויפוי כוח – בעיקר שאלות פתוחות:
    • שאלת פתיחה – איך את/ה מסתדר/ת עם כל זה? (מדידת טמפ' רגשית)
    • ידע – מה את/ה חושב/ת על עניין הקורונה? יש משהו שהיית רוצה לדעת לגבי מצב שבו תחלה/י בקורונה?
    • ייפוי כוח – מי היית רוצה שיהיה מיופה הכוח שלך? מה חשוב לך במידה והמצב יחמיר?
    • רגשות – שימו לב להעלאת רגשות, יש להכיר בהם: " זה קשה לחשוב על כך"
    • תיעוד – תוך יידוע המטופל/ת
  2. שיחה עם אדם עם מחלות רקע משמעותיות, שאובחן כחולה קורנה במצב קל (בבית / בבית החולים):
    • לרוב מדובר על שיחה טלפונית
    • ההמלצה הראשונית היא שאת שיחת הטלפון תערוך רופאת המשפחה או אחות המכירה את המטופל
    • ניתן להקדים ולומר כי "רוב חולי הקורונה מחלימים. אך חשוב לי לדעת את סדרי העדיפות שלך לגבי אופן הטיפול אותו אתה מבקש אם חלילה מצבך הבריאותי ישתנה לרעה"
    • בהתאם למחלות הרקע והפרוגנוזה של המטופל, אפשר לברר יותר גבי העדפות ספציפיות. לברר על ערכיו (איכות חיים מול אריכות חיים), מה הוא יודע ומבין לגבי הנשמה והחיאה, ולהדגיש את האפשרות לטיפול תומך, להסביר שמדובר בטיפול שאינו מקצר חיים, המונע תחושת חנק, כאב סבל וכד' (ראו משפטים לדוגמה בסעיף הבא)
    • הקפדה על תיעוד
    • סכמו את השיחה במילות שיתוף והרגעה: "נמשיך להיות בקשר ולעקוב אחרי המצב. סביר להניח שבקרוב הרגשתך תשתפר. קשה מאד להיות בבידוד ובחששות. אנחנו כאן לכל שאלה. תודה ששיתפת אותי בבחירות שלך."
  3. ניתן לשוחח עם המטופל/ת או עם מיופה הכח שלו/ה על ערכים ולערוך תסריט שיחה מנקודת מוצא של הסבר על החיאה והנשמה (Curtis JR et al. JAMA 2020)‏[22]:
    • לברר האם אריכות ימים היא ערך עליון, מעל לכל דבר אחר, כולל איכות חיים? האם יש מצבים שבהם המטופל/ת היו מעדיפים לוותר על החייאה, אם תוצאותיה יכולות לפגוע באיכות החיים?
    • יש טעם להמשיך בהסבר רק אם איכות החיים חשובה למטופל יותר מאריכות חיים
    • דונו על תהליך החייאת לב ריאה – תארו בקצרה את התהליך, ומתי ומדוע הוא מבוצע: "אנחנו רוצים להיות בטוחים שאנחנו נותנים לך / לאמך את הטיפול האפשרי הטוב ביותר לכן אני רוצה לדבר על אפשרות של החייאה
    • סכמו את התפקיד של החייאה, תוך התייחסות לכך שהיא לא יכולה להשיג את ייעדי המטופל שצוינו בסעיף הראשון. "אם ניקח בחשבון את מה שסיפרת על מטרותיך (או של אמך), ההחייאה לא תעזור להשיג אותן".
    • הציגו הצהרה של הסכמה מדעת – יידעו שהחייאה לא תתבצע בשעת הצורך. "מכיוון שהחייאה לא תשיג את מטרות הטיפול בסיטואציה הנוכחית, לא נבצע החייאה בעת הצורך".
    • ודאו הבנה והשאירו מקום להתנגדות: "אני רוצה להיות בטוח שהבנתם. האם יש לכם שאלות?"

חשוב גם כאן להדגיש את האפשרות לטיפול תומך, להסביר שמדובר בטיפול שאינו מקצר חיים, המונע תחושת חנק, כאב סבל וכד'

אלימות במשפחה

נכתב על ידי ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר.

עודכן 10/4/2020.

בימים קשים אלה חשוב לזכור כי המתח, הלחץ והאינטנסיביות של השהייה עם המשפחה במקום סגור מעלים באופן משמעותי סיכון להתפרצות או הסלמה של כל סוגי האלימות במשפחה (רגשית, פיזית, מינית, כלכלית והזנחה של קטינים\חסרי ישע). חשוב לזכור הדברים עלולים לקרות בכל משפחה, ללא קשר למין, גיל, מוצא או מעמד סוציואקונומי. ה"כליאה" בבית עם הפוגע עלולה להיות קשה מנשוא.

10 טיפים - איך צוותי הקהילה יכולים לסייע

  1. חשובה הסתכלות כוללנית על המשפחה - חשוב להיות קשובים לרמזים ! לזהות אם מישהו מבני המשפחה סובל מבעיות רקע ומועד למצוקה או התפרצות, האם יש בן משפחה רגיש שעלול להפוך לקורבן, איזה עומסים\וקשיים\טריגרים ספציפיים המשפחה חווה, האם היו אירועי אלימות קודמים
  2. להקשיב ולתמוך בעת צרה - גם טלפונית. יש לזכור שבבידוד קיים קושי לשוחח בפרטיות, יש לבדוק אפשרות שהמטופל\ת ת\יהיה בחדר סגור כשמדבר\ת איתנו, או ת\יצא לכמה דקות מהבית למקום פרטי אחר לצורך השיחה.
  3. קשישים, קטינים, חסרי ישע - נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה. חשוב לשמור על קשר באופן יזום עם המטופלים\משפחות בסיכון. חשוב להעריך עומס מטפל ולהיות קשובים, להתייעץ עם גורמים נוספים במידת הצורך כדי להקל. כאשר יש חשד סביר להתעמרות כלפי קטינים או חסרי ישע – מעבר להתייעצות עם ועדת האלימות המוסדית קיימת גם חובת דווח לפקיד סעד\עו"ס לחוק
  4. כשיש תינוקות קטנים – חשוב להדריך את ההורים: כשתינוק בוכה – לבדוק אם רעב, עייף, זקוק להחלפת חיתול ? לפעמים נצליח להרגיע את התינוק. להנחות: אם בדקת שהתינוק בטוח והבכי מרגיז אותך התרחק\י קצת כדי להירגע כמה דקות. אסור לטלטל תינוק !
  5. חשוב לסייע למשפחות להפחית מתחים ולשפר תקשורת לפני ההתפרצות האלימה. ניתן להציע ולכוון לפעילויות ומקורות מידע שיסייעו להעביר את הזמן, בפרט לילדים. לכוון לפעילויות תוך ביתיות שעשויות להפחית מתחים: נשימות\הרפייה, התעמלות, האזנה למוזיקה, ריקוד. לעודד לקיום קשר טלפוני\בוידאו עם גורמי תמיכה, חברים, משפחה. בניית סדר יום קבוע יכולה לסייע בהפחתת מתחים ומצוקה נפשית
  6. במקרים מתאימים יש לשקול טיפול תרופתי הרגעתי. כאשר למטופל – פוגע או נפגע - רקע של בעיות בתחום בריאות הנפש - חשוב שהצוות הראשוני יצור קשר ישיר עם הפסיכיאטר ושאר המטפלים
  7. ועדה לנושא אלימות במשפחה ופגיעה מינית – קיימת במחוזות בקופות החולים ובכל בית חולים – יש ליצור קשר עם הועדה לקבלת הכוונה, במקרים דחופים - לפנות טלפונית
  8. תיעוד אלימות ברשומה הממוחשבת עלול לסכן את המטופל\ת אם לפוגע אפשרות גישה למידע. היזהרו והתייעצו עם הועדה לפי הצורך
  9. הפנייה: בכל מצב של אלימות פיזית או סיכון מיידי יש להפנות למשטרה - 100 קווי החירום – ארצי 118 ואחרים. במצבים אחרים יש להפנות נפגעים ופוגעים למרכזי טפול באלימות במשפחה בערים (שירותים חיוניים). מומלץ לברר מראש פרטי המרכז המתאים באזור המרפאה ! לאחר שעות עבודה ניתן לפנות למוקד עירוני 106. הפניה למקלטים לנשים מוכות נעשית באמצעות הרווחה או המשטרה
  10. כאשר המטופל\ת מעוניין בעזרת המטפל\ת ליצירת קשר עם גורמי הטיפול הנ"ל - יש צורך בויתור על סודיות כלפי גורמי חוץ כגון רווחה \ משטרה. אם המטופל\ת נמצא פיזית במרפאה - להחתים על טופס ויתור סודיות. אחרת - לשוחח באופן ברור על כך ולתעד הסכמה טלפונית לכל הפחות

טיפים לשיחה

  • לברר מי נמצא בסביבה ואם יכול\ה לדבר
  • לשאול עם מי והיכן נמצא\ת, מה השלכות ההגבלות, העדר ביה"ס\עבודה\מצב כלכלי
  • להשתמש בשאלות שהתשובה עליהן היא כן\לא – בפרט אם ניכר קושי להשיב
  • לשאול האם מרגיש\ה בטוח\ה
  • לברר יש גורמי תמיכה, האם מתקיים בקשר עם בני משפחה וחברים
  • להדריך לגבי התמודדות עם מצבי מתח סביב ילדים, למשל – תינוק קטן שבוכה

לקט חלקי - שירותים ומספרי חירום "אלימות במשפחה ותקיפה מינית"

חשוב ביותר להכיר את מספרי הטלפון המקומיים ביישוב בו נמצאת המרפאה.

מרכז\עו"ס טפול באלימות במשפחה ________________

עו"ס לחוק – קשישים ___________________________

עו"ס לחוק – נוער _____________________________

מרכז אקוטי לפגיעות מיניות ______________________

מספרים ייעודיים לסיוע משפטי לתחום אלימות במשפחה (צווי הגנה והרחקה מידיים וכד'): 0733927747, 0733927748, 0733927749, 0733927750

מספרים לשירותים ארציים עיקריים:

  • משטרה 100
  • מגן דוד אדום 101
  • מכבי אש 102
  • מוקד עירוני (כולל מחלקת רווחה אחרי השעות) 106
  • מטה ארצי להגנה על ילדים ברשת 105
  • קו חירום ארצי למניעת אלימות במשפחה וילדים בסיכון- משרד עבודה ורווחה 118
  • ער"ן עזרה ראשונה נפשית 1201 ערבית: 0664542222 025630301
  • קו חירום ארצי לנשים נפגעות תקיפה מינית 1202
  • קו ארצי לגברים נפגעי תקיפה מינית 1203
  • קו פתוח לפניות תלמידים במשרד החינוך 1204
  • קו פתוח ומרכז סיוע לנשים דתיות 026730002
  • נט"ל תמיכה לנפגעי טרור ומלחמה 1800363363
שירותי גברים
  • ויצו גברים במעגל אלימות במשפחה 1800393904
  • קו הסיוע הארצי לגברים ולנערים נפגעי תקיפה מינית 1203
  • הקו הארצי לגברים במעגל האלימות במשפחה 026551159
  • קרבה בטוחה - מרכז לטיפול בבעיות אלימות ואלימות במשפחה בהנהלת אבי תפילי 036484508
  • מרכז גליקמן - לטיפול באלימות במשפחה מטעם עת"א ונעמת 036492469
שירותי ילדים ונוער
  • המועצה לשלום הילד: 026780606
  • על"ם - העמותה למען נוער במצבי סיכון ומצוקה 036414508
  • נע"ן- נוער מקשיב לנוער, לפניות מצוקה של בני נוער 036990552
  • יד ביד – אוזן קשבת לנוער ולילדים במצוקה.. 036203141
  • אוזן קשבת- ייעוץ לנוער והורים 035226027
  • הקו הפתוח לתלמידים של משרד החינוך 035602538
  • אל"י - האגודה להגנת הילד 1800223966
  • המועצה לילד החוסה (פנימיות) 036481913
  • ויצו – קו לייעוץ הורים בגיל הרך *6968
  • מכון אדלר ובזק- קו חם להורים במצוקה 1800800955
  • ייעוץ טלפוני לחרדות ילדים מרכז שניידר 039244955
שירותים למען הקשיש
  • "קו לזקן" קו סיוע לזקנים החשופים להתעללות והזנחה- ער"ן ואשל 1700501201
  • האגודה למען הזקן 035791502
  • אוזן קשבת 036204999
  • קשת, האגודה למען הקשיש 036817351
  • עמותת "עמדא" למען חולי אלצהיימר 035341274 *8889
  • ער"ן לזקן עזרה ראשונה נפשית *3201
  • יד ריבה – סיוע משפטי לקשיש 026444569

(**) קיימים שירותים נוספים, כולל מרפאות אמבולטוריות ויחידות אישפוזיות לנפגעי טראומה מינית. יש לברר על פי הצורך אפשרויות בכל אזור.

אוכלוסיות מיוחדות

להט"ב

נכתב על ידי ד"ר רותי גופן, מומחית ברפואת המשפחה, מרפאת כיכר הבימה, המרפאה הגאה של מכבי שירותי בריאות. עדכון 13.4.2020 חברות וחברים קהילת הלהט"ב עלולים להיות בסיכון מוגבר של פגיעה ממגיפת הקורונה עקב מספר סיבות: 1. שיעור המעשנים גבוה מקרב להט"ב – מעמיד אותם בסיכון יתר להדבקה ולתחלואה חמורה יותר. 2. שכיחות גבוה יותר של HIV : מהידוע כיום, אנשים שחיים עם HIV ומטופלים ונמצאים במעקב כנדרש לא נמצאים בסיכון מוגבר. אולם, מי שאינו יודע שהוא נשא או שאינו מטופל – עלול להיות בסיכון מוגבר. 3. שכיחות מעט גבוהה יותר של גידולים סרטניים, כגון: סרטן שד בקרב לסביות וביסקסואליות. גם כאן, עלול להיות סיכון יתר מנגיף הקורונה. 4. קיימת שכיחות גבוה יותר של דכאון חרדה ואובדנות בקרב להט"ב. במצבי בידוד חברתי, סגר או עוצר אנשים מצבם של אנשים הסובלים מקשיים רגשיים/נפשיים עלול להחמיר. דגש מיוחד לגבי קהילת הטרנס שם שכיחות גבוהה במיוחד של אובדנות, שעלולה להתגבר בצל המגיפה. 5. שכיחות יתר של העדר גב משפחתי, בדגש על בני נוער וקשישים להט"ב. העדר תמיכה משפחתית עלולה להרע את המצב הרגשי וכן להביא קבוצות מוחלשות אלה למצבים של עוני ואף רעב. 6. הימנעות מצריכת שירותי רפואה- האוכלוסיה הלהטבי"ת נמנעת גם בשגרה מפניה לטיפול רפואי בשל ריבוי חוויות שליליות במפגשים עם צוותי רפואה. בעת הזו יש חשיבות יתרה לשמירה על נגישות שירותי הרפואה לחברי הקהילה. הצוותים הרפואיים עומדים כעת בפני עומס רב מאוד. במידת האפשר, חשוב לזכור שאנשים מקבוצות מוחלשות סובלים מהדרה, העדר גורמי תמיכה ועלולים להימנע מפנייה לעזרה. חשוב לאפשר להם לפנות, ולהיות קשובים ואמפטיים כדי שירגישו שיכולים לפנות לעזרה רפואית כאשר זקוקים לה.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19)
  2. ↑ https://govextra.gov.il/ministry-of-health/corona/corona-virus/medical-guidelines-corona/ הנחיות, נהלים ומידע לצוותים מקצועיים
  3. ↑ Lancet ,Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples
  4. ↑ NEJM, SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients
  5. ↑ ייפוי כוח רפואי
  6. ↑ באתר משרד הבריאות
  7. ↑ הנחיות לשימוש באינהלציה במוסדות אשפוז רפואי ומרפאות בקהילה בתקופת מגיפת ה 19-COVID - חוזר משרד הבריאות
  8. ↑ ד"ר רבקה ברוקס, נושמים לרווחה
  9. ↑ Holding chambers (spacers) versus nebulisers for delivery of beta-agonist relievers in the treatment of an asthma attack
  10. ↑ Commercial versus home-made spacers in delivering bronchodilator therapy for acute therapy in children
  11. ↑ החברה ליתר לחץ דם, נגיף הקורונה החדש ( SARS-Cov-2) ויתר לחץ דם 18.3.2020
  12. ↑ ESC , Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers ‏13 במרץ 2020
  13. ↑ AHA , Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician 17 במרץ 2020
  14. ↑ Coronavirus (COVID-19): what you need to do
  15. ↑ משרד הבריאות, המלצות לציבור לשמירה על ריאות נפשית בזמן הסגר
  16. ↑ הרשות להתנדבות ישראלית
  17. ↑ קורונה - מצב חירום 2020 באתר כל זכות
  18. ↑ ערן
  19. ↑ עמותת סהר
  20. ↑ Depression Medication Choice Decision Aid.
  21. ↑ OVID Ready Communication Playbook
  22. ↑ The Importance of Addressing Advance Care Planning and Decisions About Do-Not-Resuscitate Orders During Novel Coronavirus 2019 (COVID-19)