כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סוכרת טרום הריונית - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| ניהול היריון ולידה בנשים הרות עם סוכרת טרום הריונית | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | נובמבר 2008, עדכון אושר ב- 2 באוקטובר 2013 |
| יוצר הערך | הועדה המכינה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון
הועדה המכינה
צוות הכנת נייר העמדה 11/2008
- ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה
- ד"ר אורי אלחלל, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.
- ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקוה
- ד"ר זוהר נחום, המרכז הרפואי העמק, עפולה.
uעדה לעדכון נייר העמדה 14.4.13: ועד החברה לרפואת אם ועובר:
- פרופ' יריב יוגב- יו"ר
- פרופ' אייל שיינר
- פרופ' סורינה גריסרו
- פרופ' משנה זוהר נחום
- פרופ' משנה עידו שולט
- ד"ר מיכל קובו
- ד"ר יואב ינון
סוכרת טרום הריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההיריון. שכיחות המחלה כ-1-3% מכלל ההריונות. בהיריון עם סוכרת טרום הריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים התלויה בחומרת המחלה, בנוכחות בפגיעה באברי מטרה ובטיפול במהלך ההיריון. בין הסיבוכים האופייניים מומים מולדים, מות עובר, נפרופתיה (Nephropatia), רטינופטיה (Retinopatia) וקטואצידוזיס (Ketoacidosis).
ייעוץ טרום הריוני
צריך להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים. מומלץ לתכנן את ההיריון ולהשתמש באמצעי מניעה עד להשגת איזון טוב.
לקראת ההיריון רצוי להתייחס לנקודות הבאות:
- לאזן את הסוכרת היטב על ידי דיאטה נכונה, פעילות גופנית, הפסקת הטיפול הפומי ומעבר לטיפול באינסולין במידת הצורך. בנוסף, לבצע בדיקות גלוקוז עצמיות ובדיקות של HbA1c (Hemoglobin - A1C), במטרה להגיע לערכים של פחות מ-6.0%, או קרוב ככל האפשר לערך זה
- תוספת של חומצה פולית במינון של 4-5 מיליגרם (מ"ג) ליום במטרה להפחית שיעור שכיחות מומים עובריים
- ביצוע בדיקת קרקעיות עיניים וטיפול בלייזר במקרה של רטינופטיה פרוליפרטיבית (Proliferative retinopathy)
- בדיקת התפקוד הכלייתי ולתכנן הפסקת השימוש בתרופות מסוג ACE inhibitors. ביצוע איסוף שתן כמותי לחלבון ואלבומין לצורך הערכת המעורבות הכלייתית
- בחולות סוכרת סוג 1 בדיקת תפקודי בלוטת המגן (Thyroid)
- יש לשקול ביצוע אקו לב ו-ECG (Electrocardiography) בנשים עם סיכון גבוה למחלה קרדיו-ווסקולרית ובנוכחות גורמי סיכון
איזון הסוכרת במהלך ההיריון
ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון האישה ההרה הסוכרתית במהלך ההיריון:
ערך מקסימלי [מיליגרם/דציליטר (מ"ג/ד"ל)]:
- צום בוקר נמוך מ-95
- טרום ארוחות נמוך מ-95
- שעה לאחר תחילת הארוחה - 140
- שעתיים לאחר תחילת הארוחה - 120
- ממוצע יומי נמוך מ-100
עקרונות הטיפול
עקרון הטיפול בסוכרת טרום הריונית מבוסס על פעילות גופנית ודיאטה המשולבת בטיפול תרופתי, להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה הלא סוכרתית. הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההיריון והלידה[1],[2],[3] (Level-II).
עקרונות הטיפול הדיאטטי
טיפול דיאטני אישי יותאם לכל אישה הרה מיד עם אבחנת ההיריון על ידי דיאטנית. מטרת הטיפול הדיאטני להביא לרמות גלוקוז תקינות מחד ולמנוע קטוזיס (Ketosis) מאידך. יש להקפיד כי ערך הפחמימות בדיאטה לא יהיה נמוך מ-40% וזאת על מנת להימנע מקטוזיס[4] (Level III). נהוג להמליץ על 3 ארוחות במהלך היום בשילוב 3-4 חטיפים בין הארוחות. חלוקת הקלוריות במשך היום מתבססת על התאמה אישית לכל הרה.
עקרונות הפעילות הגופנית
פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת טרום הריונית הן לצורך ירידה במשקל והן לצורך שיפור האיזון הגליקמי על ידי הורדת התנגודת לאינסולין[5],[6] (Level II).
יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.
עקרונות הטיפול התרופתי
אינסולין: ממקור אנושי, הן קצר טווח והן לטווח בינוני. אין מניעה משימוש באנלוגים קצרי טווח וכן באנלוג הארוך טווח (Levemir). אין מידע ברור לגבי בטיחותו של אינסולין מסוג Lispro או Lantus.
טיפול תרופתי פומי: אין מספיק מידע אודות בטיחות הטיפול התרופתי הפומי כטיפול יחיד במהלך ההיריון באישה הסובלת מסוכרת טרום הריונית.
הטיפול במשאבת אינסולין: שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי, אך לא קיימת הוכחה חד משמעית כי טיפול בהיריון במשאבת אינסולין עדיף על פני זריקות יומיות מרובות[7] (Level-III).
קטואצידוזיס
גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, כשלון של משאבת אינסולין, היענות טיפולית נמוכה של המטופלת וטיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים (Beta mimetic tocolytics) וקורטיקוסטרואידים.
עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות אשלגן וגלוקוז ולהוסיף אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך. למרות שהתמותה האימהית היא נדירה במצב זה התמותה העוברית עלולה להגיע בין 10-35% לפי דיווחים שונים. בזמן קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי לחמצת ואולם עם שיפור החמצת האימהית יחלפו גם ההאטות המאוחרות ויילוד מיידי לרוב אינו נידרש במצבים אלה.
מעקב ההיריון
בדיקת אולטרה-סאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך מדויק של ההיריון. סקירת מערכות ואקו לב עוברי בין 20-24 שבועות היריון לגילוי מומים עובריים. בדיקות אולטרה-סאונד למעקב אחר גדילת העובר וכמות המים. החל משבוע 32 להיריון ניתן לשקול מעקב אחר חיוניות העובר כגון NST (Non-Stress Test) ו-BPS (Bio-Physical Score) בהתאם לחומרת המחלה ולגורמי סיכון נוספים. רמות הגלוקוז במהלך ההיריון ייבדקו בעזרת גלוקומטר. ההרה תבצע 4-7 בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה, או סנסור רציף לרמות סוכר.
יש לבצע במהלך ההיריון מעקב אחר ערכי לחץ דם, תפקוד כלייתי ובדיקת קרקעיות עיניים על פי הצורך.
התזמון האופטימלי של הלידה נקבע על פי שקלול הסיכונים להעדר בשלות ריאתית וסיבוכים נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת, מוות תוך רחמי, סיבוכים ווסקולריים נוספים, רמת האיזון, קצב גדילת העובר, וסיבוכים אימהיים אפשריים. ניתן לאפשר היריון מעל שבוע 40 במקרים נבחרים.
בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת, ולהוריד את שיעור פרע כתפיים (Shoulder dystocia) ושיתוק על שם ERB (Erb's palsy), יש להמליץ על ניתוח קיסרי מתוכנן בהערכת משקל מעל 4500 גרם.
ניהול הלידה
במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל וזאת על ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת עורית, תוך ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי.
משכב הלידה
במשכב הלידה יש לעודד הנקה.
יש להוריד את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן לפני הלידה, או לחזור למינון הטרום הריוני ולהמשיך את האיזון על ידי בדיקות גלוקוז עצמיות.
אמצעי מניעה אפשריים כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים ללא ווסקולופטיה, ותכשירי פרוגסטין (Progestin) בלבד לנשים עם מחלה ווסקולרית.
השימוש בהתקן תוך רחמי (עם וללא פרוגסטרון) אינו כרוך בעליה בסיבוכים או בהפרעה לאיזון בנשים סוכרתיות.
יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר.
ביבליוגרפיה
- Langer O, Anyaegbunam A, Brustman L, Guidetti D, Levy J, Mazze R. Pregestational diabetes: insulin requirements throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;159:616–21. (Level II-3)
- Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ. 1999 6; 319(7219):1223-1227. (Level-I)
- Gabbe SG, Carpenter LB, Garrison EA. New strategies for glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus in pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology Vol. 50 No. 4, 1014-1024. Lippincott Williams & Wilkins. (Level-III)
- Hod M, Mathiesen ER, Jovanovič L, McCance DR, Ivanisevic M, Durán-Garcia S,Brøndsted L, Nazeri A, Damm P. A randomized trial comparing perinatal outcomes using insulin detemir or neutral protamine Hagedorn in type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Mar 12.
- Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L, Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.
- Heller S, Damm P, Mersebach H, Skjøth TV, Kaaja R, Hod M, Durán-García S,McCance D, Mathiesen ER. Hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: role of preconception insulin aspart treatment in a randomized study. Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):473-7.
- Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L,Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.
- ↑ Jovanovic L, Peterson CM. Management of the pregnant, insulin dependent diabetic woman. Diabetes Care 1980:3:63-68. (Level II-3).
- ↑ Jovanovic L, Druzin M, Peterson CM. Effect of euglycemia on the outcome of pregnancy in insulin dependent diabetic women as compared with normal control subjects. Am J Med 1981; 71:921-927. (Level II-2).
- ↑ Garner P. Type 1 diabetes Mellitus and pregnancy. Lancet 1995; 346:157-161. (Level III).
- ↑ Nutritional management during pregnancy in preexisting diabetes. In: American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed Alexandria, Virginia: ADA, 2000:70–86 (Level III)
- ↑ Bung P, Bung C, Artal R, Khodiguian N, Fallenstein F, Sp?tling L. Therapeutic exercise for insulin-requiring gestational diabetics: effects on the fetus—results of a randomized prospective longitudinal study. J Perinat Med 1993; 21:125–137 (Level II-2)
- ↑ Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415–419 (Level II-1).
- ↑ Continuous subcutaneous insulin infusion. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl): S110. (Level III)