רפואת הקהילה בישראל - התמורות במישור החינוכי רפואי - The changes in the medical educational field in israel

הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #8: רפואת הקהילה בישראל - התמורות במישור החינוכי רפואי - The changes in the medical educational field in israel

השתלמות רפואית

לאחר הקמת המדינה, הרכב ציבור הרופאים הכלליים והמקצועיים ומוצאם מארצות רבות ושונות ורקע רפואי שונה, הניעו את מוסדות הבריאות בישראל לפתוח דפוסי השתלמות רפואית שונים, וזאת בנוסף לצורך המתמיד להמשך לימודים ברפואה. קרל אוונג, שסקר את מערכת הבריאות שישראל מטעם ארגון הבריאות העולמי, ציין במיוחד בדו"ח השני שלו (1959–1960) כי השוואת הידע הרפואי בקהילה הרפואית הישראלית והמשך לימודי הרפואה הוא צורך חיוני להמשך קיומה הסדיר של מערכת הבריאות הישראלית. השתלמויות רופאים מקצועיות התקיימו בישראל מראשית המאה ה-20. ההסתדרות הרפואית שנוסדה בשנת 1912 יזמה באופן קבוע משנת הקמתה, כנסים מקצועיים בהם הוצגו עבודות מחקר, מקרי דוגמה טיפוליים וכדומה. עם התארגנותה של קופת חולים הכללית במסגרת ההסתדרות (1921) פעלה גם הקופה להכשרתם המקצועית של רופאיה. השתלמויות מקצועיות רבות נערכו גם במסגרתה של הסתדרות מדיצינית הדסה שפעלה בארץ ישראל מראשית שנות העשרים של המאה ה-20. אם הר"י פעלה בעיקר בתחום ההשתלמות הרפואית המקצועית, הרי שהדסה וקופת חולים הכללית עסקו גם בנושאי ארגון, קהילה, חינוך לבריאות ורפואה מונעת. עד הקמת המדינה נהנתה קהילת הרופאים בישראל ממערך מגוון של השתלמויות מקצועיות רפואיות במסגרות השונות, רובם ככולן עם דגש על הצד המקצועי גרידא. עם הקמת מדינת ישראל וגיבושה של מערכת בריאות ציבורית בעלת הגדרות כוללניות-ארציות, נדרש ציבור הרופאים לקחת חלק בהליך ארגונה של המערכת, הליך שדרש "ישור קו" מקצועי, קביעת כללי עבודה אחידים, הגדרת תחומי עבודתם של הרופאים במערכות השונות וקביעת סמכויות גם בתחום ההכשרה וההשתלמות הרפואית.

למשרד הבריאות היה ברור שעל מנת לגשר על הפערים הגדולים בין ציבורי הרופאים במדינה ולהובילם ליצירת מערכת הומוגנית-מקצועית יש להקים מערכת השתלמויות אשר תיקח על עצמה את האחריות לנושא ותיתן לצבור הרופאים מסגרות להשתלמויות מקצועיות מתאימות. היות שהגוף המרכזי בארגון השתלמויות רופאים הייתה ההסתדרות הרפואית, הרי שחלק נכבד מהעשייה הוטל עליה. בשנות המדינה הראשונות ניהלה ההסתדרות הרפואית השתלמויות מקצועיות באמצעות מפגשים קליניים שבועיים בסניפי ירושלים, תל- אביב וחיפה, ובאמצעות ה"אקדמיה לרפואה" בירושלים, שהוקמה כמוסד מרכזי של הסתדרות הרופאים על מנת "לתאם פעילויות המתייחסות לקידום הרפואה ובריאות הציבור". מעצם מהותה, כארגון המקצועי של הרופאים, פעלה הר"י בעיקר לקידום ההשתלמות המקצועית הרפואית ושמה פחות דגש על הקשר רופאי קהילה בית חולים ועל גישור הפערים בין שתי קהילות הרופאים. גם משרד הבריאות, אשר רוב רופאיו עבדו במסגרת בתי החולים הממשלתיים, שם דגש עיקרי על הידע המקצועי ופחות על גישור הפערים. קופת חולים הכללית, אשר העסיקה את מספר הרופאים הרב ביותר והמגוון ביותר במערך הקהילתי, נדרשה אפוא לפעול בתחום זה שהיה חשוב ביותר להמשך עבודתה אך לא טופל על ידי גורמי הבריאות האחרים. כבר בראשית שנות החמישים החלה קופת חולים הכללית לפעול לגישור הפער המקצועי בין רופאי הקהילה לרופאי בית החולים באמצעות לימודי המשך. היו אלה צעדים ראשוניים ביותר שביטאו את הצורך והרצון ליצור קשר כלשהו בין רופאי המרפאות עם בית החולים. לשם כך הקימה קופת חולים הכללית בשנת 1951 באמצעות המועצה הרפואית שלה, מכון ללימודי המשך והכשרה ברפואה בבית החולים בילינסון בראשותו של דר' בנדמן, שניהל את אחת המחלקות הפנימיות בבית חולים זה.

בנובמבר 1955, הוקם בבית הספר לרפואה בירושלים, אגף ללימודי המשך בשיתוף עם קופת חולים הכללית, ההסתדרות הרפואית, משרד הבריאות ובתי חולים מקומיים, במטרה לתאם מאמצים בשטח זה על ידי ארגון הרצאות, סימפוזיונים לרופאים כלליים ומקצועיים. ד"ר ל. נלקן, רופא פנימי ותיק בירושלים, הועמד בראשו.

בשנת 1962 הגיעו קופת חולים הכללית ובית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים להסכם במסגרתו הוקם "המכון האוניברסיטאי להשתלמות רפואית", ככלי לארגון ההשתלמות, בעיקר של רופאי המרפאות. מכון זה הופקד על תוכן וביצוע של תוכניות ההשתלמות במסגרת 24 ימי השתלמות השנתיים המוענקים לרופאי המרפאות של קופת חולים הכללית, היקף שניקבע בהסכם עם ארגון רופאי קופת חולים - שמנה אז כ־2,500 רופאים. המכון היה פתוח לכל רופא בישראל בלתי תלוי באיזה ארגון או מסגרת הוא הועסק. מנהלו הראשון של המכון היה פרופ' מרסל אליקים, מנהל מחי פנימית בביה"ח הדסה עין כרם ומאוחר יותר דיקן הפקולטה לרפואה בירושלים אשר פעל במקביל להפעלתה של תוכנית השילוב בין הדסה למרכז הרפואי הקהילתי שמשון. הדפוסים לבחירתו של המשתלם במכון זה, שפעילותו התפתחה בכל הארץ היו:

• יום קבוע במחלקה (פנימית וילדים) של רוב בתי החולים הציבוריים במדינה. "היום הקבוע", בדרך כלל בביה"ח האזורי של הרופא, כלל ביקור מודרך במחלקה והרצאות
• השתתפות בקורסים בהיקף של שבוע עד 10 ימים רצופים בנושא מוגדר
• -השתתפות בתוכניות השתלמות אינדיבידואליות לפי סיכום משותף שבין הרופא לבין מנהלה של אותה מחלקה ספציפית בבית החולים אליה הוא היה קשור

בשונה מהשתלמויותיהם של רופאי בתי החולים, שהיו אחידות ברובן, נידרש "המכון האוניברסיטאי" לבנות תוכניות שונות לרופאי הקהילה. הצורך בתוכניות שונות נבע בעיקר מהצורך להתאימם לסוגי הרופאים השונים מבחינת תפקידם בקהילה, העניין המקצועי, רקע רפואי, גיל וכד'. מרכיב מרכזי בתוכניות השתלמות אלה היה התיאום בין ההשתלמות לתוכנית העבודה הרפואית של הרופא במרפאה. תיאום זה היה קריטי להצלחת ההשתלמות והתאפשרה עקב המבנה המיוחד של המכון, שהוקם כגוף משותף לגורם האקדמי ולגורם השירות הרפואי (בית הספר לרפואה בירושלים וקופת חולים הכללית).

כך למשל בשנת 1985 הייתה חלוקת הרופאים המשתלמים כדלהן: 40% היו עולים מברית המועצות לשעבר, 30% עולים מרומניה ואחרים משאר הארצות. בוגרי ישראל היו 6% בלבד.

המבנה הגילי היה כדלקמן: 40% היו בגיל 50–60 שנה, ורק 20% מתחת לגיל 40. 77% מהמשתלמים סיימו לימודי רפואה למעלה מ-15 שנים ממועד ההשתתפות בהשתלמות ורק 10% סיימו רפואה בעשור הסמוך למועד ההשתלמות. שליש מהרופאים עלו לארץ בעשור הסמוך להשתלמות ושליש היו ותיקים - למעלה מ-15 שנים בישראל. אשר לחלוקה המקצועית: כ-60% היו רופאים כלליים, 25% רופאי ילדים, 15% התחלקו בין המקצועות האחרים. למחצית הרופאים שעסקו בפועל ברפואת הילדים לא הייתה תעודת מומחיות, כך ל-20% הרופאים במקצועות אחרים. נתונים אלה היוו מקור מרכזי לקשיים בהתאמת תוכניות ההשתלמות לרופאים אלה.

בשנת 1963, פתחה אוניברסיטת תל- אביב אף היא בית הספר ללימודי המשך ברפואה. מנהלו הראשון היה פרופ' דרייפוס, אז מנהל מח' פנימית בבית החולים איכילוב, ת"א. בית הספר אורגן באמצעות 25 יחידות על בסיס מקצועי, כולל רפואת שיניים. בראש כל יחידה עמד רופא בכיר ועל ידו ועד תוכנית לימודים. התכנית יחידה כללה לפחות חמישה קורסים בהיקף של 34 שעות כל אחד וכשנים עד שלושה קורסים במדעי היסוד. בתנאים מסוימים ניתן היה לרופא להגיע לתעודה. ההוראה ניתנה בפגישות ערב שבועיות. קיום ההשתלמויות בערב, לאחר שעות עבודה, אפשר לרופאים רבים מבין בתי החולים והמרפאות להשתתף בהן. בניגוד למכון המשותף לקופת חולים ולאוניברסיטה העברית, שהיה מיועד בעיקר לרופאי הקהילה, בית הספר של אוניברסיטת תל אביב שמש בעיקר לרופאי בתי החולים, אולם גם רופאי קהילה יכלו ללמוד בו.

לבית הספר ללימודי המשך ברפואה היה תפקיד חשוב מאוד בקידום המתמחים במקצועות השונים, הן על ידי הוראה כללית באותו מקצוע והן על ידי לימודים בנושאים ספציפיים על ידי רופאים בכירים בעלי מומחיות באותו שטח מוגדר. כמו כן, מתן קורסים למומחים בנושאים שונים ומגוונים, כדוגמת הטיפול בחיות מעבדה, צלום מדעי, ביופסיות מח עצם וכו' הרחיב עד מאוד את יכולת המשתתפים לרכוש ידע בתחומים חדשים נדרשים לעבודתם. בבית הספר של אוניברסיטת תל אביב למדו בשנת 1985, 850 רופאים.

המימון של המכון האוניברסיטאי להשתלמות רפואית המשותף לקופת חולים ולאוניברסיטה העברית התחלק בין שני הגופים הללו. המימון של בית הספר ללימודי המשך באוניברסיטת תל אביב היה בעיקרו באמצעות שכר לימוד ששולם על ידי הרופאים הלומדים. אולם, קופת חולים הכללית השתתפה במשך שנים רבות בשני שלישים ממימון זה בגין השתלמויותיהם של רופאיה, וע"י כך, למעשה, קיימה חלק מרבי מהמעמסה הכספית של בית הספר. מוסדות מעסיקים אחרים הלכו בעקבות קופת חולים בנושא זה.

במרוצת השנים חלו תמורות משמעותיות בעבודה הרפואית במרפאות הקהילה שחייבו התייחסות מצד מוסדות האקדמיים שעסקו בהשתלמות. העברת הכובד הרפואי מתחום המחלות הזיהומיות בעיקר, לתחום המחלות הכרוניות או ה"קהילתיות", חייב גם התייחסות מתאימה של המסגרות להשתלמות רפואית. במסגרת זו הורחב המושג של הטיפול על ידי הרופא היחיד לצוות רופא-אחות והרחבה נוספת לשיתופם של העובדים הסוציאליים, מחנכי בריאות ועוד, שילובם של יסודות ניהול וכלכלה בעבודתו של הרופא הראשוני. כל אלה איזנו את מרכז הכובד של ההשתלמות בין בית החולים לבין הקהילה. תהליך זה השתקף בתוכניות בקורסים ומקומם.

התפתחותן של המחלקות לרפואת המשפחה בכל ארבעה בתי הספר לרפואה, הרחבתם של לימודי רפואה קהילתית ובריאות הציבור, בירושלים, תל- אביב, חיפה ובבאר שבע, כל אלה תרמו לתמורות בשטח זה. לתהליך זה תרמה התמורה בתפקיד הרפואי הבכיר במרפאות קופת חולים: לא עוד "רופא אזורי" בעל תפקידים אדמיניסטרטיביים מוגבלים ביותר, אלא "מנהל מרפאה" ששטחי הכשרתו והשתלמותו מחייבים שלא להסתפק בידע קליני בלבד, אלא מחייבים גם ראיה רחבה יותר של בריאות הציבור, רפואה מונעת, מנהל וכלכלת בריאות.

התמורות הדמוגרפיות מרחיקות הלכת שבין שנות ה-60 לשנות ה-90 שחלו בקרב רופאי הקהילה, ההפחתה בגיל הממוצע, תוך שילובם במערכת של רופאים צעירים ובתוכם בוגרי ישראל רבים ופרישתם של אלה שבשכבות הגיל הגבוהות יותר, רובם ככולם עולים מגלי העלייה השונים, כל אלה תרמו לשינוי ושיפור במצב הרפואה הראשונית.

"הרופא הנלווה" בשנות השבעים: רופאים משתלמים שהתמידו במשך שנתיים בהשתתפות ב"יום ההשתלמות הקבוע" והביעו עניין בקידום נוסף, עברו בשנה השלישית קורס ערב שעם סיומו העניקה להם קופת חולים כללית את התואר "רופא נילווה". תואר זה הקנה לבעליו זכות למעמד ותפקיד קבועים במחלקה בבית החולים או במרפאות חוץ של ביה"ח. בנובמבר 1978, חולקו תעודות "רופא נלווה" ל־60 רופאים הראשונים במסגרת תוכנית זו. מתן תעודת רופא נילווה היוותה מכשיר לתמיכה ועידוד לרופאים להתמיד בתוכניות ההשתלמות השונות והקנתה לו זכות למכסה נוספת של ימי השתלמות. תוכנית זו אפשרה לרופאי הקהילה להפעיל הלכה למעשה את הקשר קהילה בית חולים כפי שהוגדר בתוכנית השילוב.

רפואת המשפחה בבתי הספר לרפואה

בשנת 1966 ניפתח בית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב והפך בזאת לבית הספר לרפואה השני בישראל. ערב פתיחת בית הספר לרפואה בתל אביב שלח משה סורוקה שני מזכרים לדיקן הנבחר של בית הספר פרופ' א. דה פריז ובו הוא קרא ליזום שינוי מהותי בהוראת הרפואה לתלמידים תוך הפניית והדגשת מאמצים מיוחדים לחינוך הסטודנט, הרופא העתידי לעבודה בקהילה. "עתידה של הרפואה הציבורית בישראל תלוי בחינוך הרופא הצעיר בבית ספר לרפואה בארץ" כתב סורוקה. "יאמר ברורות ופשוטות שהמגמה הקיימת בבתי הספר לרפואה אינה מבטיחה המשכיות של הרפואה הציבורית אלא טומנת בחובה את התפוררותה....נציין שרובם המכריע של הסטודנטים לרפואה בתקופת שירותם בבית הספר לרפואה יונקים את התמיכה למחקר את השאיפה להתמחות את הרצון להיות אנשי מדע...הבטחת רפואה ציבורית פירושה שינוי מהותי בעצוב דמותו של הרופא בבית היוצר של הרפואה לא על ידי מורים בלבד אלא בעיקר על ידי מחנכים, הדואבים את בעיית הרפואה של העם והמדינה...שינוי חינוכי של הרופא הצעיר הדרכתו והתאמתו לצורכי השירותים הוא כולו מחובתה של המדינה". תשובת דה פריז לסורוקה התפרסמה בעיתונות היומית בהבלטה רבה. לטענת הנגד של דה פריז אין לייחס את המשבר ברפואה הציבורית בישראל לכשל בחינוך הרפואי אלא לכשל בארגון השרות הציבורי. כן התנגד דה פריז להערת סורוקה כי על המדינה להתערב בתוכנית הלימודים ברפואה על מנת שתתאימה לצורכי השרות הציבורי. חריפה במיוחד הייתה תגובת דה פריז ביחס למעורבות ממשלתית בחינוך הרפואי. "הצעתך החמורה ביותר נוגעת בהשפעת הממשלה על תוכן החינוך האוניברסיטאי. האם רצוי שהמדינה תחוקק חוקים ביחס לאופי החינוך הרפואי הגבוה בישראל? בעולם המערבי החופשי האוניברסיטאות נהנות עדיין מאי-תלות בפעולתן הרוחנית-מחנכת והמחקרית...טוב שנשמור לגבי הפעילות הרוחנית על מקומות בהם קיימת דעה חופשית, זכות הבעה חופשית מכל השפעה פוליטית...אם הנך נימצא במצוקה לגבי מציאת שיטת ארגון בריאות נכונה לישראל תפנה למומחים ברפואה...פקולטה לרפואה אין מתפקידה להיות אחראית לשירותי בריאות, אולם אם פונים אליה יכולה היא לחדור לבעיה בשיטות מודרניות ולייעץ בהתאם". דה פריז חזר על עמדתו תוך חיזוקה גם בנאום הפתיחה של שנת הלימודים הראשונה בתל אביב תוך שהוא מדגיש את הצורך באוטונומיה מלאה של בית הספר לרפואה להחליט בנושא תוכני ההוראה והישגי החינוך הרפואי ללא כל התערבות ממשלתית.

עמדת זה פריז בסוגיית החינוך הרפואי וצורכי שרותי הבריאות של המדינה לא הייתה יוצאת דופן, נהפוך הוא, היא ביטאה את העמדה השכיחה בקרב ראשי החינוך הרפואי בישראל. בית הספר לרפואה בתל אביב קיבל שנתו הראשונה רק בוגרי מגמות ריאליות וביולוגיות ללימודים ופסל בוגרי מגמות הומאניות ללימודי רפואה. עיקר יעדי תוכנית הלימודים כוון למחקר ותוכנית הלימודים התעלמה לחלוטין מסוגיית העבודה הרפואית בקהילה. ראשי בית הספר לרפואה החדש בתל אביב סירבו להתייחס באופן מוחלט לצורכי החברה בשרות תוך שמירה קנאית לעצמאותם. מבחינתם הבעיה כולה הייתה של קופת חולים ולא הייתה לה כל נגיעה לחינוך הרפואי. הייתה זו הסתגרות במגדל השן האקדמי הלכה למעשה.

לא הייתה זו הפעם הראשונה שקופת חולים יזמה קריאה לשינוי מגמות בחינוך הרפואי בישראל. למעשה חזרה הקופה וטענה מאז הקמתו של בית הספר לרפואה בירושלים כי החינוך הרפואי בישראל מחטיא את צורכי המדינה ומחנך רופאים למחקר ולעבודה בבתי החולים ומפקיר את העבודה בקהילה, בכפר ובספר לרופאים עולים מבוגרים שאינם מסוגלים לטפל בבריאות התושבים. מזכר סורוקה לדה פריז היה למעשה חזרה על תמצית מאבקה רב השנים של הקופה לשיפור השרות הרפואי בקהילה והפניית רופאים רבים יותר לעבודה בכפר ובספר.

בית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב

למרות התנגדות ראשי בית הספר לרפואה בתל אביב להכנסת השרות הרפואי בקהילה כסוגיה לימודית, חדר הנושא למערך האקדמי הרפואי בלחצה המתמיד של קופת חולים. בשנתו השלישית של בית הספר הוחלט על הקמתה של המחלקה לרפואה משפחה. פתיחת המחלקה נעשתה במידה רבה בעקבות פעילותו והשפעתו של פרופ' חיים דורון, ראש האגף הרפואי של הקופה, תוך השלמת ראשי בית הספר בשתיקה עם ההתפתחות החדשה. גם לדה פריז אשר שנתיים קודם לכן יצא כנגד התייחסות כל שהיא לסוגייה במסגרת בית הספר לרפואה היה ברור כי אם בית הספר רוצה להתקדם במקביל למגמות החדשות של החינוך הרפואי בעולם עליו להתייחס ברצינות גם לנושא זה, שהפך לאחד הנושאים "החמים, ביותר בעולם הרפואי בשלהי שנות השישים. מנהלה הראשון של המחלקה לרפואת משפחה היה דר' ג'. מדלי, שניהל קודם לכן את מרכז לבריאות בקריית היובל בירושלים, המרכז שנוסד לפי מודל מרכזי הבריאות של קרק. פתיחת המחלקה הובילה להתמודדות עם מודלים חדשים בחינוך רפואי, כגון המודל הביו-פסיכו- סוציאלי שהפך למודל המוביל בתחום יחסי רופא חולה. בהתאם לכך כל סטודנט ברפואה היה חייב להכין בפיקוח העובדים הסוציאליים, שהיו חלק מהמחלקה, מודל משפחתי על בסיס העקרונות הללו. כמו כן, הסמינר ברפואת המשפחה היה לחובה. המחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת ת"א התפתחה במגמה מרפאתית וקהילתית מובהקת. בניגוד למגמה הכללית של בית הספר לרפואה שחנך דורות של רופאי בתי החולים. מגמה זו קיבלה משנה תוקף עם מינויו של דר' מקס פולאק, רופא עולה מדרום אפריקה, חניך אסכולת מרכזי הבריאות של קרק, לראשות המחלקה. בניגוד להשקפת דו"ח ועדת מן (1969) שהמליץ להצמיד את הרופא הכללי למחלקה פנימית בבית החולים, דר' פולאק גרס שיש לעצב את רופא המשפחה הישראלי בקווים הדומים לאלה של הרופא הכללי הבריטי. בהתאם לכך יש להעמיד את רופא המשפחה במרכזה של מערכת הבריאות ולא כחלק ממחלקה פנימית בבית החולים. בהתאם לעמדתו הגיש דר' פולאק דו"ח להר"י. המתייחס לארגון שירותי הבריאות בקהילה.

במקביל לתפקידו כראש המחלקה לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה בת"א, ערך דר' פולאק את כתב העת "רופא המשפחה" שהתפרסם באופן קבוע במשך שנים רבות, על ידי קופת חולים הכללית. מאמרי המערכת של כתב העת שנכתבו על ידי דורון, דנו בהרחבה בכל היבטי תהליך התחדשותה של רפואת המשפחה תוך הדגשתה כבסיס העיקרי לארגון הרפואה הראשונית וכיסוד למערכת הבריאות בכלל. הופעתו של כתב עת ייחודי הדן בסוגיות מתחום רפואת המשפחה במסגרת אקדמית תוך שיתוף חוקרים האקדמיה ומהנהלת קופת חולים ביטא את הקשר שנוצר בין האקדמיה לשירות הרפואי, קשר שבא לידי ביטוי בפיתוח תחום רפואת המשפחה, וזאת למרות הסתייגויותיו הראשונות של דיקן בית הספר דה פריז.

שיתוף הפעולה ההדוק שבין קופת חולים הכללית, לבין המחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת ת"א היוו בסיס מוצק ודוגמה לפיתוח רפואת המשפחה בכל בתי הספר לרפואה בישראל. עם פרישתו של פרופ' פולאק מניהול המחלקה בשלהי שנות השמונים ניבחר במקומו פרופ' מיכאל וינגרטן, רופא משפחה מומחה. ויינגרטן התמנה מאוחר יותר לראש החוג למדעי ההתנהגות בבית הספר לרפואה באוניברסיטת ת"א. תוך עשור שנים הפכה רפואת המשפחה לחלק בלתי ניפרד מהמערך האקדמי של חינוך רפואי למרות ועל אף ההתנגדויות הראשונות שהיו לנושא עם פתיחת בית הספר בתל אביב.

קופת חולים מכבי שינתה את מדיניותה, תוך פיתוח מואץ של רפואת המשפחה, גם קופת חולים לאומית עושה זאת. מרכז לרפואת המשפחה בקופת חולים לאומית פרופ' אליעזר קיטאי הוא (נכון לזמן כתיבת המאמר) ראש המחלקה לרפואת משפחה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב. למחלקה זו מסונפות שלוש מחלקות אזוריות של שרותי בריאות כללית, שתיים של קופת חולים מכבי ואחת של לאומית. בנוסף להוראת סטודנטים במסלול הישראלי ובמסלול האמריקאי, המחלקה מקיימת גם לימודי דיפלומה למתמחים ולרופאים כלליים ואף תוכנית מיוחדת למומחים ברפואת המשפחה. כמו כן דפוסים שונים של לימודי המשך.

בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים

שני התפתחויות במישור השירותי קדמו לפיתוח לימודים ברפואה ראשונית בבית הספר לרפואה בירושלים. המהלך הראשון, בשנות ה-50, היה הניסוי בהקמתו של מרכז בריאות בשכונת קריית היובל בירושלים על-יד הדסה בו התקיים שילוב של הרפואה טיפולית והמונעת במסגרת קהילתית. מרכז הבריאות בקריית יובל נוסד על פי מודל ה- Community Oriented Primary Care (בריאות קהילתית ראשונית) שגובש בדרום אפריקה והובא לישראל על ידי פרופ' סדני קרק, ראש בית הספר לרפואה חברתית בירושלים, שהפך לאחר מכן לבית הספר לבריאות הציבור. ככלל רפואה מונעת בישראל הייתה באחריות משרד הבריאות וסופקה בעיקר באמצעות תחנות טיפות חלב ובמסגרת השרות הרפואי בבתי הספר כאשר השרות הטיפולי ניתן בידי קופות החולים, ובעיקר על ידיי קופת חולים הכללית בה היו חברים בשנות השישים והשבעים למעלה משמונים אחוז מאזרחי מדינת ישראל. מרכז הבריאות בקריית יובל אמור היה לשלב את התפקידים של מערך השרות הבריאותי ממשלתי עם התפקידים של השרות הטיפולי תוך ראייה הוליסטית של הקהילה על צרכיה וחבריה. רופאי המרכז היו אמורים לפקח על בריאות חברי הקהילה בבריאות ובחולי, לבצע פעולות של רפואה מונעת וחיסונים, חינוך לבריאות ופיקוח על היבטים סניטאריים ואפידמיולוגים של הקהילה יחד עם מתן השרות הטיפולי היומיומי של רפואה ראשונית. הנחת היסוד על פי קרק גרסה כי הדרך הטובה ביותר לשמירה על בריאות הקהילה והפרט היא על ידי שילוב כל גורמי ותפקידי הבריאות במרכז בריאות אחד שיהיה בעל מעמד בקהילה וקשוב לצרכיה הבריאותיים. המרכז בקריית יובל הוקם על מנת לבחון יישום מודל מרכזי הבריאות בישראל. למרות הנחות היסוד עמם הסכימו כל גורמי הבריאות המרכז בקריית היובל לא הפך מודל מוביל לשינוי מבני בשרות הרפואי ולא סייע להעלאתה של הרפואה הראשונית לדרגה אקדמית. הוא נשאר דגם מעניין בגבולותיו הוא.

המהלך השני היה בסינופו של המרכז הכפרי של קופת חולים הכללית באזור בית שמש בהנהלתו של דר' יאיר יודפת, למחלקה הפנימית בביה"ח הדסה בירושלים, בראשותו של פרופ' מרסל אליקים, כמתואר לעיל.

בשנת 1964 נתן דר' יודפת סמינר חובה של ארבעה שבועות ברפואה כללית לתלמידי השנה השישית, שנת הלימודים האחרונה ברפואה.

אולם, השילוב עם המחלקה הפנימית בבית החולים הדסה לא הוביל לפתוחה של רפואה ראשונית בבית הספר לרפואה בירושלים, אשר המשיך את דרכו כמוסד המחנך רופאים ומומחים לעבודת בית החולים גם בשירות, גם מחקר וגם בהוראה.

במאמר מסכם של ניסיון ההוראה ברפואה כללית אשר התפרסם בעיתון הרפואה ציינו יודפת ופרופ' פריבס שהצטרף אליו את הסיבות המרכזיות העוצרות הצטרפותם של בוגרי רפואה לעבודה ברפואה כללית בקהילה.

"א. השאיפה להתמחות מקצועית המבוססת על ידע ספציפי ומעמיק; ב. התנגדות לגישה השטחית המאפיינת לדעת התלמידים את העבודה ברפואה כללית; ג. אי התאמה בין עבודת הרופא הכללי לבין תפיסת מקצוע הרופא כפי שנתגבשה בקרב התלמידים במשך שנות לימודיהם בבית הספר; ד. תנאי העבודה הלקויים של הרופא הכללי בארץ- עומס של עבודה מנהלית -פקידותית, עומס חולים שאינו מאפשר בדיקה וטיפול יסודיים, שיעור גובה של מקרים "בלתי רפואיים", העדר מעקב יעיל אחר החולה והעדר קשר מתאים לבית החולים". פריבס ויודפת ציינו במאמר את אכזבתם מכך שהסמינר לא העלה את המוטיבציה האישית בקרב הבוגרים לעסוק ברפואה בקהילה. "ההכרה בנחיצותה של ההוראה ברפואה כללית בדרך כלל לא תורגמה אצל התלמידים לשאיפה אישית להיכנס לתחום זה".

במאמר אחר בו בחנו פריבס וזלוצ'ובר את התפלגותם התעסוקתית של בוגרי בית הספר לרפואה הדסה בירושלים, הם ציינו כי הבוגרים העדיפו ככל שיכלו להצטרף לאחר תקופת הסטאג' למוסדות רפואה יוקרתיים בישראל, כמו בית החולים הדסה, בית החולים בתל השומר ודומיהם, וציינו כי בסולם המוסדות המועדפים בעיניהם נמצאו מרפאות קופת חולים ומרפאות צה"ל בתחתית הרשימה. הפונים לעבודה במרפאות אופיינו בממוצע קליני נמוך של לימודיהם. בסולם העדפות מציאת עבודה בחו"ל קדמה לבחירה בעבודה במערך הקהילתי. תלמידים ציינו כי בלית ברירה יעדיפו להגר לחו"ל ולא לעבוד במרפאות קופת חולים. מתוך רשימת הפונים בעלי ממוצע קליני גבוה לעבודה במרפאות הקהילה היה שעור גבוה באופן מוחלט של נשים אשר פנו לקריירה בקהילה משום הנוחות של שעות העבודה ולאו דווקא משום העניין הרפואי.

כניסתה של רפואת המשפחה לבית הספר לרפואה בירושלים נעשתה רק בשלהי שנות השבעים לאחר הקמתו של בית הספר לרפואה בבאר שבע והכרתה של רפואת המשפחה כהתמחות רפואית לכל דבר בישראל, כשההוראה ניתנת בעיקרה במרפאות קופת חולים הכללית שבמחוז ירושלים, בראשות המחלקה עמד במשך שנים ועד לפרישתו בשנת 1995 פרופ' יאיר יודפת ועל ידו דר' יוסף פידל, ואחריו דר' אמנון להד, שהתמנה לתפקיד זה בשנת 1997. בשנת 1998 דיווחה המחלקה על תשעים ושבעה רופאים שסיימו התמחותם במסגרתה ועוד שלושים וארבעה מתמחים בשלבים שונים של התמחותם ופניות של כשישים מועמדים להתמחות בשנה.171

בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה

הדרך לשילובה של רפואת המשפחה בבית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה הייתה ארוכה וקשה. בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ניפתח בשנת 1969 לאחר מאבק עיקש מול מוסדות אקדמיים אחרים, בעיקר מול אוניברסיטת הנגב על קבלת הזכות לפתיחת בית הספר השלישי לרפואה בישראל. פעילות הסברתית רחבה וקיומה של תשתית אקדמית ותיקה במסגרת הטכניות בחיפה הובילו לאישור הקמתו של בית הספר לחיפה. דחיפה מרכזית להקמת בית הספר היו קריאותיה של קופת חולים הכללית על מחסור עתידי ברופאים ועל המצוקה אשר תיגרם למערכת הבריאות בהיעדר בוגרים ישראלים במספר מספיק לנוכח גידול האוכלוסייה במדינה וצפי נמוך לעליית רופאים בהיקפים מתאימים מארצות הרווחה לישראל. קופת חולים קיוותה באופן מיוחד כי בית הספר לרפואה בחיפה יעז ויקח על עצמו את משימת הקידום של הרפואה בקהילה ואף ביקשה להיות מעורבת בהליכי בנייתה של תוכנית הלימודים העתידית. מאידך, בית הספר בחיפה בחר ללכת בנתיב קודמיו והעדיף את ההוראה באוריינטציה מחקרית אשפוזית על פני הוראת הרפואה הכללית. קופת חולים לא שותפה למגינת ליבה לא בהקמת בית הספר ולא בגיבוש תוכנית הלימודים שהושפעה במידה רבבה מהמוסד האם האקדמי הטכניון ובחרה להגביר את המקצועות הטכנולוגיים יחד עם מדעי היסוד ברפואה. מעצם טיבו התרחק בית הספר לרפואה בחיפה מהכיוון שציפתה לו וקיוותה לו קופת חולים הכללית. לא פלא הוא שהדרך לשילובה של רפואת המשפחה בבית הספר לרפואה בחיפה הייתה ארוכה וקשה. קופת חולים כללית הקימה בביה"ח הכרמל במחצית שנות ה-70 מחלקה לרפואה קהילתית ומשפחתית בראשותו של דר' לאון אפשטיין, מבית הספר לבריאות הציבור בירושלים.172 בהקמתה של מחלקה זו שיתפה קופת חולים כללית פעולה עם הדיקן של בית הספר לרפואה בחיפה, פרופ' ד. ברזילי. אולם הדרך לסינופה האקדמי של מחלקה זו לבית הספר לרפואה שהוקם במסגרת הטכניון הייתה קשה היות שלאנשי הטכניון לא היה זה הנושא מובן ומקובל. המחלקה לרפואת משפחה בבית החולים כרמל כללה שני חלקים: המערך הקהילתי בו הודגש הבסיס האפידמיולוגי וחלקה של רפואת המשפחה, עליו הוטל פיתוחה בצפון הארץ של רפואת המשפחה. המערך השני כלל את המחלקה לרפואת המשפחה שהתפתחה על בסיס של הוראה בקהילה, בראשותו של דר' שמואל רייס ובשיתוף הדוק עם קופת חולים הכללית במרחב חיפה והגליל המערבי. מחלקה זו העמיקה ופתחה את המחקר ברפואת המשפחה, ואת ההוראה לסטודנטים ומתמחים. חלק מהמינויים האקדמיים במסגרת מחלקה זו ניתנו על ידי אוניברסיטת בן-גוריון במסגרת פעולת ההוראה למתמחים.173

דר' גיורא אלמגור פיתח במסגרת מרפאת קופת חולים כללית בשכונת רוממה בחיפה יחידת הוראה לדוגמה ברפואת המשפחה. שם בססו דר' אלמגור ודר' שמואל רייס את הקורס הראשון בחיפה למתמחים ברפואת משפחה, שראשיתו במחלקה לבריאות המשפחה והקהילה בבית חולים כרמל, אז מסונפת לטכניון ובחסות אקדמית של המכון להתמחות ברפואה ראשונית של הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן-גוריון בנגב. בראשית שנות התשעים התפצלה המחלקה לבריאות המשפחה והקהילה לשתי מחלקות המחלקה לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה בניהולו של אפידמיולוג, דרי גדי רנרט- והמחלקה לרפואת המשפחה בניהולו של רופא משפחה, דרי שמואל רייס. המחלקה הועברה למרפאת קופת חולים כללית בבת גלים, סמוך לבית הספר לרפואה. במקום זה רוכז הקורס לתעודה למתמחים ובית הספר לרפואה ראשונית, ובו קורסים לרופאים עולים וקורסי תעודה לרופאים כלליים. ראשי החוג לרפואת המשפחה בטכניון בחיפה היו במרוצת השנים דר' טומי ספנסר, דר' שמואל רייס וכיון דר' דורון חרמוני.

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

פקולטה זו הוקמה במסגרת ארגון גג של "המרכז לשירותי ומדעי הבריאות בנגב" המשותף לאוניברסיטת בן-גוריון ולקופת חולים הכללית ( ראו בהרחבה פרק יא') . ההשקפה היסודית הייתה שלמרכז תהיה אחריות לשירותי הבריאות בנגב, ובמיוחד לשירותים הקהילתיים שהעלאת רמתם הייתה אחת ממשימותיו העיקריות. בראשית הדרך, במסגרת המבנה הארגוני נקבע כי מנהל החטיבה הפנימית או רפואת הילדים (או אחרת) יהיה אחראי לכל השירותים באותו מקצוע הן בבית החולים והן בקהילה.174 להלכה, למבנה היו יתרונות מבחינת ראיתם של מנהלי מחלקות כאחראים גם לנושא. אולם, כעבור שנים מעטות נעשה יותר ויותר ברור שיש צורך בגורם ארגוני ניפרד שיהיה אחראי ישירות לפיתוח רפואה ראשונית בקהילה. בספטמבר 1977 הוקמה היחידה לרפואה ראשונית. תפקידה היה לרכז ולפתח את כל תוכניות הלימוד בבריאות ראשונית, מהלימודים בתקופה הפרה-קלינית, סדנאות, לימודי מתמחים, כולל לימודי המשך לרופאים. אולם, לאחר דיונים יסודיים בתפקודה העתידי של היחידה, הוחלט להרחיב את מסגרתה היסודית ולהקים את "החטיבה לבריאות הקהילה". מטרת הקמתה של החטיבה הייתה לרכז את כל המאמצים בכל שלושת התחומים: שירות, הוראה ומחקר בקהילה. המגמה המשותפת של כל היחידות שנכללו בחטיבה זו הייתה לשלב את שירות הבריאות הקהילתי בנגב עם לימוד ומחקר באפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, סוציולוגיה של בריאות, מנהל וכלכלת בריאות, בריאות תעסוקתית, באמצעות יחידות אלה.

פיתוחו של נושא הרפואה הראשונית, משימה מרכזית עבור המפעל בנגב, לווה בחילוקי דעות בין פרופ' פריבס, שעמד בראש המרכז והיה דיקן הפקולטה, לבין יו"ר מרכז קופת חולים הכללית, פרופ' דורון. פרופ' פריבס תמך בפיתוחה של הרפואה הראשונית הפנימית ורפואת הילדים הראשונית, והשקיע מאמצים באותן מגמות. פרופ' דורון לא התנגד ואף סייע במאמצים אלה, אולם גרס שבמציאות של מערכת הבריאות בישראל כל עוד לא תוגדר הרפואה הראשונית כענף ניפרד, אלא תפעל כענף של הרפואה הפנימית שמרכזה בבית החולים, היא לא תוכל להוות גורם למשיכת בוגרים לרפואה ראשונית. הרפואה הראשונית בחסות בית החולים לא תוכל להתחרות בתתי המומחיות השונות המתפתחים במסגרת הרפואה הפנימית ואף ברפואת הילדים. יתר על כן, מודל של רפואה פנימית ללא פיתוח האלמנטים של הדגם הביו-פסיכו-סוציאלי לא ייתן תשובה לצורכי הבריאות של החברה הישראלית המבוססת על קיבוצי עולים ממגוון תרבויות המחופשים זהות חדשה במדינתם. רק רפואת המשפחה לדעת דורון תוכל לגשר על הפערים החברתיים וליצור תרבות בריאותית הולמת, לפיכך יש להעמיק להרחיב ולחזק את מעמדה של רפואת המשפחה ולפתחה במסגרת השירות, בהוראה הרפואית על כל שלביה ובמחקר.

בהתאם לגישת פריבס גיבשה הפקולטה למדעי הבריאות והחטיבה לבריאות בקהילה יוזמות לפעילות ייחודית בקהילה. רופאי מחלקת הילדים מבית החולים המרכזי בנגב ( סורוקה) לקחו תחת אחריותם את השירותים בעיירות הפיתוח כגון אופקים והגיעו להישגים מרשימים תוך שיפור רפואת הילדים במקום (מוזס, גורודישר, פורטר, כץ ואחרים). רופאי המחלקה פנימית ובעיקר דר' רפי בהם ייסדו שרותי רפואה פנימית ראשונית בירוחם ובדימונה תוך שיפור משמעותי של בריאות הקהילה שם, אולם יוזמות אלה לא היו מנוף להתפתחותה הרחבה של רפואה ראשונית אקדמית בנגב שנותרה במסגרת מצומצמת בלבד. פיתוחה העיקרי של הרפואה הראשונית הושג רק עם הקמתה של המחלקה לרפואת המשפחה.

"הזעקה" של קופת חולים באמצעות פרופ' דורון על הצורך בפיתוחה של רפואת המשפחה בנגב הגיע לידי ביטוי בדיון מיוחד בנושא שהתקיים במועצת הפקולטה למדעי הבריאות. לוויכוח זה שבין דורון לאנשי הפקולטה היה המשך בהתכתבויות משנת 1968 של הדיקנים פרופ' לחיים נגן ופרופ' שמעון גליק בהתעמקות בסיבות לאי הליכה מספקת של בוגרי באר שבע לעבודה בקהילה.

בראשית הדרך היה קושי מיוחד בגיוסם של מנהיגים מובילים ברפואת המשפחה. בכירי המחלקות לרפואת המשפחה בכל האוניברסיטאות היו רופאי משפחה ששימשו בתפקיד שירותי בקופת חולים, ללא משרות אקדמיות תקניות באוניברסיטה. ללא תקן אקדמי הייתה יכולתם להקדיש זמן מתאים למחקר מוגבלת ביותר. שינוי משמעותי הוחל עם הפעלת מערך של תקינה אקדמית לרופאי משפחה במסגרת המחלקה לרפואת משפחה, תקינה אשר אפשרה להם לפעול לקידום המחקר וההוראה בתחום זה. למרות מיגבלות הזמן והמקום, שילובם של רפאי המשפחה בפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת הנגב בהנהגתם של דר' ג'ו הרמן ופרופ' פסח שוורצמן הוביל להישגים משמעותיים בשטח המחקר (עם יותר מ-800 פרסומים).175 בראשית שנות התשעים יזמה המחלקה הקמתה של רשת מחקר ארצית ברפואת המשפחה "רמב"ם", הכוללת עבודה משותפת של רופאי משפחה מכל רחבי הארץ. בתחום ההוראה יזמה המחלקה הכשרת מרצים ברפואת המשפחה וקבוצה המתמחית באבטחת איכות.

כמאה מומחים מוכרים ברפואת משפחה קשורים למחלקה זו. היא אחראית לתוכנית התמחות למודי סטודנטים בבית הספר לרפואה ובמסלול הבינלאומי. ההוראה מרוכזת ביותר מעשרים מרפאות, ששבע מהן הוכרו על ידי המועצה המדעית כמרפאות התמחות. המחלקה גם פתחה בנגב שירותים בנושא הכאב.

מראשית הדרך (1974) היה ברור שלשם פיתוח ההוראה הראשונית יש צורך בהתאמת מרפאת הקהילה להוראה. למטרה זו, נעשה ביוזמתו של פרופ' פריבס, מאמץ לגייס את תמיכת ארגון הג'וינט־סס1■176 הרעיון המרכזי היה לשלב את שירותי הרפואה המונעת שסופקו על ידי משרד הבריאות עם שירותי הרפואה הראשוניים של קופת חולים הכללית, בדומה למודל קריית יובל של סידני קרק. אולם, התנגדות כוח האדם בשטח, בראש ובראשונה של אחיות בריאות הציבור ומנהלה בנגב מנעו את יישום הרעיון. האגודה המשותפת שהוקמה הצליחה לפתח שתי מרפאות לדוגמה. האחת בבאר שבע והשנייה - באופקים. מרפאות אלה תוגברו בכוח אדם רפואי, מנהלי ופארא-רפואי (מזכירות רפואיות, עובדי מעבדה, עובדים סוציאליים). לקראת סיום הלימודים של המחזור הראשון של בוגרי רפואה בבאר שבע, הוצע להם לעבוד בשנה הראשונה לאחר הסטאג' באחת ממרפאות קופת חולים בנגב. שני שלישים מהם הסכימו, אולם, דרשו תנאי עבודה ושכר משופרים ואפשרויות להמשך התמחותם בעתיד. הסטודנטים הדגישו במיוחד את תנאי העבודה שיאפשרו מתן שרות ברמה רפואית טובה יותר ותוכנית השתלמות שבועית מתאימה להם.

שילוב הבוגרים בעבודה בקהילה הוביל לתמורות ארגוניות במרפאות, כדוגמת שיטת קביעת זמן המפגש עם הרופא מראש ( תור), שיפור בעבודת הצוות רופא-אחות, שיפור במכתבי הפנייה למומחים, שיפור התקשורת עם רופאי בתי החולים וכוי. בהמשך רוכזה הפניית הבוגרים לאותן מרפאות בהן היו תנאים לעבודה רפואית ראשונית טובה יותר, נוכחות של מומחה ברפואת משפחה וכו. בסופו של ההליך היה היקף פניית הבוגרים לעבודה בקהילה בנגב היה כמניין רופאים לשנה. העדר מרכזי בריאות קהילתיים הולמים מבחינת תנאי עבודה וכוח אדם רפואי בעל מעמד אקדמי מוכר, הגבילו בהרבה את הצלחתה של התכנית ואת מספר הבוגרים שהשתתפו בה.

למרות מטרותיו של בית הספר לרפואה בנגב ותוכנית הלימודים שלו שפניה היו לרפואה הראשונית, היה מספר הבוגרים מבאר שבע שבחרו להתמחות ברפואה ראשונית בקהילה, דומה לזה של יתר בתי הספר לרפואה בישראל. בשנת 2000 היה מספרם של הפונים להתמחות ברפואת משפחה מקרב בוגרי ירושלים הגבוה ביותר, ואילו מספרם של בוגרי באר שבע הנמוך ביותר.177 למפעל בנגב הייתה השפעה בחינוכו של רופא בעל מוטיבציה אנושית וחברתית חזקה יותר, במידה רבה, עקב שיטת המיון השונה שהונהגה בבית הספר הזה. שיטה זו מתאפיינת במתן משקל יתר לרעיונות המכוונים לדעת על אישיותו והמניעים של המועמד יחסית לציונים שלו. לפקולטה בנגב הייתה גם השפעה עקיפה כללית על החינוך הרפואי בישראל, על התפתחותם של לימודי בריאות הציבור וכלכלת הבריאות, גרונטולוגיה, מדעי ההתנהגות ברפואה. חינוך רפואי ואחרים. מספר הבוגרים שפנו לרפואה ראשונית וסיבות מגבלותיו, היה נושא למחקרים של מרק פרידברג ושמעון גליק מהפקולטה. 178 המחקר בדק באמצעות שאלונים שנשלחו לבוגרי ששת המחזורים הראשונים של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. פרידברג וגליק לא מביאים הסבר מדוע לדעתם מספרם היחסי (לעומת הצפיות) של בוגרי באר שבע שפנו לרפואה ראשונית נמוך ביחס להדגשים שמביא בית הספר בכיוון זה, אבל סקר זה אשר קיבל חיזוק נוסף מנתוני המועצה המדעית האחראית על התמחויות רופאים בישראל לשנת 2002 המציין כי חלה ירידה משמעותית בפניה להתמחות ברפואה ראשונית ( משפחה וילדים) בקרב בוגרי באר שבע.

המחלקה לרפואת המשפחה, בית החולים המרכזי בעמק, עפולה

בשת 1982 פתחה פרופ' חווה טבנקין רופאת משפחה בעמק את המחלקה לרפואת משפחה בבית החולים המרכזי בעפולה. הייתה זו המחלקה הראשונה ברפואת המשפחה שבמסגרת קופת חולים הכללית. מראשית דרכה הייתה המחלקה קשורה מבחינה אקדמית למכון להתמחות של הפקולטה למדעי הבריאות של אוניברסיטת בן-גוריון, השלוחה הצפונית. המחלקה מעורבת בהוראת סטודנטים לרפואה בטכניון ושל סטאז'רים. באחריותה גם מסלול התמחות ברפואת המשפחה במחוז הצפון של שרותי בריאות כללית. המחלקה מנהלת את הקורס ללימודי מתמחים, הקורס לדיפלומה ברפואת המשפחה ולימודי המשך לרופאי משפחה מומחים ושל רופאים כלליים. למחלקה גם תפקיד בקידום איכות הרפואה הראשונית בשרותי בריאות כללית.

התמחות ברפואת המשפחה

ההתמחות ברפואת המשפחה הייתה לגורם מכריע בתהליך התחדשותה של הרפואה הראשונית בישראל. כבר בשנת 1963 נקבעה תוכנית הכשרה של שנתיים לבוגרי רפואה, כתנאי להכרה במעמד של מומחה ברפואה כללית. זכו לכך ראשוני החלוצים ברפואה ראשונית כללית שהיו גם המורים הראשונים במחלקות האקדמיות.179

בשנת 1969 אשרה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית תוכנית התמחות בת ארבע שנים. התפתחותה של התכנית הייתה בעיקר בשות ה-70 וה-80. לקופת חולים הכללית היה תפקיד מכריע בתהליך זה, במסגרתה פותחו והותאמו לדרישות התכנית מרפאות בקהילה שקיבלו מעמד של מרפאות המוכרות להתמחות. רופאי מרפאות אלה קיבלו מעמד של מדריכים, כשהחלק האקדמי שקדם להתנסות המעשית והלימודים אורגנו על ידי המחלקות האקדמיות ברפואת המשפחה שבאוניברסיטאות. בשנת 1994 הצטרפה גם קופת חולים מכב"י - ארגון הבריאות השני בגודלו בישראל - שבמשך שנים התבססה בעיקר על גישה חופשית לרופאים מקצועיים בחלקם הגדול בפרקטיקות עצמאיות - הצטרפה למסלול פיתוחה של רפואת המשפחה. בשלב מאוחר יותר, גם קופת חולים לאומית עשתה זאת.

פיתוחה של שיטת עבודת הצוות רופא - אחות על ידי קופת חולים הכללית כפי שתוארה בפרקים הקודמים, ושיפורים אחרים כגון: האפשרות של בדיקות מעבדה במבנה המרפאה, קיומה של ספריה מתאימה במרפאה, שיתופם של עובדים סוציאליים ראשוניים בעבודת רפואת המשפחה, כל אלה פותחו בשלבים שונים במרפאות קופת חולים הכללית והפכו לחלק מהתנאים שהמועצה המדעית קבעה לאישורן של "מרפאות מוכרות".

קיימות שבע מחלקות מסוג זה בקופת חולים הכללית: בירושלים, בנגב, במחוז המרכז, במרכז רפואי רבין, במחוז שרון-שומרון, בחיפה ובעמק.

במשך השנים הקימה קופת חולים הכללית מחלקות לרפואת המשפחה עליהן הוטלה האחריות לתוכניות ההתמחות. אלה פעלו בשיתוף פעולה הדוק עם המחלקות לרפואת המשפחה של כל בתי הספר לרפואה. בשנת 1984 הוקמה מחלקה לרפואת משפחה בבית חולים העמק בשיתוף עם הפקולטה למדעי הבריאות של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב בראשות פרופ' חוה טבנקין.

קופת חולים הכללית מימנה במשך עשרות שנים את תוכנית ההתמחות ברפואת משפחה תוך מודעות לתפקיד המכריע של ההתמחות בהליך ארוך הטווח שיוביל לשיפור מערכת הבריאות הראשונית והקהילתית בישראל. לחיזוק תהליכים אלה ולשמירה על אקדמיזציה של התוכנית יזמה קופת חולים את פרסומו של כתב עת מדעי " רופא המשפחה" בעריכתו של פרופ' מ. פולאק. הוצאה לאור של כתב עת יכלה לתת ביטוי לרופאי משפחה בתחום המחקר ועבודת השטח ברמה אקדמית, כמקובל בתחומי התמחות אחרים, וכן לסייע בהפצת תוכניות ייחודיות ברמה הארצית. באפריל 1978 פורסם ב"רופא המשפחה" המדריך להתמחות ברפואת המשפחה שהוכן על ידי איגוד רופאי המשפחה במועצה המדעית של ה.ר.י. בעריכתם של פולאק וזיו ובו ההנחיות הכלליות לרופאים לקראת התמחותם ברפואת המשפחה. איגוד רופאי המשפחה, כאיגוד מדעי במסגרת ה.ר.י. הוקם בשנת 180.1977

בשנת 1979 הוקם המכון הארצי להתמחות ברפואת המשפחה וברפואה ראשונית בשיתופם של קופת חולים הכללית והפקולטה למדעי הבריאות של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב בראשותו של פרופ' כרמי מרגלית. תפקידי המכון היו: קבלת מתמחים ברפואת המשפחה וברפואה הראשונית, פיקוח על ביצוע התוכניות ולשמש מסגרת אקדמית ארצית למדריכים מוכרים. אולם, החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת ת"א בראשותו של מ. פולאק לא הסכים לשלב את המתמחים של אזורו במסגרת זו, משום הסתייגותו משילובה של רפואת משפחה עם רפואה ראשונית תחת גג אחד וזאת מתוך החשש לאובדן צביונה הייחודי של רפואת המשפחה.

פירוט תוכנית ההתמחות ברפואת המשפחה

תוכנית ההתמחות לרופאים הבוחרים ברפואת משפחה לאחר סיום תקופת הסטאג' שלהם מבוססת על ארבע שנים והיא מחולקת לשלושה חלקים מרכזיים: החלק הראשון כולל עשרים ושבעה חודשים של עבודה במסגרת בית החולים: 12 חדש ברפואה הפנימית, 6 חדשים ברפואת הילדים, 3 חדשים ברפואת הנפש, 6 חדשים לפי בחירה, חודש עד 3 חדשים במח' עור, עיניים, אף-אוזן-גרון, אורתופדיה, שיקום, גריאטריה, כירורגיה, מיון, גיניקולוגיה (כולל פיקוח ההריון והאם לאחר לידה). החלק השני של התכנית מבוצע במרפאות המוכרות להתמחות בקהילה והוא בן עשרים ואחד חודשים, לפי החלוקה כדלקמן: א- 9 חדשים כ"עוזר" למדריך בפרקטיקה של אותו מדריך. ב־12 חודשי עבודה בפרקטיקה האישית של המתמחה בפיקוחו של המדריך. בנוסף לנ"ל הוכרה הדרישה לקורס אקדמי במקום התנסות החובה למחקר במדעי היסוד שדרשה המועצה המדעית בכל ההתמחויות הרפואיות האחרות. נכון לשנת 2000 מקיימים חמישה ריכוזים אוניברסיטאיים קורס אקדמי ברפואת המשפחה, המוכר להתמחות על ידי המועצה המדעית. הריכוזים הנ"ל הם: ת"א, ירושלים, ב"ש, חיפה, והמחלקה בעפולה. במרוצת ההתמחות על המתמחה לעמוד בשתי בחינות: שלב א' ושלב ב'.

בצוע תוכנית ההתמחות נעשתה על ידי תקציב מיוחד למטרה זו של קופות החולים הכללית בנוסף לתקנים שהתפנו וניתן היה למלא בתקופת העבודה העצמאית של המתמחה במרפאה. ברור שקביעת תקציבים אלה נעשה בהתחשב בתכנון כוח האדם הרפואי הראשוני שהיה צורך למלא בשנים שלאחר סיום ההתמחות.

במרוצת שנות העלייה ההמונית מברית המועצות לשעבר (1998-1989) נוצרו במשרדי הקליטה והבריאות תקציבים מיוחדים לשם השלמת ההתמחות של רופאים עולים שבחלקם הופנו להתמחות ברפואת המשפחה.

במשך הזמן נוצרו גם בבתי החולים תקציבים למימון תקופת בית החולים של המתמחה ברפואת המשפחה התורמים לביצוע ההתמחות.

בשנות ה-90 הוקמה במסגרת המועצות הלאומיות של משרד הבריאות מועצה לבריאות הקהילה. זו המליצה על תאריך יעד סופי ממנו והלאה יתקבלו לעבודה במוסדות השונים ברפואה ראשונית רק רופאים בעלי מומחיות. המועצה דנה בתוכן ובסטנדרטים לעבודת הרופא המומחה בקהילה אולם המלצותיה טרם יושמו על ידי משרד הבריאות. כן נימנע משרד הבריאות להתייחס להמלצות על תכנון ממלכתי של הרפואה הראשונית, תאום ושיתוף התקציבים השונים שיכולים לעמוד לרשות התהליך.

בתהליך הממושך של הרפורמה במערכת הבריאות הישראלית הושגה התמורה ההיסטורית ברפואת הראשונית בראש ובראשונה על ידי קופת חולים הכללית ועל ידי חלוצי רפואה המשפחה שביחידות האקדמיות. הצטרפו לתהליך קופת חולים מכבי וקופת חולים לאומית. אולם משרד הבריאות הישראלי, המנהל בתי חולים, טרם אימץ מדיניות המעניקה העדיפות הראויה לרפואה הראשונית.

מחקר ברפואת משפחה

ג'רלד פרקוף מייחס לפיתוח המחקר ברפואת המשפחה לשתי סיבות עיקריות. הראשונה " הצורך להוספת ידעלשטח החסר תשובות לשאלות רבות לו והמצריך בסיס אינטלקטואלי המסוגל ליצור ידע אחר במרוצת הזמן".181 והשנייה, הצורך של רפואת המשפחה להתקבל כשותף מלא בעולם האקדמי ועל ידי כך להשפיע בדרכים חיוביות על החינוך הרפואי. לסיבותיו עלינו להוסיף שבישראל מתנהלת מהפכה במערכת הבריאות המתבטאת ברנסאנס של רפואת המשפחה. בתהליך זה ובשונה ממחקר בענפי מדע אחרים, יש למחקר ברפואת המשפחה תפקיד מכריע. הוא בא להשלים ולבסס את התמורות בשטח זה שבשרות ובחינוך.

כבר בכנס הבינלאומי ברפואת המשפחה שהתקיים בישראל בספטמבר 1972 הוקדש פרק חשוב • למחקר. הדיון נפתח בהרצאתו של דר' פריי רופא כללי מאנגליה בנושא: "שיטות מחקר ברפואה כללית". 182 כשישה חודשים לאחר הכנס ערך ד"ר מנדל פולאק סיור במוסדות המחקר ברפואה כללית באנגליה ועם שובו פרסם דו"ח בו הציע להקים "יחידה עצמאית" למחקר ברפואת המשפחה. במסגרת המחלקה שבאוניברסיטת תל אביב.183

באותה תקופה פעלה במרכז קופת חולים כללית קרן צנועה שמימנה עבודות שדה של רופאים ראשוניים. ג' ליימן בספרו "(184"Family Practice: Foundation of changing (Health Care מפרט את יתרונותיהם של רופאי המשפחה במחקר ברמה הטיפולית כדלקמן: 1) הם רואים את כל בני המשפחה מכל הגילאים ומשני המינים. 2) יש להם ניסיון ישיר עם טיפול המגע הראשוני של מטופלים בלתי מובחרים. 3) יש להם הזדמנות לעקוב אחרי המטופלים שלהם לאורך פרקי הזמן ממושכים. 4) הם מביאים גישה רב- מקצועית לטיפול הבריאותי. 5) הם נפגשים עם מטופלים בכל שלבי הבריאות: יסודות המחלה ומניעתה, המחלה הטרום-קלינית, הטיפול בתמונה הסימפטומטית, שיקום וטיפול במצבים רפואיים בהם הריפוי הביולוגי אינו אפשרי. לכך יש להוסיף את האפשרויות להרחבת ההעמקה בנושאים רפואיים - סוציולוגים בעלי חשיבות ממדרגה ראשונה ליחיד ולחברה כדוגמת האלימות במשפחה, התעללות מינית, אלכוהוליזם, סמים ואחרים.

בישראל, ההליכה בשטח המחקר ברפואת המשפחה הייתה בשתי דרכים: דרך רשת המחקר ברפואת המשפחה (רמב"ם) ודרך פיתוח המחקר במחלקות האקדמיות לרפואת המשפחה של בתי הספר לרפואה.

רשת המחקר "רמב"ם" הוקמה בשנת 1992 ביזמות "המרכז למדיניות בריאות בנגב" בראשותו של פרופ' דורון. היו"ר הראשון של הרשות היה פרופ' יאיר ידפת והרכז דרי גיף בורקן. שני הכנסים הראשונים - בהם השתתפו כשבעים רופאי משפחה מכל חלקי הארץ שגילו עניין במחקר, הוקדשו לליבון הנושא של רשתות מחקר ברפואת המשפחה בעלות אופי אזורי, מחוזי, ארצי ובינלאומי. פרופ' גיק פרום מארצות הברית ולו ניסיון רב בנושא, הרצה בכנסים אלה ויזם גם עבודות משותפות. הרשות הייתה פתוחה להצעות מחקר של כל אחד מחבריה ונעזרה בייעוץ מאפידמיולוגים: פרופ' שמעון ויצמן ופרופ' חיים נגן שהשתתפו בדיוניה ופעילותה. במשך השנים, ראשי מחלקות לרפואת המשפחה כגון פרופ' מיכאל ויינגרטן, פרופ' פסח שוורצמן, דר' שמואל רייס, פרופ' חווה טבנקין, פרופ' אליעזר קטאי, דר' איה בדרמן, דר' דורון חרמוני, דר' אמנון להד היוו חלק יסודי בה.

רשת רמב"ם עסקה ברשימה ארוכה של מחקרים פרי יזמתם של רופאי משפחה הניתנים, בעיקר, לחלוקה בין מחקרים בעלי אופי קליני ואחרים הנוגעים לארגון שרותי הבריאות. הרשת גם הרחיבה את פעילותה לשטחים רפואיים-סוציאליים כדוגמת התעללות מינית ואחרים. הפעילות נידונה בקבוצות בכנסים שהתקיימו פעמיים בשנה. בין הנושאים הקליניים ניתן להזכיר במיוחד עבודות בנושאי כאב גב - כולל גיבוש של הנחיות קליניות בנושא - כאבי ראש, דיכאון ברפואה הראשונית ואחרים.

במסגרת הנושאים המתייחסים לארגון שירותי הבריאות, הרשות עסקה בסוגיות כדוגמת: הפניות לרופאים מומחים, ניתוח ביקורים אצל רופא משפחה, צוות רופא- אחות, השוואת עבודת רופא ראשוני בתשלום עבור הביקור להיעדר התשלום ואחרים.