כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואת הקהילה בישראל - רופאים ורופאים ראשוניים בישראל במחצית השנייה של המאה ה-20 - Doctors and primary care physicians in israel in the second half of the 20th century
הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ
מספר הרופאים יחסית לאוכלוסייה
במשך כל שנות המחצית השנייה של המאה ה-20 נמצאה ישראל באחד המקומות הראשונים המבליט עודף רופאים, וזאת גם בהשוואה לארצות רבות ממערב וממזרח (טבלאות 1, 2, 3). שיעור הרופאים עד גיל 65 לאלף נפש עלה בין השנים 1980–1998 מ-2.5 ל־1.6 (טבלה 3, נתוני 1997) ובשנת 2000 ל-3.72.
שני גורמים עיקריים גרמו לתופעה זו: הראשון, והעיקרי, עליית הרופאים הקבועה והגלים ההמוניים השונים שלה, ע"פ חוק השבות (1950). השני, מספר רב מאוד של ישראלים שלמדו וממשיכים ללמוד רפואה בחו"ל ומגדילים בהרבה את המספר היציב יחסית של תלמידי רפואה בארבעה בתי ספר שבאוניברסיטאות בישראל, כ־300 בשנה.
- טבלה 1 - מספר רופאי המשפחה בישראל נכון לשת 2000
- מומחים: 998
- מתמחים: 261 (185 בשירותי בריאות כללית, 63 במכבי, 13 בלאומית (בשלבים שונים))
- סה"כ : 1,259 רישיונות חדשים בשנת 2000, 12.1% מכלל הרישיונות למומחים
הרכב ציבור הרופאים לפי גיל ומין
בראשית המחצית השנייה של המאה ה-20, כמחצית הרופאים בישראל היו בני 50 ויותר. אחוז גבוה ביותר מבין הרופאים שלאחר גיל הפנסיה המשיכו בעבודה במשרות חלקיות (87% מהם בסקר משנת 1963). בראשית תקופה זו אחוז הרופאות היה 19.3%. בשנות ה-90 של המאה ה-20 היה ההרכב הגילי של כ־60% מרופאים עד גיל 50. מבין ציבור הרופאים היו בשנת 2000 38% רופאות. (טבלאות 5, 6) כשאחוז הרופאים שמעל גיל 65 מכלל הרופאים היה של 20%.
לתמורה זו שבהרכב הרופאים לפי גיל ומין תרמו הרופאים הישראלים, בוגרי ארבעה בתי הספר לרפואה בארץ (300 עד 350 לשנה), תלמידי רפואה ישראליים בחו"ל עם שובם לעבודה בארץ ובמיוחד הרכב גלי עלייה מסוימים של רופאים. בשנת 2000, היה הרכב גל העולים בעיקר מבריה"מ לשעבר (שעלו מ-1989 ואילך) של 52% עד גיל 44, מהם 38% רופאות [1].
תמורות על פי מקום הלימוד של הרופאים
בשנים הראשונות לקיום מדינת ישראל ציבור הרופאים היה מורכב רובו מבוגרי בתי ספר לרפואה בחו"ל כולל 1,000 רופאים שבאו ממוסדות מרוחקים ביותר ממרכזי רפואה במערב. אלה האחרונים, בדרך כלל בגילים גבוהים יותר, מצאו ברוב המקרים מקום עבודה ברפואה הראשונית, בקהילה. בסקר משנת 1952 היו 74 רופאים תושבי ישראל בלבד, שלמדו רפואה בחו"ל.
טבלה 8 מצביעה על הגידול המרשים של לומדי רפואה בישראל שבין השנים 1950–1998, גם של אלה שלמדו בבתי ספר במערב אירופה - הכוללים ישראלים רבים מאוד - ובכל חלקי יבשת אמריקה. בשנות ה-70 של המאה ה-20 חל גידול של הרופאים שלמדו במזרח אירופה ובהמשכו הגל הגדול במיוחד בעשור שבין השנים 1989–1998.
בשנת 2000 מוצאים מבין הרופאים שעד גיל 65: 34% שלמדו בישראל, 20% במערב, 44% בארצות מזרח אירופה. לתמורה דרמטית זו, יחסית למצב בראשית המחצית השנייה של המאה ה-20, משמעות מיוחדת אשר לרמתו של השירות הרפואי, במיוחד כשלוקחים בחשבון גם התמורות שחלו החל משנת 1988, כשנחקק חוק "בחינות הרישוי לרופאים מחו"ל" והרחבתו המרשימה של מפעל ההתמחות הרפואית.
מומחיות ברפואה
הכרת התמורה שחלה בשטח ההתמחות הרפואית במחצית השנייה של המאה ה-20 מחייבת לקחת בחשבון שבשנות ה-60 הוסמכה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל ליישם את תקנות המתייחסות למומחיות הרפואית ולתאר מומחה המוענק על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות על פי המלצה של המועצה המדעית. כשמתייחסים למומחים שלפני תקופה זו, מדובר על תארים שהתקבלו בארצות חוץ שונות כשאין לנו ידיעה על רמתם המקצועית והתנאים להענקתם.
מסמכים שהרופא העולה מביא מחו"ל נבדקים על ידי הוועדות המקצועיות השונות של המועצה המדעית הקובעת אם יש מקום להכיר בהם, ואם חלקית - מה נדרש בישראל להשלמת התמחות זו.
בשנת 1957 היו בישראל, מתוך 3,717, 42.8% ללא כל התמחות מוכרת. רופאים אלה הוגדרו כ"רופאים כלליים" ורובם המכריע נקלטו במרפאות הרפואה הראשונית, גם חלק מתוך 600 הרופאים שהוגדרו כ"מומחים ברפואה פנימית" וחלק מתוך 369 רופאי הילדים עבדו בשירותים אלה. בסקר שנערך בשנת 1963 לקראת דיוני ועדת הלוי, רק 25% היו ללא התמחות כלל.
טבלה 9 מתייחסת למומחים שהוכרו ע"י המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל ובה רואים עלייה בולטת של אחוז המומחים ברפואה הישראלית בין השנים 1970–2000 והמגיע ל-42% מהרופאים. בתרשים 15 משנת 2000 אנו רואים שרפואת המשפחה היא ההתמחות של 12.1% מהרופאים. אשר לרפואה הראשונית יש להוסיף שחלק מהמומחים ברפואת ילדים וברפואה פנימית, מועסקים ברפואה הראשונית. התופעה של התמחות ברפואת המשפחה ומד"ב היא התמורה החשובה ביותר ברפואה הקהילתית בישראל במחצית השנייה של המאה ה-20.
החלוקה הגאוגרפית
בשנת 1952 מתוך 3,717 רופאים נמצאו 1,278 בתל אביב (34.38%), 603 בירושלים (16.22%), 516 בחיפה (13.88%), 447 בערים אחרות (12.83%), 62 במושבים, בנגב ובגליל (1.66%).
בשנת 1993 מתוך 24,344 רופאים 5,915 מהרופאים (24%) היו במחוז תל אביב,3,061 (12.5%) במחוז ירושלים. במחוז חיפה - 3,400 (13.84%), מבחינת מספר הרופאים הכולל את רופאי בתי החולים והקהילה חלה ירידה של כ-15% בריכוז הרופאים בשלוש הערים הגדולות לטובת המחוזות האחרים, כולל האזורים הפריפריים ( טבלה 17).
התמורות ברפואה הראשונית
בראשית שנות ה-50 של המאה ה-20, תמונת הרפואה הראשונית, בעיקרה בשרותי קופות החולים, אופיינה בציבור של רופאים ללא התמחות כל שהיא בצרוף מיעוט של בעלי התמחויות בחו"ל ברמות שונות ובמקצועות שונים, בחלקם הגדול ממוקדים בענף ספציפי אחד וללא רקע ברפואה כללית. יוצאים מן הכלל היו אלה שלהם הייתה התמחות ברפואת ילדים או ברפואה פנימית. גילם הממוצע של הרופאים ברפואה הראשונית היה גבוה למדי. אפילו בשנת 1963 המשיכו רופאים רבים לעבוד בשירותים אלה מעבר לגיל הפנסיה (65 לגברים ו-60 לנשים). רוב הצעירים דרכם הייתה בדרך כלל לעבודה בבתי החולים. הרופאים בקהילה שהגיעו לישראל למדו רפואה בעשרות בתי ספר לרפואה בעולם המערבי והמזרחי. הרמות היו שונות. המחסור הרופאים בכפר, בספר ובאזורי הפיתוח היה קשה ביותר. כתוצאה מכך היו לעיתים תקופות של יישובים ללא רופא, תחלופה רבה מאוד, אי התאמה של הרופא לשפת הדיבור של העולים בריכוזיהם, רמה ירודה ומשבר עמוק.
התמונה שהצטיירה בסוף המאה ה-20 הייתה כדלקמן: מתוך קרוב ל־5,000 רופאים ראשוניים שבמרפאות קופת חולים [2], 20% הם מומחים ברפואת המשפחה שסיימו תוכנית התמחות ישראלית. 17% הם מומחים ברפואת ילדים, 9.5% הם מומחים ברפואה פנימית. 2.6% מומחים בענפי רפואה אחרים. לזאת יש להוסיף שבקופות החולים נמצאים (נכון ל-2002 - טרם הבחינות להתמחות של סוף 2002) 261 מתמחים, ברפואת המשפחה בשלבים שונים של התמחותם.
יש מקום לציין את האחוז הגבוה של נשים נבין רופאי הרפואה הראשונית (43%), כש-32% מהרופאים נולדו בישראל ו-27% סיימו לימודי רפואה בישראל. 40.3% מרופאי הרפואה הראשונית הם בני עד גיל 44 ורק 8% מגיל 65 ומעלה.
בפנינו תמונה שונה המצביעה על רמת שירות רפואי ראשוני שעלתה ביותר מהמחצית השנייה של המאה ה-20 ונמצאת בהמשך תהליך הקידום והשיפור.
התמורות החיוביות שחלו בהתפתחותה של הרפואה הראשונית בישראל הם תולדה של מספר גורמים, בחלקם הגדול כשלעצמו אינם גלויים במדיניות בריאות מוגדרת. בהם: גלי העלייה של רופאים, גידול במספר הישראלים מבין הרופאים, הן בוגרי בתי הספר לרפואה בישראל והן ישראלים שלמדו רפואה בארצות חוץ. גם תמורות שחלו במערכת השירותים הן במרפאות והן בהתרחבותה של שיטת הרופא העצמאי תרמו לכך.
בסוף המאה ה-20 שיעור הרופאים שעד גיל 65 לאלף נפש הגיע בישראל ל-3.72, זאת אומרת 269 אנשים לרופא שעד גיל 65. מעל מחציתם שעד גיל 50. בקרב הרופאים שעד גיל 65 34% היו בוגרי בתי ספר לרפואה בישראל, ויותר מכך, ילידי הארץ. אחוז המומחים מביניהם הגיע בשנת 2000 ל-42%. באותה שנה מבין הרישיונות החדשים למומחים ניתנו 41.1% מהם להתמחויות: רפואת המשפחה, רפואה פנימית ורפואת ילדים. בזמן שכל המומחים ברפואת המשפחה משולבים בעבודה בקהילה ברפואה הראשונית, רק חלק מהמומחים ברפואה פנימית וברפואת ילדים עובדים במסגרת זו.
סוף מעשה במחשבה תחילה
בשנות ה-60 של המאה ה-20 שתי בעיות יסוד האפילו על קיומה והתפתחותה של מערכת רפואה ציבורית בנויה על עקרונות חברתיים של עזרה הדדית וחתירה לשוויון.
- הראשונה, המחסור ברופאים בכפר, ספר וריכוזי עולים
- השנייה, בקשר הדוק לקודמת, מתייחסת לפער העמוק שבין שני חלקי מערכת הבריאות: בתי החולים ברמה הרפואית המתקדמת עם ציבור רופאים ברובם בגילים צעירים יותר עם אחוז גדול של ישראלים, בוגרי בתי חולים אקדמיים, ובתהליכו הספציאליזציה ברפואה המאפיינים את העולם המפותח כולו במאה ה-20, המפתחים את תוכניות ההתפתחות השונות. מצד שני מרפאות, במיוחד אלה של הרפואה הראשונית, עם רופאים בהרכב גילי מבוגר יותר, עם אחוז גבוה של אלה מעל לגיל הפרישה הממשיכים לעבוד עקב מחסור שהתייחס למקצוע, הגיל והחלוקה הגאוגרפית. נוצר מעגל קסמים של מחסור, חוסר יציבות, ורמה נמוכה בחלקה הגדול שהובאה ע"י רופאים מכל פינות תבל, ורקע לימודי ומקצועי שונה. אלה, במיוחד בריכוזי עולים ללא שפה משותפת עם המטופלים, בתנאי צפיפות וניתוק ניכר מבתי החולים האזוריים.
חיפושי דרך רבים לפתרון אספקת רופאים לאזורים הפריפריים נכשלו או שבוצעו לתקופות קצרות וגם אז היה ברור שלא היה בהם פתרון לאורך ימים. תדמיתו של השירות הרפואי הציבורי הקהילתי היה בשפל. המשכיות השירות בקהילה, ורמתו הדאיגו במיוחד את ראשי קופת חולים הכללית שראו בהיעדר פתרונות איום של ממש לעתידה של הרפואה הציבורית בישראל[2] .
בהיותו שירות בעל אופי לא ממלכתי אלא ציבורי, וקשור להסתדרות העובדים הכללית, אם כי פעל בתחושת אחריות לאומית כוללת, זכה המצב לתשובות שטחיות ובלתי רציניות כדוגמת :" זה בגלל ארגון הרפואה בישראל, הלקוי. " הוצעו גם רעיונות שלא התאימו לאפשרויות האובייקטיביות של המערכת כדוגמת המלצות ועדת מן (1969) (ראו 2, 3).
המנהל הרפואי של קופת חולים 1968–1976 ומנכ"ל המוסד (1988-1976) אימץ מראשית דרכו מספר מחשבות שהגשמתן הסיסטמטית במשך השנים הנ"ל מהווה פרק חשוב במדינית בריאות שתרם רבות לתמורה מרחיקת לכת במערכת הרפואה הציבורית בקהילה ותמורה נאותה לתהליך של גישור בין שני חלקי מערכת הבריאות : הרנסאנס של רפואת המשפחה בישראל.
ה"מחשבה תחילה":
- סוגיית הרופאים ברפואה הראשונית לא תגיע לפתרון ע"י טלאים, לא של גיוסים, ולא של שירותי חובה ואף לא של תמריצים רווחיים או מקצועיים (שכולם נוסו)
- דרוש תהליך ארוך טווח ובמסגרתו תמורות מרחיקות לכת בתהליך החינוכי של הרופאים על כל שלביו (ביה"ס לרפואה, השתלמות והתמחות) מצד אחד, ותמורות בארגון השירותים של הרפואה הראשונית בקהילה. יש לפתח מומחיות, כתוצאה מתהליך לימודי תאורטי ומעשי יכשיר את הרופא לראייה כוללת ויסודית של האדם ומשפחתו, ע"פ מודל ביו-פסיכו-סוציאלי וראיית כל שלבי הרפואה: המונעת, הטיפולית והמשקמת. למומחיות זו, רפואת המשפחה, יתרונות על פני הרפואה הראשונית הפנית במסגרתה הרפואה הראשונית מהווה רק ענף אחד עליו להתחרות עם כל ענפי הספציאליזציה המודרנית שברפואה פנימית
- רפואת המשפחה שתלמד במחלקות מיוחדות בבתי הספר לרפואה, תהווה גם מסלול להתקדמות אקדמית של רופאים, המקבילה לזו של כל יתר הספציאליזציות שברפואה. היא תפתח מחקר, תהיה אטרקטיבית לדורות צעירים של רופאים ותיצור תשתית של רפואה ראשונית בעלת רמה נאותה
- הגורם המרכזי לשאת במשימת הפיתוח של רפואת המשפחה חייבת להיות קופת חולים המשרתת ברפואה הראשונית את מירב אוכלוסיית המדינה. היא צריכה לשאת באחריות הן לשיפור השירותים והן ליוזמה הפעילה לתמורות בבתי הספר לרפואה. היא עשתה זאת הן על ידי הסיוע בהקמת מחלקות בכל ארבעת בתי הספר לרפואה והן על ידי היוזמה להקמתו של ביה"ס לרפואה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב במגמה קהילתית והומניסטית שתרם תרומה חשובה של השפעה עקיפה על כלל יתר מוסדות החינוך הרפואיים בישראל ותרומה צנועה יותר, ישירה להכשרתם של רופאי משפחה ורופאים ראשוניים נוספים
- באותה תקופה, שנות ה-60 וראשית שנות ה-70 של המאה ה-20, היו התפתחויות מקבילות, בד"כ צנועות, במדינות אחרות. הכנס הבינלאומי מ-1972 כינס במסגרתו את טובי הרופאים בשטח זה בהרצליה ובאמצעותו הצליחה קופת חולים גם ליצור קשרים מתאימים במישור הבינלאומי וגם מעמד בישראל לענף רפואי חשוב זה
- פיתוח המתקנים המתאימים ("מרפאות מורכבות") ובעמדת המדריכים שע"פ דרישות ההתמחות ברפואת המשפחה לרשות התכנית, יצירתם של תקציבים מיוחדים למתמחים, כל זה היו מתפקידיה של קופת חולים כללי. בשנת 1994 החלה קופת חולים מכבי, השנייה בגודלה בישראל, לפתח גם היא את רפואת המשפחה
- כל המפורט לעיל קשור לטעויות, אולם מחירן מהווה חלק מצומצם ביותר מהעלות של רפואה ראשונית שלא על רמה נאותה, המבזבזת בדיקות מיותרות, פעולות אבחוניות ותרופות שלא לצורך, הפניות לרופאים מומחים ולבתי חולים בחלקן מיותרות במשך שנים רבות.
תמונת רפואת המשפחה בישראל בסוף הייתה כדלקמן:
2. גילם של רופאי המשפחה : הגילים : 44-31 49%
3. מקום הלידה (אחוזים):
ישראל מעי אירופה מזי אירופה צפי אמריקה/אוקיאניה דרום אמריקה אפריקה אסיה
42% 8% 33% 6% 5% 4% 3%
4. מקום הלימוד - רופא משפחה עד גיל 65.
למדו ב: ישראל מערב מזרח אירופה
34% 20% 44%
5. פיזור גאוגרפי: "יש לציין את הפיזור הגאוגרפי האחיד יחסית של רופאי משפחה במחוזות השונים" . מדו"ח מקצועות רפואיים משרד הבריאות. סוף 1993.
שיעורי רופאי משפחה ל-100,000 נפש (1993)
כל הארץ ירושלים מ. צפון מ. חיפה מ. המרכז מ. ת"א מ. הדרום לא ידוע
9 10 9 6 12 9 8 7
מחוז צפון (שירותי בריאות כללית) יולי 2002. מתוך 270 ברפואה הראשונית: ברפואת משפחה: מומחים - 94, מתמחים שלב א' - 5, מתמחים שלב ב' - 11, מתמחים ברוטציה בבי"ח - 22.
מחוז דרום - (שירותי בריאות כללית) יולי 2002. מתוך 382 ברפואה הראשונית, ברפואת המשפחה: מומחים - 134, מתמחים - 46 מהם בשלב א' - 17. רוטציות - 10, שלב ב' - 10. (20 מומחים ברפואה פנימית, 74 - בילדים). משמעותם של הנתונים הנ"ל, יצירת בסיס רחב ההולך הגדל של רפואה קהילתית ציבורית טובה, התמחות רפואית אליה פונים רופאים, מרביתם בגילים הצעירים יותר, חלק גדול מהם בוגרי בית הספר לרפואה בישראל והמפוזרים בכל חלקי הארץ בפיזור יחסית אחיד. המדיניות של קידום רפואת המשפחה במישור החינוכי והארגוני כאחד היא זאת שתרמה תרומה מכרעת לתמורה שמקצה לקצה במצב של הרפואה הראשונית, שחשיבותה ומשקלה הולכים וגדלים בעולם כולו.