כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק Soluble mesothelin-related peptides
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| Soluble Mesothelin-Related Peptides | |
|---|---|
| שמות אחרים | SMRP |
| מעבדה | בדיקה בדם ובנוזל הפלאורלי. |
| תחום | ניטור הטיפול במזותליומה של הריאות, אך גם בסרטני הלבלב והשחלות. |
 | |
| טווח ערכים תקין | תחום הנורמה גמיש ותלוי בערכה או בשיטת ביצוע הבדיקה. מקובל שרמת SMRP שמעל 80 ננוגרם/מ"ל נחשבת מוגברת. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
ניטור של התקדמות או הישנות של מזותליומה, סרטן הפוגע בממברנות/קרומים העוטפים את הריאות, הלב, וחלל הבטן, שברוב המקרים נגרמת על ידי חשיפה לאזבסט. לאחר האבחנה של מזותליומה, יש ותתבקש בדיקה זו לבחון תגובה לטיפול. אין בדיקה מיועדת לאבחן את המחלה. SMRP מתבצעת לרב לא כבדיקה יחידנית (stand alone) אלא במשולב עם בדיקות הדמיה כ-PET או CT. הסיבה שבדיקה זו אינה משמשת לאבחון מזותליומה, היא הקושי באבחון מעבדתי. בדרך כלל האבחון נעשה לאחר בחינת ההיסטוריה של הנבדק בעיקר בהקשר של חשיפה לאזבסט, ובדיקה גופנית. בהמשך מתבצעת בדרך כלל בדיקת הדמיה של החזה והבטן, כולל בדיקת X ו-CT. כמו כן מתבצעות בדיקות לתפקוד הריאות, וכן בדיקות פתולוגיות של חומר הנלקח כביופסיה מהרקמה הרלוונטית.
מזותליומה ממאירה (MPM)
מזותליומה ממאירה של הצדר (malignant pleural mesothelioma להלן MPM) היא שאת מאוד ממאירה עם שיעור הישרדות נמוך, שמקורה בתאי השטח של הצדר. בעבר MPM נחשב לסרטן נדיר, אך הוא מהווה נושא מאוד חשוב מבחינת בריאות הציבור, ושכיחותו צפויה להמשיך לעלות בשנים הבאות (Robinson וחב' ב-Lancet משנת 2005). חשיפה לאזבסט היא הגורם העיקרי בפתוגנזה של MPM (על פי Pass וחב' ב-Curr Probl Cancer משנת 2004. בדיקות הסקר והאבחון של MPM באנשים הנחשפים לאזבסט קשים מהסיבות הבאות:
- המחלה יכולה להתרחש 30-40 שנה לאחר החשיפה לאזבסט;
- האבחנה המבדלת בביופסיה של הצדר בין MPM לבין מחלה שפירה של הצדר שמקורה גם כן בחשיפה לאזבסט, או לגרורות לצדר מאדנוקרצינומה, עלולה להיות מסובכת במקרים אחדים, למרות השימוש באימונו-היסטוכימיה (Ordonez ב-Am J Surg Pathol משנת 2003).
מזותליומה ממאירה היא מחלה נדירה של הקרום העוטף אברים פנימיים כולל בית החזה (pleural mesothelioma) חלל הבטן (peritoneal mesothelioma), והלב (pericardial mesothelioma). המחלה נחשבת קטלנית ביותר עם שיעור הישרדות ל-5 שנים הנמוך מ-10% שלא השתנה ב-4 העשורים האחרונים. מדי שנה מאובחנים בארה"ב 2,000-3,000 מקרים חדשים, מתוכם מזותליומה של הצדר (MPM) מהווה כ-90% מכלל המקרים. כ-70-80% מכלל המקרים של MPM נגרמים כמפגעים תעסוקתיים באלה הנחשפים לאזבסט, ולמחלה יש תקופה לטנטית ארוכה שיכולה להימשך 20-50 שנה מאז החשיפה לאזבסט (Lanphear וחב' ב-J Occup Med משנת 1992). מטבע הדברים המחלה שכיחה יותר בקרב גברים כאשר רובם מעל גיל 65 שנה.
השכיחות של מזותליומה בארה"ב הגיעה לשיאה בראשית המאה ה-21, החלה לסגת מעט ובאיטיות, בעיקר בקרב הגברים, אך בעולם הרחב מזוליומה צדרית ממאירה (MPM) שיעורי המחלה עדיין עולים. במדינות מפותחות כבריטניה ואוסטרליה שיא המחלה יחול על פי הערכה לפני 2030 (על פי Robinson ב-Ann Cardio-thorac Surg משנת 2012). לעומת זאת, שכיחות MPM צפויה לעלות באופן דרמטי במדינות המתפתחות, בהן אזבסט ממשיך לשמש במקומות העבודה המתועשים (Tan וחב' ב-Br J Cancer משנת 2010). התמותה מ-MPM היא כאמור גבוהה, כאשר בבריטניה לדוגמה והצפי הוא שבין השנים 1968 עד 2050 תגיע שם התמותה ממחלה זו ל-91,000, כאשר משנת 2007 בלבד סך התמותה שם מ-MPM תגיע ל-61,000.
הסיכון לחלות ב-MPM בקרב המועסקים בסמיכות לאזבסט היא כ-10%, ואם כי התקופה הלטנטית עד לאבחון המחלה יכולה להימשך עשרות שנים, קיים קשר בין דרגת החשיפה לאזבסט לפרק הזמן החולף עד הופעת המחלה (Hansen וחב' ב-Am J Respir Crit Care Med משנת 1998). אך גם חשיפה לא-תעסוקתית לאזבסט כמו אלה המתגוררים באזור בו אחוז אזבסט גבוה בקרקע, או באזורי קרקע עשירה בסיליקטים סיביים אחרים, תגביר בהם את הסיכון ללקות ב-MPM (על פי Metintas וחב' ב-Chest משנת 2002, ו-Pan וחב' ב- Am J Respir Crit Care Med משנת 2005). גם קרינה מייננת (למטרות טיפוליות ואחרות) לאזור בית החזה יכולה להוות גורם סיכון להתפתחות מאוחרת של MPM (על פי Tward וחב' ב-Can Respir J משנת 2006, ו-Teta וחב' מ-Cancer משנת 2007, וכן Gibb וחב' ב-Am J Public Health משנת 2013).
באשר להגברת הסיכון ל-MPM הועלו מספר השערות: Carbone וחב' במאמרם ב-Nat Rev Cancer משנת 2013, מתייחסים לאינאקטיבציה של ווסת חשוב בגרעין התא הקשור לטומורוגניות והידוע כ-BAP1 או BRCA1-associated protein-1. מוטציות נבט (germline mutations) ב-BAP1 זוהו ב-2 משפחות עם שיעור גבוה של תחלואה ב-MPM (על פי Testa וחב' ב-Nat Genet משנת 2011), ואילו Bott וחב' דיווחו באותו כתב עת ובאותה שנה על מוטציות סומטיות המשבשות את פעילות BAP1 ב-23% מבין רקמות של MPM.
למרות מאמצים גדולים, הפרוגנוזה של MPM נותרה גרועה. כריתה מאקרוסקופית מלאה של MPM יכולה להתאפשר על ידי על ידי EPP או extrapleural pneumonectomy או על ידי pleurectomy רדיקלית במספר נבחר של מטופלים ויכול להביא להישרדות מוגברת כאשר היא משולבת בגישה טיפולית רב-אופנית (multimodal). בהתחשב בסבל הרב נחלת המטופלים בגישה ניתוחית, אין הדבר קל לברור את המועמדים המתאימים. למרבה הצער רוב החולים ב-MPM מועמדים לגישות הניתוחיות בגין גילם המתקדם ושלב המחלה המתקדם (Zahid וחב' ב-Interact Cardivasc Thorac Surg משנת 2011). באותם חולים שאינם כשירים לניתוח הטיפול הכימותרפי המקובל הוא שילוב של פלטינום ו-pemetrexed (שם מותג Alimta של חברת Eli Lilly) טיפול המקובל כמשפר את איכות החיים ומאריך את זמן ההישרדות. אך ברוב המקרים MPM הופכת להיות עמידה לטיפול, וסוגי טיפול אחרים עדיין לא נוסו בניסויים גדולי היקף. בסקירה סיסטמית של 1,270 מטופלים נמצא ששיעור ההישרדות של שנה אחת שלאחר ניתוח עומד על 51%, אך שיעור ההישרדות ל-5 שנים צונח ל-9% בלבד (Teh וחב' ב-J R Soc Med משנת 2011). כיום נמצאות חלק מהגישות האימונותרפיות בשלבי הערכה שונים.
ההתנהלות עם מטופלים עם MPM נותרה מסובכת כיוון שהאבחון נעשה בדרך כלל בשלבי מחלה מתקדמים. יתרה מכך, MPM מפגינה עמידות גבוהה לרדיותרפיה ולכימותרפיה, ורק מספר קטן של חולים מועמדים לניתוח רדיקאלי בסכמה של הטיפול הרב-מודאלי. אסטרטגיות טיפול חדשות, כגון gene therapy או cell therapy (על פי Hegmans וחב' ב-Am J Respir Crit Care Med משנת 2005, וכן Ebstein וחב' באותו כתב עת משנת 2004, כמו גם Sterman וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2005), נמצאים עדיין בשלבי פיתוח. גם תרופות חדשות, כגון מעכבי histone deacetylase אינן בשלות לטיפול מידי (Cao וחב' ב-Am J Respir Cell Mol Biol משנת 2001). לבסוף, אין אף לא סמן יחיד לסייע באבחון של MPM או כזה שיכול לנבא את התגובה את הצלחת התגובה לטיפול או את הפרוגנוזה של המחלה.
אבחון ודירוג (staging) של MPM
תסמינים ריאתיים כגון כאב בחזה, קוצר נשימה ושיעול, ותפליט פלאורלי חד-צדדי בנבדק עם היסטוריה של חשיפה לאזבסט, צריכה לעורר חשד של MPM, אם כי בדיקה ציטולוגית של הנוזל הצדרי היא לרוב לא-אבחונית, מה שמחייב לבצע פרוצדורות יותר חודרניות כמו ביופסיה עם מחט או גישה ניתוחית מכוונת על ידי וידאו הן בעלות ממצאים יותר משמעותיים (Boutin וחב' ב-Cancer משנת 1993).
יש שלושה תת-סוגים היסטולוגיים של MPM: אפיתלואידי, סרקומטודי וסוג מעורב (biphasic). תת הסוג האפיתלואידי כרוך בסיכויי הטיפול הטובים יותר, בעוד שתת הסוג הסרקומטודי הוא בעל פרוגנוזה גרועה (Edwards וחב' ב-Thorax משנת 2000). נראה שתכונות היסטולוגיות יכולות להיות בעלות ערך פרוגנוסטי. הוצע לדוגמה שתת-סוג פלאומורפי מנבא התנהגות אגרסיבית של MPM אפיתלואידי, אך ללא השפעה על תת הסוגים הסרקומטודי והמעורב של MPM (על פי Kadota וחב' ב-J Thorac Oncol משנת 2011). לעומת זאת, דווקא דרגה גבוהה של דלקת כרונית בסטרומה כרוכה בהישרדות משופרת במקרים של MPM אפיתליאלי (Suzuki וחב' ב-Cancer Immunol Immunother משנת 2011).
מזותלין
מזותלין הוא חלבון במשקל מולקולארי של 40,000 דלטון המופיע בתאים מזותליאליים נורמאליים ומבוטא בעודף במספר סוגי סרטן הומאניים, כולל מזותליומה, וכן באדנוקרצינומה של השחלות והערמונית. חלבון זה זוהה לראשונה על ידי שימוש בנוגדן החד-שבטי K1 על ידי Chang ו-Pastan עליו דווח במאמרם משנת 1996 ב-Proc Natl Acad Sci USA. מחקרי שיבוט בהמשך הראו שהגן למזותלין (MSLN) מקודד לחלבון קודמן (precursor) המעובד בהמשך ליצירת מזותלין המחובר לממברנת התא על ידי עיגון ל-glycophosphatidylinositol ולמקטע מופרש במשקל מולקולארי של 31,000 דלטון הידוע כ-MPF או megakaryocyte-potentiating factor. למרות ההנחה המוקדמת שמזותלין מעורב בספיחת תאים זה לזה, תפקידו הביולוגי אינו ידוע (Chang וחב' ב-Cancer Res משנת 1992).
השימושים הרפואיים של מזותלין
מזותלין הוא אנטיגן דיפרנציאציה סרטני שנמצא באופן נורמאלי על פני תאים מזותליאליים המרפדים את הצדר (pleura), את הצפק (peritoneum) ואת ה-pericardium (על פי Hassan וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2004). כיוון שמזותלין מבוטא ביתר במספר סוגי סרטן והוא בעל אופי אימונוגני, ניתן לנצל אותו כמולקולת סמן ביולוגי, או אף להשתמש בו כיעד אנטיגני בגישה חיסונית תרפויטית (Hassan ו-Ho ב-Eur J Cancer משנת 2008).
מזותלין הוא גליקופרוטאין הקשור בממברנה ל- glycosylated phosphatidylinositol או GPI, ותפקידו המשוער הוא בספיחה בינתאית (Rump וחב' ב-J Biol Chem משנת 2004).אמנם מזותלין מתבטא בתאים מזותליאליים נורמאליים (Chang וחב' ב-Am J Surg Pathol משנת 1992), אך הוא מתבטא ביתר עוצמה במזותליומה ממאירה (Chang ו-Pastan ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1996, ו-Ordonez ב-Mod Pathol משנת 2003). כמו כן מזותלין מתבטא ביתר בקרצינומה של הלבלב (Hornick וחב' ב-Am J Surg Pathol משנת 2005, וכן Ordonez באותו כתב עת משנת 2003, ו-Watanabe וחב' ב-Pancreas משנת 2005), ובקרצינומה של השחלות (Gilkes וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2005, ו-Scholler וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1999, וכן Drapkun וחב' ב-Hum Pathol משנת 2994). כמו כן נמצאה נוכחות מוגברת של מזותלין בסארקומות באדם, וכן בקרצינומות של המעי הגס (Liebig וחב' ב- Cancer Lett משנת 2005) או בקרצינומות של הריאה (Frierson וחב' ב-Hum Pathol משנת 2003, ו-Bhattacharjee וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2001).
רמה מוגברת בנסיוב של מזותלין ספציפי לסרטן השחלות ולסוגי סרטן אחרים ניתנת למדידה על ידי שיטות ELISA (על פי Scholler וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1999). פותחו גם שיטות למדידת מזותלין ו-MPF בדם לאבחון מזותליומה הנגרמת משאיפת אזבסט (Maeda ו-Hino ב-Oncology משנת 2006). רמות מוגברות של מזותלין בנסיוב נמצאו ברוב המטופלים המאובחנים עם מזותליומה (71%), או עם סרטן השחלות (67%) על פי Hassan וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2006.
רמות MPF ומזותלין בדם נכרכו (בדרגת דיוק מתונה) עם מזותליומה ממאירה של הצדר (רגישות של 74% וספציפיות של 90%) וכן עם סרטן ריאות (רגישות של 59% וספציפיות של 86%) על פי Iwahori וחב' ב-Lung Cancer משנת 2008. מציאות של מזותלין בדם דווחה כמעט בכל סוגי סרטן הלבלב (Johnston וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2009), אך רמות חלבון זה באנשים בריאים שהגיעו לעתים עד כדי 80 ננוגרם/מ"ל והם חפפו את הרמות של מזותלין שמוצאים בחולים עם סרטן הלבלב (Sharon וחב' ב-Clin Chem Lab Med משנת 2009). יש לציין, שרמות הסף (cutoff levels) עבור מזותלין נורמאלי יכולות להיות שונות עד פי-10 בפרסומים שונים, בתלות בשיטת המדידה המיושמת, ולכן הרמות הנורמאליות של חלבון זה צריכות להיקבע מחדש כאשר שיטות מדידה חדשות מדווחות.
מזותלין עשוי לשמש סמן יעיל ויעד חשוב לטיפול אימונותרפי בגידולים סרטניים המבטאים אותו (Hassan ו-Ho ב-Eur J Cancer משנת 2008), ומייחסים לו תפקיד בסיוע לתהליך החודרני של MPM לרקמות סמוכות על ידי סיוע לאנזים metalloproteinase 9 (על פי Servais וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2012). הנוגדן החד-שבטי amatuximab (שם מותג Morphotek) שהוא בעל זיקה גבוהה למזותלין, נוסה בניסוי קליני phase I ב-24 מטופלים שכבר טופלו בעבר (מתוכם 13 עם MPM), ונמצא שהתכשיר נסבל היטב, וב-11 מהמטופלים בו הושגה מחלה יציבה לאחר מחזור טיפולים אחד (Hassan וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2010).
בניסוי קליני phase II נוסה טיפול משולב של amatuximab עם pemetrexed וציספלטין, ו-Hassan וחב' דווחו ב-J Clin Oncol משנת 2012, והתוצאות הראו RR חלקי ב-39% מהמטופלים, בעוד שב-51% מתוכם הושגה מחלה יציבה. Li וחב' בדווח ב-Cancer Res משנת 2004, חקרו אימונו-טוקסין ריקומביננטי הידוע כ-SS1P המורכב מנוגדן אנטי-מזותלין הקשור לאקסו-טוקסין של Pseudomonas. בניסוי קליני phase I נמצא ש-SS1P נסבל היטב והראה פעילות טובה בחוליו עם סרטנים כמזותליומה וכן סרטנים של השחלות והלבלב המבטאים מזותלין שטופלו באופן מסיבי בעבר (Hassan וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2004). בשנת 2013 התפרסמו ב-Sci Transl Med תוצאות ניסוי phase II של Hassan וחב', נמצאה תגובה אנטי סרטנית ניכרת ב-3 מתוך 10 מטופלים עם מזותליומה שאינה מגיבה לכימותרפיה, כאשר אלה טופלו עם SS1p בשילוב עם תכשירים מדכאי מערכת החיסון. ניסוי קליני phase I מעניין נוסף בהשתתפות 5 חולים עם MPM, עשה שימוש ב-CRS-207 (תוצרת Aduro BioTech), שהוא תרכיב חי מוחלש של החיידק Listeria בנוי לבטא מזותלין והוא בטיחותי וגרם לתגובות של תאי T הספציפיים למזותלין (Le וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2012).
דיכוי מערכת החיסון במזותליומה
מערכת החיסון משחקת תפקיד מרכזי במעקב אחר תאים סרטניים ובהגבלת גידולם. למרות שבמזותליומה יש הסננה מרובה של תאי חיסון לאזור הגידול, סוג סרטן זה זוכה למעין "עמידות חיסונית" (Gregoire ב-Cell Adhes Migr משנת 2010). לכן הגישה של חיזוק מערכת החיסון להתקפה על תאי סרטן הפכה לאחד התחומים הפעילים ביותר בחקר מזותליומה (Bograd וחב' ב-Cancer Immunol Immunother משנת 2011).
החלבון WT1 הוא גורם שעתוק (transcription factor) המבוטא ביתר ב-MPM. בהצגה של פפטידים ממקור WT1 למערכת החיסון, ניתן להפוך את החלבון WT1 ליעד אטרקטיבי ואימונותרפיה המבוססת על תאי T (על פי Thomas ו-Hassan ב-Lancet Oncol משנת 2012). ואמנם, Krug וחב' הכינו תרכיב של WT1, ומצאו שהוא בטיחותי ויעיל בניסוי פיילוט (J Clin Oncol משנת 2011). בגישה דומה, בנו Dau וחב' (Sci Transl Med משנת 2013), את הנוגדן החד-שבטי ממקור הומני ESK1, המגיב כנגד הקולטן של תאי T, ונמצא ש-ESK1 נקשר בזיקה גבוהה למספר תאים של סוגי סרטן שונים, כולל מזותליומה ותאי לויקמיה ראשוניים, והביא לטיהור כמעט מלא של הגוף מכל תאי הלויקמיה בשני מודלים של עכברים ללא גרימת נזק טוקסי.
בתאי אפיתל נורמאליים, מהווה TGF-β מעכב פוטנטי של גדילה, ופרומוטר של התמיינות תאים (Hkhurst ו-Hata ב-Nat Rev Drug Discov משנת 2012). אלא שתאי סרטן הם לעתים קרובות לא רגישים לציטוקין זה, ויכולים "לנצל" אותו תהליכי אנגיוגניות של תאי הסרטן כמו גם לדכא את מערכת החיסון של הפונדקאי (Massague ב-Cell משנת 2008). תאי MPM מייצרים כמויות משמעותיות של TGF-β (על פי Kumar-Singh וחב' ב-J Pathol משנת 1999, ו-DeLong וחב' ב-Cancer Biol Ther משנת 2005). חברת Genzyme ייצרה נוגדן הומני חד-שבטי בשם fresolimumab המסוגל לנטרל את כל האיזופורמים ההומניים של TGF-β בזיקה גבוהה (Lonning וחב' ב-Curr Pharm Biotechnol משנת 2011). למרות שהחברה הפסיקה לאחר פרק זמן קצר את ייצורו מסיבות השמורות לה, ניסויים קליניים שהחלו קודם הראו בחלק מהמטופלים מחלה יציבה לאחר 3 חודשי טיפול בנוגדן האחרון.
הערכה אחרת של אימונותרפיה נוסתה על ידי Sterman וחב' על ידי החדרה מקומית של 2 מינונים תוך-פלאורליים של וקטור של נגיף adeno, המקודדים לאינטרפרון אלפא הומני. בחמישה מתוך תשעה מטופלים הושגה מחלה יציבה או אף נסיגה של הגידול בניסוי פיילוט (Am J Respir Crit Care Med משנת 2011). חוקרים אלה ביצעו ניסוי phase I/II על ידי הזרקה תוך פלאורלית חוזרת של וקטור זה (Ad.IFN-alfa2b) ביחד עם מינון גבוה של celecoxib שהוא כידוע מעכב של cyclooxygenase-2, ולאחר מכן הטיפול הסטנדרטי של הקו הראשון (המבוסס על pemetrexed) או הטיפול המקובל של הקו השני (המבוסס על gemcitabine). טיפול זה הביא ל-RR של 31%, עם משך הישרדות ממוצע של 10.5 חודשים בטיפולים עם pemetrexed או של 15.0 חודשים בטיפול עם gemcitabine.
הפעילות האנטי-סרטנית של תאי T יכולה להיות מעוכבת על ידי חלבוני "checkpoint" מווסתים על פני ממברנת תאים סרטניים כגון CTLA4 או cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, וכן המולקולה הידועה כ-PD1 או programmed cell death 1 (על פי Schreiber וחב' ב-Science משנת 2011). ניסויים קדם-קליניים הראו שחסימת CTLA4 יכולה להגביר את התגובות האנדוגניות לתאי סרטן, והביא למותם (Grosso ו-Jure-Kunkel ב-Cancer Immunol משנת 2013). בניסוי phase II שתוצאותיו התפרסמו בשנת 2013 ב-Lancet Oncol, העריכו Calabro וחב' את הנוגדן החד-שבטי tremelimumab (תוצרת MedImmune), לגבי השפעתו על חולי MPM העמידים לכימותרפיה. נוגדן הומני זה, הוא מסוג IgG2, והוא נקשר ומנטרל את CTLA4. למרות שניסוי זה לא השיג את יעדיו של 17% target RR, נמצא שב-9 מתוך 29 המטופלים או 31% מתוכם, התקבלה תגובה מלאה או חלקית לטיפול.
יעדים בעלי עניין והמגיבים איתם ב-MPM
החשיבות של וויסות אפּיגנטי גדלה כמנגנון חשוב המשפיע על טומורוגניות. לדוגמה, החלבונים ממשפחת histone acetylase (או HDACs) מעכבים את השעתוק של DNA על ידי שינויים ב-histone, כאשר ביטוי היתר של histone ותפקודו המשובש נמצא בסוגי סרטן רבים, כולל מזותליומה (Ellis וחב' ב-Mol Cancer Ther משנת 2009, וכן Paik ו-Krug ב-J Thorac Oncol משנת 2010). אחד המעכבים הנחקרים ביותר של HDAC הוא vorinostat שאושר לאחרונה על ידי ה-FDA לטיפול בלימפומה של תאי T בעור. הניסוי המקורי phase I עם vorinostat כלל 13 חולים עם MPM, כאשר ב-2 מתוכם הושגה תגובה חלקית (Krug וחב' ב-Clin Lung Cancer משנת 2006). תוצאה זו הביאה לניסוי רב-מוסדי phase III נרחב הידוע כ-VANTAGE 014, בו נוסה vorinostat על 660 חולים עם MPM בהם חלה התקדמות של המחלה לאחר קו ראשון של טיפול ב-pemetrexed. אך ניסוי זה נכשל בקבלת תוצאות מבוקשות כאשר משך ההישרדות לא התארך (Krug וחב' ב-Eur J Cancer משנת 2011).
תאי מזותליומה מבטאים ומפרישים מספר גורמים אנגיוגניים המסייעים להתפשטותם כגון VEGF או vascular endothelial growth factor, הקולטן ל-VEGF, וכן PDGF או platelet-derived growth factor, הקולטן ל-PDGF, וכן את FGFR או fibroblast growth factor receptor (על פי Remon וחב' ב-Cancer Treat Rev משנת 2013). אף על פי כן, הטיפול ב- bevacizumab שהוא נוגדן חד-שבטי המכוון כנגד VEGF לא שיפר משמעותית את משך ההישרדות, או את ההישרדות ללא התקדמות המחלה בחולים עם MPM מתקדמת כאשר מצרפים נוגדן זה לטיפול הכימותרפי המקובל כקו הראשון ב-gemcitabine-cisplatin (על פי Kindler וחב' ב-J Clun Oncol משנת 2012).
ניסוי phase II נוסף בחן את הוספת bevacizumab לטיפול הקו הראשון של pementrexed וציספלטין, אך גם כאן נכשל תכשיר זה בהשגת היעד הראשוני של הניסוי הקליני, דהיינו השגת שיפור של 33% בהישרדות של ללא התקדמות המחלה בהשוואה לטיפול המקובל (Dowell וחב' ב-Lung Cancer משנת 2012). לעומת זאת, דו"ח ביניים של ניסוי אקראי phase II רב-מוסדי בצרפת בו נוסה הטיפול המקובל של pementrexed וציספלטין עם או בלי bevacizumab, מצא שבהשוואה לטיפול הכימותרפי בלבד, תוספת הנוגדן החד שבטי הביאה ל-RR של 14% ולשליטה טובה יותר על המחלה לאחר 6 חודשים (73.5% לעומת 43.2%) על פי Zalcman וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2010.
תכשיר נוסף שנוסה הוא nintedanib שהוא מעכב פומי פוטנטי של כל שלושת אנזימי angiokinase, ובהתאם מעכב את שלושת המסלולים האנגיוגניים (Hilberg וחב' ב-Cancer Res משנת 2008). לאחר מספר ניסויים קליניים בהם הוכחה בטיחותו של nintedanib כמו גם פעילות אנטי סרטנית בגידולים סולידיים מתקדמים (Mross וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2010) וכן בניסוי בחולים עם NSCLC (על פי Reck וחב' ב-Lancet Oncol משנת 2014), נבחן כעת תכשיר זה בחולים MPM שאינו ניתן לניתוח.
המסלול הביוכימי של PI3K או phosphatidylinositol-3-kinase, של AKT ושל mTOR, הוא אחד מווסתי המפתח בחיוניות של תאים, בכושר החלוקה שלהם כמו גם במות התא המתוכנת, אפופטוזיס (Katso וחב' ב-Ann Rev Cell Dev Biol משנת 2001). אך רצף (cascade) משובש של מסלול זה התגלה במספר סוגי סרטן, כולל מזותליומה (Ramos-Nino וחב' ב-Mol Cancer Ther משנת 2005, ו-de Assis וחב' ב-Biochim Biophys Acta משנת 2014). יחד עם זאת, ניסוי SWOG phase II תוך שימוש במעכב של mTOR כגון RAD001 הידוע כ-everolimus לא נתן תוצאות מצופות בחולי MPM (על פי Garland וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2012). תכשיר פומי נוסף, GDC-0980 של חברת Genetech, הידוע כבעל יכולת עיכוב דואלית של PI3K/mTOR, נוסה על ידי Dolly וחב' בניסוי phase I, והראה פעילות אנטי סרטנית משמעותית בחולי MPM במינון בהחלט נסבל (דיווח ב-2013 בכינוס ה-15 הבינלאומי על סרטן ריאות בסידני).
הפפטידים המסיסים של מזותלין - SMRP
המנגנון של הפרשת מזותלין מהתאים אינו ברור, אך ההפרשה של SMRP יכולה להיגרם כתוצאה מאירוע splicing בלתי נורמאלי הגורם בחלבון למוטציית frameshift, מה שמונע ממנו להישאר צמוד לממברנה. השערה אחרת היא ש-SMRP הוא תוצר ביקוע פרוטאוליטי של מזותלין הקשור לממברנה (Hassan וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2004). העניין ב-SMRP עקב ריכוזו הגבוה בנסיוב חולים עם מזותליומה התעורר בשנת 2003 עם פרסום מאמרם של Robinson וחב' ב-Lancet. מחקר זה דיווח על SMRP כסמן ראוי למזותליומה עם רגישות של 84% וספציפיות של 100%. מחקר רטרוספקטיבי זה בחן 44 מקרים של מזותליומה (ש-15 מתוכם אובחנו על ביס בדיקה ציטולוגית, וכן מדגם גדול של 160 נבדקים עם מחלות שונות.
בדיקת דם לאבחון מזולתיומה-SMRP
ביולי 2005 פרסמו Robinson וחב' ב-Lung Cancer על בחינת ההשערה ש-SMRP, חבר במשפחת החלבון מזותלין, עשוי להיות סמן ראוי לאבחון מזותליומה כמו גם לניטור סרטן זה בתגובה לטיפולים וכן לסריקה מוקדמת של המחלה באנשים הנמצאים בסיכון גבוה, כמו עובדי תעשיית האזבסט, לדוגמה. נתוני מחקר זה הראו שקביעת רמת SMRP היא אמנם ראויה לאבחון מזותליומה עם דרגת רגישות של 83%, וספציפיות של 95%, וזאת במדגם של 48 חולי מזותליומה שנבדקו. נמצא שרמות SMRP בנסיוב היו מקבילות לגודל השאת ולמהלך המחלה, ו-SMRP היה אמנם מוגבר ב-75% מהנבדקים בעת אבחון המחלה.
גם Pass וחב' מדדו רמות SMRP בנסיוב של חולים במזותליומה וכן בהפרשות של הצדר. במחקרם שהופיע ב- Ann Thorac Surg משנת 2008, נכללו מאובחנים עם סרטן ריאות, כאלה עם מזותליומה וכן כאלה שנחשפו באופן תעסוקתי לאזבסט. הממצאים של מחקר זה היו דומים לאלה שנמצאו במחקרים אחרים, בהם נמצא שישנה עליה משמעתית ברמות SMRP במטופלים עם מזותליומה בהשוואה לאלה שנחשפו לאזבסט אך ללא ממצאים קליניים. כאשר נבחר ערך-סף של 19nM שהוא בקירוב רב 80 ננוגרם/מ"ל, בהשוואה בין הלוקים במזותליומה לבין אלה שנחשפו לאזבסט, נמצאה רגישות של 60% וספציפיות של 89.2%. בהשוואה בין מזותליומה וסרטן הריאות, נמצא ששימוש בסף של 45 ננוגרם/מ"ל לרמת SMRP, הניב ערכי רגישות של 78.9% וספציפיות של 76.4%. מחקר זה בחן גם את ערכי SMRP בשלבים שונים של סרטן בהשוואה לאנשים שנחשפו לאזבסט, ומצא ערכים מוגברים בחולי מזותליומה ב-stage 1, בהשוואה לנחשפים לאזבסט, ורמות מוגברות עוד יותר של מדד זה בשלבים מאוחרים יותר של מזותליומה. ממצאים אלה מאששים את הנתונים של חוקרים אחרים לגבי מאובחנים עם מזותליומה באוכלוסייה בארה"ב, כמו גם לגבי אלה הנחשפים לאזבסט.
תוצאות מחקר זה הראו שרמות SMRP היו גבוהות יותר באלה עם EOC מאשר במטופלות עם גידולים שפירים או בנבדקים בריאים. כן נמצא שרמות SMRP היו נמוכות ביותר לאחר ניתוח. ניתוח היסטולוגי של תת הסוגים של EOC הראה הבדלים משמעותיים ברמות SMRP. במטופלים ב-stage III-IV של המחלה רמות SMRP היו גבוהות משמעותית מאשר במטופלות ב-stage I-II של המחלה (p<0.001). ערך של עקומת ROC לגבי SMRP נקבע כ-0.891. ערך הסף (cutoff) המועדף עבור SMRP נקבע כ-1.3109nM (שווה ערך ל-42.5 ננוגרם/מ"ל), עבורו הושגה רגישות של 0.821 וספציפיות של 0.979. בהשוואה למדד אחר של סרטן שחלות אפיתליאלי, CA125 הראה SMRP עדיפות בספציפיות, בערך הניבוי החיובי (ppv), ב-correction rate וב-omission diagnostic rate. לעומת זאת, CA125 היה עדיף על SMRP ברגישות ובערך הניבוי השלילי (NPV). בדיקה משולבת של SMRP ו-CA125 הניבה רגישות של 98.4% וספציפיות של 88.9%. מסקנות מחקרו של Wu הן ש-SMRP הוא סמן מבטיח באבחון וניטור של סרטן שחלות אפיתליאלי, בייחוד בשילוב עם CA125.
תפקיד הפוטנציאלי של SMRP כסמן אבחוני ובניטור סרטן שחלות אפיתליאלי
מידע נוסף על רמות SMRP במאובחנים עם מזותליומה ממאירה סיפקו Franko וחב' במחקרם משנת 2012 ב-Dis Markers. מטרת המחקר הייתה לקבוע את ההבדלים ברמות מדד זה במופלים עם מזותליומה ממאירה לפני ואחרי טיפול, על מנת להיווכח ביעילות הטיפול. המחקר כלל חולים עם מזותליומה ממאירה המטופלים במכון הסרטן בלובליאנה בין השנים 2007-9, כאשר דגימות דם נלקחו לפני ואחרי טיפול, ו-SMRP נמדד בשיטת ELISA תוך שימוש ב-2 נוגדנים חד-שבטיים. רמה חציונית של SMRP לפני טיפול נקבעה כ-2.8nM, וכ-nM0.48 באלה עם תגובה חלקית לטיפול, ו-0.00nM באלה עם תגובה מלאה לטיפול. כמו כן נקבעה רמה חציונית של SMRP של 1.65nM באלה עם מחלה יציבה, ו-7.15nM באלה עם מחלה מתקדמת.
גם Scherpereel וחב' במחקרם משנת 2006 ב-J Res Crit Care Med, התייחסו לרמות SMRP במזותליומה ממאירה של הצדר. בניסוי זה נעשתה הערכה פרוספקטיבית של רמות SMRP בנסיוב ובתפליט הצדר מ-74 מטופלים עם מזותליומה, מ-35 חולים עם קרצינומה גרורתית של הצדר, וכן מ-28 אנשים שנחשפו לאזבסט ואובחנו עם נגעים שפירים של הצדר. ממצאי המחקר היו כדלקמן: הרמה הממוצעת של SMRP הייתה גבוהה יותר באלה עם מזותליומה (57nM.2.05±2) , מאשר באלה עם מחלה גרורתית של הצדר (±1.79nM1.02) או מאשר באלה עם נגעים שפירים (0.55±0.59nM). השטח שמתחת לעקומת ROC (או AUC) לגבי SMRP בנסיוב נקבע כ-0.872 באבחנה מבדלת בין מזותליומה לבין נגעים שפירים (כאשר ערך הסף נקבע כ-0.93nM) עם ספציפיות של 62.8% ורגישות של 80.0%.
ערך AUC עבור SMRP בנסיוב לאבחנה מבדלת בין מחלה גרורתית של הצדר ומזותליומה נקבע כ-0.693, עם ערך סף של 1.85nM, רגישות של 58.3% וספציפיות של 73.3%. ערכי SMRP בנוזל הצדר היו גבוהים יותר מאלה שבנסיוב בכל הקבוצות הנבחנות (במזותליומה רמתו בנוזל הצדר 46.1±83.2nM; בנגעים שפירים 6.4±11.1nM; במחלה גרורתית של הצדר 6.36±21.73nM. ערך ה-AUC לגבי SMRP בנוזל הצדר בהבדלה בין נגעים שפירים לבין מזותליומה נקבע כ-0.831, עם ערך סף (cutoff) של 10.4nM ורגישות של 76.7% וספציפיות של 76.2%. ערך AUC לגבי SMRP בנוזל הצדר בהבדלה בין מזותליומה לבין מחלה גרורתית של הצדר נקבע כ-0.793.
בצביעה אימונו-היסטוכימית MPM הוא לרוב חיובי ל-pan-cytokeratin, ל-calretinin, ל-cytokeratn 5/6, ול-WT1 או Wilms tumor 1, אך מתקבל שלילי בצביעות של CEA או של TTF-1 או thyroid transcription factor-1 (על פי Miettinen וחב' ב-Am J Surg Pathol משנת 2001). נכון להיום, לא נמצא עדיין סמן אימונו-היסטוכימי בעל רגישות וספציפיות גבוהים לאבחון MPM. מחקר עדכני מייחס רגישות וספציפיות גבוהים ל-fibulin-3, במדידת רמתו בפלזמה או התפליט צדרי, אך נדרשים מקרים נוספים לאישוש ממצא זה (Pass וחב' ב-N Eng J Med משנת 2012). לגבי SMRP, למרות יעילותו לאבחון, טיפול וניטור של MPM, לא הוכחה יעילותו כסמן פרוגנוסטי (Creaney ו-חב' ב-J Thorac Oncol משנת 2006, ו-Schneider וחב' באותו כתב עת משנת 2008, כמו גם Rai וחב' ב-Clin Chem Lab Med משנת 2010).
בשנת 2014 דווחו Wu וחב' ב-Arch Gynecol Obstet על תוצאות מחקרם שנועד לבחון את הפוטנציאל האבחוני של SMRP כסמן סרטני של סרטן שחלות אפיתליאלי (EOC). דגימות נסיוב נלקחו מ-78 מטופלות עם EOC, מ-84 נשים עם גידולים שפירים בשחלות, ומ-58 מתנדבות בריאות. יצוין ש-22 מתוך 78 הנשים עם EPC נדגמו שבוע אחד לאחר הניתוח. רמות SMRP והמשמעות האבחונית של מדד זה נקבעו בשיטת ELISA תוך שימוש בערכת MESOMARK. כמו כן נבחן השילוב בין בדיקות SMRP ו-CA125.
בשנת 2014 פרסמו Cui וחב' ב-BMJ Open מטה-אנליזה על הערך האבחוני של SMRP ב-MPM. הסקירה כללה 30 מאמרים, ומסקנתה לגבי פרמטרים אבחוניים שונים היא כדלקמן: הרגישות של מדידת SMRP בדם היא של 61%, בעוד שהספציפיות של בדיקה זו היא 87%. בבדיקת SMRP בנסיוב מתקבל ערך ממוצע של 5.71 לגבי המדד של PLR או positive liklihood ratio (או יחס סבירות לממצא חיובי שמשמעותו היחס בין ההסתברות לתהליך אבחנתי שיגלה מחלה מבין החולים להסתברות שהתהליך האבחנתי יגלה בטעות מחלה מבין הבריאים). כמו כן תיתן מדידת SMRP בנסיוב ערך ממוצע של 0.43 לגבי המדד של NLR או negative likelihood ratio, וערך ממוצע של 14.43 לגבי המדד של diagnostic OR, שהוא היחס בין הסיכוי למחלה כאשר תוצאות הבדיקה חיוביות לסיכוי של מחלה כאשר תוצאות הבדיקה מתקבלות שליליות.
מטה אנליזה זו מצאה שכאשר מדידת רמות SMRP מתבצעת בנוזל הצדר (pleural fluid) התוצאות המתקבלות לגבי חמשת הפרמטרים האחרונים הן כדלקמן: רגישות הבדיקה היא של 79%, הספציפיות שלה 85%, ה-PLR שלה הוא 4.78, ה-NLR שלה נקבע כ-0.30 בממוצע, וה-diagnostic OR שלה הוא 19.50. מטה אנליזה זו מצאה כמו כן שהמדד של MPF או megakaryocyte potentiating factor בנסיוב הוא מדד אבחוני עדיף בהשוואה למדידת מזותלין לאבחון MPM. מטה אנליזה נוספת בהקשר של הערך האבחוני של SMRP לקביעת MPM פורסמה ב-2010 על ידי Lou וחב' ב-Respir Med. אנליזה זו כללה 11 מחקרים וממצאיהם היו כדלקמן: רגישות הבדיקה 64%, ספציפיות הבדיקה 89%, ה-positive likelihood ratio הממוצע נקבע כ-7.10, ה-negative likelihood ratio הממוצע נקבע כ- ,0.39ואילו ה-diagnostic OR נקבע כ-19.35. מסקנת בעלי המחקר היא שקביעת רמת SMRP בנסיוב, חיונית לאבחון של MPM.
הוריות קליניות שמצדיקות ביצוע בדיקת רמת SMRP בדם
כבדיקת המשך לביופסיה של הריאה; כאבי חזה; שיעול מכאיב; קוצר נשימה; איבוד משקל בלתי-מוסבר; אבחון גושים בחזה.
ה-FDA שייך את בדיקת SMRP לקטגוריה מיוחדת תחת הכותרת של HUD או Humanitarian Use Device המעניקה לה מה שמוגדר כ- Humanitarian Device Exemption (HDE)או זמינות לאלה הסובלים מ-MPM או נחשדים כחולים במחלה נדירה זו, למרות שהבדיקה לא עברה את המסלול הרגיל הבוחן את יעילות ביצועה. כדי לזכות בתיוג של HDE הבדיקה צריכה להיות מיועדת למחלות המתרחשות בפחות מ-4,000 איש בשנה. כיוון שמחלות אלו כה נדירות עד שאין חברות דיאגנוסטיקה טורחות לייצר ערכות לביצוע הבדיקה בגין עלות-יעילות נמוכה, ולעבור את התהליך המייגע והיקר עד לקבלת אישורי ה-FDA.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)