טרשת נפוצה - Multiple sclerosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טרשת נפוצה
Multiple sclerosis
Photomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Immunohistochemical staining for CD68 highlights numerous macrophages (brown) . Original Magnification 10x
ICD-10	Chapter G 35.
ICD-9	340
MeSH	D009103
יוצר הערך	ד"ר ליאור גל, עודכן על ידי ד"ר יואב פיורה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרשת נפוצה

רקע כללי

טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה, שיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף.

כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף בחומר המכונה 'מיאלין', מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה וחלקה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטוף בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה מיאלין) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה.

בטרשת נפוצה ישנה פגיעה במיאלין, כתוצאה מכך נוצרת הפרעה בהעברת מסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו שקיימת פגיעה מוקדמת גם בחומר אפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת המיאלין עוד בשלבים מוקדמים של המחלה.

שם המחלה מטעה במעט, לא מדובר במחלה נפוצה כלל. כיום ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (פלאקים) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית.

טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים. טרם גילו את סיבת המחלה, הרושם הוא שמדובר במחלה אוטואימונית – 1. הסננה של תאי דלקת, למערכת העצבים המרכזית, אזורים בהם נצפו נגעי המחלה 2. התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון.

פרוגנוזה

טרשת נפוצה היא מחלה כרונית, אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים קצרה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (ב 6-7 שנים), כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת מחלה משפיעים על הצפי.

תסמינים

מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף. כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף.

ישנם תסמינים שונים ורבים של טרשת נפוצה והם משפיעים על כל אדם באופן שונה.

התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:

• עקצוצים וקהות תחושה
• טשטוש ראייה
• הפרעות בתנועה ובשיווי משקל
• חולשת שרירים ונוקשות שרירים
• ירידה קוגניטיבית הבאה לרוב לידי ביטוי בקשיי קשב וריכוז, קשיים בזיכרון.
• עייפות כרונית
• קושי בשליטה על הסוגרים
• שינויים רגשיים

מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות בהן מופיעים התסמינים ידועות כ'התקפים'. תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ'הפוגות'. מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) בתחילת המחלה חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ'התקפים' (relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ'הפוגות' (remissions). מבחינה פתו-פיסיולוגית ה'ההתקף' מיוחס לפגיעה החריפה במיאלין (דה-מיאלניציה) ותקופת ה'הפוגה' מיוחסת לבניית המיאלין מחדש (רה-מיאלנציה).

התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בהן מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגת חומרה שונה. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים דוגמת: מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום, או פעילות גופנית. אין זאת אומרת בהכרח כי מדובר בהתקף חדש.

הפרעות ראיה

ב 15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי (עצב הראייה), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. פגיעה זו מכונה 'Optic Neuritis' ולרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, אובדן, או טשטוש ראייה ועיוורון צבעים. כ 50% מהחולים יחוו דלקת זו במהלך המחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום גם לכפל ראייה, לפזילה, ולקושי בריכוז מבט במידה שיש מעורבות של גזע המוח.

עווית שרירים

כ-50 עד 80 אחוזים ואף יותר מחולי הטרשת הנפוצה מפתחים נוקשות שרירים (בדרגות שונות) המקשה על הנעת הגפיים ובעיקר בהליכה. בנוסף, הנזק הנגרם על ידי הטרשת הנפוצה יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים (עווית או ספאזם בלועזית).

כאב

כאב הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי הכאבים המתרחשים כתוצאה מטרשת הם כאב נוירופתי וכאב מוסקולוסקלטלי:

• כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף, או לגרום לרגישות מוגברת במגע עדין על פני העור
• כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות, הוא אינו תוצאה ישירה של נגעי הטרשת אך יכול להופיע עקב לחץ על השרירים או המפרקים, הנוצר מעוויתות וספסטיות

הפרעות תנועה

טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום (המוח הקטן) האחראי ליציבות ולתיאום התנועות. אלו, בשילוב חולשת שרירים ונוקשות, יכולים להקשות מאוד על ההליכה ועל התנועה. כחלק מהפרעות התנועה הנפוצות:

• אטקסיה - קושי בקואורדינציה ובהליכה
• רעד - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור
• סחרחורת - עלולה להופיע בשלב מאוחר ולהוביל לתחושה שהעולם מסתובב סביב המטופל (ורטיגו)

הפרעות קוגניטיביות

הפרעות קוגניטיביות משמעותן הפרעות בתהליכים שכליים, דוגמת חשיבה ולמידה. ייתכן שהפרעות אלו מתחילות עוד משלב מוקדם של המחלה, אך באות לידי ביטוי משמעותי בשלבים מתקדמים יותר.

בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של 'חומר אפור' (גופי תאי עצב) ולא רק של 'חומר לבן' (מיאלין) עוד מתחילת המחלה, ההנחה היא שתתכן פגיעה קוגניטיבית קלה ומזדחלת, המתחילה עוד בשלבים המוקדמים של המחלה ובאה לידי ביטוי בשלבים מתקדמים יותר.

הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים וביחוד מהירות עיבוד מידע (information processing speed – IPS). קשיים נוספים יכולים לבוא לידי ביטוי בזיכרון או בלמידה ובהפרעות קשב וריכוז.

בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה ובחלק מהחולים, תתכן ירידה קוגניטיבית משמעותית, הנתמכת באובדן נפח מוח, הנצפה בהדמיה או בנתיחה שלאחר המוות.

הפרעות רגשיות

חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת לדיכאון ולחרדה.

עייפות וחולשה

עייפות משמעותית יכולה להיות התסמין העיקרי בטרשת נפוצה. החולשה והעייפות עלולות להוביל להחמרה בתסמינים נוספים כדוגמת חוסר יציבות, הפרעות ראייה וקשיי ריכוז.

הפרעות בשלפוחית השתן

טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית נוירוגנית) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה ('דחיפות' במתן שתן). מצב זה מעורר צורך ללכת לשירותים מספר רב של פעמים על אף התרוקנות של כמויות קטנות ('תכיפות') ואף לגרום לבריחת שתן בשל דחיפות עזה ואי יכולת להגיע לשירותים. כמו כן תתכן ירידה בפעילות של השלפוחית (קושי בהתכווצות) היכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן, לתחושה של העדר התרוקנות ואף לאצירת שתן, היכולה להזיק לשלפוחית ולכליות.

הפרעות במערכת העיכול

טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות לעצירות, אל עלולה להוביל גם לאובדן שליטה על מתן צואה.

סוגים של טרשת נפוצה

הטרשת הנפוצה מתחלקת לארבעה סוגים עיקריים, כשלכל אחד מהם דפוס התנהגות שונה. ניתן לחלק דפוסים אלה על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות.

טרשת נפוצה שפירה

חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך 10-20 שנה מוגדרים כ'טרשת נפוצה שפירה'. ("Benign") סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים ולאחר כל אחד מהם, חלה החלמה מלאה. אולם, ניתן לראות החמרה קוגניטיבית מסוימת בחלק מהחולים, על אף היעדר תסמינים מוטוריים, תחושתיים, או ראיתיים ולכן חשוב להיזהר עם ההגדרה – 'שפירה'. אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים.

טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית

טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85% מכלל החולים). היא מאופיינת בהתקפים והפוגות מרובים. התקפים לרוב נמשכים ימים עד שבועות, אך ייתכן גם חודשים (במספר מועט של חולים). בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה, עם זאת חלק מהחולים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה ועם הזמן צוברים נכות קבועה.

טרשת נפוצה מתקדמת משנית

טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ 15–10 שנה לאחר הופעת המחלה.

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary Progressive)היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה (כ 10 עד 15 אחוזים מהחולים). היא מאופיינת בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מתחילת הופעתה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות.

גורמים

טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה בגוף, בין אם מודעת או בלתי מודעת.

בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לאיברים בגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים בחומר המכונה 'מיאלין'. המיאלין מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה וחלקה של מסרים אל המוח וממנו. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה במיאלין, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים. בנוסף, לאחרונה מצאו שעוד בתחילת המחלה יש פגיעה גם בתאי העצב (האחראים ליצירת המסרים) המצטברת עם הזמן.

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה, מערכת החיסון מזהה את המיאלין כחומר זר ותוקפת אותו. אותם איזורים בהם נהרס המיאלין נראים כצלקות בצילומי MRI, תהליך זה מכונה 'דה-מיאליניזציה'.

דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת מסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, או לעצירת העברת המסרים לחלוטין.

כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת המיאלין ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. חושדים שטרשת מתקדמת משנית (SPMS) היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב עצמם ולא במיאלין.

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית. הגורם למחלות אוטואימוניות אינו ידוע, אף כי קיימות מספר תאוריות. מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

גורמים גנטיים

טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף כי מחקרים הראו כי אנשים עם קרובי משפחה המאובחנים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. למשל, בתאומים זהים, אם אחד מהם חולה, לשני סיכוי של כ 25 עד 30 אחוזים לחלות גם הוא. לילד לזוג הורים חולים יש סיכון פי 10 לחלות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה. עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהיארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם.

גורמים סביבתיים

מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות מרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בבריטניה ובסקנדינביה ונדירה במלזיה ובאקוודור. מחקרים גם הראו כי אנשים מעל גיל 15, אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו וההיפך. לפיכך, סביר להניח שישנו גם מרכיב סביבתי. אולם, בשנים האחרונות נצפה שינוי במגמה זו עם היארעות טרשת נפוצה במדינות חמות יותר סביב אגן הים התיכון, טרם הובנה הסיבה לכך.

גורמים זיהומיים

הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים, המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים, בהם מתפתחת טרשת נפוצה. בעבר נמצא בעיקר קשר למזהם ויראלי בשם Epstein barr virus (המחולל למחלת הנשיקה) ובמחקר שפורסם, נמצא שייתכן שמעלה באופן משמעותי את הסיכוי לחלות.

ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש

אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן בעלי רמות פחותות של ויטמין D בגופם. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש והיארעות טרשת נפוצה.

מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D יכולים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה.

עישון ופעילות גופנית

עישון נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן שהסיבה לכך היא הצטברות רעלנים המחמירים את הנזק שנגרם לתאי העצב בעקבות המחלה ובשל תגובה חיסונית מוגברת המובילה להחמרה של פעילות המחלה. כמו כן, בעשור האחרון פורסמו מחקרים המראים שפעילות גופנית לא רק מטיבה עם סיבוכי המחלה כגון עייפות ושינויים רגשיים, אלא אף מעודדת התחדשות ובנייה מחדש של תאי העצב ומשפרת את הפעילות החשמלית.

אבחנה

טרשת נפוצה קשה לאיבחון, התסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. האבחנה מתבססת לרוב על ההיסטוריה הרפואית, התסמינים והבדיקה הגופנית, אך לעיתים דרושות בדיקות נוספות. הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף הפרעות בשדה הראייה, אובדן חדות ראייה, הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון, ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה (קושי בהיגוי), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות, החזרים נוירולוגיים פגומים ועוד.

האבחנה צריכה להעשות על ידי נוירולוג מאחר שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב.

בדיקות עזר

סריקת MRI - הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעי דה-מיאליניזציה, הנמצאים ב־90% מהחולים. הנגעים האופייניים הם 'רבדים' – נקודות בוהקות בהירות, המודגמות בטכניקות מסוימות בבדיקה ומעידות על פגיעה בחומר הלבן.

בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים מבחינה קלינית.

בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי דקירה באזור עמוד השדרה המותני ושאיבת נוזלה שדרה. בנוזל השדרה בודקים חלבונים העשויים לרמז על דלקת.

טיפול

טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה.

חולים בעלי טרשת שפירה או תסמינים קלים בלבד, אינם זקוקים לרוב לטיפול, אלא במקרים של התקפים.

טיפול בטרשת נפוצה יכול להתחלק ל-3 קטגוריות עיקריות:

• טיפול בהתקפים ובתסמינים
• טיפול עבור תסמינים ספציפיים
• טיפול לצורך האטת התקדמות המחלה (תרופות משנות מהלך)

טיפול בהתקפים

חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מייד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל יש לזהות גורם זה לפני מתן טיפול.

אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בקורס של 3 עד 5 ימים של סטרואידים במינון גבוה. התכשיר מכונה 'מתילפרדניזון' ומטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול יכול להינתן בטבליות או דרך הווריד ויכול להעשות בבית או בבית החולים. המנגנון בו פועלים הסטרואידים להאצת ההחלמה אינו ברור, אך הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית כך שהיא אינה מסוגלת עוד ליצור את הדלקת סביב המיאלין. מאחר שלסטרואדים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך כמו אוסטאופרוזיס (עצמות חלשות ושבירות), עלייה במשקל וסכרת, לא מומלצת נטילת סטרואידים יותר מ-3 שבועות, בכל פעם.

טיפול עבור תסמינים ספציפיים

חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי טווח רחב של חומרה.

קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו.

הפרעות ראייה

הפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה, מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל. הפרעות קשות יותר בראייה המגבילות את היכולת לרכז את הראייה יכולות להיות מטופלות באמצעות תרופה המכונה 'גאבאפנטין'.

עווית שרירים וספסטיות

עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות פיזיותרפיה. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות. אם עווית השרירים חמורה יותר, ניתן לתת טיפול בתרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. התכשירים הנפוצים בשימוש הם בקלופן וגאבאפנטין. תרופות אחרות כוללות: טיזנידין, דיאזפם, קלונזפאם ודנטלורן.

כל התרופות שהוזכרו עלולות לגרום לתופעות לוואי הכוללות: סחרחורת, חולשה, בחילה ושלשול.

במקרים נדירים התרופות אינן מצליחות להפסיק את העווית והספסטיות.

כאב נוירופתי

כאב נוירופתי נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור או תחושת שריפה. כאב מסוג זה יכולה להיות מטופל באמצעות גאבאפנטין או קרבמזפין, או תכשיר נוגד דיכאון המכונה אמיטריפטילין.

כאב מוסקולוסקלטלי

כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים.

לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן טיפול במשכחי כאבים או נוגדי דיכאון (חלק מן התרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעות נוגדות כאבים). לחלופין, קיימת פעולה לגירוי קצות העצבים המכונה – גירוי עצבי חשמלי מלעורי.

הפרעות תנועה

הפרעות אלו יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות או לחלופין עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת.

הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות.

לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' – הגבלה משמעותית בתנועה הנובעת מכיווץ משמעותי של השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב. 1במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גבסים מיוחדים וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של הטוקסין 'בוטולין' הגורם להרפייה של השריר.

חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק שרירים או למידת דרכים לפיצוי על החולשה באמצעות שימוש בשרירים אחרים.

קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על אטקסיה או סחרחורת הנגרמים ל ידי טרשת נפוצה.

הפרעות קוגניטיביות

חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכת ההפרעה וקבלת ייעוץ לגבי דרכי התמודדות עמן.

הפרעות נפשיות

חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה נראית לעין, מומלץ כי יעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון.

חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים להיות מטופלים בנוגדי דיכאון. חולים החווים חרדה או דאגה לעיתים קרובות יכולים גם הם להיות מטופלים באמצעות נוגדי דיכאון או 'בנזודיאזפנים' – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. פסיכולוג קליני יכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון באמצעות פסיכותרפיה דוגמת 'תרפיה קוגניטיבית התנהגותית' (CBT).

חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר.

עייפות וחולשה

חולי טרשת רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים ותזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן לטפל באמצעות תרופה המכונה 'אמנטדין', אף כי השפעתה יכולה להיות מוגבלת. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית וטכניקות לשמירת אנרגיה.

הפרעות בשלפוחית השתן

חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה 'אנטי-כולינררגית', דוגמת 'אוקסיבוטינין' או 'טולטרודין'. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות תרופה המכונה 'דסמופרסין'.

תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסת קטטר עצמאית של החולה כל פרק זמן קבוע, או קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף.

לעיתים יש המלצה לפנות לאורולוג, לצורך המלצה על טיפול מיוחד דוגמת תרגילים לשלפוחית השתן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.

הפרעות במערכת העיכול

עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינויים דיאטטיים או משלשלים. מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות לרקטום או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך ריכוך והוצאת הצואה.

חוסר שליטה על הצואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול או באמצעות תרגילים לרצפת האגן על מנת לחזק את השרירים הרקטליים.

טיפול להאטת התקדמות הטרשת

טיפולים אלו נועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם. בנוסף, ייתכן והם יכולים להאט את התקדמות הטרשת, אף כי נתונים לגבי השפעתם לטווח הארוך עדיין מוגבלים.

תרופות משנות מהלך מחלה

טיפולים אלו ניתנים בזריקה תוך שרירית או ת עורית. התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות במיאלין, הנגרם על ידי ההתקפים. תרופות משנות מהלך אינן מתאימות לכל החולים. הן ניתנות אך ורק לחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית וטרשת מתקדמת שניונית העונים על קריטריונים מסוימים.

אינטרפרון בטא

קיימים שני סוגים בשימוש בארץ: אינטרפרון בטא 1A - אבונקס, מוזרק אחת לשבוע לשריר; רביף, מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע. אינטרפרון בטא 1B - בטאפרון, מוזר תת-עורית פעמיים ביום. תופעות לוואי: תופעות דמויות שפעת (כאבי ראש, צמרמורת, חום נמוך) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. אינטרפרון בטא אינו מתאים לחולים מתחת לגיל 18 או נשים בהיריון או הנקה. קיימת המלצה הן לנשים והן לגברים להפסיק ליטול את התרופה לפחות 3 חודשים לפני ניסיון כניסה להיריון.

גלאטיראמר אצטט

הסוג הידוע ביותר מקבוצה זו הוא ה'קופקסון'. תרופות אלו ניתנות בהזרקה תת-עורית יומית. תופעות לוואי: תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות לחץ בחזה, הסמקה וקוצר נשימה.

התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

היא אינה מתאימה לחולים מתחת לגיל 18, נשים בהיריון או הנקה. קיימת המלצה הן לנשים והן לגברים להפסיק ליטול את התרופה לפחות 3 חודשים לפני ניסיון כניסה להיריון.

נטליזומאב

זוהי התרופה החדשה ביותר שהורשתה לשימוש ושמה המסחרי הוא 'טייסברי'. היא נתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים.

תופעות לוואי: כאבי ראש, בחילות והקאות, פריחה מגרדת.

במקרים נדירים היא קושרה לסיכון מוגבר למחלה הנקראת 'לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית' (PML). זוהי תופעה נדירה אך חמורה הגורמת לפירוק של המיאלין באופן דומה לטרשת נפוצה. היא יכולה לגרום להפרעות ראיה, דיבור ולבסוף לשיתוק.

נטליזומאב מורשית לטיפול באנשים עם מחלה פעילה ביותר גם לאחר טיפול באינטרפרון בטא, או מחלה מתקדמת במהירות, כאשר מחלה מתקדמת במהירות מוגדרת:

• לפחות 2 התקפים חמורים בשנה
• 2 סריקות MRI עוקבות שהראו עלייה בנזק למיאלין

התרופה אסורה לשימוש בחולים מתחת לגיל 18 או מעל 65, חולי סרטן או אנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת דוגמת חולי איידס.

ניסויים קליניים

קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה, כאשר התקדמות זאת הושגה באמצעות ניסויים קליניים, בהם טיפולים חדשים ושילובי טיפולים נוסו בהשוואה לטיפולים הקובלים. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.

טיפולים משלימים ואלטרנטיביים

חולים מסוימים מוצאים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם. טיפולים משלימים רבים ותרפיות שונות טוענים כי הם מקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.

דיאטה לשינוי מהלך המחלה

דיאטה עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה.

מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי העלאת הצריכה של חומצה לינולאית. יש לכוון לצריכה יומית של 17–23 ג' של חומצה לינולאית. רמות אלו אינן מומלצות לאנשים הסובלים ממשקל יתר.

חומצה לינולאית נמצאת בשמן וגרעיני חמניה, שמן או זרעי שומשום, אגוזים זרעים דוגמת אגוז המלך, אגוז ברזילאי, בוטנים ושקדים.

תוספי תזונה מסוימים כולל שמן ענבי שועל, שמן ענבים ושמן רקפות.

פוריות

אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על הפוריות. עם זאת, תרופות מסוימות הנתנות לחולי טרשת עלולות להשפיע על הפוריות הן של נשים והן של גברים. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי.

היריון

נשים חולות טרשת יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. נשים מסוימות אף חוות הטבה מבחינת הטרשת בעת ההיריון, עם ירידה בהתקפים ובתסמינים. ייתכן ויהיה צורך להמשיך וליטול תרופות במהלך ההיריון. יש להתייעץ עם הצוות המטפל לגבי התרופות הניטלות במהלך ההיריון.

המידע שבדף זה נכתב על ידי :

• ד"ר לאור גל
• ד"ר יואב פיורה - היחידה הנוירואימונולוגית, המערך הנוירולוגי, איכילוב