טיפול תרופתי בדיכאון קליני

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טיפול תרופתי בדיכאון קליני
'
שמות נוספים	טיפול תרופתי בדיכאון מאג'ורי
ICD-10	Chapter F 32., Chapter F 33.
ICD-9	296.2 , 296.3
MeSH	D003865
יוצר הערך	ד"ר דינה פופוביץ'

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיכאון

דיכאון קליני, נקרא גם: דיכאון מז'ורי, מצב דיכאוני מז'ורי או אפיזודה דיכאונית מז'ורית; וכן בשם העברי התקני דיכאון רבא. באנגלית: Major Depression או Major Depressive Episode; (בעבר נקרא גם "דיכאון אנדוגני") הוא מחלה נפשית נפוצה. לפי ארגון הבריאות העולמי: מעל 300.000.000 בני אדם בעולם סובלים מדיכאון. בישראל לפחות 8.5% מהאוכלוסייה אובחנו עם דיכאון, עם שכיחות יותר גבוהה אצל הנשים.

מדובר בהפרעת מצב רוח, עם מצא ביולוגי, אשר מתאפיינת במצב מתמשך של מצב רוח ירוד, הפחתה בולטת בעניין או בהנאה, איטיות או האצה פסיכומוטורית, עייפות או חוסר אנרגיה, תחושת חוסר ערך או אשמה, ירידה בריכוז, קושי בקבלת החלטות, חשיבה אובדנית. כמו כן, בנוסף לביטוי הנפשי, הדיכאון מתבטא גם בעליה או ירידה בתיאבון ובמשקל ונדודי שינה או שינה מוגברת. דרושים לפחות 5 או יותר תסמינים שנמשכים לפחות שבועיים, זאת על מנת להבדיל אותו מדכדוך שהוא רגש זמני של מצב רוח ירוד.

קיימים מספר טיפולים שיעילותם בטיפול בדיכאון הוכחה במחקרים קליניים מול פלצבו. נוגדי הדיכאון הוכיחו יעילות בטיפול אקוטי בדיכאון בכ-60% של מטופלים (Baldwin, 1995). התגובה לתרופות נוגדות דיכאון מושפעת מגורמים קליניים (כמו חומרת האפיזודה, גיל, תחלואה נלוות, תפקוד, מספר אשפוזים), גורמים סביבתיים (למשל סטטוס סוציו-אקונומי, השכלה, נוכחות של תמיכה חברתית, סטרס כרוני). בנוסף, גורמים קשורים לטיפול, כמו אבחנה נכונה, בחירת תרופה ומינון נכון, סבילות, היענות לטיפול וגורמים גנטיים משפיעים על התגובה לטיפול.

תרופות נוגדות דיכאון הן תרופות שיעילותם הוכחה לטיפול בדיכאון קליני, אך גם להפרעות חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית, דיסטימיה, הפרעות אכילה ועוד מספר מצבים.

תרופות נוגדות דיכאון עשויות לשמש כטיפול תרופתי בלעדי, או בשילוב עם תרופות נוספות מהקבוצה של תרופות נוגדות דיכאון או מקבוצות אחרות (כגון מייצבי מצב רוח). כמו כן ניתן לשלב עם טיפול פסיכותרפי.

סוגים של תרופות נוגדות דיכאון - Antidepressants

מעכבי מונואמין אוקסידאז - Monoamine oxidase inhibitors (MAOI)

לדוגמה: Phenelzine (שם מסחרי: Nardil).

אלו התרופות נוגדות דיכאון הראשונות שהתגלו כיעילות. יעילותם גבוהה, אך השימוש שלהם מוגבל עקב תופעות לוואי משמעותיות, אינטראקציות עם תרופות רבות, ונטילתן מחייבת לוותר על מזונות מסוימים כי הם עלולים לגרום להיפרטנזיה, עליה בדופק והזעה. לדוגמה, יש להימנע מצריכת מזון שעשיר בטירמין כמו גבינות צהובות, מזון מעושן, אלכוהול. לכן השימוש בהן שמור למקרים שבהם תרופות ממשפחות אחרות לא הביאו להקלה בדיכאון. בניסיון לשפר את הסבילות והבטיחות של התרופה, פותחו תרופות יותר סלקטיביות ורברסיביליות – MAO A inhibitors, RIMAs כמו Moclobenide, שהוכחו יעילות לפחות כמו של נוגדי דיכאון אחרים, עם סבילות גבוהה ותופעות לוואי הכי שכיחות של בחילות ואינסומניה.

נוגדי דיכאון טריציקליים - Triciclic Antidepressants (TCA)

כולל תרופות כמו: Clomipramine (אנפרניל, מרוניל), Imipramine (טופרניל, טבליות בי-פי, פרימוניל), Amitriptyline (אלטרול, אלטרולט), Nortriptyline ‏(נורטילין).

התרופות ממשפחת הטריציקליים משווקות מאז שנות ה-50 של מאה ה-20. הסבילות להם יותר גבוהה מאשר ל MAO-I, אך לרוב הן לא משמשות כאופציה ראשונה, עקב תופעות לוואי והסיכון הכרוך במינון-יתר. עם זאת, מדובר בתרופות מאוד יעילות אשר מצדיק המשך שימוש בהם. תופעות הלוואי השכיחות שלהן כוללות יובש בפה, הפרעות במתן שתן, עצירות, סחרחורת, הפרעות קצב, ראייה מטושטשת. קיימים הבדלים בין תרופות שונות ממשפחת הטריציקלים, הן מבחינת טיפול במצבים שונים, והן מבחינת תופעות לוואי.

מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

כוללת: Fluoxetine (פרוזק, פלוטין, פריזמה), Sertraline (סרטרלין, סרטרלין טבע, לוסטרל, סרנדה), Paroxetine (סרוקסט, פרוטין, פאקסט), Citalopram (ציפראמיל, רסיטל, ציטאלופרם טבע), Fluvoxamine (פבוקסיל), Escitalopram, (ציפרלקס, אסטו, אסציטאלופרם טבע).

משפחת תרופות זו פותחה בשנות ה-70 ונכנסה לשוק בשלהי שנות ה־80 של המאה 20, עם פלואוקסטין (פרוזק). ה-SSRIs גרמו למהפכה בטיפול בדיכאון, והם מהווים קו טיפולי ראשון לטיפול בדיכאון. התרופות האלה מעלות את רמות הסרוטונין במוח ובכך מפחיתות את תסמיני הדיכאון, בנוסף לחרדה, OCD, ומחלות נוספות (כמו טיפול בכאבים).

באופן כללי, ובהשוואה לנוגדי דיכאון שקדמו, התרופות ממשפחת ה־SSRI נחשבות לבטוחות יותר ובעלות פחות תופעות לוואי, עובדה שגרמה לאפשרות של טיפול בתרופות האלה מעבר לפסיכיאטרים בלבד. הן נסבלות בדרך כלל היטב. תופעות הלוואי השכיחות שלהן, המופיעות בתחילת הטיפול ונעלמות בהמשך, כוללות בעיקר כאבי ראש, אי־שקט, בחילות, כאבי בטן ושינויים ביציאות. בקרב שיעור מסוים של המטופלים ייתכנו הפרעות בתפקוד המיני (בעיקר היעדר חשק מיני ועיכוב בשפיכה). הפרופיל של תופעות לוואי משתנה בין תרופה לתרופה, וניתן להתאים את הטיפול לפי תסמינים ולפי הסבילות לכל תרופה.

מעכבי ניצול חוזר של סרוטונין ונוראדרנלין - Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)

כוללות venlafaxine (ויפאקס, וונלה, אפקסור), duloxetine (דולוקס, דולוקסטין, סימבאלתה), Milnacipran (איקסל).

התרופות מהמשפחה הזאת שווקו באמצע שנות ה־90 של המאה ה־20. הם מהווים קו ראשון לטיפול בדיכאון, או כאשר התגובה לתרופות ממשפחת ה־SSRI אינה משביעת רצון. התרופות האלה מעלות את רמות הסרוטונין והנוראדרנלין במוח ובכך מפחיתות את תסמיני הדיכאון והחרדה. הסבילות והשכיחות של תופעות לוואי מיניות דומות לאלו של SSRIs, גם כאן עם שוני בין התרופות השונות. תופעות הלוואי כוללות בעיקר בחילות והפרעות בתפקוד המיני (בעיקר ירידה בחשק המיני ועיכוב בשפיכה). התרופה duloxetine משמשת גם לטיפול בכאב עצבי (נוירופתיה). התרופה venlafaxine עלולה לגרום לעלייה בלחץ הדם כאשר היא ניתנת במינונים גבוהים.

תרופות נוגדות דיכאון אחרות

• Bupropion (ולבוטרין, זיבן) תרופה זו מעלה את רמות הדופמין והנוראדרנלין במוח, ובהשוואה לתרופות אחרות לטיפול בדיכאון היא פחות מפריעה לתפקוד המיני. התרופה אושרה גם לגמילה מעישון
• Mirtazapine (מירו, רמרון, מירטאזאפין טבע). התרופה חוסמת את הספיגה החוזרת של סרטונין ונוראפיניפרין במוח. היא יכולה להתאים גם לטיפול במבוגרים. עקב ישנוניות שמופיעה במינונים נמוכים ניתן להשתמש בה במקרים של דיכאון המלוּוה בהפרעות שינה, לצורך שיפור שינה
• Mianserin (בונסרין). תרופה זו משמשת לא רק לטיפול בדיכאון אלא גם לשיכוך כאבים. ישנוניות היא תופעת לוואי גם של התרופה הזאת, ולכן גם היא יכולה לסייע במקרים של דיכאון המלוּוה בהפרעות שינה. פועלת כאנטגוניסט של קולטנים אדרנרגיים α1 ו α2
• Trazodone (טרזודיל, טריטיקו). גם טרזודון היא תרופה שגורמת לישנוניות ולכן יעילה במצבים של דיכאון המלוּוה בהפרעות שינה. אחת מתופעות הלוואי (הנדירות אך מסוכנת) שלה היא זקפה ממושכת ומכאיבה (פריאפיזם). טרזודון מעכבת את הספיגה החוזרת של סרוטונין במוח, אך באופן פחות ספציפי מתרופות ממשפחת ה SSRI כמו כן, טראזודון פועלת גם באופן ישיר על הקולטנים לסרוטונין, ומחקה את פעילות הסרוטונין על קולטנים אלו. בנוסף, טראזודון גורמת לעלייה קלה ברמות הנוראפינפרין במוח
• Vortioxetine (ברינטליקס) אושר לטיפול בדיכאון ושווק לראשונה ב-2013. היעילות בטיפול בדיכאון דומה לזו של נוגדוי דיכאון אחרים, אך לא אושר לטיפול בחרדה. תופעות לוואי שכיחות כוללות בחילות, עצירות ותופעות לוואי מיניות. וורטיוקסטין מעכבת את קליטתו של הסרוטונין חזרה לתא העצב וכך מעלה את רמתו במוח. אך בנוסף לכך היא גם משפיעה על קולטני הסרוטונין השונים בתאי העצב

תרופות חדשות

Esketamine (ספראבטו) הוא טיפול חדשני לדיכאון עמיד. אושר בשנת 2019 על ידי ה-FDA. בישראל, התרופה הוכנסה בינואר 2020 לסל הבריאות הממלכתי בשילוב עם טיפול בתרופה נוגדת דיכאון מקבוצת SSRI או SNRI. התרופה אושרה לטיפול בדיכאון מאג'ורי עמיד, למטופלים מעל גיל 18 שלא הגיבו לטיפול עם 2 קווי טיפול קודמים בתרופות נוגדות דיכאון באפיזודה הנוכחית שהוגדרה כבינונית – חמורה.

התרופה מוכרת בהשפעתה האנטי דיכאונית המהירה, שהודגמה בעבודות תוך 24 שעות מהנטילה הראשונה, בהבדל מנוגדי דיכאון רבים שמשפיעים לרוב תוך 3-4 שבועות מתחילת נטילתן. אישור התרופה נסמך על מחקרים שהדגימו כי היא הועילה להפחתת תסמיני דיכאון כבר החל מארבע שעות מנטילתה ועד לתקופת מעקב של חודש ימים.

אסקטמין, הוא מטבוליט של קטמין, עובד במנגנון שונה מנוגדי הדיכאון שקדמו לו. אסקטמין חוסם קולטנים של NDMA שתפקידם להגיב לגלוטמט (Glutamate) אשר מהווה נוירוטרנסמיטור מעורר במוח. הייחודיות של אסקטמין מאופיין בכך שהיא התרופה היחידה שעובדת במנגנון שמשפיע על גלוטמט בעוד ששאר התרופות משפיעות בעיקר על נוירוטרנסמיטורים כמו סרוטונין, נוראדרנלין ו/או דופמין. אסקטמין, דרך השפעתה על מנגנונים גלוטמטרגים במוח, מאפשרת יצירת קשרים חדשים (סינפסות) במערכת העצבים המרכזית. על רקע ההנחה כי מספר נמוך של קשרים עשוי להתבטא בדיכאון, היווצרות קשרים חדשים עשויה להועיל לטיפול בתסמיני המחלה.

התכשיר מגיע בצורה של משאף לאף. בישראל ניתן לקבל את הטיפול רק במסגרת מרכזים לבריאות הנפש מאושרים בלבד, לאחר הפניה מפסיכיאטר מומחה, בשל הפוטנציאל להתמכרות. אופן הנטילה הוא פעמיים בשבוע בחודש הראשון, פעם בשבוע בחודש השני, ולאחר מכן השכיחות והמינון משתנה ממטופל למטופל.

תופעות לוואי שכיחות במחקרים הקליניים שבוצעו היו דיסוציאציה, סחרחורת, בחילות, סדציה, היפואסטסיה (ירידה ברגישות העור), חרדה, לטרגיה, עלייה בלחץ דם, הקאות והרגשה של שכרות (FDA news release, 2019). בשל התופעות כמו סדציה ו/או דיסוציאציה, ועליה בלחץ הדם, המטופל נשאר בהשגחה לפחות שעתיים לאחר כל ססייה טיפולית.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דינה פופוביץ', מומחית בפסיכיאטריה, עוזרת רפואית למנהל בית חולים, מנהלת היחידה לאיכות, בטיחות וחדשנות, אברבנאל