הורדת חום בילדים - הנחיה קלינית

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הורדת חום בילדים
הוועדה המקצועית	חברי הוועדה
עריכה	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א) החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ"ק) החוג למחלות זיהומיות בילדים החוג לרפואה דחופה בילדים האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
תחום	ילדים
תאריך פרסום	יולי 2022
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חום

תקציר

חום מוגדר כעליית טמפרטורת הגוף מעל הטמפרטורה הנורמלית של האדם. בילדים, מקובלת ההגדרה שחום הוא טמפרטורה רקטלית של 38 מעלות צלזיוס ומעלה. חום גוף מעל 41 מעלות צלזיוס (היפרתרמיה) הוא מצב נדיר, שבו עלולות להתרחש תופעות פיזיולוגיות בלתי רצויות כולל נזק לרקמות. הורים רבים מאמינים כי חום הוא מחלה בפני עצמה שיכולה לגרום לנזק קבוע, כולל נזק מוחי. אולם, רוב העובדות מצביעות על כך שחום, ככלל, הוא תגובה הסתגלותית של הגוף ועל כן, אין הכרח לטפל בו בכל מצב.

במצבים הבאים מקובל להמליץ על טיפול בחום: קיום תסמינים וסימנים כגון כאבי ראש, צמרמורות, כאבי שרירים, חוסר מנוחה, עצבנות, היפרתרמיה, (חום גוף מעל 41 מעלות צלזיוס בו יש סיכון לנזק ברקמות), נטייה לפרכוסי חום, אפילפסיה בה חום עלול להשרות פרכוסים. עם זאת, עדיין קיימות מחלוקות רבות ביחס לגישה לחום בילדים.

לאור חוסר האחידות הקיימת בישראל בגישה לטיפול בחום בילדים, הוקמה ועדה מטעם ההסתדרות הרפואית, אשר כללה נציגים מתחומים שונים של רפואת הילדים: חיפ"ק, חיפ"א, החוג למחלות זיהומיות בילדים ורוקחים.

הנחיות קודמות בנושא זה פורסמו בשנת 2014. בשל הזמן שחלף מאז פרסום ההנחיות, החלטנו לערוך סקירה מחודשת.

ד"ר רינת קומרגודסקי, רוקחת קלינית משרותי הרוקחות במרכז הרפואי “שמיר" ("אסף הרופא"), ומרצה באוניברסיטה “העברית" בירושלים, ביצעה את סקירת הספרות אשר בעקבותיה עודכנו ההנחיות לשנת 2021. המטרה בעדכון זה היא לנסח הנחיות כלליות בנושא האבחנה והטיפול בחום בילדים.

ההנחיות עוסקות בנושאים הבאים

• הגדרת "חום" בילדים ומתי יש צורך לטפל
• אופן מדידת חום בילדים
• אמצעים פיזיקליים להורדת חום
• היעילות והבטיחות של 4 התרופות העיקריות להורדת חום: פראצטמול, איבופרופן, אספירין ודיפירון
• היעילות והבטיחות של מתן פומי לעומת מתן רקטלי של פראצטמול
• השוואת היעילות והבטיחות של פראצטמול לעומת איבופרופן
• היעילות והבטיחות של מתן לסירוגין ומתן משולב של פראצטמול ואיבופרופן
• השימוש בדיפירון ואספירין בילדים

המלצות הועדה

1. בילד ללא מחלות רקע, במצב כללי טוב שחום גופו עד 38.5 מעלות צלזיוס, טיפול אנטיפירטי אינו נדרש. יש לשקול טיפול אנטיפירטי, כשהחום גבוה מ-38.5 מעלות צלזיוס, כאשר הילד אינו חש בטוב בעת קיום תסמינים וסימנים כגון: כאבי ראש, צמרמורות, כאבי שרירים, חוסר מנוחה, עצבנות, היפרתרמיה (חום גוף מעל 41 מעלות צלזיוס), נטייה לפרכוסי חום, אפילפסיה, בה חום עלול להשרות פרכוסים. אין הוכחות לכך שטיפול להורדת חום מונע פרכוסי חום או מוריד את היארעות תופעות הלוואי לאחר מתן חיסונים. מומלץ להתייעץ עם רופא במקרה בו לתינוק מתחת לגיל 3 חודשים יש חום
2. אופן מדידת החום: בישראל אסור להשתמש במדי חום המכילים כספית. השיטה המומלצת למדידת חום היא בעזרת מד חום דיגיטלי. מומלץ, כי המדידה תהיה רקטלית, אקסילרית או פומית בהתאם לגיל הילד, מחלתו ומידת שיתוף הפעולה. במדידת החום בבית השחי, יש להוסיף כ- 0.5 מעלות צלזסיוס לקריאת חום הגוף. ביילודים, לעומת זאת, מדידה אקסילרית היא מדויקת כמו מדידה רקטלית. מד חום אינפרא אדום למצח אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי
3. אמצעים פיזיקליים להורדת חום: (אמבטיות במים פושרים או רטיות מים לחות) הם בעלי יעילות מסוימת בהורדת חום, אך הם עלולים להגביר את תחושת אי הנוחות של הילד. ככלל, אין המלצה לשימוש באמצעים אלה להורדת חום. השימוש בהם ייעשה על פי רצון ההורה או כשהחום הוא מעל 41 מעלות צלזסיוס. בכל מקרה - אין להשתמש בהרטבות עם אלכוהול. בנוסף, אין להפשיט את הילד מבגדיו על מנת לנסות להוריד את החום
4. פראצטמול ואיבופרופן יעילים ובטוחים באותה המידה להורדת חום. אם אחת משתי התרופות הנזכרות לעיל לא הועילה, יש לשקול טיפול בתרופה האחרת
5. מתן פומי לעומת מתן רקטלי של פראצטמול: שתי צורות המתן אפשריות במינון המומלץ. אין לחצות את נרות הפראצטמול
6. מתן משולב/לסירוגין של פארצטמול ואיבופרופן: מספר עבודות הראו, שמתן פראצטמול ואיבופרופן לסירוגין או בשילוב יעיל מעט יותר מאשר פראצטמול בלבד. מאידך, אין הסכמה על מרווח הזמן הנחוץ בין שתי התרופות וקיים חשש מכך שהשילוב יהיה מורכב יותר להורים, ויגרום לטעויות במינון. על כן, משיקולי בטיחות, הועדה ממליצה לא לשלב פארצטמול ואיבופרופן כטיפול להורדת חום
7. דיפירון: עדיין אין מספיק עבודות על מתן דיפירון לילדים ולכן, אין להמליץ בשלב זה על טיפול שגרתי בתרופה זו להורדת חום ובכלל. ניתן להשתמש בתרופה על פי שיקול הרופא וההורים אולם, יש מקום לביצוע עבודות נוספות לקביעת היעילות והבטיחות של התרופה לשם הורדת חום בילדים
8. אספירין: בשלב זה יש התווית נגד למתן התרופה לילדים הצעירים מגיל 16 שנים, לצורך הורדת חום עקב החשש להתפתחות תסמונת ריי (Reye’s Syndrome)‏

אופן מדידת חום בילדים

ניתן למדוד חום במספר אזורים אנטומיים, בהם: פה, רקטום, אוזן, מצח ובית השחי. כמו כן, ישנם סוגים שונים של מדי-חום. בהתאם לעבודות שפורסמו לאחרונה בספרות גובשו ההמלצות הבאות:

1. מד חום מזכוכית המכיל כספית: בעבר נחשב ל-Gold standard במדידת חום. עם זאת, ישנה סכנה בחשיפה כרונית לאדי כספית בשאיפה ועל כן, בשנת 2007 ה- WHO המליץ לאסור שימוש בציוד רפואי המכיל כספית. בחוזר של משרד הבריאות מיולי 2013 ישנה הנחיה להפסיק שימוש במכשור רפואי המכיל כספית (כולל מדי חום ומדי לחץ דם)
2. מד חום דיגיטלי: זול יחסית ונחשב מדויק. זמן מדידת והצגת הטמפרטורה נע בין 10-50 שניות (תלוי בדגם) מומלץ, כי המדידה תהיה רקטלית, אקסילרית או פומית בהתאם לגיל הילד, מחלתו ומידת שיתוף הפעולה. במדידת החום בבית השחי, יש להוסיף כחצי מעלה (0.5) לקריאת חום הגוף. ביילודים, לעומת זאת, מדידה אקסילרית היא מדויקת כמו מדידה רקטלית
3. מד-חום מוצץ לתינוק: סוג של מד חום דיגיטלי למדידה בפה תוך כדי מציצת המוצץ והוא נחשב זול יחסית. משך המדידה הוא בסביבות 30 שניות (אם יש שיתוף פעולה של התינוק). עם זאת, ישנה בעייתיות בחוסר שליטה על פעולת המציצה של התינוק ורמת הדיוק שלו נחשבת גרועה. אין די ספרות בנושא. ולכן, נכון למועד כתיבת הנחיה זו, מד חום מוצץ אינו מומלץ לשימוש בתינוקות ופעוטים
4. מדבקות למדידת חום במצח: יתרונן הוא במחירן הזול. הן מכילות חומרים כימיים המשנים את צבעם בתגובה לשינוי בטמפרטורה. משך המדידה כ-60 שניות. רמת הדיוק של המדבקות נחשבת גרועה ולכן, הן אינן מומלצות לשימוש
5. מד חום על בסיס קרינת אינפרא-אדומה: מזהה קרינת חום מכלי דם, ובכך מעריך את חום הגוף המרכזי. ישנם 2 סוגים:
   • מד חום אינפרא אדום למצח - קולט קרינת אינפרא אדומה מכלי דם בפיזור של ה- temporal artery ועל פי הקליטה קובע את טמפרטורת הגוף המרכזית. הצגת הטמפרטורה אורכת כשנייה בודדת. חסרונו הוא בכך שהוא יקר. ישנן מספר עבודות סותרות בספרות על מידת הדיוק של מד החום הזה. עבודה אחת טובה הראתה רגישות יחסית גבוהה (מעל 80%) לקביעת מצב של חום יחסית למדידה רקטלית. לכן, ניתן לומר כי מד חום מסוג זה אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי
   • מד חום אינפרא אדום לאוזן - קולט קרינה אינפרא אדומה מכלי דם בתופית ועל פי הקליטה קובע את טמפרטורת הגוף המרכזית. יש להניח את מד החום בדיוק בתעלת האוזן על מנת לקבל תוצאה אמינה. בתינוקות רכים, פעולה זו עלולה להיות קשה ולכן, לא מומלץ למדוד באוזן בגיל זה (יש האומרים אפילו עד גיל 3 חודשים). כמו כן, נמצא כי טווח הסטייה במדידה באוזן לעומת טמפרטורת הגוף עומד על ±0.7 °C הצגת החום אורכת 1-2 שניות. ישנן עבודות סותרות בספרות לגבי מידת הדיוק של מד-חום מסוג זה לכן, ניתן לומר שמד חום מסוג זה אפשרי כחלופה למד חום דיגטלי, אך האמינות מותנית בהחזקה נכונה של מד החום על ידי ההורים
6. מדידה בפה: בילדים גדולים ובמבוגרים, מדידה בפה נחשבת מדויקת מאוד. כאשר מודדים בפה, יש להניח את מד החום תחת הלשון על מנת לקבל תוצאה מדויקת. בילדים קטנים (עד גיל 5 שנים) ישנו חשש לחוסר שיתוף פעולה באופן כזה של מדידה וכן, חשש לשבירת מד החום בפיו של הילד תוך כדי המדידה. בנוסף, מדידה כזו מלווה בחוסר נוחות מצד הילד. על כן, מקובל כי בילדים עד גיל 5 שנים אין למדוד חום בפה

סקירת ספרות

תרופות להורדת חום בילדים

פראצטמול

התוויות בישראל: הורדת חום, שיכוך כאבים.

מנגנון פעולה: עיכוב מרכזי של פרוסטגלנדין סינטטאז. מעכב פוטנטי של האנזים ציקלו-אוקסי-גנאז במערכת העצבים המרכזית.

פורמולציות קיימות בישראל:

• פתילות במינון 80 מ"ג, 150 מ"ג, 250 מ"ג ו-500 מ"ג
• סירופ בטעם פטל, מסטיק, פירות במינון 125 מ"ג ל-5 מ"ל
• סירופ במינון 250 מ"ג ל-5 מ"ל
• טבליות במינון 250 מ"ג ו-500 מ"ג, טבליות לעיסה בטעמים - 250 מ"ג
• קפליות במינון 500 מ"ג
• סוספנסיה בטעם מסטיק, ענבים ודובדבן במינון 160 מ"ג ל-5 מ"ל
• ג’ל במינון 160 מ"ג ל-5 מ"ל
• טיפות לבליעה במינון 100 מ"ג למ"ל = 20 טיפות
• גרנולות לבליעה במינון 250 מ"ג ו-500 מ"ג
• טבליות תוססות במינון 500 מ"ג
• תמיסה להזרקה בריכוזים 500 מ"ג ל-50 מ"ל וכן 1000 מ"ג ל-100 מ"ל

מינונים:

• יילודים - 10-15 מ"ג/ק"ג למנה במתן פומי או רקטלי כל 6-8 שעות
• ילדים - 10-15 מ"ג/ק"ג למנה במתן פומי או רקטלי כל 4-6 שעות
• מינון מקסימלי יומי - עד 5 מנות ב-24 שעות (75 מ"ג/ק"ג ליממה)

מינונים לפי משקל:

• 2-5.4 ק"ג - 40 מ"ג למנה
• 5.5-7.9 ק"ג - 80 מ"ג למנה
• 8-10.9 ק"ג - 120 מ"ג למנה
• 11-15.9 ק"ג - 160 מ"ג למנה
• 18-21.9 ק"ג - 240 מ"ג למנה
• 22-26.9 ק"ג - 320 מ"ג למנה
• 27-31.9 ק"ג - 400 מ"ג למנה
• 32-43.9 ק"ג - 480 מ"ג למנה

מינון מקסימלי יומי - עד 5 מנות ל-24 שעות (75 מ"ג/ק"ג ליום), במתן פומי או רקטלי. לא יותר מ-4 גרם ליום.

מינון בכשל כלייתי:

• מומלץ, לשמור על מרווחים של 4 שעות בין מנה למנה בחולים עם כשל כלייתי קל (GFR - מעל 50 מ"ל לדקה), כל 6 שעות בחולים עם כשל כלייתי בינוני (10-50 - GFR מ"ל לדקה), כל 8 שעות בכשל כלייתי חמור (GFR - מתחת ל-10 מ"ל לדקה.)

מינון בכשל כבד:

• לא נמצאו עדויות לכך שצריך להוריד מינון במחלות כבד כרוניות

קונטרה-אינדיקציות:

• רגישות לפראצטמול

איבופרופן

התוויות בישראל:

• להורדת חום ולהקלה בכאב קל עד בינוני, לתינוקות וילדים מעל גיל 3 חודשים
• השימוש בתינוקות בגילאים 3-6 חודשים הוא על פי מרשם רופא בלבד

מנגנון פעולה: שייך למשפחת נוגדי הדלקת הלא סטרואידליים בעל תכונות אנלגטיות ואנטיפירטיות ע"י עיכוב סינטזה של פרוסטגלנדינים.

פורמולציות הקיימות בישראל:

• קפליות במינונים 200 מ"ג, 400 מ"ג ו-600 מ"ג
• טבליות במינונים 200 מ"ג ו-400 מ"ג
• קפסולות נוזליות במינונים 200 מ"ג ו-400 מ"ג
• טבליות של נורופן בצורת מלח סודיום במינונים 256 מ"ג ו-512 מ"ג (להשפעה מהירה)
• תרחיף בריכוז 100מ"ג/ 5 מ"ל
• תרחיף בריכוז 200 מ"ג/5 מ"ל
• פתילות במינונים של 60 מ"ג ו-125 מ"ג
• נורופן לילדים קפסולות ללעיסה 100 מ"ג בטעם תות
• נורופן פורטה לילדים תפוז - 200 מ"ג/5 מ"ל
• נורופן פורטה לילדים תות - 200 מ"ג/5 מ"ל
• נורופן ג’ל 5%
• נורופן צינון שפעת

מינונים:

• לילדים בגילאים 3 חודשים עד 12 שנים המינון המומלץ הוא5-10 מ"ג/ק"ג כל 6-8 שעות
• מינון מקסימלי: 40 מ"ג/ק"ג ליממה. לא יותר מ-1200 מ"ג ליום (עבור הוריה של חום)

מינון בכשל של הכבד:

• אין המלצה על התאמת מינון בכשל כבדי.

התוויות נגד:

• רגישות לאיבופרופן או לכל אחד ממרכיבי ההכנה
• דימום/כיב פעיל בקיבה
• היסטוריה של כיב קיבה
• כשל כבדי/לבבי/כלייתי חמור
• טיפול בכאב קדם ניתוחי על רקע ניתוח לב פתוח
• חולים אשר סבלו מאסטמה, אורטיקריה, או תגובה דמוית אלרגיה לאחר נטילת אספירין או NSAID’s אחרים: דווחו תגובות דמוית תגובה אנפילקטית שיכולות להיות חמורות ואף קטלניות

אזהרות:

• ילדים במצב של דה-הידרציה

דיפירון

שייך למשפחת נוגדי דלקת לא סטרואידליים, בעל פעולה של שיכוך כאבים, הורדת חום ונוגדת דלקות.

מנגנון פעולה: עיכוב של פרוסטגלנדין סינטטאז, עיכוב של האנזים ציקלו-אוקסי-גנאז.

פורמולציות קיימות בישראל:

• סירופ במינון 1.25 גרם ל-5 מ"ל
• טבליות במינון 500 מ"ג
• טיפות במינון 500 מ"ג למ"ל (באחד התכשירים 1 מ"ל = 20 טיפות, ובאחר 1 מ"ל= 25 טיפות)
• תמיסה להזרקה במינון 1 גרם ל-2 מ"ל
• קפליות במינון 500 מ"ג

מינונים:

• 10-20 מ"ג/ק"ג עד 4 פעמים ביום. לא מומלץ, לילדים מתחת לגיל 3 חודשים או מתחת ל-5 קילו

התוויות נגד:

• דיכוי מח עצם
• רגישות לאופטלגין
• רגישות לאספירין או לנוגדי דלקת לא סטרואידליים אחרים

אספירין

התוויות בישראל:

• הקלה על כאב, הורדת חום, טיפול אנטי ריאומאטי ועיכוב צימות טסיות דם

מנגנון פעולה:

• אספירין שייך למשפחת נוגדי הדלקת הלא סטרואידליים והוא מעכב חזק יותר של סינתזת פרוסטגלנדינים ושל אגרגציית טסיות מאשר שאר הנגזרות הסליציליות, זאת כיוון שמכיל קבוצת אצטיל אשר גורמת לאינאקטיבציה של הציקלוגנאז דרך אצטילציה

פורמולציות קיימות בישראל:

• טבליות עם ציפוי אנטרי במינון 75 מ"ג, 100 מ"ג ו-325 מ"ג
• טבליות במינון 100 מ"ג, 300 מ"ג ו-500 מ"ג

מינונים:

• יש להימנע משימוש באספירין בילדים או מתבגרים מתחת לגיל 16 כטיפול אנטיפירטי עקב הסיכון להתפתחות REYE'S SYNDROME

אמצעים פיזיקליים (לא פרמקולוגיים) להורדת חום

בין שנות ה-70 של המאה ה-20 ועד לתחילת שנות ה-2000, פורסמו מספר מחקרים עבודות בנושא אמצעים פיזיקליים להורדת חום. רוב המחקרים השוו בין רחצה בעזרת ספוג עם מים, תרופות אנטיפירטיות (בעיקר פראצטמול במינון 10-15 מ"ג/ק"ג) והשילוב בין השניים.

1. מחקר שערכו Steele וחבריו (1970) בו השוו החוקרים את היעילות היחסית של 3 תמיסות רחצה להורדת חום - מי ברז (29.4-32.2 מעלות צלזיוס), מי קרח (4.4-10 מעלות צלזיוס), ותמיסה של מי ברז ותמיסת אלכוהול בריכוז של 70% ביחס של 1:1. בנוסף, הוערך האפקט המשותף של כל אחד מהטיפולים עם תרופה להורדת חום (פראצטמול במינון מותאם לפי גיל). נכללו במחקר 130 ילדים בגילאים 6 חודשים עד 5 שנים עם חום רקטלי של 39.4 מעלות צלזיוס או יותר.
   תוצאות: נמצא, שרחצה עם מי קרח או עם אלכוהול + מי ברז יחד עם פראצטמול הם בעלי אותה יעילות להורדת חום ועדיפות משמעותית סטטיסטית על רחצה במי ברז יחד עם פראצטמול. מאידך, נצפו בילדים שטופלו בהם השיעורים גדולים ביותר של רעד, אי נוחות ו-וזוקונסטריקציה.
   מסקנות: על הרופא להחליט מהו הטיפול המועדף להורדת חום עבור כל מקרה בנפרד
2. מחקר שערך Hunter ‏(1973) בו נבדקה היעילות היחסית של טיפולים שונים להורדת חום: פלצבו, אספירין במינון 5-12 מ"ג/ק"ג, פראצטמול 5-10 מ"ג/ק"ג, פראצטמול יחד עם רחצה במים פושרים בעזרת ספוג, רחצה במים פושרים בעזרת ספוג בלבד. במחקר נכללו 67 ילדים בגילאים 6 חודשים עד 5 שנים עם חום רקטלי גבוה מ-39.5 מעלות צלזיוס.
   תוצאות: נמצא, כי רחצה בלבד טובה פחות מתרופות להורדת חום. בשילוב יחד לא נמצא יתרון משמעותי על פני התרופות בלבד.
   מסקנות: פראצטמול עדיף על אספירין בגילאים של עד שנתיים בגלל פחות תופעות לוואי או טוקסיות, במיוחד במינון יתר
3. מחקר שערכו Ghosh וחב’ (1948) ובו הושוותה היעילות של מספר שיטות להורדת חום. רחצה במים פושרים בעזרת ספוג, רחצה במים פושרים בעזרת ספוג יחד עם פראצטמול (15 מ"ג/ק"ג) רחצה במי ברז זורמים, רחצה במי ברז זורמים יחד עם פראצטמול באותו מינון. נכללו במחקר סה"כ 60 ילדים בגילאים 5 חודשים עד 7 שנים עם חום רקטלי של יותר מ-39.5 מעלות צלזיוס.
   תוצאות: ממוצע הזמן שנדרש להורדת הטמפרטורה אל מתחת ל-37.8 מעלות צלזיוס היה הקצר ביותר עם רחצה במי ברז זורמים, משמעותית קצר יותר מאשר רחצה בעזרת ספוג. במהלך 10 הדקות הראשונות ממוצע הורדת הטמפרטורה היה דומה בקבוצת מי הברז הזורמים ובאלה של התרופות להורדת חום והמצב נשאר כך גם לאורך 60 דקות.
   מסקנות: למרות היתרונות בשימוש ברחצה במי ברז, יש לה גם חסרונות בהן אי נוחות גדולה למטופל ושימוש עצום במים. במחקר זה נראה כי פראצטמול יחד עם רחצה בעזרת ספוג, גרם לירידה הטובה ביותר בטמפרטורה ויש לראות בטיפול זה את טיפול הבחירה
4. מחקר שערך Newman‏ (1985) ובו הוא העריך את היעילות של רחצה באמצעות ספוג עם מים כאמצעי להורדת חום. נכללו במחקר 130 ילדים בגילאים 4 חודשים עד שנתיים עם חום רקטלי של 39 מעלות צלזיוס או יותר. קבוצה אחת קיבלה תרופה אנטיפירטית אספירין או פראצטמול במינון 5-10 מ"ג/ק"ג יחד עם הרחצה וקבוצה שניה קיבלה רחצה בלבד.
   מסקנות: לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות מבחינת הורדת חום ולכן, ההמלצה היא לוותר על רחצה בספוג כאמצעי להורדת חום
5. מחקר שערכו Friedman וחבריו במיסורי ארה"ב (1990) שבו הושוותה היעילות של רחצה עם ספוג, רחצה עם ספוג יחד עם מתן פראצטמול ומתן פראצטמול לבד להורדת חום. פראצטמול ניתן במינונים של 10-15 מ"ג/ק"ג. במחקר נכללו 73 ילדים בגילאים 4 חודשים עד 4 שנים עם חום רקטלי של 101 מעלות פרנהייט או יותר.
   תוצאות: נמצא שהטיפול המשותף הראה הורדה גדולה יותר של טמפרטורה משאר הטיפולים אך בהבדל של פחות ממעלה אחת, כאשר הורדת החום הקטנה ביותר נצפתה בטיפול של רחצה בלבד.
   מסקנות: לאור העובדות שרחצה גורמת לאי נוחות רבה ואורכת זמן רב יש לשקול מחדש את השימוש הרוטיני בה
6. מחקר שערכו Kinmonth וחבריו בסאופהאמפטון (1992) שהשווה את הסבילות והאפקט על הטמפרטורה של הורדת בגדים ומתן פראצטמול לעומת רחצה עם מים פושרים בטיפול בילדים עם חום. נכללו במחקר 52 ילדים בגילאים 3 חודשים עד 5 שנים עם חום שנמדד בבית השחי בין 37.8-39.9 מעלות צלזיוס.
   תוצאות: נמצא, כי הורדת בגדים בלבד כמעט ולא עזרה בהורדת חום לעומת פראצטמול או רחצה, כאשר רחצה גרמה לירידה הכי מהירה בטמפרטורה ופראצטמול הניב את משך הזמן הארוך ביותר עם טמפרטורה מתחת ל-37.2 מעלות צלזיוס.
   מסקנות: פראצטמול יעיל יותר מרחצה או הורדת בגדים וגם בעל שיעור היענות גדול יותר, כאשר רחצה נתנה אפקט אדטיבי לפראצטמול להורדת חום ביתר מהירות.
7. מחקר שערכו Mahar וחבריו בבנגקוק (1994) ובו נבדקה היעילות של רחצה בספוג עם מי ברז (29-30 מעלות צלזיוס) בנוסף למתן של תרופות להורדת חום (פראצטמול במינון של 10-15 מ"ג/ק"ג מ"ג/ק"ג) כדרך להורדת חום בילדים הגרים באזורים טרופיים. נכללו במחקר 75 ילדים בגילאים 6-53 חודשים עם חום רקטלי של 38.5 מעלות צלזיוס או יותר.
   מסקנות: הטיפול המשולב יעיל יותר בהורדת חום מאשר פראצטמול לבד בילדים הגרים באזורים טרופיים. 95% מהילדים בקבוצת הפראצטמול בלבד היו עם חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס לאחר שעה לעומת 42.9% בקבוצה המשולבת
8. מחקר שערכה Sharber באריזונה ארה"ב (1997) שבו הושוותה הורדת חום ע"י פראצטמול לבד (15 מ"ג/ק"ג) לעומת פראצטמול באותו מינון יחד עם רחצה במים פושרים עם ספוג למשך 15 דקות. נכללו במחקר 20 ילדים בגילאים 5-68 חודשים עם חום טימפאני של 38.9 מעלות צלזיוס או יותר.
   מסקנות: נמצא, כי בטיפול המשולב נצפתה ירידה מהירה יותר של הטמפרטורה בשעה הראשונה אך בסך כל 2 שעות המחקר לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות. בקבוצה המשולבת נצפו הרבה יותר ילדים עם אי נוחות
9. מטה-אנליזה שערכו Meremikwu וחבריו (2003), בחנה את היתרונות והסכנות של שיטות פיזיקליות לקירור הגוף לטיפול בהורדת חום בילדים. בסה"כ נכללו 7 מאמרים עם מספר כולל של 467 ילדים בגילאים חודש עד 15 שנה. חום נחשב לטמפרטורה אקסילרית של 37.5 מעלות צלזיוס או יותר או חום רקטלי של 38 מעלות צלזיוס או יותר.
   מסקנות: קיים מידע מוגבל משלושה מחקרים קטנים בלבד לכך, שלרחצה עם ספוג יש אפקט אנטיפירטי, אפקט זה נצפה בילדים שקיבלו קודם לכן פראצטמול להורדת חום. הרחצה בנוסף גרמה לאי נוחות

ההיקף המצומצם של המחקרים הנ"ל גורם לכך, שיש קושי לקבוע את היתרונות והסכנות של אותן שיטות פיזיקליות להורדת חום ויש לבצע מחקר נוסף על מנת לקבוע את היעילות והבטיחות של אותן שיטות.

לסיכום: מרבית העבודות מראות כי אין הבדל משמעותי בין מתן תרופות אנטיפירטיות לבין רחצה בעזרת ספוג עם מים והשילוב ביניהם נותן יתרון לא משמעותי. מעבר לכך, רחצה בעזרת ספוג עם מים גרמה לאי נוחות גדולה יותר ובצורה משמעותית מאשר תרופות אנטיפירטיות. לאור כל העבודות, נראה כי יש להעדיף מתן תרופות להורדת חום בילדים על פני טיפול באמצעים פיזיקליים.

היעילות והבטיחות של פראצטמול

אנו בחרנו להתמקד במאמר אחד ובמטה-אנליזה בנושא, להלן המחקרים:

1. מחקר שערכו Kramer וחבריו בקנדה (1991) ובו נבחנה השאלה האם מתן תרופות אנטיפירטיות בילדים קשור בסיכונים (התערבות בהגנה נגד מחולל המחלה ע"י העלאת החום) או ביתרונות (הגברת הנוחות). נכללו במחקר כלל 225 ילדים בגילאים 6 חודשים עד 6 שנים עם חום רקטלי של 38 מעלות צלזיוס.
   מסקנות: נמצא שפראצטמול לא מקצר את תקופת החום או סימפטומים אחרים לעומת פלצבו. לא נמצאו שינויים משמעותיים במצב הרוח, נוחות, תיאבון או צריכת נוזלי לעומת פלצבו
2. מטה-אנליזה שערכו Meremikwu וחבריו (2002), בדקה את האפקט של פראצטמול בטיפול בחום בילדים ביחס למשך הזמן הדרוש להורדת חום, פרכוסי חום והפחתה בסימפטומים הקשורים לחום.
   12 מחקרים נכללו באנליזה עם סך של 1509 ילדים בגילאים חודש עד 15 שנים. חום נחשב לטמפרטורה אקסילרית של 37.5 מעלות צלזיוס או יותר או טמפרטורה רקטלית של 38 מעלות צלזיוס או יותר.
   מסקנות: מטה-אנליזה זו הראתה עובדות חלשות ולא עקביות לתמיכה בפראצטמול להורדת חום בילדים. אין זה אומר שפראצטמול לא יעיל, אלא שאין מספיק מחקרים אמינים המשווים בין פראצטמול לפלצבו או אמצעים פיזיקליים להורדת חום. לכן, אי אפשר לקבוע בוודאות את האפקט של פראצטמול בהורדת חום בילדים.

סיכום

העבודות הקיימות מראות את יעילות פראצטמול בהורדת חום בילדים. אולם, רק חלק מעבודות אלו היו עבודות מבוקרות כפולות סמויות. לגבי הבטיחות של פראצטמול, לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות ב-2 המאמרים הנ"ל.

במאמר סקירה שהתפרסם בנובמבר 2010 ב-PEDIATRICS, בוצעה סקירה רחבה של הספרות העדכנית בנושא שיעור הפגיעה בעקבות טיפול בפראצטמול להורדת חום בילדים במינונים מקובלים (עד 75 מ"ג/ק"ג ליממה דרך הפה).

נסקרו העבודות בהן ניתן לאוכלוסיות ילדים פראצטמול למשך זמן של יותר מ-24 שעות וכן כל דיווחי המקרה על נזק לכבד שארע לאחר מתן מינון טיפולי של התרופה. בסה"כ נסקרו 62 מאמרים שכללו 32,414 תינוקות וילדים (פגים ועד מתבגרים). אף ילד לא דווח כסובל מסימנים/ סימפטומים של מחלת כבד, לא קיבל אנטידוט או נזקק להשתלת כבד, ולא דווח על תמותה.

תופעות לוואי כבדיות (עליית טרנסאמינזות) דווחו ב-10 ילדים (0.031%) כשהרמות המקסימליות היו 600IU/L. לאף אחד מהילדים לא הייתה עדות לפגיעה תפקודית בכבד. דווח על הפסקת מתן התרופה ל-2 ילדים שבהמשך התבררו כחולים בהפטיטיס וירלית.

מסקנות: רעילות לכבד לאחר מתן פראצטמול במינון נכון ומקובל היא נדירה. יש דיווחי מקרה, אך מעטים מכילים די מידע לתמוך בקשר נסיבתי לטיפול.

מנת-יתר של פראצטמול עלולה לגרום לפגיעה בכבד ומתוארת בצורה נרחבת בספרות.

פורסמו מספר דיווחים על עלייה אסימפטומטית ברמות אנזימי כבד גם במינונים תרפויטיים, בעיקר בחשיפה ממושכת. בסקירה שערך HEARD בארה"ב (2011) כלולים 12 מחקרים המתארים עלייה אסימפטומטית ברמות ALT (אלאנין-אמינוטראספראז) תוך צריכת פראצטמול במינונים תרפויטיים (במבוגרים). בשנת 2011 פורסם דיווח-מקרה ב- PEDIATRICS על הפטיטיס חריפה בתינוק בן 11 חודשים לאחר 10 ימי טיפול בפראצטמול במינון תרפויטי (72 מ"ג/ק"ג/יום). בשנת 2013 פורסם דיווח מקרה על אי-ספיקת כבד אקוטית בילד בן שמונה חודשים שטופל בפראצטמול במינון תרפויטי לשיכוך כאב לאחר ניתוח לתיקון חיך-שסוע.

מספר מחקרים הצליחו לזהות גורמי סיכון להפטוטוקסיות של פראצטמול, בהם: צום או תת תזונה (ע"י דלדול מאגרי הגלוטטיון), שימוש בתרופות הגורמות לאינדוקציה של ציטוכרום CYP450 (כמו ריפמפין, פנוברביטול) או מתחרות על גלוקורונידציה בכבד (כמו רספרים, זידובודין( וכן, מחלה כבדית כרונית.

סיכום

מתוך הנאמר לעיל, הועדה ממליצה להיזהר ממתן של מספר ימים ברציפות של פראצטמול במצבי דה-הידרציה.

פראצטמול ואסטמה

פורסמו מספר מחקרים המרמזים על קשר בין נטילת פראצטמול לאסטמה או אלרגיה. ישנם מספר מנגנונים אפשריים העשויים להסביר את הקשר בין נטילת פראצטמול לאסטמה. (למשל, אחד המנגנונים מתאר הצטברות רדיקלים חופשיים בדרכי הנשימה כתוצאה מירידה בריכוז הגלוטטיון התוך-תאי, הנגזרת מהמטבוליזם של פראצטמול). המחקר הגדול ביותר שניסה להוכיח את הקשר בין פראצטמול ואסטמה היה ה-ISAAC ‏(International Study of Asthma and Allergy in Childhood) ב-2008 שכלל מעל 200,000 ילדים בגילאי 6-7 ב-72 מדינות. שנתיים מאוחר יותר, נאסף מידע גם מ-320,000 מתבגרים בגילאי 13-14.

בשתי הקבוצות הנ"ל, הייתה עלייה תלויית-מינון-פראצטמול בשכיחות ובחומרת אסטמה. עם זאת, פירוש תוצאות המחקר עלול להיות מוגבל בשל הקושי לשלול ערפלנים הקשורים לזיהומים נשימתיים בגיל מוקדם. יש כאן למעשה חולשה מתודולוגית גדולה, כי פראצטמול משמש לטיפול בחום במהלך אפיזודות של זיהומים נשימתיים, וזיהומים מסוג זה בגיל צעיר כבר הוכחו כמגבירים את הסיכון לפתח אסטמה. בנוסף, ישנה העדפה להשתמש בפראצטמול בחולים אסטמתיים מחשש שתרופות NSAIDs יחמירו את האסטמה. המחקר היה רטרוספקטיבי ולכן תיתכן הטייה של הנתונים.

סקירה סיסטמתית שנערכה ב-2009 אשר כללה 19 מחקרים אישרה את הקשר בין שימוש בפראצטמול וסיכון מוגבר לאסטמה וצפצופים בילדים ומבוגרים.

עם זאת, במחקר פרוספקטיבי שנערך באוסטרליה (2010) על 620 ילדים עם רקע משפחתי של מחלות אלרגיות, תועד שימוש בפראצטמול עד גיל שנתיים ונעשה מעקב עד גיל 7.

נעשה תיקון של התוצאות לשימוש בפראצטמול בזמן ושלא בזמן זיהומים רספירטוריים. לא נמצא קשר בין שימוש בפראצטמול לאסטמה.

כחלק מעדכון קווי המנחה לשנת 2021 בוצעה סקירת ספרות עדכנית בין השנים 2014-2021 במאגרי החיפוש: PubMed ו-Google Scholar, מילות החיפוש כללו: Acetaminophen, Paracetamol, Asthma, Pediatric, children, Exacerbation. לא נכללו מטה-אנליזות ומאמרי סקירה.

סך הכול נמצאו 5 מאמרים רלוונטים:

1. מחקר קוהורט פרוספקטיבי של Magnus ושוות, )פבר׳ 2016( עסק בבחינת הקשר בין השימוש בפראצטמול במהלך ההיריון והינקות המוקדמת )עד גיל חצי שנה( והסיכון להתפתחות אסטמה. נתוני המחקר מבוססים על מאגר הנתונים הנורבגי )Norwegian and Child Cohort Study( הכולל 53,169 ילדים הסובלים מאסטמה בגיל 3 שנים, 25,394 ילדים עם אסטמה פעילה בגיל 7 שנים ו-45,607 ילדים המטופלים תרופתית באסטמה בגיל 7. תוצאות המחקר הראו קשר משמעותי סטטיסטי בין השימוש בפראצטמול במהלך ההיריון ואסטמה פעילה בגיל 3 שנים )1.02-1.25 :RR 1.13, CI( וכן, בין התפתחות אסטמה והשימוש בפראצטמול במהלך הילדות המוקדמת )1.16-1.45 :RR 1.29, CI(. תוצאות דומות התקבלו גם עבור ילדים עם אסטמה פעילה בגיל 7 שנים. במקרה של שימוש באיבופרופן במהלך ההיריון, נמצא קשר חיובי להתפתחות אסטמה רק בגילאי הילדות המוקדמים - בגיל 3 שנים - )1.00-1.72 :RR 1.31, CI). מסקנות: שימוש בפראצטמול בהיריון ובינקות נמצאו קשורים להתפתחות אסטמה ללא קשר לאינדיקציה הטיפולית.
2. מחקרו של Sheehan וחבריו )אוג׳ 2016) העוסק בקשר שבין השימוש באיבופרופן ופראצטמול והסיכון להתלקחות אסטמה בילדים. המחקר שבוצע היה רב מרכזי, פרוספקטיבי, כפול-סמיות הנערך בין מרץ 2013 - אפריל 2015 וכלל 300 ילדים בגילאי 12-59 חודשים עם אסטמה קלה שהוקצו לשתי קבוצות מחקר: טיפול באיבופרופן )9.4 מ"ג/ק"ג( או פראצטמול )15 מ"ג/ק"ג( להקלה על חום וכאבים. משך המעקב שבוצע היה 48 שבועות. התוצא העיקרי שניבחן היה מספר ההתלקחויות של אסטמה בהן נדרש מתן טיפול בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים. תוצאות המחקר לא הראו שונות סטטיסטית במספר מנות הטיפול )איבופרופן מול פראצטמול( שכל קבוצה קיבלה

)0.47=P(. לא נצפתה שונות סטטיסטית במספר ההתלקחויות של אסטמה בין שתי הקבוצות שנבדקו )0.67=P(, מספר הימים בתקופת המעקב בהם הייתה שליטה טובה במחלה היה דומה בין הקבוצות )0.5=P(, תדירות השימוש באלבוטרול כטיפול הצלה הייתה דומה )0.69=P(, שיעור דומה של תופעות לוואי מהטיפול ותדירות הפניות לקבלת טיפול רפואי בגין התלקחות אסטמה לא נמצא עם משמעות סטטיסטית בין פראצטמול לאיבופרופן )0.94=P(. מסקנות: פראצטמול לא ניקשר עם סיכון מוגבר להחמרת אסטמה בילדים בהשוואה לטיפול באיבופרופן.

1. מחקר חתך של Matok ושוות' )מרץ 2017( בחן את הקשר בין פראצטמול מול איבופרופן והסיכון לצפצופים נשימתיים בילדים עם חום שפנו לחדר המיון. המחקר כלל 347 ילדים בגילאי 6 חודשים עד 6 שנים, שהופנו לחדר המיון בביה"ח "שמיר" - "אסף הרופא", עם חום )מעל 38 מעלות צלזיוס( בין השנים 2009-2013. נתוני המחקר נאספו מרישומים רפואיים ושאלונים. מטופלים שסבלו מצפצופים נשימתיים הושוו לקבוצת הביקורת. אחוז השימוש בפראצטמול נמצא דומה בין קבוצות המחקר: 81.3% לעומת 82.7%, עם וללא הפרעות נשימתיות, בהתאמה. בעוד שאחוז השימוש באיבופרופן נמצא משמעותית נמוך יותר בילדים שאובחנו עם צפצופים נשימתיים בהשוואה לביקורת: 52.4% לעומת 69.4%. באנליזת הנתונים, פראצטמול לא ניקשר עם צפצופים נשימתיים במהלך מחלת החום ),0.76=OR 0.24-2.39 95% CI(, בעוד שאיבופרופן ניקשר עם אפקט מגן לכך )0.13-0.96 OR=0.36, 95% CI(. בנוסף, לא נמצא קשר משמעותי סטטיסטי בין השימוש בפראצטמול ואיבופרופן לצפצופים נשימתיים מעל ומתחת לגיל שנה וחצי. מסקנות: השימוש בפראצטמול ואיבופרופן לטיפול במחלת החום בילדים לא נקשר עם סיכון מוגבר לצפצופים נשימתיים.
2. מחקר קוהורט פרוספקטיבי הנערך על ידי Piler ושות' (ינו' 2018( בחן את הקשר בין השימוש בפראצטמול במהלך ולאחר הלידה )עד 18 חודשים( והסיכון להתפתחות אסטמה לפני גיל 11 שנים. המחקר כולל 3,329 ילדים

Czech European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood -שנת לידה 1990( שהם חלק מה( ELSPAC(C( השימוש בפראצטמול נבדק על ידי שאלונים בעוד שאבחנת אסטמה נבחנה מתוך רישומים רפואיים. תוצאות: חשיפה לפראצטמול במהלך ההיריון ובינקות המוקדמת )במשולב( נמצאו קשורים להתפתחות אסטמה )1.02-3.87 OR 1.98, 95% CI(. בנוסף, נמצא קשר חיובי בין התפתחות אסטמה והשימוש בפראצטמול בילדות המוקדמת לכשעצמו )1.06-2.23 OR 1.54, 95% CI(. נמצא סיכון מוגבר אך לא משמעותי סטטיסטי בין השימוש בפראצטמול במהלך ההיריון והסיכון להתפתחות אסטמה, בהשוואה לטיפול באספירין. מסקנות: נמצא קשר חיובי בין התפתחות אסטמה והשימוש באסטמה בילדות. עם זאת, הסיכון הואנמוך על כן, מומלץ כי פראצטמול יישאר כטיפול בחירה לשיכוך כאבים והורדת חום בהיריון ובילדות המוקדמת.

1. מחקרו של Shein Fu וחבריו (אפריל 2019( נועד לבחון את השפעת השימוש בפראצטמול ואיבופרופן והסיכון להתלקחות אסטמה בילדים. המחקר כלל שימוש במאגר הנתונים של Taiwan National Insurance Research Database )NHIRD(D משנת 2010. סך הכל נכללו במחקר 983 ילדים עם אסטמה, בגילאי 1-5 שנים: 591 נטלו פראצטמול ו-392 נטלו איבופרופן. הסיכון להתלקחות אסטמה נבחן במשך 52 שבועות. קבוצת הילדים שטופלה באיבופרופן נמצאה בסיכון מוגבר יותר להתלקחות אסטמה ופנייה לחדר המיון ),1.17-3.76 OR=2.10, 95% CI 0.01=P(. באנליזת המשך נמצא כי ילדים בקבוצת הסיכון להתלקחות המחלה )צורך באשפוז או פנייה לחדר המיון בשנה שקדמה למחקר(, נמצאו בסיכון מוגבר יותר לאחר נטילת איבופרופן בהשוואה לטיפול בפראצטמול )0.01=OR=3.28, 95% CI 1.3-8.29, P(. בקרב הילדים שלא הזדקקו לטיפול חירום בעקבות החמרת המחלה טרם המחקר, הסיכון להתלקחות המחלה בקרב שתי קבוצות הטיפול )פראצטמול ואיבופרופן( היה דומה )0.28=P(.

מסקנות: בקרב ילדים אסתמטיים, השימוש באיבופרופן נקשר עם סיכון גבוה יותר להתלקחות אסטמה ופנייה לחדר המיון בילדים עם גורמי סיכון כמו שימוש בסטרואידים או פניות קודמות לחדר המיון על רקע התלקחות המחלה. סיכום: לאור העבודות הנ"ל, ניתן להניח שהקשר בין נטילת פראצטמול לאסטמה מקורו במשתנים מתערבים )confounders( לפיכך, נכון להיום אין כל מקום לשינוי בהגדרות הבטיחות של פראצטמול ויש צורך בעבודות נוספות בנושא.

חברי הוועדה לכתיבת ההנחיות

מהדורת 2022

• פרופ׳ ברקוביץ מתי
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
  • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי “שמיר" (“אסף הרופא") צריפין
• פרופ׳ גרוסמן צחי
  • מומחה ברפואת ילדים
  • יו"ר האיגוד לרפואת ילדים, רופא עצמאי, “מכבי" שרותי בריאות
• ד"ר דגן צחי
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
  • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי “שמיר" (“אסף הרופא") צריפין
• לאזריאן מורן
  • רוקחת, שרותי רוקחות, מרכז רפואי “שמיר" (“אסף הרופא") צריפין
• פרופ׳ מירון דני
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה במחלות זיהומיות
• ד"ר קומרגודסקי רינת, Pharm.D
  • רוקחת קלינית, מרכז רפואי “שמיר" ("אסף הרופא") צריפין
  • מרצה, האוניברסיטה “העברית", ירושלים
• פרופ׳ קוצר ערן
  • מומחה ברפואת ילדים
  • מומחה ברפואה דחופה ילדים
  • מנהל היחידה לרפואה דחופה בילדים, מרכז רפואי “שמיר" ("אסף הרופא") צריפין

מהדורת 2014

1. פרופ' מתי ברקוביץ
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
   • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין
2. ד"ר צחי גרוסמן
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מזכ"ל האיגוד לרפואת ילדים, רופא עצמאי, "מכבי" שרותי בריאות
3. ד"ר צחי דגן
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה בפרמקולוגיה קלינית
   • היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין
4. מורן לאזריאן
   • רוקחת, שרותי רוקחות, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין.
5. פרופ' דני מירון
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה במחלות זיהומיות
   • מנהל השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי ה"עמק", עפולה
6. פרופ' ערן קוצר
   • מומחה ברפואת ילדים
   • מומחה ברפואה דחופה
   • מנהל המחלקה לרפואה דחופה בילדים, מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין

מהדורת 2007

• פרופ' מתי ברקוביץ (יו"ר הועדה)
• ד"ר שמואל גור
• ד"ר צחי גרוסמן
• רולנדה וילנצ'יק-אהרון
• ד"ר ששון נקר
• ד"ר ערן קוצר
• הדס קרפל טורנר