כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות בטחול - Splenic injury
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
עד המחצית השנייה של המאה ה-20, כל פציעה בטחול הסתיימה בכריתת הטחול. לקראת סוף המאה העשרים חברו מספר גורמים שהביאו לשינוי בגישה לטחול החבול. חשיבותו של הטחול כחלק ממערכת החיסון ושכיחות התופעות הזיהומיות הקשות - overwhelming post splenectomy infection - OPSI - אמנם בשכיחות קטנה יותר מזו שבילדים, אולם עדיין משמעותית, וההצלחות של שימור הטחול בילדים הביאו לשינוי בגישה. בנוסף, השיפור הרב ביכולת האבחון, עם הכנסתו של של הסורק הממוחשב לשימוש שגרתי באבחון ראשוני של פצועים והשיפור שחל ביכולת המעקב אחר פצועים ביחידה לטיפול נמרץ הניעו את המנתחים להעיז ולטפל בחולים עם חבלה בטחול על- ידי טיפול שמרני, ללא ניתוח או בניתוח.
הטחול בנוי מאונות המקבלות אספקת דם מענפים של עורק הטחול. במרבית המקרים, מורכב הטחול מאונה עליונה ומאונה תחתונה. במקצת המקרים מתחלק הטחול ל-3 אונות: עליונה, אמצעית ותחתונה. המישור הבין-אונתי חוצה את הטחול מחלקו הפנימי לחיצוני (לטרלי). כלי הדם אינם חוצים מישור זה ולכן בחבלה קהה של הבטן הזעזוע בטחול גורם לקרעים במישורים אלה מכיוון שהם חסרי שלד של כלי דם המייצבים את הטחול. אין ויכוח שהטחול ממלא תפקיד חשוב במערכת ההגנה החיסונית של הגוף. אמנם, לאחר כריתת טחול, המערכת הרטיקולו-אנדותלית של הכבד נוטלת חלק ניכר מתפקידו של הטחול, אך אינה משמשת תחליף מושלם בתחום היכולת לסלק אנטיגנים ממחזור הדם. זו כנראה הסיבה לשכיחות הגבוהה יותר של זיהומים בחולים לאחר כריתת טחול. קיימות הוכחות לכך שלאחר כריתת הטחול ניתן למצוא ירידה ברמת ה-IgM, ירידה בכושר הלימפוציטים להגיב לגירויים, ירידה ברמת ה-properdin-ה- tufsin, ירידה ברמת ה-fibronectin וירידה ביכולת האימונוסופרסיבית. הירידה יכולה להימשך זמן רב, בין שנה ל-3–4 שנים, ובמרבית המקרים תישאר נמוכה מהנורמה באופן קבוע. תופעת הספלנוזיס לאחר פציעות מוכרת מזה שנים. חלקיקי טחול שהתפזרו בחלל הבטן בעת הפציעה הראשונית נקלטים על פני הצפק ואף עוברים היפרטרופיה עם השנים. ניסיונות לבצע השתלות של חלקי טחול כאלה לא הראו ערך חיסוני משמעותי.
אבחון
השימוש בסורק הממוחשב לבדיקות בטן דחופות בנפגעים מספק מידע על נוזל חופשי בחלל הבטן ועל מצבם של אברי הבטן בייחוד על האיברים האחור-צפקיים. אזור זה הוא ה"עקב אכילס" של השטיפה הבטנית (DPL). השיפור שחל באיכות המכשור, בכושר ההפרדה שלו ובמהירותו, והכנסת הסורק הממוחשב הסלילי תרמו לכך שזו בדיקת הבחירה לאבחון פצוע חבלה קהה, היציב מבחינה המודינמית.
מכשיר האולטרה-סאונד התווסף למגוון הבדיקות בפצועי בטן. מטרת הבדיקה היא אחת בלבד - האם יש או אין נוזל חופשי בבטן. נעשו ניסיונות לדרג את חומרת החבלה בטחול בהתאם לטומוגרפיה ממוחשבת. דירוג אחד התבסס על הפגיעה האנטומית בטחול ועל כמות הנוזל בחלל הצפק. דירוג אחר התבסס על הנזק לטחול עם קיום נזק לאברים אחרים. דירוג שלישי מתייחס להגדרת הנזק האנטומי בלבד. דירוגים אלה לא הצליחו להראות מתאם טוב בין חומרת הפגיעה שנצפתה בטומוגרפיה ממוחשבת לבין התוצאה הקלינית הסופית.
טיפול לא ניתוחי
לאור ההצלחה של טיפולים משמרי טחול מסוג זה בילדים פורסמו מספר סדרות על פצועים מבוגרים שטופלו שמרנית בלבד. שיעור החולים המטופלים שמרנית נע במרכזים שונים בין 8% ל-33%. לא ניתן לטפל בשיטה זו ללא קיום של יחידות לטיפול נמרץ. פצוע כזה זקוק לתשומת לב רבה ולניטור רצוף על מנת שניתן יהיה לקבוע לפני המועד הקריטי האם החולה מועמד להמשך טיפול שמרני, או שיש לנתחו. הגורם שיקבע בעצם את ההמשך יהיו מנות הדם שעל החולה לקבל על מנת ליצבו. מתן דם מעבר לכמות מסוימת (3-2 מנות) יגביר את הסיכון לחלות בהפטיטיס מסוג B או C שתסכן את החולה מעבר לסיכון של פגיעה אימונולוגית הכרוך בהוצאת הטחול. שיעור הכישלונות של מעקב שמרני נע בין 10% ל-14%. בחלק גדול של הפצועים אובדן הדם העיקרי הוא מהפציעות הנלוות בבית החזה ובגפיים; לכן, דבר זה אינו מקל על קבלת ההחלטה לגבי ניתוח.
רק פצוע עם חבלה בטחול שהוא יציב המודינמית יכול להיכנס למשטר של טיפול שמרני לא ניתוחי. חולה שלחץ דמו הסיסטולי נמוך מ-90–100 מ"מ כספית אינו נכלל בקבוצה זו. חולים עם פציעות נלוות המחייבות ניתוח יעברו ניתוח ללא קשר למצב הטחול. חולים עם אוויר חופשי בחלל הבטן, עם ממצאים בשטיפה צפקית המעידים על נזק לאחד מאברי הבטן, חולים עם ממצאים בטומוגרפיה ממוחשבת המעידים על נזק לאברי הבטן - כולם יעברו ניתוח, ובהתאם לחומרת הנזק בבטן יש להחליט האם לכרות את הטחול או לשמרו. ברוב המקרים יש לכרות את הטחול. אם חולים הסובלים מפגיעות רב מערכתיות מחוץ לחלל הבטן, מפגיעות ראש, מפגיעות בית החזה ומפגיעות בגפיים הם יציבים המודינמית - הרי ההוריה לכריתת הטחול היא יחסית, ויש לנקוט זהירות רבה יותר בקבלת ההחלטה. אם קיים חשש פן מעקב שמרני אחר הטחול הפגוע יפגום ביעילות הטיפול בשאר הפציעות - הבחירה תהיה לבצע סקירת בטן ניתוחית.
חולים שטופלו שמרנית בטחול פגוע ישהו בבית החולים בין 7 ל-10 ימים. פעילותם הגופנית תוגבל למשך 6 שבועות - הזמן הדרוש להיווצרות צלקת יציבה במקום הקרע.
טיפול ניתוחי
חולים שבהם קיים חשד לפגיעת טחול יעברו סקירה ניתוחית של הבטן הכוללת התייחסות לטחול הקרוע במקרים הבאים:
- הפגיעה משולבת בפגיעה באבר בטני נוסף הדורש ניתוח
- החולים אינם יציבים המודינמית
- לחולים סוג דם נדיר
- החולים זקוקים ליותר מ-3 מנות דם
- ניתן לראות ריסוק הטחול בטומוגרפיה ממוחשבת
בעבר כריתה שלמה של הטחול הייתה החלופה הטיפולית היחידה. כריתת הטחול בוצעה דרך חתך בטני אמצעי עליון. החתך הוארך בהתאם לפגיעות הנוספות. לאחר שחרור הטחול מחיבוריו לכפיפה הטחולית, לסרעפת ולכליה, הטחול מועבר מחלקו האחורי בבטן אל חתך הניתוח; אספקת הדם של הטחול נקשרת ומנותקת תוך שמירה על העקומה הגדולה של הקיבה והלבלב. בכדי להקטין את הסיבוכים הכרוכים בכריתה שלמה של הטחול נעשו ניסיונות, תחילה בילדים ולאחר מכן במבוגרים, לשמר את הטחול באופן כירורגי.
שימור הטחול יכול להתבצע במספר דרכים (איור 17.16 ):
- תפירת הטחול הקרוע - לאחר פתיחת הבטן והבאת הטחול לחתך הניתוח מבצעים, בעזרת מחט גדולה ותפרים נמסים, תפרים גדולים מעבר לשולי הקרע וקושרים את החוטים על רשת או על אומנטום
- כריתה חלקית של הטחול - לאחר פתיחת הבטן וניוד הטחול מזהים את הקטע המרוסק, קושרים את הענפים של כלי הדם עליו, מקלפים את הקופסית מעליו, מחכים לדמרקציה ומעבר לה מבצעים חיתוך של הטחול ותופרים בתפרים מתמוססים גדולים, לאחר כיסוי אזור החתך על-ידי הקופסית של הטחול
- כיסוי הטחול על-ידי אומנטום - לאחר פתיחת הבטן וניוד הטחול משחררים מתלה של אומנטום עם אספקת הדם שלו, עוטפים בעזרתו את הטחול הפגוע, מהדקים ותופרים אותו.
- הכנסת הטחול לכיס רשת - אותה הטכניקה של כיסוי הטחול על-ידי אומנטום מתבצעת הפעם על-ידי רשת סביב הטחול
תיקון משמר של הטחול דורש יותר זמן מכריתת הטחול ולכן אין לבצעו בחולים לא יציבים בזמן הניתוח, בחולים המפתחים חמצת מטבולית, או בחולים המראים נטייה להורדה של טמפרטורת הגוף. חולים עם חבלות נוספות, בעיקר ניקוב של איברים חלולים, לא יעברו טיפול משמר; לעומת זאת, חולים יציבים שנפגעו באיברים נוספים יכולים לעבור טיפול כירורגי משמר טחול.
התחדשות הדימום לאחר תיקון של הטחול אינה תופעה שכיחה ושיעורה פחות מ-1% בסדרות השונות. שיעור התמותה המדווח בפציעה חודרת הוא 1%, ואילו בחבלה קהה הוא מגיע עד 5%, ובפגיעות נרחבות עם מעורבות של איברים אחרים הוא מגיע כדי 15% (ראה כירורגיה של הטחול).
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות בלבלב - היבטים כירורגיים
- לנושא הבא: חבלות בקיבה ובתריסריון
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא