כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - השתלמות רופאי סוכרת לרופאים מומחים ברפואת המשפחה ובפנימית - Diabetes continuing education program for family doctors and internal medicine
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר רונית קלמנוביץ־דיקשטין, פרופסור איתמר רז, ד"ר אילנה הרמן בהם, ד"ר ליאת ברזילי-יוסף, ד"ר עידית פ. ליברטי, פרופסור נעים שתארה, ד"ר ריאד טאהר, ד"ר עירית הוכברג, ד"ר יואל טולדנו, ד"ר יונתן ארבל, פרופסור מיכה רפפורט, ד"ר נחמה צוקרמן־לרין , פרופסור אבי קרסיק, פרופסור גיל ליבוביץ, פרופסור קרן תורגמן, ד"ר עופרי מוסמון | |
| שם הפרק | השתלמות "רופאי סוכרת" לרופאים מומחים ברפואת המשפחה ובפנימית: מחלום למציאות ולקראת העתיד | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 644 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
סוכרת היא מצבור של מחלות כרוניות עם פנוטיפ דומה, אך עם אטיולוגיה שונה ומהלך שונה בין תתי סוגים ובין יחידים. הטיפול בחולה עם סוכרת דורש מעקב רפואי מתמשך, עם התייחסות למגוון גורמי סיבון ומצבים נלווים WF מעבר לאיזון גליקמי.
סוכרת וחוסר איזון מטבולי יכולים לגרום לתמותה מוקדמת ותחלואה נלווית (על רקע פגיעה לבבית, נוירולוגית, כלייתית, עינית וכר.) בנוסף, סוכרת יכולה גם לפגוע באיכות חייו של המטופל ומשפחתו: לגרום לאבדן כושר עבודה, לאשפוזים חוזרים ולירידה כללית בתפקוד האישי והמקצועי. ברמת מבטחי הבריאות, החברה והמדינה ככלל, סוכרת קשורה לצריכה גבוהה של שירותי בריאות, לעומס רב על מערכות הבריאות ולעלויות גבוהות ביותר למשק ולחברה1׳2. שכיחות מחלה הסוכרת וסיבוכיה נמצאים כבר שנים רבות בעלייה בעולם בכלל ובישראל בפרט. לפי נתוני ה-IDF (International Diabetes Federation), שיעור המצאות המחלה בעולם בשנת 2019 עמד על 634 מיליון אנשים עם סוכרת, והצפי הוא כי מספר זה יגדל ל-700 מיליון עד שנת 32045. בהערכה עולמית, בשנת 2019 נפטרו ארבעה מיליון איש בשל סוכרת וסיבוכיה (11.3% מסך כל סיבות המוות), יותר בנשים ויותר במדינות עם הכנסה בינונית. חלק גדול מהפטירות נובע מהסיבוכים, ולכן יש לשער כי ניתן למנוע חלק גדול מתמותה זו עם אבחון וטיפול הולם4,
לפי דו"ח המדדים הלאומיים שיעור המצאות סוכרת בישראל בקרב בני 18 ומעלה בשנת 2018 עמד על 9.7% מהאוכלוסייה (כ-498,000 אנשים) עם שיעור גבוה יותר בשכבות החברתיות החלשות מבחינה כלכלית- כמעט פי 3, יחסית לשכבות החזקות יותר. בנוסף, בכ-10% מחולי הסוכרת יש עדות לאיזון גרוע של הסוכרת (מוגדר ^9%<HbA1c), בכשליש עדות לפגיעה כלייתית (מוגדרת 0־eGFR<60 ml/min/1.73 m2 ו/או UACR>30mg/g) ובלמעלה מ-40% ישנו תיעוד של השמנה או השמנה חולנית (עם הבדלים בין המינים לרעת הנשים, ויותר בשכבה החברתית-כלכלית החלשה לעומת הגבוהה)5.
שיעור הנמצאים במצב של טרום סוכרת עולה בעולם. בישראל, לפחות 5.4% (לפי רשם טרום סוכרת פחות מ-ססס,500 אנשים) מהאוכלוסייה נמצאת במצב של טרום סוכרת6. טיפול נכון באנשים אלו יכול להפחית את אחוז המעבר לסוכרת ואולי גם את התחלואה הנלווית.
בבואנו להתאים טיפול מיטבי וצוות מטפל נכון, לצורך שיפור הפרוגנוזה ללוקים בסוכרת, עלינו להכיר בנתונים הבאים1:
- במקביל לעלייה בשכיחות והמצאות הסוכרת יש גם עלייה בשכיחות גורמי הסיכון למחלה כדוגמת: השמנה, אורח חיים יושבני, חשיפה לתזונה פחות בריאה וכד׳.
- חלה גם עלייה במספר סוגי הטיפולים (התרופתיים והלא תרופתיים) המוצעים לאנשים עם סוכרת. בנוסף, נערכו ונערכים מחקרים גדולים וחשובים למציאת טיפולים שיסייעו גם בהפחתת התמותה והתחלואה הנלוות למחלה
- למרות כל הטיפולים היעילים, ישנו קושי רב (כמו בכל טיפול במחלה כרונית) בנושא ההנעה לטיפול עצמי והצמדות לטיפול. לכן, הגישה המקובלת היום לטיפול במחלה כרונית, כוללת הכרה מעמיקה ורב ממדית של המטופל (בנוסף למצבו הרפואי), כולל ערכיו, תרבותו, מידת האוריינות הרפואית שלו, יכולתו הכלכלית, רצונותיו וכדי, ושילוב היכרות מעמיקה זו בקביעת תוכנית הטיפול, בשיתוף אקטיבי של המטופל
- מערך מטפלים מדיסציפלינות שונות (אחיות מיומנות ומומחיות בסוכרת, דיאטניות מומחיות לסוכרת, עובדים סוציאליים, מאמני כושר, מחנכי סוכרת וכדי), המיומנים לטפל באנשים עם סוכרת, הולך וגדל. הכרה בכל בעלי המקצוע המיומנים והיכולים לסייע בטיפול, תביא ליצירת צוותים רב מקצועיים ההכרחיים למתן טיפול מיטבי ושיפור המעקב. אך, קיים צורך בתקנון, הטמעה וניהול מערך זה ויצירת שיתופי פעולה יעילים ופוריים
- בשל ממדי המגפה החובקת עולם, קיים מידע רב לגבי אסטרטגיות טיפול המתועדות ב "עולם האמיתי" (Real world evidence) המאפשר שיתוף עמיתים, יצירת מאגרי מידע ייחודיים והפריה הדדית - דבר שמסייע בקביעת מדיניות יעילה ואפקטיבית ובקרת תהליכים
מאמר המתייחס למצוינות בתחום האנדוקרינולוגיה והטיפול בסוכרת, מדגיש כי לאינטראקציה בין האנדוקרינולוג המטפל באנשים עם סוכרת לבין הצוות הרב מקצועי והמטופל עצמו יש השלכה משמעותית על התוצאים. עבודות הראו שככל שיש דרגת אמפתיה גבוהה יותר, כך מדדי הבריאות של המטופל טובים יותר. בנוסף נדרשת מיומנות בעבודת צוות, לפי מודל הטיפול במחלות כרוניות. על הרופא להראות אחריות, התחשבות ביתר הצוות וגמישות ולשם כך יש צורך במיומנויות תקשורת, גישה משימתית ומנהיגות7. כל הנאמר כאן רלוונטי לכל רופא (או איש צוות רפואי) המטפל באנשים עם סוכרת.
ניהול הטיפול והמעקב אחרי מטופלים עם סוכרת בישראל
לפי ה-American Diabetes Association) ADA), הטיפול בסוכרת צריך להינתן על ידי צוות רב־מקצועי (מולטי- דיסיפלינרי), הכולל את הרופא הראשוני, רופאים עם תת התמחויות, אחיות מומחיות, אחיות קהילה, עוזרי רופא, דיאטניות, מומחים לפעילות גופנית, רוקחים, רופאי שיניים, פודיאטרים, מומחים בבריאות הנפש ועובדים סוציאליים. הרופא מנהל הטיפול צריך להכיר ולעקוב אחרי: מאפייני המטופל (גיל, מוצא, השכלה, עבודה, תרבותו, מצבו הסוציואקונומי וכד׳), הרגלי חייו (תזונה, פעילות גופנית, עישון), מחלות נלוות מהן הוא סובל (השמנה, יתר לחץ דם, דום נשימה לילי וכד׳), פגיעה באברי מטרה (לב, כליות וכד,) ומצבו הנפשי של המטופל (המוטיבציה שלו לטפל במחלה ולקחת אחריות על איזונה, מצב רוחו, סימני דכאון וכד׳). רק לאחר הערכה כזו (היכולה להשתנות מביקור לביקור) ניתן לבדוק מה הן האופציות הטיפוליות האפשריות המותאמות לצרכיו של מטופל זה ומה השתנה מהביקור הקודם ולתכנן יחד עם המטופל והצוות את המשך הטיפול והמעקב. מעקב סדיר זה דורש זמן, ידע ומיומנות2.
בעולם בכלל ובארצות הברית בפרט, העלייה המהירה והעקבית במספר האנשים החיים עם סוכרת עולה על היכולות של טיפול על ידי מומחים- אנדוקרינולוגים בלבד. לציין, כי מומחים באנדוקרינולוגיה, פעמים רבות, מעדיפים להתמקצע בתחומים אחרים הקשורים באנדוקרינולוגיה ולא בסוכרת8.
בישראל, בשלבים הראשונים של המחלה, האבחנה והטיפול נעשים (על פי רוב) על ידי הרופאים והצוותים במרפאות הראשוניות. צוותים אלו מכירים את המטופל, משפחתו ומכלול הגורמים שיכולים לסייע או להפריע באיזון המטבולי של המטופל. מחקר ישראלי שפורסם ב-2015 על ידי פוגלמן, גולדפרכט וכרכבי בדק את הידע, הגישה והמיומנות בטיפול בסוכרת אצל רופאי המשפחה בישראל, המשתתפים בתוכניות לימודי המשך ברפואה. במחקר זה, שנערך בין השנים 2013-2012 ענו 362 רופאי משפחה בעלי הכשרות שונות (מומחים ברפואת המשפחה, מתמחים ברפואת המשפחה ורופאים ראשוניים ללא התמחות) על שאלון המתייחס לטיפול בחולי סוכרת. בין תוצאות המחקר, דיווחו 60% מכלל המשיבים על העדר ידע אישי מספק בנושא המלצות תזונתיות, כ-50% השיבו כי מטופלים עם סוכרת נוטים יותר לא להתמיד בטיפול תרופתי לעומת חולים אחרים, כ-40% הדגימו חוסר ידע לגבי תרופות חדשות בטיפול בסוכרת, כשליש מהרופאים דיווחו כי הם מנהלים את המעקב אחרי מטופליהם המשתמשים באינסולין וכשליש דיווחו כי הם מפנים מטופלים להתחלת טיפול באינסולין למרפאות יועצות. לפי המחברים, יתכן וההסברים לתוצאות השאלון מרמזים על עמדה שיפוטית/דעה קדומה הקשורה בטיפול בחולי סוכרת וכן בחוסר ידע או בחוסר ביטחון בטיפול מצד הרופא המטפל. בסיכום העבודה מציינים המחברים את הצורך באסטרטגיות להענקת ידע, יכולות וביטחון לרופא המשפחה לטיפול בחולי הסוכרת9.
עם הזמן, חלק משמעותי מחולי הסוכרת, בין אם בגלל קושי באיזון המחלה ובין אם בשל הופעת סיבוכים, יזדקקו לייעוץ ו/או טיפול של רופאי עם הכשרה יותר מעמיקה בתחום הסוכרת - רופא סוכרת ו/או טיפול במרפאות/מכוני הסוכרת. גם בישראל, עד כה, רוב רופאי הסוכרת הינם אנדוקרינולוגים או פנימאים בהכשרתם, ובעוד שמספר חולי הסוכרת בארץ הולך ועולה, מספר האנדוקרינולוגים/מומחים ברפואה פנימית/רופאי משפחה המתמקצעים בטיפול בסוכרת אינו עולה באותו יחם [לפי נתוני הרישום לאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, בישראל כ-200 אנדוקרינולוגים, כאשר בכל שנה נוספים כ-10 אנדוקרינולוגים (מספר שאינו שונה בהרבה מהפורשים לגמלאות בכל שנה)1. בשל חוסר הזמינות, ההמתנה לתור ליעוץ בנושא סוכרת, הינה ארוכה - מספר שבועות עד מספר חודשים, ברפואה הציבורית בכלל ובאזורי הפריפריה בפרט.
ניתן, לפיכך, לסכם כי מצד אחד קיים צורך ומחסור גדול ברופאים המסוגלים לנהל את הטיפול בחולי הסוכרת הרבים בארץ ומצד שני - כמות הידע הנדרשת מהרופאים בתחום זה הינה רבה ועולה במהירות. ההיכרות המעמיקה של הרופא הראשוני והצוותים הראשוניים עם החולה ומערכות התמיכה שלו יכולים להוות יתרון משמעותי לטיפול מיטבי בחולי הסוכרת על ידי הרופאים והצוותים הראשוניים. כל ואת במידה ויוכשרו לכך ויזכו לתמיכה המערכתית הנכונה לביצוע משימה מורכבת זו. נדגיש את חוזקה של הרפואה הראשונית בישראל, מודל לרפואה ראשונית לעולם כולו. חוזקה שמאפשרת הטלת משימת הטיפול ברוב חולי הסוכרת בישראל אל פתחה.
ההכשרות הקיימות בעולם
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- ד"ר רונית קלמנוביץ־דיקשטין, מנהלת יחידת סוכרת, הקריה הרפואית זבולון ואחראית תחום סוכרת, שרותי בריאות כללית, מחת חיפה וגליל מערבי
- פרופסור איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת
- ד"ר אילנה הרמן בהם, מרכזת תחום סוכרת, שרותי בריאות כללית מחוז דרום
- ד"ר ליאת ברזילי-יוסף, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב
- ד"ר עידית פ. ליברטי, מנהלת תחום סוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן גוריו! בנגב, באר שבע
- ד"ר יואל טולדנו, מומחה ברפואה פנימית ובאנדוקרינולוניה, יחידת אם ועובר, בי"ח לנשים ע"ש הלן שניידר, מרכז רפואי רבין־קמפוס בילינסון. מנהל תחום סוכרת ואנדוקרינולוניה, מאוחדת
- ד"ר יונתן ארבל, יועץ על אנדוקרינולוגיה וסוכרת, מכבי שרותי בריאות
- פרופסור מיכה רפופורט, מנהל מחלקה פנימית נ׳ והשרות לסוכרת, מרכז רפואי אסף הרופא (שמיר), צריפין
- פרופסור נעים שחאדה, מנהל המכון לאנדוקרינולוניה, סוכרת ומטבוליזם, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה. נשיא האגודה הישראלית לסוכרת
- ד"ר ריאד טאהר, רופא בכיר במכון לאנדוקרינולוגיה ופנימית ה', רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם ורכז אנדוקרינולוגיה וסוכרת, שירותי בריאות כללית, מחוז שרון שומרון, הפקולטה לרפואה בטכניון
- ד"ר נחמה צוקרמן־לוין, מרפאת סוכרת ילדים, המכון לאנדוקרינולוניה, סוכרת ומטבוליזם, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט, טכניון, חיפה
- פרופסור אבי קרסיק, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
- פרופסור גיל ליבוביץ, מנהל היחידה לסוכרת המחלקה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, ירושלים, יו"ר האגודה הישראלית לאנדוקרינולוניה
- פרופסור קרן תורגמן, מנהלת מרפאות המכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי תל אביב והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
- ד"ר עופרי מוסנזון, מנהלת המרכז למחקר קליני בסוכרת, היחידה לסוכרת, המחלקה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, ירושלים
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני