כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כף רגל שטוחה - Flat foot
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כף רגל שטוחה | ||
|---|---|---|
| Flat foot | ||
| יוצר הערך | ד"ר נועם בור 
|
|
כפות הרגליים השטוחות שכיחות מאוד בילדים. חילוקי דעות רבים קיימים ביחס לחשיבות הרפואית של ממצא זה, ובשאלות אם לטפל בו וכיצד לעשות זאת.
רופאי ילדים והורים רבים רואים בכפות הרגליים השטוחות הפרעה או מחלה הדורשת התייחסות וגם טיפול. ייתכן שהרקע לגישה זאת הוא תרבותי: בני אדם בעלי כפות רגליים עם קשתות גבוהות נחשבו בתרבויות רבות לאנשים בעלי מידות טובות, אצילים, חסונים, בריאים. לעומת זאת, כפות הרגליים השטוחות נראו תמיד כעיוות, עדות לבריאות לקויה ומצב הדורש טיפול.
הגישה לעיל למראה או למבנה כפות הרגליים מוטעית בבסיסה. דווקא כפות הרגליים עם הקשתות הגבוהות מאוד עשויות להצביע על הפרעה נוירולוגית כל שהיא ממקור מרכזי או פריפרי (חוט השדרה), לכן כפות רגליים בעלי קשתות גבוהות חשופות יותר לפגיעות אצל רצים למרחקים ארוכים.
ייתכן שמקור הדאגה של הורים רבים נובע מכך שהם עצמם כילדים עם כפות רגליים שטוחות, טופלו במגוון טיפולים שונים, כמו מדרסים, סדים, נעליים מיוחדות, וייתכן שאפילו חלקם נותחו. אותם הורים משוכנעים שהטיפול שקיבלו כילדים היטיב עמם, והם אכן מצפים לאותו טיפול גם בילדיהם. הורים רבים לא ישלימו עם קביעתו של אורתופד הילדים האומר שבעצם אין צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות, ובדרך כלל הם יפנו לאורתופד אחר לקבל דעה נוספת.
למעשה, המושג "כף רגל שטוחה" מתאר מצב אנטומי של כפות הרגליים, אין זאת אבחנה.
מדובר בשילוב של עיוות מפרק הקרסול וכף הרגל. נוסף על היעדר הקשת האורכית של כף הרגל, העקב נמצא בדרגות שונות של ולגוס, כמו כן קיימת תת-פריקה של המפרק הסובטלרי. קיימת אבדוקציה (הרחוק) של כף הרגל הקדמית ביחס לאחורית. קדמת כף הרגל בעמדת סופינציה. ניתן למוש את ראש עצם הערקום (הטלוס) באספקט הפנימי של כף הרגל, והמפרק בינו לבין עצם הסירה הוא בתת-פריקה. לפעמים מפרק הקרסול יימצא בעמדת ולגוס.
ברקע חשוב לציין שכל התינוקות נולדים עם כפות רגליים שטוחות. כף הרגל של התינוק היא חסרת קשת אורכית. במקומה קיימת רקמת שומן עבה (תמונה 1). הקשת האורכית של כף הרגל מתפתחת במלואה לקראת גיל חמש שנים.
חשוב להבדיל בין שני סוגים של כפות רגליים שטוחות: הסוג הגמיש והסוג הקשיח.
הסוג הגמיש נחלק אף הוא לפיזיולוגי ולא פיזיולוגי.
כפות הרגליים השטוחות הקשיחות הן אלו הדורשות התייחסות מעמיקה יותר, ולעתים קרובות נדרש טיפול כל שהוא, בין ששמרני ובין שעל ידי ניתוח. כפות רגליים אלה לא צפויות להשתפר עם הזמן. בקבוצה הזאת ניתן למצוא מספר מחלות תורשתיות או מולדות, כמו:
- חיבור פיברוטי, סחוסי או גרמי בין עצמות כף הרגל (Tarsal Coalition).
- מחלה גנטית נדירה יותר בשם Vertical Talus – עיוות גנטי קשה שבו עצם הטלוס (הערקום) צנוחה פלנטרית, והמפרק בינה לעצם הסירה בפריקה מלאה. מחלה זאת מופיעה לעתים עם תסמונות או עם עיוותים נוספים במערכת השלד.
- מצב אחר הגורם לכף רגל שטוחה קשיחה הוא ספסטיות של הגידים הפרונאליים (Peroneal Spastic Flat Foot), הפרעה שהיא לעתים רחוקות על רקע נוירולוגי. בדרך כלל מדובר בספסטיות של השרירים הפרונאליים כתגובה לכאב שמקורו בכף הרגל לאחר חבלה, תוצאה של דלקת במפרקי כף הרגל (למשל: המפרק הסובטלרי) או מחלת מפרקים מוגדרת. גם גידולים שפירים כואבים, כמו אוסטאואיד אוסטאומה בעצמות כף הרגל או פגיעה סחוסית כואבת כל שהיא (למשל: שבר אוסטאוכונדרלי, או מצב המוכר בשם OCD (OsteoChondritis Dissecans) גורמת לספסטיות של השרירים הפרונאליים, שהיא הסיבה למראה כף הרגל השטוחה.
- מחלות אחרות כסיבה לכפות רגליים שטוחות קשיחות הן על רקע הפרעה ממקור שרירי, מחלות רקמת חיבור ותסמונות רבות.
חשוב לציין שאין קשר מתמשך בין הרגליים הגמישות לקשיחות. כלומר, לא ייתכן מצב שבו יחמיר מצבה של כף רגל שהיא בבסיסה גמישה, ושהיא תהיה קשיחה. גם המצב ההפוך אינו קיים: כף רגל קשיחה לא תשתפר עם הזמן ותהיה גמישה.
לפעמים האבחנה בין כף רגל גמישה לקשיחה אינה ברורה. כעיקרון, אם מזהים היטב את קשת כף הרגל כאשר הילד אינו נושא משקל על הגפה, ומצד שני, הקשת נעלמת כאשר הילד עומד, לפנינו מצב של כף רגל גמישה. אם נבקש את הילד ללכת על קצות האצבעות, נזהה היטב את קשת כף הרגל בכפות הרגליים הגמישות.
אולם, כפי שצוין קודם, כף הרגל הגמישה יכולה להיות פיזיולוגית, כלומר בתחום הנורמה, אבל גם לא פיזיולוגית, כלומר הפרעה שנגדיר אותה כפתולוגית.
כיצד נבדיל ביניהן? מראה הראשונה בדרך כלל אינו מחמיר עם הזמן, ועשוי אף להשתפר. כף הרגל השטוחה שאינה פיזיולוגית עשויה להחמיר עם הזמן. בהסתכלות מזהים שהעקב קורס מאוד החוצה, ובבדיקה נזהה שגיד אכילס מתוח מאוד וההליכה אינה תקינה.
רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות, אינן גורמות לכאבים, ואין צורך לטפל בהן. רובן במשך השנים ישנו את צורתן לטובה, וייראו שטוחות פחות.
הבדיקה הקלינית של הילד היא בדרך כלל אבחנתית: את כף הרגל הגמישה ניתן להניע פסיבית בקלות רבה, ניתן להתרשם מגמישות ומקלות התנועה. צילומי הרנטגן אינם יעילים בילדים קטנים או בתינוקות, קשה מאוד להדגים בתינוקות או בילדים קטנים את היחסים בין העצמות הקטנות או את המפרקים של כפות הרגליים, מאחר שהעצמות בהן בעיקרן סחוסיות, עדיין לא התגרמו ולא ניתן לראות סחוס בצילום.
אמצעי בדיקה אחר מקובל הוא הטבעת כפות הרגליים בחומר ספוגי או בצבע המראים את חותם כפות הרגליים (Footprint). אולם, גם כאן קיימת בעיה של קביעת תקן (Standardisation) הקובע מהו מצב או מראה פיזיולוגי לעומת מצב לא פיזיולוגי.
כף רגל שטוחה גמישה
כפי שצוין קודם, אם אכן כף הרגל הגמישה הפיזיולוגית אכן שכיחה מאוד, אינה גורמת לכאבים, ואין לה שום השפעה מזיקה לילד בטווח הרחוק, האם קיימת הצדקה לטפל בה?
מספר סיבות פיזיולוגיות גורמות למראה כפות הרגליים השטוחות:
- בתינוקות או בילדים קטנים קיימת שכבת שומן עבה באספקט הפלנטרי של כף הרגל, אשר מסתירה את הקשת האמיתית.
- תופעה פיזיולוגית שכיחה אחרת בילדים קטנים אשר מדאיגה מאוד את ההורים הן הברכיים המעוקלות ("רגלי O" או בשפה המקצועית Tibia Vara). זאת עשויה לגרום לכפות הרגליים מנח שאינו מאוזן לקרקע ונטייה ללכת על האספקט החיצוני של כפות הרגליים. הילד מתגבר על כך על ידי הורדה או הצנחת קשת כפות הרגליים לקרקע, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בדרך כלל לקראת גיל שנתיים רגלי ה-O נוטות להתיישר ועמן גם מראה כפות הרגליים.
- תינוקות או ילדים קטנים נוטים ללכת עם הרחוק (אבדוקציה) וסיבוב חיצוני של כפות הרגליים, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בעת ההליכה ציר האורך של כפות הרגליים אינו מקביל לציר ההליכה קדימה, מכאן שהצד הפנימי שלהן שוקע לכיוון הקרקע.
השאלות שנשאלות חדשות לבקרים הן: מה הוא המהלך הטבעי של התפתחות כפות רגליים שטוחות גמישות? האם השפעתן על הילד לטווח הרחוק מזיקה?
למען האמת, מספר המחקרים בנושא מועט, אולם רובם ככולם מגדירים את התופעה כחסרת משמעות קלינית, אינה מזיקה לתינוקות או לילדים בטווח הרחוק בהגיעם לבגרות, ומסקנותיהם הן שאין צורך לטפל בה. לפנינו תמצית של חלק מהמחקרים המובילים:
- אורתופד הילדים הנודע Stahelli בדק 441 ילדים ומבוגרים בריאים בטווח גילים של שנה אחת עד שמונים שנה. מסקנות אותו מחקר מקיף היו שכפות רגליים שטוחות הן תופעה אופיינית לתינוקות, שכיחה בילדים, וקיימת על פי שכיחות משתנה גם במבוגרים. מסקנתו הייתה שיש רק לתעד ולעקוב בלבד אחר תינוק או ילד עם רגליים שטוחות.
- במחקר אחר (Garcia – Rodriguez), שבו נבדקו 1,181 ילדים, נראתה שכיחות של כפות רגליים שטוחות ב-2.7% מהילדים. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בילדים בעלי משקל עודף בגילים שבין ארבע לחמש שנים.
- מחקר נוסף (Pfeiffer) בדק 835 ילדים בגילים שבין שלוש לשש שנים. האבחנה של כפות רגליים שטוחות נקבעה קלינית על פי כמות סטיית העקב החוצה (עמדת ולגוס) ועומק קשת כף הרגל. ב-44% מהילדים אובחנו כפות רגליים שטוחות גמישות פיזיולוגיות, ורק באחוז אחד כפות הרגליים השטוחות שאובחנו הוגדרו כלא פיזיולוגיות (פתולוגיות). שכיחות התופעה ירדה עם הגיל מ-54% בקבוצת הילדים בני שלוש שנים, ל-24% בקבוצת הילדים בני השש. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בבנים ביחס לבנות (52% מול 36%). 13% אובחנו כבעלי משקל עודף. 10% מהילדים שנבחרו למחקר זה היו בטיפול במדרסים אותו קבע אורתופד ילדים. החוקרים קבעו שטיפול זה היה מיותר ב-90% מהם.
- מחקר אחר מתייחס לתופעה של כפות רגליים שטוחות גמישות המשולבת עם קיצור של גיד אכילס. בעבודה זאת של Harris ושל Beath מאמצע שנות הארבעים למאה הקודמת נבדקו 3,619 חיילים קנדיים. בקבוצה זאת סבלו 217 חיילים מכפות רגליים שטוחות גמישות יותר או פחות, וקיצור ניכר של גיד אכילס. 74 אובחנו עם ספסטיות ניכרת של הגידים הפרונאליים, וב-524 חיילים אובחנה סתם קשת נמוכה. מסקנת מחקר זה הייתה שהשילוב של כפות רגליים שטוחות וגמישות עם גיד אכילס קצר אינו טוב לטווח הרחוק. התופעה מחמירה עם השנים, תפקוד הנער והמבוגר מידרדר בהמשך.
- Forriol ו-Pascual בדקו את טביעות כפות הרגליים ב-1,676 תלמידי בית ספר (1,031 בנות ו-664 בנים) בגילים שבין 3 ל-17 שנים. נמצא ששכיחות תופעת הקשת הנמוכה (כף רגל שטוחה גמישה) הולכת ופוחתת עם הגיל, ומסקנתם הייתה שמדובר בתופעה פיזיולוגית שכמובן, אינה דורשת התייחסות או טיפול כל שהוא.
- Cowan וחב' בדקו 246 חיילים מחיל רגלים עם קשתות נמוכות של כפות הרגליים, וקבעו שאין הם חשופים יותר לפגיעות אימונים מאשר חיילים עם כפות רגליים רגילות.
- לאותה מסקנה בדיוק הגיע Rudzki שבדק 350 חיילים מהצבא האוסטרלי.
- Hogan ו-Stahelli בדקו אם יש צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות. 91 ספורטאים גברים ונשים עם כפות רגליים שטוחות תפקדו ללא שום מגבלות, ולא סבלו מכאבים. מסקנתם, כמובן, שאין צורך לטפל בילדים עם כפות רגליים שטוחות גמישות.
- Abdel-Fattah וחב' בדקו 2,100 חיילים מצבא ערב הסעודית בגילים שבין 18 ל-21 שנים. כפות רגליים שטוחות נמצאו בשכיחות של 5%. אף אחד מהחיילים האלו לא התלונן, כולם תפקדו היטב.
פתופיזיולוגיה של כפות הרגליים השטוחות
מדובר בפרונציה של כף הרגל שמתרחשת בעצם בשלושה מישורים:
- המישור הסגיטאלי (המישור הצדדי)
במישור הזה העיוות כביכול הוא המודגש והנראה יותר לעין: קריסה פנימה ולכיוון הקרקע של חלקה הפנימי של כף הרגל, ויצירה של חריץ גבי בין חלקה הקדמי של כף הרגל לזה האחורי. אנטומית קריסה זאת מתרחשת בין שלושת המפרקים המרכיבים את השורה הפנימית או מה שמוגדר העמודה הפנימית של כף הרגל - המפרק שבין עצם המסרק הראשונה לעצם הקונאיפורם הראשונה, המפרק שבין זאת האחרונה לעצם הסירה, והמפרק שבין עצם הסירה לעצם הערקום (תמונה 2).
- המישור הקורונלי (המישור הקדמי)
כאן ניתן לזהות תנועת אוורסיה (קריסה פנימה) גדולה של עצמות הערקום (הטלוס) והעקב ובעצם תת-פריקה של המפרק הסובטלרי. קשה להגדיר בזוויות מה אכן מוגדר כאוורסיה מוגזמת, נראה שגודל זה הוא יותר מ-15 מעלות. תנועת האוורסיה בולטת במיוחד כאשר מסתכלים על כף הרגל מאחור. כך ניתן לזהות את סטיית העקב לכיוון ולגוס ביחס לשוק (תמונה 3).
- המישור הרוחבי
במישור הזה מזהים יציבות לקויה של המפרק שבין עצם הערקום לעצם הסירה. נוצר מצב של תת-פריקה בין המפרקים הנ"ל. במבט על כף הרגל מלמעלה (כלומר מהאספקט הגבי שלה) ניתן לזהות סטייה החוצה (אבדוקציה) של קדמת כף הרגל ביחס לחלקה האחורי.
הסיבה למבנה כפות הרגליים השטוחות, אלו אשר נשארו כאלו גם בתקופת הבגרות, אינה ידועה. יש המייחסים אותה להפרעה גנטית שהיא בבסיס נטיית כף הרגל לעמדת פרונציה. שכיח לראות את התופעה בתאומים זהים או אצל ההורים או הסבים של המתבגרים. יש המייחסים אותה למצב המוגדר כ"גמישות יתר" של רצועות הגוף, עם היפוטוניה של השרירים. אולם, אם אכן מדובר בשילוב האחרון, כפות הרגליים השטוחות לא יוגדרו יותר כפיזיולוגיות.
סיכום
כפות הרגליים השטוחות אצל התינוקות או הילדים שכיחות מאוד, והן מקור לדאגה רבה בקרב ההורים. אין מחלוקת ביחס לאותן כפות רגליים שטוחות המוגדרות כפתולוגיות, או לא פיזיולוגיות. את אלו יש לזהות ולאבחן במדויק. בדרך כלל בכפות הרגליים האלו יש לטפל על ידי סדים, נעליים מיוחדות ואף בטיפול ניתוחי. אם הילד עם כפות הרגליים השטוחות מתלונן על כאבים, יש לשלול סיבות פתולוגיות לכך, כפי שפירטנו לעיל.
מצד שני, כפות הרגליים השטוחות המוגדרות פיזיולוגיות, אינן דורשות שום טיפול או התייחסות קלינית מהסיבות הבאות:
- הן אינן סימפטומטיות, לא גורמות לכאב. הן אינן מחמירות עם הזמן, אינן ניזוקות בטווח הרחוק, אינן הופכות לפתולוגיות במבוגר, ואין להן שום השפעה עקיפה על שאר השלד (הגב, הצוואר וכו').
- אין הוכחה בדוקה שטיפול במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות משנה את המהלך הטבעי של כפות הרגליים. ברוב המקרים כפות הרגליים ישנו את צורתן עם הגדילה, ולא ייראו יותר שטוחות בגיל המבוגר, עם טיפול וללא טיפול.
- טיפול מיותר במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות, מובן שאינו מזיק או פוגע בכפות הרגליים, מצד שני, הוא מגביל מאוד את התינוק או הילד, כמו: הצורך לנעול נעליים גם בימי הקיץ החמים או האיסור ללכת יחף.
ביבליוגרפיה
Harris EJ. The Natural History and Pathophysiology of Flexible Flatfoot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:1-23
קישורים חיצוניים
- כפות הרגליים השטוחות (Flat Feet), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נועם בור, מנהל היחידה לאורתופדיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה