כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כף רגל שטוחה - Flat foot
| כף רגל שטוחה | ||
|---|---|---|
| Flat foot | ||
| יוצר הערך | ד"ר נועם בור 
|
|
כפות הרגליים השטוחות שכיחות מאוד בילדים. חילוקי דעות רבים קיימים ביחס לחשיבות הרפואית של ממצא זה, ובשאלות האם לטפל בו וכיצד לעשות זאת.
המושג "כף רגל שטוחה" מתאר מצב אנטומי (Anatomic) של עיוות מפרק הקרסול ועיוות כף הרגל, שיכול להיות פיזיולוגי (Physiologic) או לא-פיזיולוגי.
חשוב להבדיל בין שני סוגים של כפות רגליים שטוחות: הסוג הגמיש והסוג הקשיח. כפות הרגליים השטוחות הקשיחות הן אלו הדורשות התייחסות מעמיקה יותר, ולעתים קרובות נדרש טיפול כל שהוא, בין ששמרני ובין שעל ידי ניתוח. כף הרגל הגמישה יכולה להיות פיזיולוגית, כלומר: בתחום הנורמה, או פתולוגית (Pathologic).
רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות אינן גורמות לכאבים, ואין צורך לטפל בהן.
אפידמיולוגיה
כפות הרגליים השטוחות אצל תינוקות או ילדים שכיחות מאוד.
- במחקר של Garcia-Rodriguez ושות', שבו נבדקו 1,181 ילדים, נראו כפות רגליים שטוחות ב-2.7% מהילדים. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בילדים בעלי משקל עודף בגילאים שבין ארבע לחמש שנים.
- במחקר של Pfeiffer ושות', נבדקו 835 ילדים בגילאים שבין שלוש לשש שנים. האבחנה של כפות רגליים שטוחות נקבעה קלינית על פי מידת סטיית העקב החוצה (עמדת ולגוס של העקב) ועומק קשת כף הרגל. ב-44% מהילדים אובחנו כפות רגליים שטוחות גמישות פיזיולוגיות, ורק באחוז אחד כפות הרגליים השטוחות שאובחנו הוגדרו כלא-פיזיולוגיות (פתולוגיות). שכיחות התופעה ירדה עם הגיל מ-54% בקבוצת הילדים בני שלוש שנים, ל-24% בקבוצת הילדים בני השש. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בבנים ביחס לבנות (52% מול 36%). 13% מהילדים בעלי הרגליים השטוחות אובחנו כבעלי משקל עודף.
אטיולוגיה
כפות רגליים שטוחות גמישות
מספר סיבות פיזיולוגיות גורמות למראה כפות הרגליים השטוחות הגמישות:
- תופעה פיזיולוגית שכיחה בילדים קטנים אשר מדאיגה מאוד את ההורים הן הברכיים העקולות ("רגלי O", Genu varum). זאת עשויה לגרום לכפות הרגליים מנח שאינו מאוזן לקרקע, ונטייה ללכת על הצד החיצוני של כפות הרגליים. הילד מתגבר על כך על ידי הורדה או הצנחת קשת כפות הרגליים לקרקע, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בדרך כלל לקראת גיל שנתיים הברכיים העקולות נוטות להתיישר ועמן גם מראה כפות הרגליים.
- תינוקות או ילדים קטנים נוטים ללכת עם הרחקה (אבדוקציה) וסיבוב חיצוני (External rotation) של כפות הרגליים, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בעת ההליכה ציר האורך של כפות הרגליים אינו מקביל לציר ההליכה קדימה, מכאן שהצד המדיאלי (פנימי, Medial) שלהן שוקע לכיוון הקרקע.
- בתינוקות ובילדים קטנים קיימת שכבת שומן עבה בחלק הפלנטרי (Plantar) של כף הרגל, אשר מסתירה את הקשת האמיתית. חשוב לציין שכל התינוקות נולדים עם כפות רגליים שטוחות. כף הרגל של התינוק היא חסרת קשת אורכית - במקומה קיימת רקמת שומן עבה (תמונה 1). הקשת האורכית של כף הרגל מתפתחת במלואה לקראת גיל חמש שנים.
הסיבה למבנה כפות הרגליים השטוחות הנשארות כאלו גם בתקופת הבגרות אינה ידועה. יש המייחסים אותה להפרעה גנטית המביאה לנטיית כף הרגל לעמדת פרונציה (Pronation). שכיח לראות את התופעה בתאומים זהים או אצל ההורים או הסבים של המתבגרים.
יש המייחסים את כף הרגל השטוחה למצב המוגדר כגמישות יתר (Hypermobility) של רצועות הגוף, עם היפוטוניה (Hypotonia) של השרירים. אולם, אם אכן מדובר בשילוב האחרון, כפות הרגליים השטוחות לא יוגדרו יותר כפיזיולוגיות.
כפות רגליים שטוחות קשיחות
בקבוצת כפות הרגליים השטוחות הקשיחות, ניתן למצוא מספר מחלות תורשתיות או מולדות, כמו:
- חיבור סיבי (Fibrous) או סחוסי בין עצמות כף הרגל, או איחוי העצמות בשורש כף הרגל (Tarsal coalition).
- עצם ערקום אנכית (Vertical talus), שהיא מחלה גנטית נדירה יחסית. מדובר בעיוות קשה שבו עצם הערקום (Talus) צנוחה פלנטרית, והמפרק בינה לבין עצם הסירה של הרגל (Navicular bone) בפריקה מלאה. מחלה זאת מופיעה לעתים עם תסמונות או עם עיוותים נוספים במערכת השלד.
- הפרעות ממקור שרירי
- מחלות רקמת חיבור
- תסמונות שונות
- כף רגל שטוחה בשל עוויתיות של השרירים הפרונאליים (Peroneal spastic flat foot): הפרעה שהיא לעתים רחוקות על רקע נוירולוגי. בדרך כלל מדובר בעוויתיות (Spasticity) של השרירים הפרונאליים (Peroneal muscles) כתגובה לכאב שמקורו בכף הרגל. כאב כזה יכול להיגרם ממצבים שונים, ביניהם:
- מצב לאחר חבלה
- דלקת במפרקי כף הרגל, כמו המפרק התת-טלרי (Subtalar joint).
- מחלת מפרקים מוגדרת
- גידולים שפירים כואבים, כמו אוסטאומה (Osteoid osteoma) בעצמות כף הרגל.
- פגיעה סחוסית כואבת, למשל: שבר אוסטאוכונדרלי (Osteochondral fracture), או מצב המוכר בשם אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis dissecans - OCD).
קליניקה
רופאי ילדים והורים רבים רואים בכפות הרגליים השטוחות הפרעה או מחלה הדורשת התייחסות וטיפול. ייתכן שהרקע לגישה זאת הוא תרבותי: בני אדם בעלי כפות רגליים עם קשתות גבוהות נחשבו בתרבויות רבות לאנשים בעלי מידות טובות, אצילים, חסונים, בריאים. לעומת זאת, כפות הרגליים השטוחות נראו תמיד כעיוות, עדות לבריאות לקויה ומצב הדורש טיפול.
גישה זו למראה או למבנה כפות הרגליים מוטעית בבסיסה. דווקא כפות הרגליים עם הקשתות הגבוהות מאוד עשויות להצביע על הפרעה נוירולוגית כל שהיא ממקור מרכזי או היקפי (פריפרי), כמו חוט השדרה, לכן כפות רגליים בעלי קשתות גבוהות חשופות יותר לפגיעות אצל רצים למרחקים ארוכים.
ייתכן שמקור הדאגה של הורים רבים נובע מכך שהם עצמם, כילדים עם כפות רגליים שטוחות, טופלו במגוון טיפולים שונים, כמו מדרסים, סדים, נעליים מיוחדות, וייתכן שחלקם אף נותחו. אותם הורים משוכנעים שהטיפול שקיבלו כילדים היטיב עמם, והם מצפים לאותו טיפול גם בילדיהם. הורים רבים לא ישלימו עם קביעתו של אורתופד (Orthoped) הילדים האומר שאין צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות, ובדרך כלל הם יפנו לאורתופד אחר לקבל דעה נוספת.
חשוב להבדיל בין שני סוגים של כפות רגליים שטוחות: הסוג הגמיש והסוג הקשיח. הסוג הגמיש נחלק אף הוא לפיזיולוגי ולא פיזיולוגי.
רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות אינן גורמות לכאבים, ואין צורך לטפל בהן. כפות הרגליים השטוחות הקשיחות הן אלו הדורשות התייחסות מעמיקה יותר, ולעתים קרובות נדרש טיפול כל שהוא, בין ששמרני ובין שעל ידי ניתוח. כפות רגליים אלו לא צפויות להשתפר עם הזמן.
חשוב לציין שאין קשר מתמשך בין הרגליים הגמישות לקשיחות, כלומר: לא ייתכן מצב שבו יחמיר מצבה של כף רגל שהיא בבסיסה גמישה, ושהיא תהיה קשיחה. גם המצב ההפוך אינו קיים: כף רגל קשיחה לא תשתפר עם הזמן ותהיה גמישה.
למעשה, המושג "כף רגל שטוחה" מתאר מצב אנטומי של כפות הרגליים, אין זאת אבחנה.
מדובר בשילוב של עיוות מפרק הקרסול ועיוות כף הרגל. נוסף על היעדר הקשת האורכית (Longitudinal arch) של כף הרגל, העקב נמצא בדרגות שונות של סטייה החוצה (עמדת ולגוס). כמו כן, קיימת תת-פריקה של המפרק התת-טלרי והרחקה (אבדוקציה) של כף הרגל הקדמית ביחס לאחורית. קדמת כף הרגל בעמדת סופינציה (Supination). ניתן למוש את ראש עצם הערקום בצד המדיאלי של כף הרגל, והמפרק בינו לבין עצם הסירה הוא בתת-פריקה.
מתרחשת פרונציה של כף הרגל בשלושה מישורים:
המישור החיצי (Sagittal plane)
במישור הזה העיוות הוא המודגש והנראה יותר לעין: קריסה מדיאלית ולכיוון הקרקע של חלקה המדיאלי של כף הרגל, ויצירה של חריץ גבי (דורסלי) בין חלקה הקדמי של כף הרגל לזה האחורי.
אנטומית קריסה זאת מתרחשת בין שלושת המפרקים המרכיבים את השורה המדיאלית, או מה שמוגדר העמודה המדיאלית, של כף הרגל - המפרק שבין עצם המסרק הראשונה (First metatarsal) לעצם הטריז הראשונה (Medial cuneiform), המפרק שבין עצם הטריז לעצם הסירה, והמפרק שבין עצם הסירה לעצם הערקום (תמונה 2).
המישור החזיתי (Coronal plane)
כאן ניתן לזהות תנועת אוורסיה (Eversion) גדולה של עצם הערקום ועצם העקב (Calcaneus), ותת-פריקה של המפרק התת-טלרי. קשה להגדיר בזוויות מדויקות מהי אוורסיה מוגזמת, נראה שגודל זה הוא יותר מ-15 מעלות. תנועת האוורסיה בולטת במיוחד כאשר מסתכלים על כף הרגל מאחור, וניתן לזהות את סטיית העקב לכיוון ולגוס ביחס לשוק (תמונה 3).
המישור הרוחבי (Horizontal plane)
במישור זה מזהים יציבות לקויה של המפרק שבין עצם הערקום לעצם הסירה. נוצר מצב של תת-פריקה בין המפרקים הללו. במבט על כף הרגל מלמעלה (כלומר: מהצד הגבי שלה) ניתן לזהות הרחקה של קדמת כף הרגל ביחס לחלקה האחורי.
אבחנה
האבחנה בין כף רגל גמישה לקשיחה אינה תמיד ברורה. כעיקרון, אם מזהים היטב את קשת כף הרגל כאשר הילד אינו נושא משקל על הגפה, ומצד שני, הקשת נעלמת כאשר הילד עומד, לפנינו מצב של כף רגל גמישה. אם נבקש את הילד ללכת על קצות האצבעות, נזהה היטב את קשת כף הרגל בכפות הרגליים הגמישות.
אולם, כפי שצוין קודם, כף הרגל הגמישה יכולה להיות פיזיולוגית, כלומר בתחום הנורמה, אבל גם לא פיזיולוגית, כלומר הפרעה שנגדיר אותה כפתולוגית. מראה הראשונה בדרך כלל אינו מחמיר עם הזמן, ועשוי אף להשתפר. כף הרגל השטוחה שאינה פיזיולוגית עשויה להחמיר עם הזמן. בהסתכלות מזהים שהעקב קורס מאוד החוצה, ובבדיקה נזהה שגיד אכילס מתוח מאוד וההליכה אינה תקינה.
הבדיקה הקלינית של הילד היא בדרך כלל אבחנתית: את כף הרגל הגמישה ניתן להניע פסיבית (Passive movement) בקלות רבה, וניתן להתרשם מגמישות ומקלות התנועה.
אמצעי בדיקה מקובל הוא הטבעת כפות הרגליים בחומר ספוגי או בצבע המראים את חותם כפות הרגליים (Footprint). אולם, קיימת בעיה של קביעת תקן (Standardisation) הקובע מהו מצב או מראה פיזיולוגי לעומת לא פיזיולוגי.
צילומי רנטגן אינם יעילים בילדים קטנים או בתינוקות, בהם קשה מאוד להדגים את המפרקים של כפות הרגליים ואת היחסים בין העצמות הקטנות. קושי זה נובע מכך שהעצמות בגילאים המוקדמים הן סחוסיות בעיקרן, עדיין לא התגרמו, ולא ניתן לראות רקמת סחוס בצילום.
טיפול
כפות הרגליים השטוחות אצל התינוקות או הילדים שכיחות מאוד, והן מקור לדאגה רבה בקרב ההורים. אין מחלוקת ביחס לאותן כפות רגליים שטוחות המוגדרות כפתולוגיות, או לא פיזיולוגיות. את אלו יש לזהות ולאבחן במדויק. בדרך כלל בכפות הרגליים האלו יש לטפל על ידי סדים, נעליים מיוחדות ואף בטיפול ניתוחי. אם הילד עם כפות הרגליים השטוחות מתלונן על כאבים, יש לשלול סיבות פתולוגיות לכך.
כפי שצוין לעיל, כף הרגל השטוחה הגמישה הפיזיולוגית שכיחה מאד, אינה גורמת לכאבים, ואין לה שום השפעה מזיקה לילד בטווח הרחוק. מספר המחקרים בנושא המהלך הטבעי של התפתחות כפות רגליים שטוחות גמישות מועט, אולם רובם ככולם מגדירים את התופעה כחסרת משמעות קלינית, אינה מזיקה לתינוקות או לילדים בטווח הרחוק בהגיעם לבגרות, ומסקנותיהם הן שאין צורך לטפל בה.
תמצית של חלק מהמחקרים המובילים בנושא:
- אורתופד הילדים הנודע Stahelli בדק 441 ילדים ומבוגרים בריאים בטווח גילאים של שנה אחת עד שמונים שנה. מסקנות אותו מחקר מקיף היו שכפות רגליים שטוחות הן תופעה אופיינית לתינוקות, שכיחה בילדים, וקיימת על פי שכיחות משתנה גם במבוגרים. מסקנתו הייתה שיש לתעד ולעקוב בלבד אחר תינוק או ילד עם רגליים שטוחות.
- מחקרם של Pfeiffer ושות', שתואר קודם לכן, בדק 835 ילדים בגילאים שבין שלוש לשש שנים. 10% מהילדים שנבחרו למחקר זה היו בטיפול במדרסים אותו קבע אורתופד ילדים. החוקרים קבעו שטיפול זה היה מיותר ב-90% מהם.
- מחקר אחר, של Harris ו - Beath, מאמצע שנות הארבעים למאה הקודמת, מתייחס לתופעה של כפות רגליים שטוחות גמישות המשולבת עם קיצור של גיד אכילס. בעבודה זאת נבדקו 3,619 חיילים קנדיים, מתוכם סבלו 217 מכפות רגליים שטוחות גמישות יותר או פחות, וקיצור ניכר של גיד אכילס. 74 מהם אובחנו עם עוויתיות ניכרת של הגידים הפרונאליים.
ב-524 חיילים אובחנה קשת נמוכה (כף רגל שטוחה גמישה) בלבד.
מסקנת מחקר זה הייתה שהשילוב של כפות רגליים שטוחות גמישות עם גיד אכילס קצר אינו טוב לטווח הרחוק. התופעה מחמירה עם השנים, ותפקוד הנער והמבוגר מידרדר בהמשך.
- במחקרם של Forriol ו-Pascual, נבדקו טביעות כפות הרגליים של 1,676 תלמידי בית ספר (1,031 בנות ו-664 בנים) בגילאים שבין 3 ל-17 שנים. נמצא ששכיחות תופעת הקשת הנמוכה הולכת ופוחתת עם הגיל, ומסקנת החוקרים הייתה שמדובר בתופעה פיזיולוגית שאינה דורשת התייחסות או טיפול כל שהוא.
- Cowan ושות' בדקו 246 חיילים מחיל רגלים עם קשתות נמוכות של כפות הרגליים, וקבעו שאין הם חשופים יותר לפגיעות אימונים מאשר חיילים עם כפות רגליים רגילות.
- לאותה מסקנה הגיעו Rudzki ושות', שבדקו 350 חיילים מהצבא האוסטרלי.
- Hogan ו-Stahelli בדקו אם יש צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות. 91 ספורטאים, גברים ונשים, עם כפות רגליים שטוחות, תפקדו ללא שום מגבלות ולא סבלו מכאבים. מסקנת החוקרים הייתה שאין צורך לטפל בילדים עם כפות רגליים שטוחות גמישות.
- Abdel-Fattah ושות' בדקו 2,100 חיילים מצבא ערב הסעודית בגילאים שבין 18 ל-21 שנים. כפות רגליים שטוחות נמצאו בשכיחות של 5%. אף אחד מהחיילים הללו לא התלונן, וכולם תפקדו היטב.
לסיכום: כפות הרגליים השטוחות המוגדרות פיזיולוגיות, אינן דורשות טיפול או התייחסות קלינית, מהסיבות הבאות:
- הן אינן תסמיניות (סימפטומטיות) - לא גורמות לכאב. הן אינן מחמירות עם הזמן, אינן ניזוקות בטווח הרחוק, אינן הופכות לפתולוגיות במבוגר, ואין להן השפעה עקיפה על יתר השלד (הגב, הצוואר וכדומה).
- אין הוכחה בדוקה שטיפול במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות משנה את המהלך הטבעי של כפות הרגליים. ברוב המקרים כפות הרגליים ישנו את צורתן עם הגדילה, ולא ייראו שטוחות בגיל המבוגר, עם טיפול וללא טיפול.
- טיפול מיותר במדרסים, בסדים, או בנעליים מיוחדות, מובן שאינו מזיק או פוגע בכפות הרגליים. עם זאת, טיפול זה מגביל מאד את התינוק או הילד, שמוכרח, בין היתר, לנעול נעליים גם בימי הקיץ החמים, ואינו יכול ללכת יחף.
פרוגנוזה
רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות ישנו במשך השנים את צורתן לטובה, וייראו שטוחות פחות.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
Harris EJ. The Natural History and Pathophysiology of Flexible Flatfoot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:1-23
קישורים חיצוניים
- כפות הרגליים השטוחות (Flat Feet), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נועם בור, מנהל היחידה לאורתופדיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה