טרום יתר לחץ דם - Prehypertension

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טרום יתר לחץ דם
Prehypertension
ICD-9	796.2
יוצר הערך	פרופ' אהוד גרוסמן

יתר לחץ דם היא מחלה כרונית שאינה מתבטאת בתסמינים המביאים את החולה לפנות לטיפול, אך בו-בזמן גורמת נזקים לאיברים שונים בגוף ולתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית.

עד 1991 נחשב לחץ דם של 160/90 במבוגר כלחץ דם תקין. המחקרים שהופיעו ב-1991 וב-1992 (Shep Stop Mrc) הראו שהורדת לחץ דם בגיל המבוגר מפחיתה תחלואה ותמותה, ובעצם, מ-1991 היה מקובל שערכי לחץ דם מעל 140/90 נחשבים ליתר לחץ דם גם בגיל המבוגר. עם זאת, לא היה ברור אם טיפול תרופתי בחולים מבוגרים עם יתר לחץ דם סיסטולי 160-140 מפחית תחלואה ותמותה. הדעה המקובלת הייתה שיש קשר בצורת J בין ערכי לחץ דם לתחלואה ממחלות לב וכלי דם, ולכן הורדת לחץ דם לערכים נמוכים בחולים מבוגרים יכולה לגרום אפילו לעלייה בתחלואה ובתמותה. תפיסה זו באה לידי ביטוי במאמר שפורסם בעיתון הלא רפואי New York Times ב-26 ביולי 2002 ושכותרתו הייתה A Reading of 160-140 would be Normal.

התפיסה הזו השתנתה בסוף 2002 כאשר פורסם ב-lancet המחקר שבדק את הקשר בין ערכי לחץ דם לתחלואה ולתמותה בקרב יותר ממיליון אנשים. במאמר זה הראו המחברים שיש קשר ישיר בין ערכי לחץ דם לתמותה מאירועים מוחיים, מחלות לב איסכמיות ואירועים וסקולריים החל בלחץ דם סיסטולי של 115 ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי של 75 ממ"כ. ממחקר זה נראה שאין עקום J לפחות עד לחץ דם של 115/75 ממ"כ. המחברים גם הצליחו להראות שהחל מ-115/75 ממ"כ עלייה של 20/10 ממ"כ מכפילה את הסיכון למות מאירוע מוחי. לנוכח מחקר זה החליטו האמריקאים ב-2003 לשנות את ההגדרות של ערכי לחץ דם תקינים ולהגדיר לחץ דם 120-139/80-89 ממ"כ כטרום-יתר לחץ דם (Pre-Hypertension).

לאחר 2003 ניסו חוקרים שונים בעולם להעריך את השכיחות של טרום-יתר לחץ דם ואת המשמעות של מצב זה מבחינת הסיכון לטווח ארוך.

השכיחות של טרום-יתר לחץ דם

בסקר שנעשה בארה"ב בשנים 2000-1999 נמצא טרום-יתר לחץ דם ב-32% מהאוכלוסייה בגיל 39-18 שנים וב-34.3% מהאוכלוסייה בגיל 59-40. התופעה הייתה שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים. מניתוח נתונים שעשינו בקרב 141,356 מבוטחים של אחת מקופות החולים שהיו מוגדרים כנורמוטנסיבים ושהיו לגביהם נתונים על ערכי לחץ דם, מצאנו אצל 53.8% מהגברים ואצל 32.8% מהנשים בגיל 25-18 ערכי לחץ דם בטווח של טרום-יתר לחץ דם. השכיחות של התופעה בקרב הנורמוטנסיבים עלתה עם הגיל והגיעה במבוטחים מעל גיל 66 לכ-80% בשני המינים.

בסקר אחר שביצענו בקרב 36,424 אנשי צבא קבע בגיל 50-21 שנבדקו באופן שגרתי בין השנים 1999-1991 מצאנו טרום-יתר לחץ דם בשכיחות של 48.9%. השכיחות הייתה גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים ולא השתנתה בגברים עם הגיל, אך עלתה עם הגיל בנשים (גרף 1). מנתונים אלו עולה שהתופעה של טרום-יתר לחץ דם שכיחה יותר בגברים, ומופיעה גם בצעירים.

שכיחות גורמי סיכון נוספים בטרום-יתר לחץ דם

מהסקרים השונים שנעשו התברר שטרום-יתר לחץ דם מופיע בשכיחות גבוהה עם גורמי סיכון נוספים. במחקר שפורסם בארה"ב ב-2004 נמצא שהשמנה, דיסליפידמיה וסוכרת שכיחים יותר בנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם מאשר בנורמוטנסיבים. במחקר זה סבלו 31.6% מהנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם מהשמנת יתר (BMI>30) לעומת 19.2% מהנבדקים עם ערכי לחץ דם תקינים. היפרכולסטרולמיה (>240mg/dL) נמצאה ב-19.3% מהנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם לעומת 13.4% מהנבדקים עם ערכי לחץ דם תקינים. סוכרת הייתה כמעט פי 2 יותר שכיחה בחולים עם טרום-יתר לחץ דם בהשוואה לנורמוטנסיבים (4.3% לעומת 2.4% בהתאמה).

בסקר שביצענו בקרב אנשי צבא קבע בארץ מצאנו שה-BMI היה גבוה יותר בנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם, ושהם עשו פחות פעילות גופנית מאשר הנבדקים עם לחץ דם תקין. כמו כן, מצאנו שלנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם היו ערכי סוכר, Total Cholesterol ,LDL cholesterol ,Triglycerides יותר גבוהים וערכי HDL Cholesterol נמוכים יותר מאשר לנבדקים עם לחץ דם תקין. תסמונת מטבולית נצפתה ב-21.3% מהגברים וב-9.1% מהנשים עם טרום-יתר לחץ דם לעומת 9.5% מהגברים ו-2.6% מהנשים עם לחץ דם תקין.

מנתונים אלו ברור שטרום-יתר לחץ דם קשור בגורמי סיכון נוספים.

משמעות טרום-יתר לחץ דם לטווח ארוך

עוד ב-2001 הראו Vasan RS וחבריו במאמר שהופיע ב-NEJM שערכי לחץ דם בטווח של טרום-יתר לחץ דם קשורים בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולרית מוגברת. במעקב אחר נבדקים מפרמינגהם הראו המחברים שהסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית במשך 10 שנים בקרב נבדקים עם לחץ דם 130-139/85-89 ממ"כ היה גבוה יותר פי 2.5 בנשים ופי 1.6 בגברים בהשוואה לנבדקים עם לחץ דם נמוך מ-120/80 ממ"כ.

במאמר אחר שלהם ב-Lancet באותה שנה הם הראו שהסיכון בקרב נבדקים נורמוטנסיבים לפתח יתר לחץ דם במעקב בן 4 שנים היה 5.3% בנבדקים עם לחץ נמוך מ-120/80 ממ"כ, 17.6% בנבדקים עם לחץ דם 120-130/80-85 ו-37.3% בנבדקים עם לחץ דם 130-139/85-89 ממ"כ.

במחקר שעשינו לאחרונה ניתחנו נתוני מעקב בין 3-37 שנים (ממוצע (18±7 אחר 367 טייסים בריאים שנבדקו בגיל 18. בעת הבדיקה הראשונה בגיל 18 היה ל-176 (48%) טרום-יתר לחץ דם. במשך המעקב פיתחו 110 טייסים יתר לחץ דם. הסיכון לפתח יתר לחץ דם היה פי 3.7 גבוה יותר באלו עם טרום-יתר לחץ דם לעומת אלו עם לחץ דם תקין בגיל 18.

מנתונים אלו עולה בבירור שטרום-יתר לחץ דם מתקדם מהר ליתר לחץ דם, וכרוך בסכנה מוגברת לתחלואה ולתמותה קרדיו-וסקולרית.

הגישה הטיפולית בטרום-יתר לחץ דם

לנוכח העובדה שטרום-יתר לחץ דם מתקדם מהר ליתר לחץ דם וכרוך בסכנה מוגברת לתחלואה ולתמותה קרדיו-וסקולרית ברור שיש להמליץ במצב זה על שינוי בהרגלי חיים. האמצעים החשובים כוללים ירידה במשקל, פעילות גופנית, צמצום המלח במזון, הפסקת עישון, הימנעות מאלכוהול ואימוץ דיאטה עשירה בירקות ופירות ומוצרי חלב דלי שומן (דיאטת DASH).

לגבי הצורך בטיפול תרופתי במצב זה אין מספיק נתונים. במחקר ה-TROPHY שפורסם ב-2006 ב-NEJM בדקו המחברים אם טיפול בקנדסרטן (אטקנד) יכול למנוע מעבר ממצב של טרום-יתר לחץ דם ליתר לחץ דם. במחקר נכללו 772 אנשים עם טרום-יתר לחץ דם שקיבלו או טיפול בקנדסרטן 16 מ"ג (391 משתתפים) או אינבו (381 משתתפים) במשך שנתיים. בכל החולים ניתן במקביל טיפול לא תרופתי כמקובל. בתום שנתיים הופסק הטיפול בקנדסרטן, וכל המשתתפים המשיכו טיפול באינבו במשך שנתיים נוספות. בתום שנתיים 154 משתתפים שקיבלו אינבו ו-53 משתתפים שקיבלו קנדסרטן פיתחו יתר לחץ דם (הורדה יחסית של 66.3% בסיכון לפתח יתר לחץ דם). בתום 4 שנים 240 משתתפים בקבוצת האינבו ו-208 בקבוצת הקנדסרטן פיתחו יתר לחץ דם (הורדה יחסית של 15.6% בסיכון לפתח יתר לחץ דם). תוצאות מחקר זה יכולות ללמד שטיפול תרופתי מוקדם בטרום-יתר לחץ דם יכול להפחית את המעבר ליתר לחץ דם, אך אינן ממצביעות על היכולת של הטיפול להקטין תחלואה ותמותה.

במחקר ה-PHARAO שבוצע בגרמניה ופורסם ב-2008 בדקו החוקרים אם בחולים עם טרום-יתר לחץ דם יכול טיפול במעכב האנזים המהפך, רמיפריל, למנוע או לדחות התפתחות יתר לחץ דם, ואם הטיפול מפחית תחלואה קרדיו-וסקולרית ותמותה.

במחקר נכללו 1,008 חולים בגיל 85-50 עם ערכי לחץ דם סיסטולי 130-139 או דיאסטולי 85-89 ממ"כ או שניהם ללא טיפול. לכל החולים בוצע גם מוניטור לחץ דם ל-24 שעות בתחילת הטיפול. מחצית החולים טופלו ברמיפריל ומחצית החולים טופלו באינבו. כעבור 3 שנים טיפול ברמיפריל הפחית ב-34.4% הופעת יתר לחץ דם, אך הוא לא השפיע על תחלואה קרדיו-וסקולרית ועל תמותה. עם זאת, בחולים שלחץ דמם היה בטווח העליון גם במוניטור לחץ דם ל-24 שעות כן נצפתה ירידה בתחלואה ותמותה.

מכיוון ששכיחות טרום-יתר לחץ דם גבוהה, יש להחלטה על טיפול תרופתי באוכלוסייה זו משמעות גדולה. בהיעדר נתונים ברורים אין בשלב זה המלצה ברורה להתחיל טיפול תרופתי במצב זה, אם כי יש להמליץ על שינוי בהרגלי חיים ומעקב צמוד יותר אחר לחץ הדם וגורמי סיכון אחרים וביצוע מוניטור לחץ דם ל-24 שעות באוכלוסייה זו.

1. מה נכון לגבי טרום-יתר לחץ דם?
   1. הוא מופיע בעיקר בגיל המבוגר.
   2. הוא שכיח יותר בנשים ומופיע בכל גיל.
   3. מוגדר כערכי לחץ דם 130-139/85-89.
   4. מופיע בשכיחות גבוהה עם גורמי סיכון נוספים.
2. מה נכון לגבי הטיפול בטרום-יתר לחץ דם?
   1. טיפול תרופתי במצב זה מפחית תחלואה ותמותה.
   2. טיפול תרופתי במצב זה מפחית התפתחות יתר לחץ דם רק בגיל המבוגר.
   3. טיפול תרופתי מפחית תחלואה ותמותה בטרום-יתר לחץ דם רק בחולים שלהם נמצא יתר לחץ דם במוניטור ל-24 שעות.
   4. טיפול בקנדסרטן למשך שנתיים הפחית ב-50% התפתחות יתר לחץ דם שנתיים לאחר הפסקת הטיפול.

קישורים חיצוניים

• האם יש מקום לטיפול תרופתי ב-Pre-Hypertension?, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אהוד גרוסמן, מחלקה פנימית ד והיחידה ליתר לחץ דם, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה