כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סרטן הערמונית - כריתה נרחבת של הערמונית בסיוע רובוט - Prostate cancer - robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן הערמונית - כריתה נרחבת של הערמונית בסיוע רובוט | ||
|---|---|---|
| Prostate cancer - robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy | ||
| יוצר הערך | ד"ר עופר יוספוביץ 
|
|
סרטן הערמונית הוא הגידול השכיח ביותר באוכולוסיית הגברים ושכיחותו בשני העשורים האחרונים מאז השימוש הנרחב בתבחין ה-PSA עלתה באופן דרמטי. כיום מאובחנת המחלה במרבית הגברים בשלב מוקדם, ולפיכך, מרבית הגידולים ניתנים לריפוי. בפני החולה המאובחן עם סרטן הערמונית עומדות מספר אפשרויות טיפול הכוללות ניתוח להסרת הערמונית, וקרינה חיצונית או פנימית (ברכיתרפיה). גם לאחר שבחר באופציית הניתוח, ניצב החולה בשנת 2009 בפני דילמה חדשה: באיזו שיטה ניתוחית לבחור - בגישה המסורתית הפתוחה, בניתוח הלפרוסקופי, או שבשיטה החדשנית של ניתוח בעזרת הרובוט הכירורגי? מטרת סקירה זו היא לתאר את הטכנולגיה הרובוטית בניתוחי כריתת ערמונית, ולסכם בקצרה את היתרונות, החסרונות ותוצאות הניתוח, כפי שדווחו בספרות הרפואית.
כירורגיה לפרוסקופית ורובוטית בסרטן הערמונית
כריתת ערמונית רדיקלית בגישה לפרוסקופית (Laparoscopic Radical Prostatectomy) תוארה לראשונה בשלהי שנות ה-90. התאוששות מהירה יחסית ויתרון קוסמטי המהווים יתרון של הגישה הלפרוסקופית בהשוואה לכירורגיה המסורתית הפתוחה יצרו עניין רב באימוץ השיטה הן על ידי המנתחים והן על ידי ציבור החולים. בניגוד לחתכים הרחבים המשמשים את המנתח בגישה לחלל הבטן או לחלל האחור-ציפקי, בגישה הלפרוסקופית מבצע המנתח חתכים קטנים בדופן הבטן ודרכם מוחדרים מכשירים זעירים, כולל מצלמה מוארת הקרויה לפרוסקופ, מספריים, מלקחיים ומכשירים נוספים בדומה לאלו המשמשים בניתוחים פתוחים. מאחר שלמנתח אין גישה ישירה לאיברי המנותח, והוא מסתמך על מצלמה ועל צג, קיימות מספר מגבלות לניתוח בגישה הלפרוסקופית. מצד אחד, המנתח מוגבל בטווח התנועה של המכשירים. שלא כמו כף היד ופרק כף היד המאפשרים תנועה סיבובית מלאה, יכולים המכשירים הלפרוסקופיים לנוע בצירים קבועים ובטווח תנועה המוגבל על ידי הצינור ((Port שדרכו מוחדר המכשיר (פנימה, החוצה, עם כיוון השעון ונגד כיוון השעון). נוסף על כך, מכיוון שהמנתח עובד מול צג דו-מדדי, קיימת מגבלה של אובדן ממד העומק היכולה להשפיע על הקואורדינציה של העין עם היד, ולהפריע לדיוק התנועות. ככל שניסיון המנתח בגישה הלפרוסקופית גדול יותר, הופכים חסרונות אלה לפחות משמעותיים. באותם ניתוחים הדורשים שחזור מורכב של דרכי השתן כדוגמת כריתת ערמונית רדיקלית, הופך הקושי הטכני בהשוואה לניתוחים הפתוחים למשמעותי יותר ועקומת הלימוד של המנתח לארוכה ומסורבלת במיוחד. למעשה, עקומת הלמידה הממוצעת הנדרשת למנתח כדי להשיג תוצאה מיטבית בניתוח לסרטן הערמונית בגישה הלפרוסקופית נאמדת במאות ניתוחים ללא תלות בניסיונו הקודם ובשנות המיומנות שרכש בניתוח הפתוח[1].
בתחילת שנות ה-80 יזם הצבא האמריקני את פיתוח הרובוט הכירורגי מתוך חזון כי כל פצוע יוכל לקבל סיוע ממנתח מנוסה המצוי מרחק אלפי מיילים משדה הקרב בזמן אמת. תנועות המנתח, קישוריו ויכולותיו יועברו לרובוט בזמן אמת, והרובוט הוא זה שיבצע את הניתוח בגוף החולה[2]. לקראת שנות ה-90, לצד התקדמות הכירורגיה הלפרוסקופית, הפך הצורך ברובוט לממשי יותר. ברור היה כי כדי לסייע למנתחים להתגבר על חלק גדול מהאתגרים הטכניים הניצבים בפניהם בעת יישום הגישה הלפרוסקופית, יש לפתח כלי עזר המאפשר חופש תנועה טוב יותר וראייה תלת-ממדית. כיום, הרובוט המוצלח והנפוץ ביותר הוא הדה וינצ'י, אשר פותח ע"י חברת Intuitive Surgical בסאניווייל, קליפורניה, ואושר לשימוש בניתוחים לפרוסקופיים על ידי ה-FDA בשנת 2000. ככלל, הרובוט דה וינצ'י מאפשר לרופא לבצע ניתוח בגישה לפרוסוקפית, דהיינו: באמצעות מכשירים דקים המתפקדים ככלי ניתוח רגילים ומוחדרים דרך צינורות דקים בדופן הבטן. עם זאת, המכשירים וצורת התפעול שלהם שונה במקצת בהשוואה ללפרוסקופיה המסורתית.
הרובוט דה וינצ'י מורכב מ-2 חלקים: לוח הבקרה (קונסולה) שלידו יושב המנתח הראשי, ומערכת זרועות הניצבת לצד החולה ומניעה את המכשירים והמצלמה (תמונה 1). עוזר המנתח והאחות עומדים לצד החולה בסמוך למערכת הזרועות ומסייעים (באופן סטרילי) בתפעול הזרועות ובהחלפת המכשירים. המצלמה הנמצאת במרכז שדה הניתוח משדרת תמונה דו-מדדית לצג דיגיטלי המצוי בסמוך לחולה (ואליו מביטים העוזר והאחות). המנתח מביט ישירות אל לוח הבקרה בתוך הקונסולה ורואה, בדומה לניתוח הפתוח, תמונה תלת-ממדית של האיברים הפנימיים של המנותח ושל המכשירים (דבר המתאפשר בשל התכונות הייחודיות של המצלמה). זרועות הדה וינצ'י מופעלות באמצעות ידיות קטנות שבידי המנתח ודוושות לרגליים. שלא כמו המכשירים הלפרוסקופיים, היכולים לנוע רק בכיוונים מסוימים, מערכת הדה וינצ'י מעניקה למנתח חופש תנועה דומה לזה של פרק כף היד בשיטה הפתוחה (תמונה 2).
יתרון נוסף הקיים במערכת הדה וינצ'י על המצלמה הלפרוסקופית הרגילה הוא יכולת ה"זום". המנתח יכול להגדיל ולהקטין את התמונה על פי רצונו, ועם ההגדלה קיימת אפשרות לשנות את היחס בין מידת תזוזת הידיות שבידיו לבין מידת התנועה של הזרועות בגוף החולה. לדוגמה, הנעת האצבעות במשרעת של 4 ס"מ יכולה להיות מתורגמת לתזוזת הזרועות ב-2 ס"מ בלבד. הדבר יעיל במצבים המצריכים תנועה עדינה במיוחד. נוסף על כך, הרעד העדין הקיים לעתים בידי המנתח, מתורגם לרעש רקע על ידי הדה וינצ'י, ואינו בא לידי ביטוי ביחידת הקצה (הנעת הזרועות בתוך גוף החולה) ובתמונה על הצג. העיצוב הארגונומי של הקונוסולה מאפשר למנתח לבצע את כל הפעולה בתנוחת ישיבה ובנוחות מרבית. לקצר את עקומת הלמידה, סטודנטים, כמו גם מנתחים מנוסים הנתקלים לראשונה בשיטה הרובוטית, לומדים ומתרגלים את השיטה באמצעות מודלים דוממים. שלא כמו בניתוחים הלפרוסקופיים או הפתוחים, תפעול הרובוט דורש צוות מיומן (אחיות, טכנאים) הנדרש אף הוא לשעות אימון רבות לפני יישום הטכנולוגיה בחדר הניתוח [3]. כיום יש מספר חברות המפתחות תוכנות מציאות מדומה המאפשרות למנתח המתרגל לראות על לוח הבקרה מציאות הדומה לתוך גופו של מנותח.
במקביל ליתרונותיה הרבים, מערכת הדה וינצ'י אינה חפה מחסרונות. החיסרון הגדול הוא העלות הגבוהה. מחיר היחידה כולה מוערך ב-1.2 מיליון דולר, אחזקתה הכוללת לשנה בכ-138 אלף דולר ועלות המכשור החד-פעמי לכל ניתוח כריתת ערמונית מוערך בכ-2,000 דולר [3]. שלא כמו בשיטה הפתוחה או הלפרוסקופית, המנתח אינו יכול לחוש את האיברים. המכשירים הם אלה הנוגעים באיברים, וללא משוב של חוש המישוש המנתחים חייבים להיות זהירים יותר כדי לא לגרום נזקים.
תוצאות ניתוחיות מוקדמות ומאוחרות
כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית נחשבת לאחד הניתוחים המורכבים בתחום האורולוגיה, שכן כדי להבטיח תוצאה אופטימלית, יש להסיר את בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע בשלמות תוך הפרדתם הזהירה מכיס השתן והרקטום, ולשחזר את שלמות מערכת השתן על ידי השקת צוואר כיס השתן לגדם השופכה. מיקומה של הערמונית עמוק באגן תחת עצם החיק, עושר כלי הדם העוטף אותה וסמיכותה לסוגר השופכה החיצוני ולעצבי הזקפה יוצרים קושי טכני ניכר בהשגת מטרות אלה. האתגר, בדרגה זו או אחרת, מצוי בכל אחת משיטות הניתוח הקיימות: פתוחה, לפרוסקופית ורובוטית.
מתוך הפרסומים הקיימים (ככלל, סדרות רטרוספקטיביות המתארות את תוצאות הניתוח במרכז בודד) ניתן ללמוד כי התוצאות הפריאופרטיביות המיידיות בניתוח הרובוטי או הלפרוסקופי עשויות להיות טובות יותר בהשוואה לניתוח הפתוח, בעיקר עקב ירידה בצריכת נוגדי כאב לאחר הניתוח ובאובדן הדם ושיעור קבלת עירויי דם במהלך הניתוח (חלק מהדימום הוורידי בעת שימור עצבי הזקפה נעצר עקב הפנאומופריטונאום). כאן המקום לציין כי התחלואה הפוטנציאלית הנובעת מדליפת שתן זמנית מאזור ההשקה או דימום חולף מאזור עצבי הזקפה היא משמעותית יותר בניתוחים הלפרוסקופיים והרובוטיים שכן מרבית המנתחים מיישמים את הגישה התוך-ציפקית בפעולות אלה, ולפיכך שתן או דם עשויים לבוא במגע עם אברי חלל הבטן ולגרום לכאבים ול-Ileus ממושך. היתרון בתוצאות המאוחרות של כריתת ערמונית בגישה לפרוסקופית/רובוטית בהשוואה לניתוח הפתוח פחות ברור.
המטרה הסופית של ניתוח לכריתת ערמונית כוללת שלושה מרכיבים: ריפוי מחלת הסרטן, שליטה מלאה במתן השתן ושיקום התפקוד המיני לצורך קיום יחסי מין מלאים (Trifecta Outcomes). ללא תלות בשיטה הניתוחית הנבחרת, אף רופא אינו יכול להבטיח תוצאה זו ל-100% ממנותחיו[4][5].
Shikanov וחב' מאוניברסיטת שיקגו בחנו את תוצאות הניתוח הרובוטי ב-1,362 חולים, ומצאו כי כאשר תוצאות הניתוח הוערכו באופן סובייקטיבי על ידי הרופאים (דהיינו, הרופאים תושאלו לגבי יכולת החולים לשלוט במתן השתן ולהשיג זקפות ספונטניות) - Trifecta הושגה ב-76% מהמקרים. ברם, כאשר נשאלו החולים באופן אובייקטיבי לגבי שליטתם במתן השתן ויכולתם להגיע לזקפה המספיקה לקיום יחסי מין, הושגה Trifecta רק ב-44% מהמקרים[4]. Menon וחב', מחלוצי יישום הטכנולוגיה הרובוטית בניתוחי כריתת ערמונית רדיקלית, דיווחו לאחרונה על תוצאות הניתוח ב-1,151 חולים שנותחו בשנים 2006-2008 [6]. על אף העובדה כי תקציר המאמר מדווח על הצלחה של 94% בשימור האונות לאחר הניתוח, מקריאת השורות במאמר עצמו ניתן ללמוד כי ערך זה מתייחס למספר קטן של נבדקים שדיווחו על הצלחתם בניסיון לקיים יחסי מין.
כניסת הטכנולוגיה הרובוטית לארסנל הטיפולים המוצעים לסרטן הערמונית לוותה, לעתים קרובות, ברעש תקשורתי יוצא דופן. על עיוות המציאות וטשטוש הגבולות בין שיווק למדע ניתן ללמוד מתוך הציטטות הבאות שנלקחו מאתרי אינטרנט וקטעי עיתונות המופצים על ידי אורולוגים ובתי חולים שבהם מיושמת כריתת ערמונית ברובוט:
- "כריתת ערמונית ברובוט מציעה מספר יתרונות ברורים על פני הגישה המסורתית הפתוחה: שליטה טובה יותר במתן השתן וחזרה טובה יותר של התפקוד המיני... היכולת להבחין באנטומיה בצורה טובה יותר מתורגמת לתוצאות טובות יותר... כריתת ערמונית ברובוט היא הטיפול הטוב ביותר הקיים כיום לסרטן הערמונית" [7] .
- "...מכיוון שהרובוט מקל מאוד על שימור עצבי הזקפה ועל חיבור השופכה לכיס השתן, כריתת ערמונית ברובוט כרוכה בשיעורי אין אונות ואי-שליטה נמוכים יותר בהשוואה לניתוח הפתוח.... יתרה מכך, הרובוט מאפשר הסרה מדויקת יותר של כלל רקמת הסרטן..." [2].
- "יתרונות הדה וינצ'י בניתוח לסרטן הערמונית כה משמעותיים, שאפילו נשים יוכלו לחוש בהבדל... " [8] .
הצהרות מסוג זה משמשות ככלי שיווק אגרסיבי ומתוחכם. הן אינן מגובות - בשום צורה שהיא - בבסיס מדעי מוצק. הקורא התמים עשוי בקלות לקבל את הרושם המוטעה כי כריתת ערמונית באמצעות הרובוט מבטיחה שליטה מושלמת במתן השתן ואונות מלאה לאחר הניתוח תוך הסרה מוחלטת וטובה יותר של הגידול בכלל החולים. כאשר טיפול רפואי הופך לכלי מסחרי-שיווקי, גם סילוף קל של עובדות עשוי ליצור ציפייה מוגזמת אצל אלה המשוועים לתוצאה אופטימלית במאבקם במחלת הסרטן. Mulhall וחב' סקרו 70 אתרי אינטרנט של מרכזים אורולוגיים ברחבי ארה"ב (אקדמיים ופרטיים) כדי לאמוד עד כמה מדויק המידע המתייחס לנושא האין-אונות לאחר הניתוח [9]. מעבודתם עולה כי רק באחוז קטן מהמקרים משקף המידע המופיע באתר את המציאות, וכי שיעור זה נמוך בהרבה באתרים המשווקים את הטכניקה הרובוטית (11%) לעומת השיטה הפתוחה (30%). לא מפתיע, אם כך, כי שיעור החרטה בחולים שבחרו בטכניקה הרובוטית להסרת הערמונית היה פי 3.02 (95% CI, 1.50-6.07) גבוה יותר משיעור החרטה בגברים שבחרו בטכניקה הפתוחה [10].
נכון לכתיבת שורות אלה, לא קיים בספרות הרפואית ולו מחקר פרוספקטיבי אחד המשווה באופן רנדומלי מובהק בין הגישות השונות לכריתת ערמונית (Level I Evidence). על אף הקושי הרב ביישום מחקרים רנדומליים בתחום הכירורגיה (כל מנתח מנסה לשווק את השיטה ה"חביבה" עליו), רצוי לפתור סוגיות כאלה בעזרת מדע. האימוץ וההתפשטות המהירים של הניתוחים הרובוטיים ברחבי ארה"ב (אם או ללא נתונים תומכים) הובילו להצהרות, כגון: "החולים מצביעים ברגליים"[11] או "הסוסים ברחו מהאורווה... את הנעשה אין להשיב": שחלוף של הוכחה מדעית בהצלחה שיווקית. מצד שני, השוואה בין ניתוחים פתוחים ללפרוסקופיים בוצעה בעבר בהצלחה בניתוחים לכריתת סרטן המעי הגס[12], תיקון בקעים בצלקת ניתוחית[13], פונדופליקציה של הקיבה[14] כריתת תוספתן, כריתת כיס מרה ואף בתחום האורולוגיה, כריתת כלייה. אף שחלק מעבודות אלה מוגבל בגודל המדגם ובמסקנותיו, הן מהוות הוכחה לכך כי גם בתחום הכירורגיה ניתן ליזום, לתכנן ולהוציא לפועל בהצלחה מחקרים רנדומליים-פרוספקטיביים. טכנולוגיות חדשות (בעיקר בתחום כירורגיה זעיר-פולשנית) ימשיכו, ללא ספק, להופיע בתחום גם בשנים הבאות. תפקידנו כרופאים וחוקרים לספק לחולים ולמדע הרפואה נתונים אמיתיים שיאפשרו לשיטה היעילה והטובה ביותר לשרוד.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2009;10:475
- ↑ 2.0 2.1 Berlinger NT. Robotic surgery--squeezing into tight places. NEJM 2006;2099;354
- ↑ 3.0 3.1 Patel HR, Linares A, Joseph JV. Robotic and laparoscopic surgery: Cost and training. Surg Oncol 2009
- ↑ 4.0 4.1 Shikanov SA, Zorn KC, Zagaja GP, et al. Trifecta Outcomes After Robotic-assisted Laparoscopic Prostatectomy. Urology 2009
- ↑ Eastham JA, Scardino PT, Kattan MW. Predicting an optimal outcome after radical prostatectomy: the trifecta nomogram. J Urol 2008;179:2207
- ↑ Menon M, Shrivastava A, Bhandari M, et al. Vattikuti Institute Prostatectomy: Technical Modifications in 2009. Eur Urol 2009
- ↑ Samadi DB. Robotic Oncology. Available at: http://www.roboticoncology.com. Accessed: August 2 2009
- ↑ Advertisement for Mount Sinai Hospital. New Yrok Times Magazine 2007;25
- ↑ Mulhall JP, Rojaz-Cruz C, Muller A. An analysis of sexual health information on radical prostatectomy websites. BJU Int 2009
- ↑ Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, et al. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54:785
- ↑ Ghavamian R. Robotic and open radical prostatectomy: is there reason to be receptive to change now and in the future? Expert Rev Anticancer Ther 2009;9:863
- ↑ Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007;25:3061
- ↑ Olmi S, Scaini A, Cesana GC, et al. Laparoscopic versus open incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc 2007;21:555
- ↑ Salminen PT, Hiekkanen HI, Rantala AP, et al. Comparison of long-term outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: a prospective randomized study with an 11-year follow-up. Ann Surg 2007;246:201
קישורים חיצוניים
- כריתה נרחבת של הערמונית בסיוע רובוט (Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עופר יוספוביץ - מנהל השירות לאורולוגיה אונקולוגית, בית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה