שאלון EPA לרופא

שאלון לרופא (מיועד לכל רופא משפחה ורופא אחר הקשור למרפאה)

1.	מה מינך?	נקבה	זכר
2.	בן/ת כמה את/ה?	___ שנים
3.	מה תפקידך?	רופא משפחה או	רופא אחר (לא רופא משפחה): ___________
4.	באיזו שנה הצטרפת למרפאה זו?	_____
5.	מהם אחוזי המשרה שלך במרפאה?	%____ (מקסימום 100%)
a5.	כמה שעות פרונטליות בשבוע עליך לעבוד לפי ההסכם עם הקופה?	___ שעות בשבוע
6	כמה שעות פרונטליות בשבוע את/ה עובד/ת בפועל במרפאה זו?	___ שעות בשבוע
a6.	כמה שעות בשבוע סה"כ (כולל ביקורי בית ועבודה משרדית) את/ה עובד/ת בפועל במרפאה זו?	___ שעות בשבוע
7.	כמה שעות בשבוע סה"כ היית רוצה לעבוד לו יכולת לבחור זאת?	___ שעות בשבוע