שאלון EPA לסוקר מרפאה

רשימת תיוג לחוקר

1. שם החוקר: ______________________

2. תאריך הביקור במרפאה (שנה - חודש - יום) ____/__/__

תשתית

נא לטלפן למרפאה בשעות שמחוץ לשעות העבודה, במועד כלשהו במהלך החודש הקודם לביקור.
זוהי הדרך הטובה ביותר לבדוק אם הודעת המשיבון ברורה.
כאשר טלפנת למרפאה מחוץ לשעות העבודה:

		כן	לא	לא ישים
3.	קיבלת הודעת משיבון על אפשרות לקבלת טיפול מחוץ לשעות העבודה?
4.	הופנית ישירות אל שירות מוקד או רופא המשפחה שלך?
5.	אם המטופלים צריכים לטלפן למספר אחר, האם מספר זה מצוין בצורה ברורה?
6.	האם קל ליצור קשר עם השירות הפועל מחוץ לשעות העבודה? (יצירת הקשר אינה גוזלת זמן רב, לא מקבלים יותר ממענה טלפני אחד)

כאשר תגיע למרפאה, תוכל לבדוק את נושא החניה.

		כן	לא	לא ישים
7.	האם קיים במרפאה מקום חניה עבור נכים (או גישה נוספת)? אם קיימים מקומות חניה או גישה נוספת עבור אנשים מוגבלים, סמן 'כן', אחרת – סמן 'לא'
8.	אם לא קיים מגרש חניה במרפאה, האם אנשים מוגבלים יכולים לחנות בקרבת מקום? אם קיים מקום חניה או גישה נוספת בקרבת מקום עבור נכים, סמן 'כן'

לפני כניסתך למרפאה, האם מוצב מחוץ למרפאה שלט המציג פרטים על:

		כן	לא	לא ישים
9.	שעות פתיחת המרפאה לקהל בכל יום בשבוע?
10.	כיצד ניתן לקבל טיפול רפואי מחוץ לשעות העבודה?
11.	האם קיים כבש כניסה, האם הכניסה הראשית למרפאה היא ללא מדרגות? 'כן', אם מטופלים נכים יכולים להיכנס בקלות למרפאה.

בתוך הבניין

		כן	לא
12.	האם כל הדלתות הרלוונטיות במרפאה (המובילות לחדרי הייעוץ) רחבות דיין כדי לאפשר מעבר כסא גלגלים (60 ס"מ לפחות)?
13.	האם כל חדרי הטיפול/הייעוץ נמצאים בקומת הקרקע, או האם קיימת מעלית במידה שמספר הקומות גדול מאחד? (עם נגישות לכיסאות גלגלים ולאנשים מוגבלים פיסית)

תשתיות בניין

האם קיים במרפאה מתקן שירותים המצויד בכיור לשטיפת ידיים עבור

		כן	לא
14.	סגל
15.	מטופלים
16.	מטופלים נכים
	סמן 'כן', רק בתנאי שכל האמצעים שלהלן קיימים בשירותי נכים
	חדר השירותים רחב דיו כדי לאפשר כניסה וסיבוב של כסא גלגלים (80x80 ס"מ) ?
	מותקנות ידיות משען המאפשרות לנכה להתיישב ולקום ?
	האם הכיור ממוקם בגובה נמוך ?
	האם קיימת אזעקה בחדר השירותים?
17.	האם קיים במרפאה איזור יבש עבור עגלות תינוקות, עגלות ילדים וכו'? (איזור זה עשוי להיות פינה בחדר ההמתנה, במקום כלשהו אחר בבניין או מחוץ לבניין, תחת גג. בכל אחד מהמקרים, סמן 'כן')
18.	האם קיים במרפאה איזור נפרד המיועד להחלפת חיתולים?
חדר ההמתנה
19.	האם קיימת בחדר ההמתנה פינת משחקים לילדים המסומנת בצורה ברורה?
20.	האם קיימים בחדר ההמתנה צעצועים שילדים יכולים לשחק בהם?
21.	האם קיים בחדר ההמתנה כן תצוגה ובו עלוני מידע למטופלים?
22.	האם יש בחדר ההמתנה די מקומות ישיבה בימים עמוסים? (שאל את פקיד הקבלה אם יש בחדר ההמתנה די מקומות ישיבה בימים עמוסים)
23.	האם שוררת טמפרטורה נוחה בחדר ההמתנה (לא גבוהה מידי ולא נמוכה מידי)
24.	האם חדר ההמתנה נקי למראה?
25.	האם קיים בחדר ההמתנה שלט "אסור לעשן" נראה לעין?
26.	האם תוכל להבחין, במקום נראה בבירור (בחדר ההמתנה, באיזור הקבלה או באולם הכניסה) תיבת תלונות והצעות עבור המטופלים? (כן, אם תוכל להבחין בה בעצמך)
27.	כמה חדרי ייעוץ / בדיקה מצוידים היטב לעבודה (מחשב, כסאות, שולחן עבודה) קיימים במרפאה?	___ חדרים

עלוני מידע למטופל

האם קיימים במרפאה עלוני מידע למטופל בנושאים הבאים: (בחדר ההמתנה, בדלפק הקבלה או בחדרי הייעוץ)

		כן	לא
28.	הפסקת עישון
29	שתייה ושתיית-יתר של אלכוהול
30	מחלות לב וכלי הדם
31	סוכרת
32	אסתמה / COPD
33	לחץ דם גבוה
34	חיסון מפני שפעת
35	איתור מוקדם של מחלות צוואר הרחם
36	איתור מוקדם של סרטן השד
37	אוסטיאופורוזיס
38	לקיחת חומצה פולית לנשים בהריון, או כאלה המנסות להיכנס להריון
39	מחלות המועברות באמצעות יחסי מין

פרטיות ובטיחות בחדרי ייעוץ / בדיקות

נא למלא את העמודות לכל חדר ייעוץ / בדיקות. אם מספר חדרי הייעוץ במרפאה גדול מ-4, נא לסמן את ארבעתם.

40-43 . מקום להתלבש או להתפשט תוך שמירה על הפרטיות
הכוונה למקום בו יכול המטופל להתלבש ולהתפשט שלא לעיני הרופא או אנשים אחרים. מקום זה צריך לענות על הדרישות הבאות:
חדר בדיקות צמוד לחדר הייעוץ; חלק מחדר הייעוץ המופרד משאר חלקי החדר באמצעות וילון או מסך, למשל.
בכל אחד מהמקרים, התשובה היא 'כן'.

	כן	לא
חדר 1
חדר 2
חדר 3
חדר 4

44-47 איזור בדיקות המאפשר שמירה על הפרטיות
הכוונה היא שחדר הייעוץ כולל: חדר בדיקות נפרד צמוד; או מקום נפרד בחדר הייעוץ, בו יכול המטופל להיבדק כך שמי שנכנס לחדר לא יראה אותו. האחרון עשוי להיות, למשל, מקום לבדיקות המופרד באמצעות וילון או מסך.
בכל אחד מהמקרים, התשובה היא 'כן'.

	כן	לא
חדר 1
חדר 2
חדר 3
חדר 4

		חדר 1		חדר 2		חדר 3		חדר 4
		כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא
48-51.	מיכל לסילוק חפצים חדים - בחדר הטיפולים
52-55.	מיכל לציוד משומש - בחדר הטיפולים
56-59.	מיכל עמיד לדליפה (עם שקית ניילון עבור תחבושות, חומר מידבק וכו') - בחדר הטיפולים
60-63.	מתקן לשטיפת ידיים - חדרי ייעוץ וטיפול
64-67.	מתקן לייבוש ידיים - חדרי ייעוץ וטיפול מתקנים היגייניים לייבוש ידיים כוללים: - מגבות נייר - מגבות כותנה לשימוש חד-פעמי - מתקן ייבוש באוויר חם בכל אחד מהמקרים, התשובה היא 'כן'.

תרופות לשעת חירום (עגלת החייאה)

חשוב שיהיו תרופות זמינות למצבי חירום בתוך (בניין) המרפאה ולמצבי חירום מחוץ למרפאה. קיימות מרפאות (מרפאות רבות של רופא יחיד, למשל) המשתמשות בתיק הציוד של הרופא עבור שני המצבים.

	קיים מלאי תרופות	משתמשים בתיק הציוד של הרופא במצבי חירום במרפאה
68. האם קיים במרפאה מלאי תרופות לשעת חירום? (למצבי חירום במהלך הייעוץ, או כאשר המטופל ממתין בחדר ההמתנה).

69. כמה תיקי ציוד רופא בדקת? _______ תיקים

בקש מהעובדים למסור לך את תיק/י הרופא. במידת הצורך, תוכל לפנות לעזרת רופא/י המשפחה או הסגל, כדי למלא את החלק הבא ברשימת התיוג בדוק את כל התיקים, לכל היותר 4 תיקים (אם מספר התיקים גדול מ-4, קח מדגם אקראי של 4 תיקים).

סמן ברשימה זמינות של כל תרופה (כן, לא) בתיק 1, ואם עבר מועד התפוגה שלה ((או של חלק ממנה). לאחר מכן, לפי הצורך, בצע שנית לגבי התיק/ים הבא/ים.

שתי העמודות האחרונות כוללות סקירה כללית על כל התיקים. סמן 'כן' בעמודה הראשונה בין השתיים, רק במידה שתרופה זו זמינה בכל תיקי הציוד שבדקת. אם דגימה אחת או יותר מתוך התיקים עברה את תאריך התפוגה (גם אם מדובר באחת מתוך 10!), סמן 'כן' בעמודה האחרונה.

אל תשכח למלא את שתי העמודות האחרונות!!!

תרופות לשעת חירום בתיק/י הציוד של הרופא,

איזו מהתרופות הבאות לשעת חירום, זמינה?

		תיק מס' 1				תיק מס' 2				תיק מס' 3				תיק מס' 4				סה"כ תיקים
		האם תרופה זו נמצאת בתיק?		האם תאריך התפוגה של (חלק של) התרופה עבר?		האם תרופה זו נמצאת בתיק?		האם תאריך התפוגה של (חלק של) התרופה עבר?		האם תרופה זו נמצאת בתיק?		האם תאריך התפוגה של (חלק של) התרופה עבר?		האם תרופה זו נמצאת בתיק?		האם תאריך התפוגה של (חלק של) התרופה עבר?		האם תרופה זו נמצאת בכל התיקים?		האם תאריך התפוגה (של חלק מכל התיקים) עבר?
שאלה		כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא	כן	לא
70-71	Acetylsalicyl acid (אספירין)
72-73	אדרנלין
74-75	אטרופין
76-77	(corticosteroid (dexamethasone, betametasone בהזרקה
78-79	זריקת אנטיהיטמין (chlorphenamine, promethazine, clemastine)
80-81	זריקת סם הרגעה (diazepam, lorazepam)
82-83	זריקת NSAID‏(diclofenac)
84-85	(Fusid (furosemide
86-87	גלוקגון או גלוקוזה
88-89	Antipsychoticum‏ (haloperidol)
90-91	ניטראט (טבליות או תרסיס, כגון isosorbidedinitrate, trinitrine)
92-93	מורפיום
94-95	Naloxone
96-97	משאף B-mimeticum (ונטולין)

רשימת תיוג עבור מלאי תרופות לשעת חירום

איזו מהתרופות הבאות לשעת חירום, זמינה במלאי?		במלאי		האם תאריך התפוגה של (חלק של) התרופה עבר?
		כן	לא	כן	לא
98-99	Acetylsalicyl acid
100-101	אדרנלין
102-103	אטרופין
104-105	corticosteroid ‏(dexamethasone, betametasone) בהזרקה
106-107	זריקת אנטיהיסטמין (chlorphenamine, promethazine, clemastine)
108-109	זריקת סם הרגעה (diazepam, lorazepam)
110-111	זריקת NSAID‏ (diclofenac) – אביטראן וולטארן
112-113	Fusid‏ (furosemide)
114-115	גלוקגון או גלוקוזה
116-117	Antipsychoticum‏ (haloperidol)
118-119	ניטראט (טבליות או תרסיס, כגון isosorbidedinitrate, trinitrine)
120-121	מורפיום
122-123	Naloxone
124-125	משאף B-mimeticum - ונטולין

תרופות – בית מרקחת

		כן	לא	לא ישים
126.	האם קיים מקרר תקין לאחסון תרופות בקירור?
127.	אם התשובה חיובית, האם המקרר מצויד במדחום מינימום/מקסימום?
128.	אם התשובה חיובית, מה הטמפרטורה השוררת במקרר במעלות צלסיוס?
129.	האם תרופות מבוקרות נשמרות במרפאה בארון נעול? (לא ישים, אם המרפאה אינה מחזיקה תרופות מבוקרות משום סוג)
130.	אם התשובה חיובית, האם ארון התרופות המבוקרות מקובע למבנה שאי אפשר להזיזו?
131.	האם כל התרופות נשמרות במקום שאינו נגיש למטופלים?
132.	האם קיים במרפאה מחשב אחד לפחות?