כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול בדיכאון - Depression treatment
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול בדיכאון | ||
|---|---|---|
| Depression treatment | ||
| יוצר הערך | ד"ר יוליאן יאנקו
|
|
בגיליון 23.2.2008 של ה-BMJ, מופיע מאמר של שני חוקרים מפינלנד הסוקר את עקרונות הטיפול בדיכאון. במאמר הנוכחי מובאים עיקרי הסקירה במטרה לעזור לרופאי משפחה, רופאים פסיכיאטרים ומטפלים נוספים בטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון.
על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO), דיכאון נמצא במקום הרביעי ברשימת המחלות הגורמות לעומס רב (Burden). דיכאון גורם לנכות (Disability), ועל פי מחקר של ה-WHO שנערך בשישים מדינות ברחבי העולם, השכיחות של אפיזודה דיכאונית מגיעה לשיעור של 3.2% לשנה. אנשים עם הפרעות גופניות קשות לוקים בדיכאון בשכיחות גבוהה יותר: 10%-5% מהמטופלים ברפואה הראשונית ו-14%-10% מהמטופלים בבתי חולים כלליים. נראה שהאבחון והטיפול בדיכאון אינו תמיד מיטבי, ומטרת הסקירה היא לדון בהסתמנות, הערכה וטיפול בהפרעה שכיחה זו.
מדוע קשה לאבחן דיכאון?
מספר מחקרים הצביעו על כך ש-70%-50% מהמטופלים הלוקים בדיכאון אינם מאובחנים כלל ברפואה הראשונית. המחברים מציינים כי אחת הבעיות השכיחות שגורמת לאי אבחון היא סומאטיזציה (הופעת תסמינים גופניים כשלמעשה הבעיה היא רגשית-פסיכולוגית). כשני שליש מהמטופלים הלוקים בדיכאון מציגים הסתמנות שעיקרה תסמינים סומאטיים, ולפי המחברים אבחון דיכאון המופיע יחד עם סומאטיזציה, צריך להפוך מרכיב חשוב בתוך מגוון הכישורים המקצועיים של רופאים. במהלך השיחה הרופא המטפל צריך לעבור מסקירת התסמינים הסומאטיים לבחינת המצב הרגשי על ידי הצגת שאלות פתוחות לגבי מקור התסמינים הפיזיים, לפי הערכת המטופל. חשוב גם לברר האם אירעו אירועי חיים משמעותיים לפני הופעת התסמינים.
יש לערוך סינון לדיכאון אצל מטופלים בסיכון, כגון אלה עם בעיות רפואיות כרוניות, כאב כרוני, אירועי חיים משמעותיים, תחושת בריאות סובייקטיבית ירודה או תסמינים פיזיים ללא הסבר. הסינון צריך תחילה לכלול שתי שאלות (אם התשובה לאחת השאלות חיובית, ניתן לשפר את האבחון על ידי הצגת שאלה נוספת האם הנבדק היה רוצה טיפול לבעייתו):
- האם בחודש האחרון הרגשת שפוף, מדוכא או חסר תקווה?
- האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או לא נהנית מדברים?
כמובן, שהאבחנה של דיכאון היא קלינית ומתבססת על ה-DSM או ה-ICD. יש לשלול גורמים שונים לדיכאון כגון תרופות, מחלות (היפו-תירואידיסם, היפר-תירואידיסם, מחלת הנטינגטון, מחלת קושינג, מחלת אדיסון). מצבים אלה לא שכיחים אבל כשהם המקור לדיכאון, יש לטפל בהפרעה הבסיסית ולא בהכרח בתסמינים הדיכאוניים. עם זאת, כשמספר מחלות גופניות משמעותיות מופיעות יחד עם דיכאון, יש לטפל גם בדיכאון וגם במחלה הגופנית.
תכנית ההתערבות
ההנחיות לטיפול בדיכאון מדגישות את חשיבות הקשר רופא-מטופל לכל אורך הטיפול. יש להתחשב בהעדפות המטופל, במחלותיו, בתרופות שהוא נוטל, בתגובת המטופל לטיפולים קודמים, חומרת התסמינים הדיכאוניים ואפיונם הייחודי, הסכנה האובדנית וכמובן בזמינות של הטיפולים השונים.
לאחר התחלת הטיפול (תרופתי, שיחתי או אחר), חשוב לנטר באופן תקופתי את מצבו של המטופל ולספק לו ולמשפחתו מידע לגבי ההפרעה הדיכאונית (Psychoeducation), וכמובן תמיד לוודא שהאבחנה נכונה. יש לעבוד בצורה קפדנית על ההיענות לטיפול ולזהות מוקדם תופעות לוואי ולהתייחס אליהן בצורה מהירה.
לגבי השאלה מי צריך לטפל במטופלים אלה, הרי שהמחברים מציינים שיותר מ-80% מהמטופלים עם דיכאון מטופלים ברפואה הראשונית. מנגד, מטופלים עם דיכאון חמור, דיכאון פסיכוטי או דיכאון המלווה באובדנות, מטופלים יותר ברפואה השניונית, כמו גם מקרים עמידים או מקרים של דיכאון חוזר.
ללא קשר לסוג הטיפול שייבחר, מטרת הטיפול במטופלים הלוקים בדיכאון היא השגת רמיסיה ולא רק שיפור בתסמינים הדיכאוניים ללא רמיסיה (טבלה 1).
טיפול פסיכולוגי
במקרים של דיכאון בחומרה קלה (Mild), ה-NICE ממליץ לבצע הערכה נוספת תוך שבועיים עבור מטופלים שאינם חפצים בהתערבות, או במקרים בהם המטפל סבור שייתכן שיפור ספונטני. ההתערבות המומלצת אצל מטופלים עם דיכאון קל היא עזרה עצמית Self Help או התערבות פסיכולוגית קצרה, כגון התערבות שמתמקדת בפתרון בעיות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) קצר מועד וייעוץ (התערבויות אלה טובות גם בדיכאון בינוני).
נוגדי דיכאון אינם מומלצים לטיפול בדיכאון קל בשל היעדר עדויות ליעילותם בדיכאון קל, ויחס סיכון-תועלת לא רצוי.
מספר התערבויות פסיכולוגיות מובנות (20-16 מפגשים) נמצאו יעילות בדיכאון מתון עד חמור. התערבויות אלה כוללות CBT וטיפול אינטר-פרסונאלי (IPT). יש צורך במחקרים נוספים כדי לאושש את היעילות של טיפול משפחתי, טיפול זוגי וטיפול דינמי קצר מועד.
חשוב להדגיש שלמרות שהן זוכות לפופולאריות גבוהה, התערבויות אלה לא תמיד זמינות.
טיפול תרופתי
מחקרים מבוקרים רבים מראים יעילות בדיכאון של תכשירים טריציקליים, SSRIs, SNRIs ומירטאזאפין (רמרון, מירו). יש לזכור שמרבית המחקרים נעשו ביוזמה או בתמיכה של חברות התרופות. למרות זאת, אין מחלוקת שקיימות עדויות מוצקות התומכות בכך של-SSRIs סבילות טובה יותר בהשוואה לנוגדי דיכאון אחרים.
אכן, ה-NICE המליץ על טיפול ב-SSRI כקו ראשון של הטיפול התרופתי בדיכאון. עם זאת, סקירה ומטה-אנליזה עדכנית הראתה שלתכשירים מקבוצת ה-SNRI (כדוגמת האפקסור, ויאפאקס) יש יתרון מתון על SSRI. בנוסף, מעכבי MAO הפיכים ולא הפיכים אינם מהווים את הקו הראשון בטיפול בדיכאון.
יש לזכור שתוצאותיהם של המחקרים התרופתיים האלה מסתמכים על פי רוב על אוכלוסיות של מטופלים "נקיים", שאינם מייצגים את אוכלוסיית המטופלים ברפואה ראשונית או ברפואה השניונית, וקשה לדעת כיצד להשליך את תוצאות המחקרים המבוקרים על מטופלים "אמיתיים".
ממצא נוסף הראוי לציון הוא הממצא של-SSRI יש שיעורי רמיסיה נמוכים, בסביבות 40%.
שילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי
קיימות עדויות מוצקות ליעילות העדיפה של שילוב בין טיפול נוגד דיכאון וטיפול CBT בדיכאון חמור ובדיכאון כרוני. מחקר מבוקר אחד גם הראה יעילות עדיפה בשילוב של טיפול אינטר-פרסונלי יחד עם נוגדי דיכאון, על פני טיפול אינטר-פרסונלי בלבד.
הערכה האם הטיפול יעיל
ללא קשר לסוג הטיפול שנבחר, יש לנטר באופן תקופתי את יעילות הטיפול באמצעות סולמות להערכה של דיכאון. מומלץ לעשות זאת כבר לאחר 4-2 שבועות מתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי.
טיפים בטיפול
כשלא נצפה שיפור תוך 4-2 שבועות מתחילת הטיפול, קלינאים רבים נוהגים להעלות את מינון התרופה, אם כי אין די עדויות מחקריות שתומכות בגישה זו לגבי SSRI.
במקרים של תגובה מועטה או חוסר תגובה, כדאי לבחון האם האבחנה נכונה ולשלול חוסר היענות. כדאי גם לשלב טיפולים ולשקול החלפת התכשיר התרופתי.
מטרת הטיפול היא השגת רמיסיה ומניעת רלפס (Relapse) יש להמשיך בנוגדי דיכאון 6 חודשים לאחר השגת רמיסיה. בהמשך, אם אין צורך בטיפול מניעתי (טבלה 2), יש להוריד בהדרגה את המינון בתוך 4 שבועות ולתדרך את המטופל לגבי "תסמיני גמילה" אפשריים או תסמיני Discontinuation.
המחברים מציינים עוד מספר כללים הכרחיים:
- לשלול תמיד קיומה של הפרעה ביפולארית על ידי תחקור לגבי התקפים מאניים או היפומאניים.
- לשאול על אובדנות, מחשבות שווא והזיות.
- לחשוב על אינטראקציות בין-תרופתיות.
- לראות את המטופל מדי שבוע או שבועיים בתחילת הטיפול ובהמשך אחת לחודש או חודשיים.
סיכום
- הטיפול בדיכאון הוא כוללני ומחייב הערכת יעילות תוך חודש לכל היותר.
- כשהתגובה לטיפול מועטה, יש לוודא שהאבחנה נכונה ושההיענות טובה.
- טיפולים פסיכו-סוציאליים (ולא תרופות) הם הטיפול המומלץ לדיכאון קל.
- התערבויות מובנות כגון CBT ו-IPT יעילות בדיכאון בינוני עד חמור.
- טיפול תרופתי נוגד דיכאון יחד עם CBT יעיל יותר מנוגדי דיכאון בלבד, בדיכאון בינוני עד חמור ובדיכאון כרוני.
- סומאטיזציה היא סיבה שכיחה להחמצת אבחנה של דיכאון ברפואה הראשונית.
הערות סגן העורך
אבחון של דיכאון אינו משימה קלה והוא דורש אימון והתמקצעות בתחום בריאות הנפש, אבל הוא בהחלט משימה אפשרית. בנוסף, האבחנה המבדלת של מצבים דיכאוניים אינה בהכרח פשוטה, כמו גם ההבחנה בין סכיזופרניה לבין דיכאון. כמו כן, חשוב להדגיש שגם במקרים של דיכאון המופיע בגיל מבוגר (למשל לאחר גיל 50), אנו מחויבים לנקוט גישה אסרטיבית יותר ולתת טיפול מניעתי גם לאחר היציאה מדיכאון.
לבסוף, חשוב לזכור שהטיפול היעיל ביותר בדיכאון, דהיינו נזעי חשמל (ECT) לא הוזכר במאמר ובמקרים מתאימים (דיכאון עמיד, דיכאון עם אגיטציה, פסיכוזה או עם אובדנות). יש לשקול להשתמש בו ובכך להתגבר על הסטיגמה הרווחת בציבור. בנוסף, טיפולים חדשים (למשל TMS) מהווים אופציה טיפולית אפשרית ובעתיד ייכנסו טיפולים נוספים, למשל ה-Agomelatine, תכשיר הפועל על רצפטורים של מלטונין וסרוטונין.
קישורים חיצוניים
- הטיפול המיטבי בדיכאון, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוליאן יאנקו, מנהל מרפאה לבריאות הנפש, רחובות, מרצה קליני בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, Management of Depression in Adults Timonen M, Liukkonen T. BMJ 2008; 23;336(7641):435-449