דאבת השרירים - Fibromyalgia

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דאבת השרירים
Fibromyalgia
[[File:|250px]]
The location of the nine paired tender points that comprise the 1990 American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia.
שמות נוספים	פיברומיאלגיה
ICD-10	Chapter M 79.7
ICD-9	=729.1
MeSH	D005356
יוצר הערך	ד"ר יהודה ברוך

דאבת שרירים הידועה גם בשם תסמונת הפיברומיאלגיה (FMS, ‏Fibromyalgia Syndrome) היא מצב שכיח המתאפיין על ידי כאבי שרירים מפושטים ותשישות. למעשה משמעות השם 'פיברומיאלגיה' היא כאב בשרירים ובסיבי רקמות החיבור והגידים. מצב זה מוכר כתסמונת מאחר שהוא אוסף של סימנים ותסמינים המתרחשים יחדיו (סימן הוא מה שהרופא מוצא בבדיקה, תסמין הוא מה שהחולה מדווח לרופא). טווח התסמינים הוא רחב, האבחנה המבדלת מורכבת והתגובה לטיפול נמוכה (2,1). המחלה חשובה בהיבט של היקף האוכלוסייה הלוקה בה ומידת הפגיעה באיכות החיים של החולים וסביבתם.

אפידמיולוגיה

התסמונת מופיעה בכ-2% מהאוכלוסייה (לפי מחקרים מארה"ב, אך אין סיבה להניח שהשכיחות בארץ שונה). תסמונת זו שכיחה יותר בנשים (עד פי 2).

אטיולוגיה

האטיולוגיה והפתופיזיולוגיה של התסמונת אינן ידועות בשלב זה. ההנחה המקובלת כיום היא שקיימת פגיעה בעיבוד התחושתי של מערכת העצבים המרכזית, בשילוב של הפרעה בקידוד ועיבוד תחושת כאב (Nociception) של מערכת השרירים ושל ציר היפותלמוס-יותרת המח-יותרת הכליה (Hypothalamus-hypophysis-adrenal).

קליניקה

התסמין העיקרי במחלה זו הוא כאב מפושט, הנמשך מעבר לשלושה חודשים, בנקודות רגישות למגע או לחץ, משני צידי הגוף (3). רוב החולים בתסמונת זו מתלוננים בנוסף על עייפות, הפרעות שינה, נוקשות שרירים, דיכאון וחרדה, הפרעות קוגניטיביות ואי סבילות לפעילות גופנית (3,2).

אבחנה

האבחנה מתבססת על תלונות כאב מפושט עם קיום 11 נקודות רגישות למגע מתוך 18 אפשריות (תרשים 1). מעבר לכך, יש צורך בסימנים נוספים של עייפות, הפרעה בשינה, הפרעה קוגניטיבית ומצב רוח ירוד.

טיפול

כיום אין עדיין טיפול ברור וייחודי לדאבת שרירים. בשנים האחרונות הדגימו מספר טיפולים בעלי יעילות בתסמונת. הטיפול המקובל כיום כולל שילוב של טיפול תרופתי המשפיע על מצב הרוח (Psychotropic), טיפול אלטרנטיבי ופעילות גופנית.

מטרות הטיפול וכימות התגובה

המדד המקובל להצלחת הטיפול הוא הפחתה בעוצמת הכאב ושיפור באיכות החיים של המטופל. רצוי לבצע הערכה על ידי שאלונים מקובלים ותקפים לכאב כמו סרגל כאב (VAS‏ ,Visual Analog Scale) ואיכות חיים. ניתן להוסיף גם שאלונים מתחום הערכת החרדה והדיכאון (כגון שאלון בק להערכת דיכאון). שאלונים של תפקוד רגשי וגופני הם בעלי משמעות מיוחדת בחולי דאבת השרירים, במיוחד בהקשרם למידת הכאב (4). לצורך כך גם פותחו שאלונים קצרים וספציפיים לתסמונת דאבת השרירים כגון השאלון להשפעת דאבת השרירים (FIQ,‏ Fibromyalgia Impact Questionnaire). שינוי של 20% או יותר נחשב משמעותי (5). יש לציין כי פותחו כלי מדידה נוספים להערכת התגובה בהפרעה זו.

טיפול תרופתי

הטיפול המרכזי למחלה זו הוא עדיין נוגדי דיכאון תלת-מחזוריים (Tricyclic Antidepressants, TCA), כאשר מחקר מטה-אנליזה (6) הדגים שיפור קליני בהפרעה, בעייפות ובאיכות השינה. מנגנון הפעולה המשוער הוא פעולתם על מניעת הספיגה מחדש, הן של נוראדרנלין והן של סרוטונין, ומתוך כך שיפור במדדי השינה, הדיכאון, המתח הנפשי, החרדה ועיכוב מנגנון הפעלת הכאב ותחושת הכאב.

הכיוון החדש של המחקרים מוביל למנגנון פעולה משולב של מעכבי ספיגה מחדש של נוראדרנלין וסרוטונין במשולב עם אנטי-אפילפטיים. מחקרים בתחום לגבי Milnacipran (משווק בארץ תחת השם Ixel) ו-Duloxetine (משווק בארץ בשם Cymbalta ושבחודש יוני 2008 אושר ע"י ה-FDA לטיפול בהתוויה של פיברומיאלגיה), שניהם מעכבי ספיגה של נוראדרנלין וסרוטונין IRNS‏ (Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor) ומראים יעילות בטיפול בפיברומיאלגיה, גם ללא קומורבידיות עם דיכאון. לדוגמה, מחקרו של ארנולד (7) לגבי דולוקסטין (מינון עד 120 מ"ג ליום) הדגים שיפור משמעותי בעוצמת בכאב, מספר הנקודות הרגישות ורגישותן, נוקשות ואיכות חיים בנשים הסובלות מפיברומיאלגיה, כאמור ללא קשר לקיום דיכאון מאג'ורי. גברים במחקר זה לא הדגימו שיפור משמעותי. ג'נדראו דיווח על תוצאות דומות לגבי מילנציפראן במינונים של עד 200 מ"ג ליום (8). במחקר זה הודגם שיפור משמעותי בכאב, בעייפות ובאיכות החיים. התגובה למילנציפראן הייתה שווה לחולים עם או בלי דיכאון נלווה, אך התגובות לפלצבו היו גבוהות בקבוצה עם דיכאון נלווה, ממצא שהוביל לכך שהיעילות הכללית הייתה טובה יותר בחולים ללא דיכאון נלווה.

לאחרונה ה-FDA אישר את התרופה Pregabalin (משווקת בארץ בשם Lyrica) לטיפול במחלה זו, אך עדיין התגובה לטיפול תרופתי בתסמונת זו מועטה בלבד. המחקרים של קרופורד וחב' עם התרופה נוגדת פרכוסים Pregabalin במינונים של עד 300 מ"ג במחקר אחד (9) ו-600 מ"ג במחקרים אחרים (14,10) הראו שיפור משמעותי בכל המדדים המקובלים למחלה. יש לציין כי תרופה זו היא התרופה הראשונה שזכתה לאישור של ה-FDA להתוויה של פיברומיאלגיה. כמו כן, נמצאו יעילים במספר מחקרים שילוב של Tramadol עם Acetaminophen וכן של אגוניסט לדופמין Pramipexole.

לסיכום, הטיפולים התרופתיים על ידי דולוקסטין, מילנציפראן ופרהגבלין הדגימו שיפור משמעותי במדדי המחלה, כגון כאב, עייפות, הפרעת שינה, נוקשות שרירים ושיפור באיכות החיים ובתפקוד.

טיפולים לא תרופתיים

אימון גופני

הטיפול המרכזי מתחום זה הוא התעמלות מבוקרת. המחקר הראשון בנושא זה נערך כבר לפני 20 שנה (11) ומאז מספר רב של מחקרים הראו את היעילות המשולבת של אימון קרדיו-וסקולארי וחיזוק שרירים, בין אם באימוני קרקע או באימוני בריכה, כמרכיב משמעותי בטיפול בחולי פיברומיאלגיה. אימון גופני הוא בעל השפעה חיובית מבחינה פיזית, רגשית ותפקודית והוא בעל חשיבות במערך הטיפול הכוללני בחולים אלה.

טיפולים משלימים - אקופונקטורה

בשנים האחרונות הרפואה המשלימה זוכה להתייחסות גם מהממסד הרפואי הקונבנציונאלי. דיקור נמצא כבעל התוצאות הטובות ביותר בניירות עמדה (12) ובמחקרים שונים. אולם, בין מחקרים אלה בולט מח,rahoקרו של אספי וחבריו (13) שטיפל במאה מטופלים נאיביים לטיפול באקופונקטורה וחילק אותם לארבע קבוצות. אחת הקבוצות קיבלה טיפול בדיקור ושאר שלושת הקבוצות קיבלו טיפול דמה באקופונקטורה. לא היה כל הבדל בין הקבוצות בתגובה לטיפול.

מן הראוי לשלב גם טיפול נפשי קצר-טווח בגישה קוגניטיבית התנהגותית.

ביבליוגרפיה

1. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford LJ. Management of Fibromyalgia Syndrome. JAMA 2004;292:2388-2395
2. Mease P. Fibromyalgia Syndrome: Review of Clinical presentation, Patho- genesis, Outcome Measures and Treatment. J Rheumatol 2005;75:s6-s21
3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-172
4. Schofferman J. Restoration of Function: the Missing Link in Pain Medicine? Pain Med 2006;7(Supp 1):S159-S165
5. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): A Review of its Development, Current Version, Operating Characterisitics and Uses. Clin. Exp. Rheumatol 2005;23:S154-S162
6. Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA. Antidepressant Treatment of Fibro- myalgia. A Meta-analysis and Review. Psychosomatics 2000;41:104-113
7. Arnold LM, Crofford LJ, et al. A Double Blind, Multicenter trial Comparing Duloxetine with Placebo in the Treatment of Fibromyalgia Patients with or without Major Depressive Disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-2984
8. Gendreu RM, Thorn MD, Gendreu JF, et al. Efficacy of Milnacipran in Patients with Fibromyalgia. J Rheumatol 2005;32:1975-1985
9. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the Treatment of Fibromyalgia Syndrome: Results of a Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-1273
10. Crofford LJ, Simpson S, Young Jr. JP, et al. A six month Double Blind Placebo Controlled, Durability of effect Study of Pregabalin for Pain Associated with Fibromyalgia. 2006 American College of Rheumatology Meeting 11-15 Nov. 2006 Washington DC Abs. L44
11. McCain GA, Bell DA, Mai FM, Halliday PD. A Controlled Study of the effects of a Supervised Cardiovascular Fitness Training Program on the Manifestations of Primary Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1988;32:253-260
12. NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1988;280:1518-1524
13. Assefi NP, Sherman KJ, Jacobsen C et al. A Randomized Clinical Trial of Acupuncture Compared with Sham Acupuncture in Fibromyalgia. Ann Intern Med 2005;143:10-19
14. Mease PJ et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35:502

קישורים חיצוניים

• פיברומיאלגיה - סקירה כללית, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודה ברוך, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל, הוד השרון, מרצה באוניברסיטאות בן-גוריון ובר-אילן

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה