כתף קפואה - Frozen shoulder

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תסמונת הכתף הקפואה
Frozen shoulder syndrome
יוצר הערך	ד"ר גבריאל מוזס וד"ר חגי אמיר

תסמונת הכתף הקפואה היא תסמונת קלינית המתארת הגבלה אקטיבית ופסיבית בתנועה הגלנוהומרלית ללא גורם מבני ישיר ידוע להגבלה זו.

התסמונת אינה כוללת את מגוון המצבים היכולים לגרום לכאבים והגבלה בתנועה, כגון: ארתריטיס של הכתף, שברים, פריקות, ספונדילוזיס צווארי, מחלה נוירומוסקולרית, כאב קורן, תסמונת ההתנגשות התת-אקרומיאלית (Subacromial Impingement), דלקת או קרע גיד הסופרה-ספינטוס, דלקת גיד מסויד (Calcifying Tendinitis) וכן דלקת הגיד הארוך של הביספס.

אין בספרות הרפואית טרמינולוגיה אחידה בהתייחסות לתסמונות הנ"ל, וניתן למצוא מונחים כ-Adhesive Capsulitis, Capsulitis, Periarthritis, Stiff Shoulder, Post Traumatic Stiff Shoulder של הכתף שבמאמרים שונים כוללים מצבים פתולוגיים שונים. הדבר מקשה על השוואות נתונים המפורסמים בעבודות שונות.

נוסף על כך, קיימת חפיפה בין תסמונת הכתף הקפואה (להלן תכ"ק) לבין פתולוגיות אחרות המתרחשות בו-זמנית, ורוב הפתולוגיות הן בעלות התנהגות קלינית שונה, ודורשות התייחסות וטיפול שונים. עובדה זו מקשה עוד יותר להגיע לאבחנה.

אנטומיה

כשבוחנים את הכתף יש להתייחס לחמישה מפרקים בחגורת הכתף: שלושה מפרקים סינוביאליים אנטומיים, המפרק הגלנוהומרלי, האקרומיוקלביקולרי והסטרנוקלביקולרי. נוסף על כך, שני מפרקים שמבחינה אנטומית אינם מפרקים סינוביאליים, אולם מבחינה תפקודית מתנהגים כמפרק לכל דבר, המפרק הסובאקרומיאלי והמפרק השכמי-חזי (Scapulothoracal).

המפרק הגלנוהומרלי עטוף בקופסית רופפת בדרך כלל, ששטח פניה כמעט כפליים משטח פני ראש ההומרוס. הקופסית מחברת בין היקף הגלנואיד לבין הצוואר האנטומי של ההומרוס, למעט בחלקו התחתון שבו החיבור הוא כסנטימטר דיסטלית למשטח המפרקי. בחלקו העליון של השנץ הביסיפיטלי הקופסית מגשרת מעליו על ידי הרצועה ההומרלית הרוחבית (Transverse Humeral Ligament). הקופסית מעובה על ידי גידי השרוול המסובב המאוחים אליה, גידי האינפרה-ספינטוס והטרס מינור מאחור, הסופרה-ספינטוס מלמעלה והסוב-סקפולריס מלפנים. החלק הקדמי מעובה על ידי הרצועות הגלנוהומרליות שאותן ניתן לראות היטב מתוך המפרק. חלקה התחתון של הקופסית אינו נתמך על ידי רצועות או שרירים, וכשהיד שמוטה, נוצר כפל רופף המהווה את הכיס התחתון (Axillary Recess). הכיס נמתח ונעלם בהרחקת הזרוע קדימה או הצדה.

בעת ביצוע ארתרוסקופיה או ארתרוגרפיה ניתן להבחין בשלושה כיסים:

1. התא הסוב-סקפולרי (Subscapular Bursa) - בצד הקדמי בין הרצועות הגלנוהומרליות העליונה והאמצעית, עמוק לשריר הסוב-סקפולרי
2. הכיס התחתון (Axillary Recess) - כפי שתואר
3. תא האינפרה-ספינטוס (Infraspinatus Bursa) - לעתים קיים בצד האחורי, עמוק לשריר האינפרה-ספינטוס הקופסית כולה מדופנת ברקמה סינוביאלית ההמשכית גם בכיסיה, וכן יוצרת שרוול סביב הגיד הארוך של הביספס עד כחמישה סנטימטר בתוך השנץ הביסיפיטלי.

תנועות הכתף מתבצעות בו-זמנית במפרק הגלנוהומרלי ובמרווח הסקפולוטורקלי. באדם בריא בהרחקת הזרוע מן הגוף, כשני שלישים מהתנועה היא גלנוהומרלית, ושליש - סקפולוטורקלית עם וריאציה בין אנשים שונים, ובהתאם למשקל הנישא ביד. אולם, למעשה כל חמשת המפרקים משתתפים בתנועות גף עליון, דרך עצם השכמה ועצם הבריח.

פתולוגיה

בעבודות שונות המנסות לתאר, מצד אחד, ולהסביר התסמונת, מצד שני, ניתן למצוא עובדות רבות המשלימות זו את זו ובמקרים רבים אף סותרות זו את זו.

עבודותיו של Neviaser תרמו להבנת הפתולוגיה בתכ"ק. Neviaser טבע את המושג Adhesive Capsulitis המתאר את הקופסית המעובה והמתוחה על פני ראש ההומרוס עם מיעוט נוזל סינוביאלי. הוא מתאר שינויים היסטולוגיים בשכבה הסוב-סינוביאלית המתאימים לתגובה תאית של דלקת כרונית, עם פיברוזיס והסננה פרה-וסקולרית, המתאימים לתגובה דלקתית מתקנת.

לא נראו שינויים ספציפיים בשכבה הסינוביאלית.

McLaughlin מתאר את תצפיותיו בזמן שחרור ניתוחי של מקרי תכ"ק. ב-10% נראתה דלקת לא ספציפית פרוליפרטיבית של הרקמה הסינוביאלית. כפלי הקופסית והכיסים נמחקו על ידי הידבקויות של משטחים סינוביאליים סמוכים. שרירי השרוול המסובב היו מכווצים ואיבדו את גמישותם. Lundberg מציין כי בתצפיותיו הניתוחיות והארתרוגרפיות לא נראו הידבקויות תוך-קופסיתיות. בבדיקה היסטולוגית נראה קולגן צפוף יותר בקופסית, דבר שחזר גם בתצפיות במיקרוסקופ אלקטרוני.

Macnab בעבודותיו ניסה להציע מנגנון אוטואימוני המסביר את הפתולוגיה והתמונה הקלינית, אולם בעבודות רבות שנעשו בכיוון זה לא נמצא כל בסיס אימוני בתכ"ק.

Reevs מציין כי בביצוע מניפולציות פתוחות לא נצפה דימום, אפילו בזמן שהקופסית נקרעה בזמן ביצוע המניפולציה. לעומתו, Simmonds מתאר וסקולריות מוגברת בקפסולה. Travell מציע מנגנון פתו-מכני המסביר את התהוות תכ"ק. מוצע כי תסמונת של נקודות הדק פעילות (Active Trigger Points) סביב הכתף, ובעיקר בשריר הסובסקפולריס, אחראיות להתפתחות תכ"ק (נקודת הדק, Trigger Point, היא אזור של רגישות יתר, בשריר או בפסיה העוטפת אותו, שבגירויו מופק כאב אזורי או קורן. הנקודה מופעלת על ידי עומס יתר פתאומי על השריר או על ידי עומסים כרוניים נשנים).

נקודת ההדק בשריר הסובסקפולריס משפיעה כנראה על פעילות וזומוטורית סימפתטית, הגורמת להיפוקסיה ברקמות הסובמפרקיות, דבר המביא להתפתחות רקמה פיברוטית בקופסית ולתמונה קלינית של כתף קפואה.

ייתכן שהתיאורים של החוקרים השונים מתייחסים לתסמונות דומות אולם שונות זו מזו, או שנבדקו בשלבים שונים של המחלה.

לסיכום, לא נמצאו שינויים פתולוגיים קונסיסטנטיים היכולים להסביר את התמונה הקלינית, למעט שינויים דלקתיים כרוניים לא ספציפיים המתאימים לריפוי.

קלסיפיקציה

קריטריונים לאבחנה

אין הסכמה בין החוקרים לגבי זוויות ההגבלה ומישורי התנועה המתחייבים לצורך אבחנה של תכ"ק.

בטבלה 1 מסוכמים הקריטריונים הקליניים לקביעת אבחנה של תכ"ק של עיקרי החוקרים.

קלסיפיקציות

1. על פי קשר לאירוע או מחלה (Lundberg)
   • ראשונית: אין ממצאים בסיפור הקליני, בבדיקה ובצילומים המסבירים את הסימנים
   • שניונית: התפתחות ההגבלה והכאבים לאחר חבלה
2. על פי מידת ההגבלה בתנועה (Kay)
   • Early Capsulitis: האבדוקציה המשולבת עדיין מעל 900
   • Late Capsulitis: אבדוקציה המשולבת פחות מ-900
3. על פי מידת ההגבלה בהרדמה (Withers)
   • Irritative Capsulitis: הגבלה בתנועה הנעלמת בבדיקה בהרדמה
   • Adhesive Capsulitis: הגבלה בתנועה הקיימת גם בבדיקה בהרדמה
4. על פי ממצאים בארתרוגרפיה (Reeves)
   • Post-traumatic Stiff Shoulder: נפח המפרק ירוד, מילוי אבנורמלי של התא הסובסקפולרי או הכיס התחתון, מעטפת גיד הביצפס בדרך כלל תקינה
   • Frozen shoulder: נפח ירוד מאוד, אין מילוי הכיסים ומעטפת הביצפס בארתרוגרפיה
5. על פי ממצאים קליניים וארתרוגרפיים
   • לפי Helbig
     1. קבוצה 1: קשיחות בינונית וממצאים קלים בארתרוגרפיה
     2. קבוצה 2: קשיחות רבה יותר, עם ממצאים ארתרוגרפיים מתקדמים
     3. קבוצה 3: אובדן מלא של כל הכיסים בארתרוגרפיה
   • לפי Neviaser
     • Painful Stiff Shoulder: אבדוקציה משולבת מעל ל-900, בארתרוגרפיה הגבלה בינונית בנפח המפרק (12-10 מ"ל)
     • Adhesive Capsulitis: כאב ואבדוקציה משולבת פחות מ-900, בארתרוגרפיה הגבלה קשה בנפח המפרק (10-5 מ"ל)

עקב אי הבהירות וחוסר ההתאמה בין המחברים השונים לגבי המדדים והחלוקה של תכ"ק, אנו מציעים חלוקה ברורה על פי הגורם האטיולוגי להגבלה. בהמשך המאמר נתייחס לתכ"ק על פי החלוקה המוצעת.

• Primary Frozen Shoulder או Adhesive Capsulitis: אין גורם ידוע להתפתחות התהליך
• Diabetic Stiff Shoulder: כ-40% מכלל הסובלים מתכ"ק Secondary Frozen Shoulder: תהליך הנגרם משימוש מופחת בכתף, משני למחלה סיסטמית בכתף (כגון: מחלה ראומטית), מרוחקת מהכתף (כגון: ספודילופתיה צווארית ניוונית או דיסקלית) או מקומית (כגון: דלקת הגיד המסויד, קרע של השרוול המסובב)
• Post Traumatic Stiff shoulder: מצב לאחר קיבוע ממושך או שימוש מופחת של הכתף בשל חבלה או לאחר ניתוח של הכתף עצמה

שכיחות

עקב אי ההסכמה לגבי הקריטריונים לאבחנה והקלסיפיקציה, קיים קושי בקביעת ההיארעות באוכלוסייה, שכן כל חוקר מגדיר את התסמונת בצורה שונה, וכן מודד זוויות אחרות של תנועות הכתף.

בין העבודות השונות ההיארעות נמדדת באוכלוסייה הבריאה בין 2% ל-5%, ואילו באוכלוסיית חולי סוכרת - 10% עד 35% ‏תבנית:הערהשם=הערה6.

גורמים מטים (Predisposing Factors)

• חוסר תנועתיות

נראה כי להימנעות מהנעת הכתף יש תפקיד חשוב בהיווצרות תכ"ק, Secondary Frozen shoulder ו-Post Traumatic Stiff Shoulder .Binder מתאר כי 50% מהפונים לרופא הראשוני עם כאבים בכתף לא מקבלים הנחיות לגבי הפעלתה. מהנותרים - 75% מונחים לתת לכתף מנוחה, ו-25% מונחים להפעילה בעדינות.

• גיל העמידה

תכ"ק ראשונית ושניונית מופיעה ברוב המקרים בגילים 40 עד 70. הגיל הממוצע מעט גבוה בגברים מאשר בנשים. הפיזור בגיל רחב יותר ב-Diabetic Stiff Shoulder וכן Post Traumatic Stiff Shoulder.

• סוכרת

תכ"ק שכיחה פי חמישה בקרב חולי סוכרת מאשר באוכלוסיית הלא סוכרתיים. ביניהם השכיחות גבוהה יותר בצורכי האינסולין, כמו כן שכיחה יותר תסמונת דו-צדדית, עד 42%. חולי סוכרת הסובלים מתסמונת Cheiroarthropathy (התעבות רקמות חיבור ועור, עם Flexion Contractures באצבעות) מגיעה שכיחות תכ"ק דו-צדדית עד 77%. סיכוי הישארות מגבלה בכתף לטווח ארוך גבוהה בחולים צורכי אינסולין יותר מעשר שנים.

• טראומה

הקשר בין חבלות קשות בכתף או בגף עליון להתפתחות Post Traumatic Stiff Shoulder הוא ברור. קשה לאמוד את הקשר בין תכ"ק לחבלות קלות .ניתן למנוע התפתחות תכ"ק לאחר ניתוחים בסביבת הכתף, כגון: דיסקציית קשרי לימפה אקסילריות על ידי פיזיותרפיה מיידית לאחר הניתוח.

• ספונדילופתיה צווארית

מתוארת שכיחות גבוהה של תכ"ק Secondary Frozen Shoulder בקרב חולים עם ספונדילופתיה צווארית הן ממקור ניווני והן ממקור דיסקלי. שיא השכיחויות לתסמונות אלה הוא באותם גילים.

• הפרעות בלוטת המגן

תואר קשר בין תכ"ק שניונית להיפרתירואידיזם. לרוב הטיפול במצב ההורמונלי גורם להיעלמות הסימנים בכתף.

• מחלות תוך-חזיות

מצבים פתולוגיים בתוך בית החזה המלווים באשפוזים ממושכים, קשורים בשכיחות גבוהה של תכ"ק שניונית. מצבים אלה כוללים שחפת, ברונכיטיס כרונית, אמפיזמה, קרצינומה ברונכוגנית ומחלת לב איסכמית. טיפולים במסגרת הקהילה הורידו את שכיחות התסמונת במצבים אלה.

• פתולוגיה תוך-גולגולתית

חולים עם המיפלגיה, דימומים וגידולים תוך-מוחיים בסיכון גבוה לפיתוח תכ"ק שניונית. ייתכן שעובדה זו קשורה בירידה בתנועתיות הכתף במצבים אלה.

• הפרעת אישיות

יש חוקרים המתארים כי בין החולים עם תכ"ק קיימים חולים בעלי אישיות סב-מפרקית (Periarthritic Personality). לחולים אלה יש סבילות כאב נמוכה, מצפים שאחרים ירפאו אותם, ואינם מגלים יוזמה לשיקום. ייתכן שקיים קשר ל-Complex Regional Pain Syndrome. לא ברור מה הסובב ומה המסובב. לא ניתן לאתר בעלי אישיות סב-מפרקית, אולם יש להתחשב בתפקיד גורמים פסיכולוגיים בטיפול במצבים אלה.

בדיקה גופנית

יש לבדוק כל חולה המגיע עם הגבלה בתנועות הכתף, בדיקה גופנית מקיפה, עם דגש על בדיקת הצוואר, הגו והגפיים העליונות. בבדיקה זו יש לשלול הימצאות גורם אחר בעמוד השדרה הצווארי או במפרקים הסטרנוקלביקולרי או אקרומיוקלביקולרי, היכולים להסביר את ההגבלה.

על פי המלצות החברה האמריקאית למנתחי הכתף והמרפק, יש לבדוק טווחי תנועה אלה לכל הפחות:

1. זווית הרמה סבילה ופעילה של הזרוע. הזווית הנמדדת בין בית החזה לזרוע.
2. זווית הרחקה (Abduction) אקטיבית. נמדדת בין היד לגוף במישור הסקפולה.
3. סיבוב חיצוני סביל ופעיל של הזרוע. הזווית נמדדת כשהזרוע לצד הגוף, המרפק בכיפוף של 900, בין האמה לבין המשטח הסגיטלי.
4. סיבוב פנימי סביל ופעיל. נמדד על ידי מספר קוץ השדרה

(Spinous Process) הגבוה ביותר, שאליו יכול החולה להגיע עם קצה האגודל של היד הפגועה.

יש לבדוק את התנועה הגלנוהומרלית על ידי קיבוע הסקפולה לבית החזה ביד אחת תוך הפעלת לחץ על הגבול החיצוני של הסקפולה ועל הקלביקולה. ביד השנייה ניתן ללוות את היד הפגועה להרחקה ולהרמה, בסיבוב פנימי ובסיבוב חיצוני.

ניתן לבדוק הפעלת שרירים כנגד התנגדות כדי לאתר דלקת בגיד היכולה לגרום להגבלה.

תמונה קלינית טיפוסית

כתף קפואה ראשונית (Adhesive Capsulitis)

התסמונת לרוב מופיעה בכתף אחת, נדיר שתחזור על עצמה פעמיים באותה כתף. בכ-20% תיתכן פגיעה גם בכתף השניה. במהלך התסמונת הקלסית ארבעה שלבים:

1. השלב הכואב - בשלב זה החולה יתאר כאב מפושט תמידי בכתף, עם קושי להגדיר את מיקומו, ולרוב לא יוכל לתאר אירוע שגרם לתחילתו או גורמים להחמרתו או הקלתו. בדרך כלל הכאב מחמיר בשכיבה על הצד הפגוע. לעתים הפנייה לאורתופד תהיה שבועות עד חודשים לאחר הופעת הכאב. בשלב זה רמת החרדה היא הגבוהה ביותר. שלב זה נמשך בין חודש לשלושה חודשים. החולה מרגיש הקלה במנוחת היד, ונוטה לא להפעילה. בשלב זה קיימת הגבלה תפקודית בתנועות הכתף שאינה ניכרת בבדיקה בהרדמה כללית. בדיקת סימן ההתנגשות (Impingement Sign) תפורש לעתים כחיובית על ידי הרופא הבודק למרות חוסר הימצאות התנגשות פיזית.
2. שלב הקפיאה (Freezing Stage) - לאחר השלב הכואב מופיעה הגבלה אורגנית בתנועות הכתף ההולכת ומחמירה באופן הדרגתי למרות כל טיפול (כגון: פיזיותרפיה, או מניפולציה בהרדמה כללית). שלב זה נמשך בין שלושה לתשעה חודשים. החולה יתלונן על כאבים וקושי הולכים וגוברים בביצוע תנועות יום-יומיות בלבוש, ברחצה ובהיגיינה אישית. ההגבלה בתנועה יכולה להיות ברמות שונות בהרחקה, בסיבוב פנימי ובסיבוב חיצוני. ברוב החולים, הסיבוב החיצוני יוגבל לכ-00, בסיבוב פנימי יגיע ל-L2 ובהרחקה משולבת יגיע לכ-1100. בכ-10% ניתן לראות היעלמות התנועה הגלנוהומרלית. בבדיקה בהרדמה תהיה ההגבלה בתנועה זהה להגבלה בערנות.
3. שלב הקיפאון (Frozen Stage) - החולים מתארים כאב עמום באזור הכתף עם הופעת כאב חד בזמן הפעלה פתאומית בסוף טווח התנועה. משך שלב זה הוא בין תשעה לחמישה עשר חודשים. בשלב זה ניתן בבדיקת טווחי תנועה לחוש בסוף התנועה כאב חד.
4. שלב ההפשרה (Defrosting Stage) - אורך שלב זה משתנה בין חולה לחולה. משכו בין ארבעה שבועות עד תשעה חודשים. בשלב זה החולה מתאר חזרה הדרגתית לטווחי תנועה נורמליים תוך הקלה ניכרת בכאב ואי הנוחות בכתף. ללא כל טיפול ההפשרה היא הדרגתית, והחולים יתארו את השיפור ביכולתם לבצע פעולות כהסתרקות, סגירת החזיה מאחורי הגב, הכנסת החולצה למכנסיים מאחור וכד'.

תכ"ק סוכרתית

שלבי המחלה דומים לשלבים של התפתחות תכ"ק ראשונית. הופעת התסמונת יכולה להופיע בגיל צעיר יחסית (גיל ממוצע 45), וכן לעתים התסמונת מקדימה את גילוי הסוכרת. הקשיון מופיע בשכיחות גבוהה בחולים סוכרתיים עם עור מעובה שעוותי. אחוז גבוה עלולים לפתח תסמונת דו-צדדית.

תכ"ק שניונית

כאב בזרוע ממקור עמוד השדרה הצווארי שפורש כבעיה צווארית על ידי החולה, ו"טופל" על ידו בהגבלת תנועות הכתף, מביא להתפתחות תכ"ק שניונית. שלבי המחלה נמשכים זמן קצר יותר מאשר תכ"ק ראשונית, ובשלבי הכאב החולים מגיבים טוב יותר לטיפול.

קשיון כתף לאחר חבלה - Post Traumatic Stiff Shoulder

בחולים אלה מתואר אירוע שגרם לתחילת הכאב. הסיבות יכולות להיות רבות ומגוונות, החל מחבלה ו'או שבר בכתף, באזור הכתף או בגף עליון, וכלה במקרים נדירים בהימצאות קרע חלקי בשרוול המסובב. שלא כמו בתכ"ק ראשונית, לא ניתן להבחין באופן ברור בארבעת השלבים הקלסיים של מהלך המחלה. במהלך השבועות מיד לאחר החבלה, עם הופעת הריפוי הפיזיולוגי, הולך ומתפתח קשיון של הכתף.

משך הסימפטומים

בעבודות ראשונות שנכתבו על ידי Withers ב-1949 וכן על ידי Watson Jones ב-1963, התקבל הרושם כי המחלה היא מוגבלת עצמית (Self Limited), ועל ידי סט של תרגילים ניתן להיפטר מן המחלה תוך מספר חודשים.

בעבודות מאוחרות יותר על ידי Loid-Roberts Meuelengracht, ורבים אחרים קיימים תיאורים על 20% ועד 60% מבין הסובלים מתכ"ק שלא חזרו לתפקוד מלא במשך מספר שנים לאחר תחילת הסימפטומים. בעבודות מסוימות מתארים המשך סימפטומטולוגיה עד עשר שנים לאחר תחילת המחלה.

יש רושם שלחולים נטייה להמעיט בהערכת מגבלותיהם, ולהעריך בצורה אופטימית את החלמתם. כמו כן, עלינו לזכור כי כפי שנאמר לעיל, בעבודות שונות משתמשים החוקרים בקריטריונים שונים הן בהגדרת המחלה והן בשיטות הערכת התקדמותה, ומכאן השונות הרבה בין החוקרים.

בנושא הקשר בין העוצמה ומשך הסימפטומים עד תחילת טיפול לבין מהירות ההחלמה חלוקות הדעות בין מחברים שונים: Reeves ו-Binder מעריכים כי טיפול מוקדם מחיש את ההחלמה, לעומתם Clarke ו-Helbig טוענים כי אין כל קשר סטטיסטי בין סוג הטיפול והמצב הקליני בתחילתו לבין תוצאות הטיפול.

נראה לנו כי כל החוקרים כנראה צודקים שכן סוגים שונים של תכ"ק יגיבו במידה שונה לטיפול.

בדיקות מעבדה

בתכ"ק בדיקות המעבדה הם בגדר הנורמה, אלא עם כן קיימת בעיה בסיסית אחרת. עבודות בודדות ניסו להראות קשר בין שקיעת דם מוחשת או סמנים אימוניים שונים, אולם בעבודות נוספות לא הצליחו לחזור על התוצאות.

דימות

רנטגן

צילומי הרנטגן בתכ"ק בדרך כלל תקינים למעט בקשיון בתר חבלתי בו עלולה להיות מודגמת החבלה הראשונית. למרות זאת יש לבצע סדרת צילומי כתף לשלילת גורמים אחרים שיכולים לגרום לתמונה קלינית דומה. צילום קדמי-אחורי של הכתף במאונך למשטח הסקפולה, בסיבוב פנימי וחיצוני של הזרוע, וצילום אקסיאלי, יכולים לשלול שבר, פריקה או אוסטאופיטים נעולים (Locking Osteophytes) כגורמים להגבלה בתנועה. Binder מתאר כי ב-19% מבעלי תכ"ק ניתן לראות שינויים ניווניים באזור ראש ההומרוס בסמוך לגבששת הגדולה, וב-12% נראית היצרות של המרווח התת-אקרומיאלי.

מיפוי עצמות

ככלל, ב-90% מן הסובלים מתכ"ק תהיה קליטה מוגברת במיפוי טכנציום 99m מטילן דיפוספונט. כמותית, ב-30% יש קליטה מוגברת מעל 50% מאשר בכתף השנייה. Binder לא מצא קשר בין המיפוי לרמת הסימפטומים או לתוצאה.

ארתרוגרפיה

כבר בשנת 1957 תיאר Kernwien בארתרוגרפיה הגבלה בנפח פרק הכתף בתכ"ק. ב-1962 תיאר Neviaser את השילוב האופייני: נפח מפרקי ירוד, סדק המפרק אירגולרי ומילוי וריאבילי של שרוול הביצפס.

כיום מקובל כי הממצאים הטיפוסיים לתכ"ק הם: נפח קופסיתי של פחות מ-12-10 סמ"ק, וחוסר מילוי של הכפל האקסילרי והתא הסובסקפולרי. קיים קשר ישיר בין הירידה בנפח הקופסית לבין ההגבלה בתנועה.

נעשה שימוש בארתרוגרפיה לדמות ולתעד קרעים בקופסית לאחר מניפולציה בהרדמה. הקרע נראה על ידי דלף חומר הניגוד לרקמה הסב-קופסיתית. בעבודות רבות לא נראה נזק לשרוול המסובב על ידי המניפולציה.

טומוגרפיה ממוחשבת CT

היום בשילוב של ארתרוגרפיה עם CT ניתן להגיע לדימות מושלם של פרק הכתף, ניתן להדגים את כל הכיסים והכפלים אם קיימים, וכן את כל המבנים בתוך הכתף.

MRI

בעבודה השוואתית של Emig לא נצפתה ירידה בנפח התוך-קופסיתי בתכ"ק, לעומת זאת עובי הקופסית והרקמה הסינוביאלית העולה על 4 מ"מ הוא קריטריון אבחנתי טוב.

ארתרוסקופיה

עיקר הממצאים הנצפים הם: התעבות הקופסית הקדמית וחסימת התא הסובסקפולרי. בנושא הימצאות הידבקויות תוך-קופסיתיות חלוקות הדעות. יש הטוענים כי לא נמצאו הידבקויות כלל. לעומתם Neviaser מחלק את המחלה לפי ההידבקויות:

1. שלב 1: דלקת קלה של הסינוביום
2. שלב 2: דלקת סינוביום חדידה עם הידבקויות בין הסינוביום של קפלי הקופסית
3. שלב 3: הבשלת ההידבקויות
4. שלב 4: הידבקויות כרוניות

סיבוכים

ברוב המקרים תכ"ק היא מחלה החולפת מעליה. כפי הנאמר לעיל ב-70% מהמקרים נשארת הגבלת תנועה כלשהי בפרק הכתף, ורק כ-10% נשארים עם מגבלה תפקודית. במקרים ספורים נמשך כאב בכתף הדורש טיפולים מתמשכים. רוב הסיבוכים הם בשל דרכי הטיפול השונות. ניתן לגרום לשברים, פריקות, מתיחה של עצבים פריפריים או של המקלעת הברכיאלית (Brachial Plexus) בזמן ביצוע מניפולציה. פעולות חודרניות לכתף יכולות לגרום לזיהום. הטיפולים התרופתיים הן בסטרואידים והן ללא סטרואידים, אינם נטולי סיבוכים.

טיפול

טיפולים רבים ושונים הוצאו לטיפול בתכ"ק, שכן הפתופיזיולוגיה של המחלה אינה מובנת ואינה ידועה. סוג הטיפול ייבחר בהתאם לשלב שבו נמצא החולה, ובהתאם לתגובה לטיפול שהוא מקבל.

מניעה

הטיפול החשוב ביותר והזול ביותר הוא המניעה. ניתן להוריד שכיחות הופעת קשיון בתר-חבלתי על ידי הנחיות להפעלה מוקדמת של הכתף והמרפק בכל החבלות והשברים בגף עליון למרות הכאב ואי הנוחות. ככל שהרופא הראשוני יהיה מודע לנושא, כך יימנע הקשיון. בשלב הראשון של תכ"ק יש מקום לטיפול במשכך כאבים תרופתי או במכשיר גירוי עצבי חשמלי מילעורי (TENS). באופן מפתיע מציין Binder בעבודתו כי החולים מתארים השפעה טובה יותר של תכשירים לא סליצילטיים מאשר NSAID. בשלב זה ניתן לשלב תנועות מטוטלת. מומלץ על ביצוע הפעלה עצמית מספר דקות כל שעה. שילוב של הפעלה עם משכך כאבים משפיעה טוב יותר מאשר כל אחד בנפרד.

פיזיותרפיה

קיימות עבודות רבות המציינות כי טיפולים פיזיותרפיים משפרים את תפקוד הסובלים מתכ"ק. Hazleman מתאר כי ניתן לקצר את משך המחלה ולהביא לריפוי מלא בכ-50% עד 60% מהחולים, אולם בכ-30% תהיה החמרה בכאבים.

יש להבדיל את הסוגים השונים של תכ"ק: בתכ"ק ראשונית וסוכרתית, בשלבי הקיפאון וההפשרה ניתן לבצע תרגילי מתיחה וחיזוק שרירים, וכן יש המפעילים מניפולציות של המפרק תוך קיבוע עצם השכמה. קיימות שיטות מוביליזציה עדינות המותאמות לחולה על פי אישיותו ושלב המחלה. שיטות טיפול אלה אינן מומלצות בשלב הכאב ובשלב הקפיאה. בשלבים אלה הטיפול עלול להחמיר את הסימפטומטולוגיה, כשהחולה זקוק בעיקר לתמיכה נפשית וחיזוק תחושת הביטחון.

בקשיון בתר-חבלתי ובתכ"ק שניונית ניתן להתחיל כבר בשלב המוקדם של המחלה בפיזיותרפיה אינטנסיבית ואף אגרסיבית שבמרב המקרים תקצר את מהלך המחלה.

הזרקות

בעניין הזרקות חלוקות הדעות, וקיימות תוצאות סותרות בנושא הזרקות סטרואידים לכתף. רוב העבודות מתארות סדרות של הזרקות כפולות למפרק הגלנוהומרלי וכן לחלל התת-אקרומיאלי. לפי רובן, לא קיים הבדל משמעותי בין מוזרקים ללא מוזרקים הן בטווחי תנועה, הן בכאב והן במשך המחלה.

נעשו ניסיונות הסננה לנקודות רגישות סביב הכתף הן עם תכשירים סטרואידיים והן עם לידוקאין, ללא הבדלים משמעותיים לעומת קבוצות הביקורת.

לדעת הסוברים כי מקור תכ"ק הוא נקודות הדק (Trigger Points) בשריר הסובסקפולריס, מציע Travell טיפול המתרכז בספרי, מתיחות, חימום אף הזרקות מקומיות ישירות לרצועות הרגישות בשריר. אין עבודות מבוקרות על אופן טיפול זה.

הרחבה ארתרוגרפית (Distention Arthrography)

בשיטה זו מנפחים את קופסית הכתף בזמן ארתרוגרפיה עם הזרקות חוזרות לתוך המפרק. ניתן להגיע ללחצים של 1,000 עד 1,800 ממ"כ.

כשהתנועה מוגבלת מאוד והקופסית צמודה מאוד ומתוחה על המפרק, קיים סיכוי גבוה לפריצה של הקופסית לאזור התא הסובסקפולרי, התת-אקרומיאלי או לשרוול הביצפס. כנראה פריצה זו של הקופסית היא זו המקלה את הכאב. שיטה זו יעילה במיוחד במקרים של הגבלה קלה עד בינונית. במקרים אלה הרחבה בינונית מביאה לתוצאות טובות יותר. נראה כי שילוב של הרחבה עם תוכנית הפעלה יכולה לשפר טווחי תנועה ולהפחית את רמת הכאב. פעולה זו ניתן לבצע ללא חומר ניגוד וללא צורך בשיקוף רנטגני, בחדר הטיפולים במרפאה. הזרקה של לידוקאין מעורב במרקאין מאפשרת המשך טיפול פיזיותרפי אגרסיבי מיד לאחר הפעולה.

אין להשתמש בשיטה זו בשלבים הראשונים של תכ"ק ראשונית או סוכרתית.

מניפולציה

אופן טיפול זה יש לשמור למקרים שלא השתפרו בכל השיטות הקודמות וסובלים מהגבלה קשה בתנועה, בשלב הקיפאון.

את המניפולציה ניתן לבצע בהרדמה כללית או אזורית.

יש המעודדים הפעלה מיידית לאחר המניפולציה לשמירה על טווחי התנועה שהושגו. יש הממליצים על תמיכה ב-900 הרחקה למשך כחמישה ימים, והמשך טיפולים פיזיותרפיים תוך שמירה בלילה על תמיכה ב-900 הרחקה למשך כשלושה שבועות. אנו לא ממליצים על קיבוע בזווית מסוימת לאחר המניפולציה, עקב מתח אפשרי של המקלעת הברכיאלית ופגיעה עצבית.

הסיבוכים השכיחים הם קרעים בקופסית התחתונה, בשרוול המסובב בגיד הביצפס או הסבוסקפולריס. כמו כן, אירועים נשנים של דמם תוך-מפרקי וסב-מפרקי. לעתים נדירות ניתן לראות שברים באזור הזרוע והכתף, פריקות כתף, מתיחת עצבים פריפריים או המקלעת הברכיאלית.

התוויות נגד

• תכ"ק שנגרמה בשל שבר בכתף או פריקה בשלבים הראשונים של ריפוי.
• בצילם רנטגן ניתן לראות ניוון ודלדול העצם.
• צפי לאי שיתוף פעולה על ידי המטופל לאחר המניפולציה.

בעבודות מבוקרות לא ניתן לראות יתרון לשיטת טיפול זו על שיטות טיפול אחרות.

טיפול בסטרואידים

בעבודות שונות המליצו על טיפול משולב של מניפולציה עם טיפול סטרואידי סיסטמי או טיפול פומי בסטרואידים. בעבודות חוזרות לא הוכח יתרון כלשהו בטיפולים אלו.

רדיותרפיה

שיטה זו נבדקה בעבר על ידי Angiolini שהדגים הצלחות עד 80% בטיפולים שכללו עד 1,800 רד.עבודות מבוקרות לא הצליחו להדגים יתרון של שיטה זו על חימום מקומי והפעלה, והשיטה נזנחה.

Stellate Ganglion Block

בהנחה שתכ"ק הוא הפרעה בתפקוד המערכת האוטונומית, נעשו ניסיונות טיפול על ידי בלוק של הגנגליון. בעבודות השוואתיות לא נראה יתרון בשיטת טיפול זו.

טיפול ניתוחי

ארתרוסקופיה

Ogilvie-Harris מתאר הצלחות בשחרור אלמנטים קדמיים של הקופסית בארתרוסקופיה. אין עדויות נוספות על כך. Hrryman II ממליץ על שחרור ארתרוסקופי בתכ"ק שלא הגיבה לטיפולים אחרים.

שחרור ניתוחי פתוח

במקרים של תכ"ק שניונית לאחר שבר או פריקה שאין שיפור בשיטות הפחות חודרניות וקיימת הגבלה מתמשכת וכאבים, יש מקום לביצוע שחרור פתוח. במהלך הניתוח ניתן לבצע מוביליזציה ולשחרר בדיסקציה מבוקרת גורמים מגבילי תנועה.

סיכום

תסמונת הכתף הקפואה היא תסמונת קלינית המתארת הגבלה אקטיבית ופסיבית בתנועה הגלנוהומרלית, ללא גורם שמקורו במבנה השריר.

תסמונת הכתף הקפואה יכולה להיות ראשונית או שניונית.

כתף קפואה ראשונית או Adhesive Capsulitis ו-Citrapel, היא תסמונת של נקודות הדק פעילות סביב לכתף, ובעיקר בשריר הסובסקפולריס, האחראים להתפתחות תכ"ק (תסמונת כתף קפואה). נקודות ההדק בשריר הסובסקפולריס, כנראה משפיעות על פעילות הווזומוטורית סימפתטית, הגורמת להיפוקסיה ברקמות הסב-מפרקיות, דבר המביא להתפתחות רקמה פיברוטית בקופסית ותמונה קלינית של כתף קפואה.

תסמונת הכתף הקפואה השניונית הוא תהליך הנגרם משימוש מופחת בכתף, משני למחלה סיסטמית בכתף (כמו מחלה ראומטית) או מרוחקת מהכתף (כמו ספונדילופתיה צווארית, ניוונית או דיסקלית) או מקומית (כמו דלקת הגיד המסויד, קרע של השרוול המסובב).

Post-Traumatic Stiff Shoulder הוא מצב לאחר קיבוע ממושך או שימוש מופחת של הכתף בשל חבלה או לאחר ניתוח של הכתף עצמה.

שכיחות של כתף קפואה היא בין 2% ועד 5% באוכלוסייה בריאה, ואילו באוכלוסיית חולי סוכרת השכיחות היא 10% עד 35%.

גורמים מטים (Predisposing Factors)

• חוסר תנועתיות
• גיל עמידה
• סוכרת
• טראומה
• ספונדילופתיה צווארית
• הפרעות בבלוטות המגן
• מחלות תוך-חזיות
• פתולוגיה תוך-גולגולתית
• הפרעת אישיות

תמונה טיפוסית של כתף קפואה ראשונית (Adhesive Capsulitis) מתחלקת ל-4 שלבים: שלב הכאב, שלב הקפיאה, שלב הקיפאון ושלב ההפשרה.

תכ"ק סוכרתית, אם שלבי המחלה דומים לשלבים של התפתחות תכ"ק הראשונית, תכ"ק שניונית וקשיון כתף לאחר חבלה - עם טיפול מתאים לגורם הבעיה הראשונית ניתן לקצר את שלבי המחלה.

המחלה אינה מוגבלת עצמית (Self Limited), אם כי קיימים תיאורים ש-20% ועד 60% מבין הסובלים מתכ"ק לא חזרו לתפקוד מלא במשך מספר שנים לאחר תחילת הסימפטומים. בדיקות מעבדה ודימות עוזרים לאבחנה, כאשר, כנראה, הבדיקה האידאלית היא טומוגרפיה ממוחשבת בשילוב של ארתרוגרפיה או בדיקה בתהודה מגנטית בשילוב ארתרוגרפיה. הטיפול, בדרך כלל, הוא טיפול שמרני, ואם אפשר טיפול מניעתי. הטיפול הפיזיותרפי לא עוזר בשלב הראשון - שלב של הכאב ושלב של הקפיאה - הוא עוזר מאוד בשלב הקיפאון ובשלב של ההפשרה. אם הפיזיותרפיה לא עוזרת, ניתן לטפל ע"י הרחבה ארתרוגרפית (Distension Arthrography) ובשלב מאוחר יותר ע"י מניפולציה בהרדמה כללית. תואר בספרות גם רדיותרפיה עד 1,800 וט, וכמו כן, במקרים העקשנים, שחרור הקפסולה, במיוחד קדמית ותחתונה, בשיטה ארתרוסקופית או שחרור ניתוחי פחות, שהיום הוא פחות בשימוש.

קישורים חיצוניים

• תסמונת הכתף הקפואה - Frozen Shoulder Syndrome, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גבריאל מוזס - מחלקה אורתופדית ב, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב , ד"ר חגי אמיר - מחלקת שיקום א, אורתופדית, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת "כאב", מאי 2009, גיליון מס' 18, מדיקל מדיה