כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סרטן האשכים - Testicular cancer
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן האשכים | ||
|---|---|---|
| Testicular cancer | ||
| יוצר הערך | ד"ר אורי גור
|
|
סרטן אשכים ראשוני הוא הגידול הממאיר הסולידי השכיח ביותר בגברים צעירים בעולם המערבי. למרות ששכיחותו עולה בהתמדה בעשורים האחרונים, התמותה יורדת, כך שכ-95% מהגברים הסובלים מסרטן האשכים שורדים. אומנם, בעבר סרטן אשכים גרורתי היה לרוב מחלה קשה עם תמותה גבוהה, אך התפתחות אמצעי הטיפול שינתה את התמונה. כיום, מכיוון שגידולי האשך רגישים לכימותרפיה, גם כאשר הם גרורתיים, שיעורי הריפוי מגיעים עד 90%-95%.
אפידמיולוגיה
למרות היות סרטן האשכים הגידול השכיח מבין הממאירויות הסולידיות בגברים צעירים (בגיל 20-35 שנים), אין מדובר במחלה שכיחה. כ-9,000 מקרים חדשים מאובחנים מדי שנה בארה"ב (5 מקרים חדשים ל-100,000 גברים באוכלוסייה בעולם המערבי, ושכיחות פחותה בהרבה בקרב אפרו-אמריקנים ואסיאתים). כאמור, השכיחות עולה בצורה דרמטית, בעיקר שכיחותן של הסמינומות. מכיוון שלא נמצא שינוי בהתפלגות שלב המחלה באבחנה, אין מדובר בעלייה בשכיחות על רקע גילוי מוקדם או בדיקות סקר ודימות רבות יותר, בדומה למתרחש ביחס לממאירויות אורולוגיות אחרות – דוגמת אדנוקרצינומה של הערמונית או סרטן כליה (Renal Cell Carcinoma, RCC).
אטיולוגיה
הסיבה להתפתחות שאת באשך אינה ידועה. תיתכן נטייה גנטית וזאת נוכח הסיכון המוגבר בקרובי משפחה – סיכון יחסי גבוה פי 10 באחים ופי 5 בבנים. מרכיב גנטי נמצא גם בחולים עם תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's syndrome) ובני משפחותיהם, וכך גם בחולים עם תסמונת דאון (Down syndrome).
מוכרים מספר גורמי סיכון שבקיומם שכיחות הופעת סרטן האשכים גבוהה יותר. אלו כוללים טמירות האשך, המעלה את הסיכון לסרטן האשכים פי 5-8 לעומת האוכלוסייה הכללית. סיכון יתר זה משמעותי יותר ככל שהאשך הטמיר גבוה יותר (בטן>מפשעה). הסיכון פוחת כאשר מבוצע ניתוח להורדת האשך לשק האשכים בגיל צעיר.
גם בקרב גברים עם בעיית פוריות נמצאה שכיחות יתר, עד פי 3, לאבחנה של סרטן האשכים.
אולם, גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא אבחנה קודמת של סרטן האשכים. עד 2% מהגברים יפתחו גידול באשך הקונטרה-לטרלי, סיכון של פי 500 מאשר באוכלוסייה הכללית.
קליניקה
הגיל השכיח לאבחון סרטן האשכים הוא 15-35 שנים, עם שיא נוסף בגברים בגיל מעל 60 שנה. סמינומות נדירות בילדים צעירים מ-10 שנים, אך הן מהוות את הסוג ההיסטולוגי השכיח בין גידולי תאי הנבט בגברים מעל גיל 35. בקרב גברים מבוגרים מעל גיל 55, שכיחות יותר הלימפומות מאשר גידולי אשך ממקור תאי נבט. הסימפטום המייצג הוא פעמים רבות גוש באשך, עם/בלי כאבים מלווים. בבדיקה, גוש זה הוא לרוב נוקשה ואינו נפרד מרקמת האשך. לעתים, עקב עיכוב באבחנה (פעמים רבות עקב הכחשה עצמית של המטופל) הגוש גדול למדי ומחליף את כל רקמת האשך התקינה.
במקרים שבהם האבחנה נעשית כאשר המחלה גרורתית, ייתכנו תסמינים/סימנים הנובעים מפיזור לימפתי או המטוגני. אלו כוללים כאבי גב, בצקת גפיים תחתונות, שיעול/כאב חזה/קוצר נשימה, ירידה במשקל, הגדלת בלוטות על-בריחיות, תסמינים נוירולוגיים ועוד. בגידולים המייצרים βHCG, למשל כוריוקרצינומה, תיתכן גינקומסטיה.
אבחנה
לאחר נטילת היסטוריה רפואית יש לבצע בדיקה גופנית קפדנית. הבדיקה הגופנית מאפשרת פעמים רבות להבחין בין גוש גידולי לפתולוגיות אחרות אפשריות הכוללות: אורכיטיס (Orchitis), אפידידימיטיס (Epididymitis), הידרוצל (Hydrocele), ציסטה, וריקוצל (Varicocele), בקע (Hernia) ועוד. סונר האשכים הוא כלי עזר חשוב המשלים את הבדיקה הגופנית.
לאחר מכן, יש לבדוק רמות סמני סרטן בחולים שאצלם קיים חשד לגידול באשך. אלו כוללים תת-יחידה β של ההורמון השלייתי (βHCG), חלבון עוברי α (αFP) והאנזים LDH. יש חשיבות רבה לרמות סמני הסרטן בהערכה הראשונית, בקביעת שלב המחלה, בהערכת התגובה לטיפול ובמעקב אחר חולים הלוקים בסרטן האשכים.
כאמור, לסונר האשכים (עם דופלר) יש חשיבות רבה ככלי המשלים את הבדיקה הגופנית. כלי זה אינו מדויק לקביעת השלב הקליני, אך משמש כלי מצוין לאבחנה המבדלת. השאת נראית לרוב כגוש היפואקוגני, לעתים הטרוגני, ופעמים עם הסתיידויות או אזורים ציסטיים/נמקיים.
לאחר שאומת החשד לגידול באשך, יש להעריך הימצאות פיזור גרורתי לרטרופריטונאום (על-ידי CT בטן ואגן) ולבית החזה – ריאות ומדיאסטינום (על-ידי צילום חזה ולפי הצורך גם CT חזה). במידת הצורך, ורק בנוכחות תסמינים ממוקדים, יש מקום להוסיף דימות מכוון של מערכות נוספות, כגון: מערכת השלד או המוח.
תתי סוגים היסטופתולוגים
כ-95% מגידולי האשך הם גידולי תאי נבט (Germ Cell Tumors), ובאלו תתמקד סקירה זו. גידולי תאי הנבט מתחלקים לסמינומות ואלו שאינן סמינומות. בחלקם הגדול מדובר בגידולים מעורבים, כלומר מכילים אלמנטים ממספר סוגים היסטולוגיים. קביעת הסוג ההיסטולוגי חשובה בהתאמת הטיפול, וכן בהערכת הסיכוי למחלה גרורתית והתגובה לטיפול. כך למשל, הסמינומות מגיבות טוב לטיפול בקרינה, הכוריוקרצינומה הנדירה יחסית היא אלימה במיוחד ופעמים רבות קיימת מחלה גרורתית, ובמקרים שבהם קיים מרכיב של טרטומה – זה אינו מגיב לטיפול כימותרפי.
קביעת שלב המחלה (Staging)
קביעת שלב המחלה נעשה תוך שימוש במערכת ה-TNM, לפיה ה-T מתייחס לגידול הראשוני (באשך), N - למעורבות בלוטות לימפה אזוריות (ברטרופריטונאום), ו-M מתייחס לגרורות בבלוטות לא אזוריות או לאיברים אחרים. בשונה ממערכות TNM המקובלות בשאתות באיברים אחרים, בסרטן האשכים נוסף גם מרכיב ה-S, המייצג את רמות סמני הסרטן בנסיוב (Serum).
כלי נוסף הוא זה המחלק את הגידולים לקבוצות סיכון (Risk Classification), ומאגד בתוכו את הסוג ההיסטולוגי (סמינומה לעומת NSGCT), מיקום הגידול הראשוני, הימצאות גרורות וכן רמות הסמנים. כלי זה וכן שלב המחלה מכתיבים את הטיפול המשלים הנדרש.
טיפול
טיפול ראשוני
השלב הראשון בטיפול במרבית המקרים הוא כריתה רדיקלית של האשך המעורב. זו מבוצעת בגישה מפשעתית, כוללת את חבל הזרע והאשך, ומאפשרת אבחנה היסטולוגית מדויקת המכוונת את המשך הטיפול. על פי רצונו של המטופל, ניתן להשתיל תותב אשך בשק האשכים באותו הניתוח. יש התוויית נגד לביצוע כריתת אשך דרך שק האשכים,עקב החשש מהישנות מקומית ופיזור לבלוטות הלימפה המפשעתיות, וכן יש להימנע מביופסיות אבחנתיות מגושים באשך. מכיוון שסרטן האשכים מתאפיין לעתים בזמן הכפלה קצר ומהיר, רצוי לתכנן טיפול מוקדם ככל שמתאפשר.
טיפול משלים
הצורך בטיפול משלים נקבע על-פי שלב המחלה, רמות סמני הסרטן (והדינמיקה שלהם לאחר ניתוח כריתת האשך), וכן הסוג ההיסטולוגי והמאפיינים הפרוגנוסטיים (כגון: חדירה לכלי דם/לימפה).
- סמינומה בשלב I (מחלה ממוקמת לאשך)
ניתן לעתים בחולה בעל היענות גבוהה, להסתפק במעקב צמוד בלבד. המעקב מבוצע באופן תכוף וכולל בדיקה גופנית, סמני סרטן ודימות של הבטן והחזה. אפשרות זו מבוססת על ההסתברות הנמוכה להישנות, הרצון להימנע מתופעות הלוואי של הטיפול (ובעיקר טיפול יתר), וכן היעילות הגבוהה של טיפול מציל (Salvage) במידת הצורך. אחת האפשרויות לטיפול משלים היא טיפול קרינתי המכסה את אתרי הנחיתה של גרורות בבלוטות הלימפה – באגן וברטרופריטונאום, וזאת לנוכח הרגישות והתגובתיות הטובה של סמינומה לרדיותרפיה. כאפשרות שלישית, הוכח בשנים האחרונות כי ניתן להשיג תוצאות דומות עם 2-1 קורסים של כימותרפיה (Carboplatinum).
- סמינומה שלב II (גרורות לרטרופריטונאום)
אפשרויות הטיפול הן קרינה חיצונית או טיפול כימי, המועדף בשנים האחרונות בשל מספר יתרונות. במצב זה נעשה שימוש במספר תרופות ציטוטוקסיות. סמינומה בשלבים מתקדמים יותר (גרורות מרובות לרטרופריטונאום או למדיאסטינום/לאיברים אחרים) נעשה שימוש בכימותרפיה בשילוב Etoposide, Bleomycin ו-BEP-Cisplatin.
ה-nonseminomatous germ cell tumors (NSGCT) נוטים להיות אלימים יותר, אינם מגיבים לרדיותרפיה, ולכן אפשרויות הטיפול שונות מהמתואר לעיל:
- בשלב I: ניתן בחולה עם מוטיבציה והיענות גבוהה להסתפק במעקב קפדני בלבד. עקרונות המעקב דומים לאלו שתוארו בסמינומה. אפשרויות טיפוליות הן ניתוח לכריתת בלוטות הלימפה הרטרופריטונליות (מיועד בעיקר כ-Staging כירורגי), או 2 קורסים של BEP.
- בשלב II: אפשרויות הטיפול הן ניתוח לכריתת בלוטות הלימפה הרטרופריטונליות (מיועד בעיקר כ-Staging כירורגי) או 4-3 קורסים של טיפול כימותרפי משולב.
במחלה גרורתית הטיפול הוא ארבעה קורסים של טיפול כימי משולב (BEP).
לאחר הטיפול הכימי מוערכת התגובה לטיפול על ידי רמות סמני הסרטן (βHCG, αFP) ו-CT להערכת המחלה הגרורתית. בחולים שאצלם לאחר הטיפול הכימי נותרה עדות למחלה, דרוש המשך טיפול בניתוח דיסקציה של בלוטות הלימפה או בטיפול כימי מציל (Salvage).
בחולים שאצלם מאובחנת הישנות המחלה, הטיפול מבוסס על קו שני (ולעתים שלישי) של טיפול כימי, פעמים בשילוב עם השתלת מוח עצם אוטולוגית.
תופעות לוואי ורעילות
אחת מהתוצאות השכיחות של הטיפול היא פגיעה באיכות הזרע ובשל כך בפוריות. על כן, מומלץ טרם תחילת הטיפול להפנות את החולים לשימור זרע לצורך שימוש עתידי.
לתרופות הציטוטוקסיות תיתכנה תופעות לוואי שונות, הכוללות הפרעות ריאתיות, כלייתיות, קרדיו-וסקולריות, המטולוגיות, נוירולוגיות, גסטרואינטסטינליות וכאמור גם השפעה על ייצור הזרע.
כמו כן, נמצאה שכיחות מוגברת של הופעת ממאירויות משניות, לעתים שנים לאחר סיום הטיפול בסרטן האשכים. אלו מתפתחות עקב הטיפול הכימי ו/או הקרינתי, ומהוות סיבת מוות חשובה בחולים השורדים לאחר סרטן האשכים.
פרוגנוזה
כאמור, סרטן האשכים הוא במרבית המקרים הוא מחלה הניתנת לריפוי. הפרוגנוזה תלויה בסוג ההיסטולוגי (סמינומה לעומת אלו שאינם סמינומה), בשלב המחלה (Stage), וכן באתרי הפיזור הגרורתיים אם הם קיימים. נתונים עדכניים לגבי השרידות ל-5 שנים בקרב החולים הסובלים מסרטן תאי נבט שאינו סמינומה NSGCT (Non-Seminomatous Germ Cell Tumor) הם כ-94% בקבוצת הפרוגנוזה הטובה (המהווים 60% מכלל החולים ב-NSGCT), 83% בקבוצת הביניים, ו-71% בקבוצת הפרוגנוזה הגרועה. בקרב הסובלים מסמינומות הפרוגנוזה טובה יותר, בעיקר לאור העובדה כי מרביתם (90%) מופיעים בקבוצת הפרוגנוזה הטובה.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: A review. J Urol 2003;170(1):5-11
- van Dijk MR, Steyerberg EW, Habbema JD. Survival of non-seminomatous germ cell cancer patients according to the IGCC classification: An update based on meta-analysis. Eur J Cancer 2006;42(7):820-826
- Bosl GJ, Chaganti RS. The use of tumor markers in germ cell malignancies. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8(3):573-587
- Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Testicular Cancer. J Nat Compr Canc Netw 2009;7(6):672-693
- Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: A randomised trial. Lancet 2005;366(9482):293-300
- Travis LB, Fosså SD, Schonfeld SJ, et al. Second cancers among 40,576 testicular cancer patients: focus on long-term survivors. J Natl Cancer Inst 2005;97(18):1354-1365
קישורים חיצוניים
- סרטן האשכים, מדיקל מדיה
- סרטן האשכים, Wikipedia
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור, אורולוג בכיר, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא