כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כאב גב תחתון כתסמונת כאב עם מרכיב ביו-פסיכו-סוציאלי - Lower back pain as a pain syndrome with biopsychosocial component
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאב גב תחתון כתסמונת כאב עם מרכיב ביו-פסיכו-סוציאלי | ||
|---|---|---|
| Lower back pain as a pain syndrome with biopshycosocial component | ||
| יוצר הערך | ד"ר אמנון להד
|
|
"כעת אנחנו מודעים לכך שגורמים פסיכו-סוציאליים הם בדרך כלל הסמנים הטובים ביותר לכרוניות... הרבה מההתנהגויות הנלמדות?בכאב מסקולוסקלטלי כרוני, נוצרות בימים הראשונים...?של הבעיה... המושג של “דגלים אדומים“ כסימנים למחלה קשה הורחב לרעיון של “דגלים צהובים“ המצביעים על חסמים פסיכו-סוציאליים להחלמה." (Kendall NA 1999)[1]
הגדרה
כאב גב תחתון (כג“ת) מוגדר ככאב הממוקם מתחת לגובה החוליה הגבית ה-12 ומעל קו העכוזים התחתון (Inferior Gluteal Fold).[2] כאב זה מוגדר באנגלית כ-Low Back Painי (LBP).
התקף חד מוגדר כאירוע, ראשון או חוזר, של כאב בגב תחתון החולף תוך 6 שבועות ושבעקבותיו חוזר התפקוד עם מידה משתנה של כאב שרירי.
היקף הבעיה
כג“ת מגיע בשנים האחרונות למימדי מגיפה. 60%-40% מכלל סוגי האוכלוסייה סובלים מכאב כלשהו במשך חודש.[3] 62% מהחולים המדווחים על התקף של כאב גב, מדווחים על המשך הכאבים לתקופה ארוכה מ-12 חודשים.[4]
לרוב מטופל הסובל מכג“ת, יסבול מאפיזודות נוספות של כאב דומה. רק ב-22% מהפונים עקב כג“ת נמצא כי זהו האירוע הראשון בחייהם.[4]
לכאב הגב עלות כלכלית משמעותית בהיותו הסיבה העיקרית לאובדן ימי עבודה במשק.[4] בישראל, לפי נתוני ביטוח לאומי, בשנת 2003 היו כ-4,200 מקבלי דמי פגיעה עם כג”ת. התשלומים לעובדים בשנת 2003 היו כ-21 מיליון שקלים לנפגעי גב תחתון. ממוצע ימי אי כושר לנפגעי גב תחתון היה 35 יום. העלויות הרפואיות הישירות והבלתי ישירות, למשל אובדן ייצור בגין כג“ת, גבוהות בהרבה מהוצאות אלה, ומוערכות בארצות הברית בלמעלה מ-50 מיליארד דולר בשנה.[5][6]
הפרדיגמה החדשה של כג“ת
עד לפני כ-15 שנה, התפישה הייתה שכאב גב תחתון נגרם על ידי בעיה ביו-מכאנית, ולכן גם הטיפול התרכז בתיקון ליקויים מבניים אלה. גם ברפואה ראשונית היה הטיפול אורטופדי בעיקרו והושפע רבות ממסורת הטיפול המקובלת בכל מדינה. מרכיב מרכזי בטיפול היה המנוחה במיטה. מוקד הבירור והמחקר היה “סימנים נוירולוגיים“ וקיומם הצביע על בעיה כירורגית כגון פריצת דיסק.[7] לפי Waddell נכשל מודל זה בניבוי מהלך קליני ותוצאותיו.[8]
ההסבר הנוכחי רואה בכג“ת סינדרום כאב ביו-פסיכו-סוציאלי. כמו בסינדרומים אחרים של כאב, גם כאן יש לרופא הראשוני תפקיד מרכזי בטיפול. הרופא הראשוני נזקק ליועץ הכירורגי רק במקרים בודדים. האבחון והטיפול נסמכים על Evidence Based-Medicine ככל שניתן. ההמלצה הבסיסית למנוחה (שאינה מבוססת מחקר) הוחלפה בזו של חזרה לפעילות רגילה ככל שניתן (המתאימה כדרך למניעת הנצחת כאב ומבוססת על עדויות מחקריות). לא עוד מכאניקה ותיקונה אלא תלונה המגיבה לטיפול אך ללא הכרח לריפוי מלא. בשני העשורים האחרונים מתקיים יותר ויותר מחקר בכג”ת בכלל וברפואה ראשונית בפרט. מאגרי המחקרים המבוקרים וניתוחם, על ידי ה-Cochrane Collaboration ואחרים, מתרבים. המסר מהנחיות קליניות מארצות שונות המבוססות על מידע מהימן דומה בעיקרו: לרוב, כג“ת ברפואה ראשונית אינו בעיה חמורה. כמעט בכל המקרים ניתן לטפל בביטחון באמצעות שילוב של הפעלה, הדרכה והרגעה, טיפול סימפטומאטי קצר ומובנה והסברה לשינוי תפיסת המטופל בעת הצורך. יש להעריך קיום “דגלים אדומים“ המפורטים בהנחיות אשר מכוונים למקרים המעטים המצריכים טיפול אחר.[9]
אבחון כאב גב תחתון חד
ברוב החולים הסובלים מכג“ת חד מספיקות קבלת סיפור מחלה יסודית ובדיקה קלינית קצרה. המטרה הראשונית של בדיקה זו היא לשלול “דגלים אדומים“ אם ישנם. ברוב המקרים של כאב גב תחתון חד אי אפשר להגיע לאבחנה ספציפית אך ניתן לשלול בבטיחות מצבים “מסוכנים“ העלולים לגרום לנזק קבוע. סיווג פשוט ופרקטי הוא בחלוקת כאב גב תחתון חריף לשלוש קטגוריות - Diagnostic Triage:
- פתולוגיה חמורה של עמוד שידרה
- כאב בשורש העצב Radicular Pain
- כאב גב תחתון לא מוגדר
באין ממצא ממקד הכאב מסווג ככאב גב תחתון ממקור לא מוגדר.
הבדיקה הראשונית משרתת מטרות חשובות אחרות מלבד ההגעה "לאבחנה". דרך לקיחת היסטוריה ובדיקה הגופנית, אפשר להעריך את דרגת הכאב והפגיעה בתפקוד. לבסוף, הבדיקה הראשונית הזהירה משמשת כבסיס למתן מידע למטופל ויכולה לעזור לעודד את החולה.
כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור ולטיפול.[10] Waddell תיאר את הפחד וההימנעות כגורמים לכג“ת כרוני, חוסר חזרה לעבודה ואירועים חוזרים.[11] בבסיס הבעיה מצויה התגובה הפתולוגית לכאב הראשוני, תגובה הפחד מכאב נוסף הגורמת להימנעות מפעילות וחזרה לחיים נורמאלים. הוא פיתח מספר סמנים (דגלים צהובים) המצביעים על סיכוי גבוה למרכיב פסיכו-סוציאלי בהימשכות הכאב. במהלך 15 השנים האחרונות נאסף מידע רב על חשיבות הגורמים הללו כתורמים למוגבלות בעבודה. גורמים אלה כללו:[12][13][14][15]
- העדר שליטה בעבודה ופחד מפיטורים
- שעמום וחוסר שביעות רצון מהעבודה
- מצוקה וחוסר שביעות רצון מהעמיתים ומנהלים בעבודה
- חוסר יכולת להתמודד עם לחץ
- גירושין, הכנסה נמוכה, רמת חינוך נמוכה
- התקווה לקבלת פיצויים או הימצאות בהליך משפטי לקבלתם
בנוסף מבחנים פסיכולוגים הדגימו רמות גבוהות של חרדה, דיכאון וצורך בתשומת לב, קודם להופעת כג“ת, בקרב אנשים שלא חזרו לעבודה.[16][17][18]
דוגמאות של “דגלים צהובים“:[18]
- גישות ואמונות לא מתאימות בקשר לכאב גב (לדוגמה, הסברה שכאב גב הוא מזיק או גורם לנכות קשה, ציפייה גבוהה מטיפולים פסיביים והעדפתם, במקום אמונה שהתערבות פעילה אכן תעזור).
- התנהגות כאב לא מתאימה (לדוגמה, הימנעות בגלל פחד וירידה בתפקוד).
- בעיות הקשורות לעבודה או פיצויים (לדוגמה, שביעות רצון נמוכה מהעבודה).
- בעיות רגשיות (כגון דיכאון, חרדה, לחץ, נטייה למצבי רוח ירודים, פרישה מפעילות חברתית).
ב-1991 פרסם ביגוס, אורטופד ומנתח גב ידוע מסיאטל, סידרת מאמרים שסיכמו את מחקריו בקרב עובדי חברת בואינג.[19][20] מעקב ארוך ופרוספקטיבי שכלל 3,020 מכונאים של חברת בואינג, במטרה לזהות גורמי סיכון לכאב גב תחתון ולהיעדרות מעבודתם. בתחילת המחקר הועברו שאלונים מפורטים לעובדים בריאים ונערכו מספר רב של בדיקות, כולל לגבי כוח קבוצות שרירים שונות וגמישות. במשך מעקב של כארבע שנים, 279 אנשים דיווחו על בעיות גב.
כצפוי, היסטוריה של בעיות גב הייתה מנבא להתקף חדש של כאב גב. גורמים נוספים שנמצאו כמנבאים היו תפיסת העבודה ותגובות פסיכו-סוציאליות שזוהו במבחן ה-MMPI (מבחן אישיות). אנשים ש“כמעט אף פעם“ לא נהנו מעבודתם, היו בעלי סיכוי של פי 2.5 לדווח על פגיעה בגב (0.0001 = P) לעומת אלה “שכמעט תמיד“ נהנו. אנשים עם מרכיבי אישיות היסטרית לפי ה-MMPI, היו בעלי סיכוי כפול לדווח על פגיעה בגב (P = 0.0001) לעומת אנשים עם ערכים נמוכים להיסטריה לפי שאלון זה.
במאמר נוסף של קבוצה זאת נמצא ששלושה תת-מדדים הראו קשר משמעותי לכאב:[21]
- עייפות / הרגשת חולי
- הכחשה ומצוקה חברתית
- הצורך בחיבה (קשר גבולי)
כעשור לאחר מכן הדבר נבדק שוב, בשני מחקרים מסוג Case-Control שבדקו התנהגות בריאותית ארגונומית וגורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים למקום העבודה ולגורמים אישיים.
בראשון 174 חיילים ששוחררו מהצבא עקב כג“ת הושוו לקבוצת ביקורת של 173 חיילים ללא פגיעה.[22] מנבאים מובהקים של כג“ת היו:
- גיל (OR = 1.13 /y)
- דרגה נמוכה (OR = 2.2)
- מיעוט בפעילות גופנית (OR = 2.2)
- לחץ גבוה בעבודה (OR = 2.71)
- דאגות (OR = 2.17)
- תמיכה חברתית נמוכה (OR = 5.07)
במחקר השני נבדקו 421 חיילים צעירים.[23] נמצא שהסיכוי לכאב גב תחתון היה גבוה יותר בחיילים שחשו:
- רמות נמוכות יותר של תמיכת מצד המפקד / האחראי הישיר
- חוסר לכידות חברתית במקום העבודה
- עבודה בתנאי לחץ
- רמות גבוהות של דאגות היומיום
- חוסר תמיכה מאחרים
- תחושה של מאמץ גבוה בעבודה
- חשיפה לתוכנית חינוכית לשמירה על הגב תוך דגש ארגונומי והסברים על הרמה נכונה. (התוכנית נמצאה מזיקה!)
מחקר אחר בדק 638 עובדים שחולקו ל-4 קבוצות לפי לחץ פסיכו-סוציאלי גבוה מול נמוך ודרישות גופניות גבוהות בעבודה מול נמוכות.[24] לחץ פסיכו-סוציאלי היה בעל ערך ניבוי גבוה יותר מלחץ גופני לגבי פיתוח כאבי גב. בקבוצה עם השילוב של שני הגורמים שכיחות אירועי כג”ת הייתה הגבוהה ביותר, והגיעה לדיווח על כאבי גב (לא בהכרח היעדרות) של 60% בשבוע האחרון.
The Belgian Cohort Back Study,[25] במסגרת מחקר עוקבה (Cohort), ערכו מעקב אחרי 716 עובדים צעירים שסבלו פחות משבעה ימים מכאב גב תחתון בשנה החולפת. בתחילת המחקר הועבר שאלון לגבי חשיפה למאמצים גופניים, גורמים פסיכו-סוציאליים ואפיונים אישיים. שנה אחר כך נבדקה הופעת כאב גב תחתון שנמשכו יותר משבעה ימים. בסוף השנה 13% סבלו מכג“ת ארוך משבוע.
- סיכון מוגבר אובחן בעובדים הסובלים מרמות גבוהות של פחד מכאב (RR = 1.8, CI95%=1.0-3.1).
- לא נמצאו גורמים פסיכו-סוציאליים קשורים לעבודה כמנבאים.
גם מחקר ישראלי שבוצע על ידי שמואל רייס וחבריו בקרב 219 חולים הסובלים מהתקף של כג“ת, מ-28 מרפאות ראשוניות, מצא סיכוי גבוה יותר לפתח כג“ת כרוני בקרב אלה שסבלו מדיכאון, חוסר תמיכה חברתית, חוסר תמיכה משפחתית בהקשר של כאב הגב, חוסר שביעות רצון מהביקור הראשוני במרפאה, ואבטלה (היו גם מנבאים אחרים שאינם בתחום הפסיכו-סוציאלי).[26]
לסיכום, במסגרת מחקרים תצפיתיים, כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור ולטיפול.[10] Waddell תיאר את הפחד וההימנעות כגורמים לכג”ת כרוני, חוסר חזרה לעבודה ואירועים חוזרים.[11] בבסיס הבעיה מצויה התגובה הפתולוגית לכאב הראשוני, וכן תגובת הפחד מכאב נוסף הגורמת להימנעות מפעילות וחזרה לחיים נורמאלים. הוא פיתח מספר סמנים (דגלים צהובים) המצביעים על סיכוי גבוה למרכיב פסיכו-סוציאלי בהימשכות הכאב. במהלך 15 השנים האחרונות נאסף מידע רב על חשיבות הגורמים הללו כתורמים למוגבלות בעבודה. נמצא שחוסר שביעות רצון בעבודה, פחד מפיטורים, עבודה חדגונית ויחסי אנוש גרועים עם מנהל או עובדים אחרים, הגדילו את הסיכוי להיעדרות מהעבודה. בנוסף, מבחנים פסיכולוגים הדגימו רמות גבוהות של חרדה, דיכאון וצורך בתשומת לב, קודם להופעת כג”ת, בקרב אנשים שלא חזרו לעבודה.
עד היום בוצעו מספר קטן יחסית של מחקרים התערבותיים.
במחקר שפורסם ב-2001 חולקו באקראי 282 עוזרות לאחיות לשלוש קבוצות:[27]
- תוכנית להפחתת לחץ בעבודה
- תוכנית אימון גופני
- קבוצת ביקורת
לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות ההתערבות. נמצא שיפור בכג“ת בשתי קבוצות ההתערבות שנמשך עד 18 חודשים. חוסר שביעות רצון מגורמים פסיכו-סוציאליים היה בדרך כלל גבוה בכל הקבוצות.
במחקר שפורסם ב-2006 ב-SPINE נבדקו 163 משתתפות, שהועסקו ככוח עזר בבית חולים, במשך שנתיים. נבדק השינוי בדירוג של כג”ת במשך 3 עד 12 חודשים. המשתתפות חולקו באקראי לשלוש קבוצות:[28]
- לימוד שליטה במצבי לחץ
- לימוד טכניקת העברת חולים
- קבוצת ביקורת
למרות התערבות משמעותית בתחום שליטה במצבי לחץ לא נמצא הבדל בכג“ת באף אחת מזרועות ההתערבות.
במחקר אחר נבדק טיפול קוגניטיבי מול ביו-פידבק למניעה שניונית ב-35 חולים הסובלים מכג”ת והקרנה חריפה וגורמי סיכון פסיכו-סוציאליים לכרוניות.[29] משתנים פסיכולוגיים, תפקודיים והתנהגותיים, נמדדו לפני ואחרי טיפול ובמעקב של 3, 6, 12 ו-18 חודשים. בשתי הקבוצות חל שיפור בתסמינים. הטיפול הקוגניטיבי היה עדיף בהפחתת כאב ובמניעת יציאה לפנסיה מוקדמת.
מחקר אחר שבוצע במפעלים ערך השוואה בין התערבות של חוברת חינוכית עם דגש פסיכו-סוציאלי לבין חלוקת חוברת דומה עם דגש ביו-מכני.[30] החוברת הפסיכו-סוציאלית הדגישה שכג”ת איננו מסוכן, שיש מקום להמשיך בפעילות רגילה, שהימנעות מפעילות ומכאב עלולה לגרום לנכות כרונית. במפעל שבו ניתנה החוברת הפסיכו-סוציאלית הייתה ירידה מובהקת ומשמעותית של 70% בהיעדרויות ארוכות ו-60% במספר ימי ההיעדרות עקב כג”ת בהשוואה למפעל בו ניתנה החוברת הביו-מכנית. המחקר הייחודי מכולם בוצע באוסטרליה.[31] המחקר ניצל את המרחקים הגדולים ביבשת והשווה בין שני אזורים (מדינות). האחד שימש כביקורת, בעוד שבאזור השני היו פרסומות בטלוויזיה עם דגש פסיכו-סוציאלי. בפרסומת הופיעו רופאים, עובדי בריאות וידוענים שהסבירו את המהלך השפיר של כג”ת, את הצורך בשמירה על הפעילות הרגילה ואת חוסר התוחלת שבהגעה לרופא עקב כג”ת קצר. נמצא שינוי באמונת הבריאות של תושבי האזור וגם בידע של הרופאים לגבי כג”ת. נמצאה ירידה חדה במספר הפניות לרופאים עקב כג“ת. יותר מכך נצפתה ירידה חדה גם בתביעות בגין נכות עקב כג“ת כרוני וכן בסך כול הפניות לקבלת נכות (גם מסיבות שאינן קשורות לגב). הדבר מצביע על כך שלא רק מספר הפניות עקב כג“ת אקוטי פחת, כי אם גם המצב הכרוני. מעבר לכך לא הייתה עלייה בתחום אחר של תביעות לנכות כהסטה של חלק מהפניות.
מחקרים שבדקו התערבות ניתוחית בכג“ת אפשרו לבצע הסתכלות נוספת בהשפעה של גורמים פסיכולוגים בהבראה מכג“ת כרוני. בנובמבר 2006 פורסמו שני מחקרים ב-JAMA שמקורם בקבוצת SPORT (US Spine Patient Outcomes Research Trial) הרב-מרכזית.[32] המחקר הראשון היה מבוקר, לא כפול סמיות, והשווה ניתוח דיסקטומיה פתוחה לטיפול שמרני ב-501 מטופלים עם הקרנת כאב לרגל והדמיה של בלט דיסק. חוסר הסמיות גרם בין היתר למעבר ניכר בן הקבוצות. המעקב נמשך שנתיים ונותח לפי הקבוצות הראשוניות להם הוקצו המטופלים (Intention to Ttreat). לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות, אם כי הייתה נטייה קלה לטובת החולים שנותחו. שתי הקבוצות הדגימו שיפור ניכר לאורך המעקב. כשבוצע ניתוח הנתונים לפי הטיפול אותו קיבלו החולים, היה שיפור בולט במצבם של חולים שעברו ניתוח, גם באיכות חיים וגם ברמת פעילות. מחקר מקביל שפורסם על ידי אותה קבוצה באותו גיליון של ה-JAMA (33), עקב אחרי 743 מטופלים, עם אותם תנאי קבלה למחקר, אשר סירבו להשתתף במחקר המבוקר והיו שותפים להחלטה לגבי הטיפול שיקבלו. 719 משתתפים סיימו את כל תקופת המחקר. מהם 528 עברו ניתוח ו-191 טופלו שמרנית. בכל המדדים היה השיפור בולט ומשמעותי יותר בקבוצה המנותחת. הדבר בלט שלושה חודשים אחרי הניתוח והצטמצם במעקב אחרי שנתיים. להערכת חוקרים רבים ההשוואה בין שני המחקרים המקבילים של קבוצת ה-SPORT,[32][33] מדגימה את חשיבות האמון של החולה בטיפול שיקבל. חולים שרצו ניתוח השיגו שיפור גדול מאוד מהניתוח, ולעומתם חולים שלא רצו בניתוח לא הפיקו יתרון זה. מעבר לכך אין ספק לדעת החוקרים שניתוח מהווה אינבו חזק יותר מאשר תרופות.[34] הדבר שוב מדגים את חשיבות המרכיב הפסיכולוגי בהצלחת הטיפול (ובמקרה זה הניתוחי), בכג“ת.[34]
לסיכום, מחקרים מבוקרים הניבו תוצאות לא אחידות, חלקם לא הדגימו שוני בתוצאה למרות התערבות מרשימה, בעוד אחרים הדגימו השפעה ניכרת (ירידה של 60% בימי היעדרות) להתערבות חינוכית/פסיכו-סוציאלית פשוטה. ההתערבות המרשימה ביותר הייתה מסע פרסום טלוויזיוני, באוסטרליה, אשר גרם לירידה דרמטית במספר הפניות וההיעדרויות עקב כג”ת, בהשוואה לאזורים בהם לא היה מסע פרסום כזה. ההשפעה הפסיכולוגית הודגמה גם בתוצאות של ניתוחי גב, גם אם הודגם קודם לכן ממצא בולט בהדמיה.
בעקבות כך הומלץ הן בקווים המנחים הישראלים והן באירופאים על:[35][36][37]
- טיפול בפיזיותראפיה ולימוד תרגילים: השימוש בגישה התנהגותית קוגניטיבית, שבה תרגילים מדרגות שונות מבוצעים תוך שימוש במכסת תרגילים, נראה לנו כמומלץ ביותר. סוג התרגילים אינו נראה כחשוב (רמה A).
- טיפול התנהגותי קוגניטיבי משפר את רמות התפקוד, משפר התנהגות בכאב, משפר התנהגות בריאותית, הכרה בכאב, ומוריד עוצמת כאב בהשוואה למקרים שלא מקבלים טיפול פסיכולוגי בכלל, כולל טיפול בתרופות (רמה A).
קיימת עדות חזקה ששיקום אינטנסיבי רב-מקצועי ביו-פסיכו-סוציאלי, עם החזרת תפקוד, משפרים את התפקוד והשימוש בשירותי בריאות, בהשוואה לחולים מאושפזים או אמבולטוריים בשיקום שאינו רב-מקצועי (רמת ראיות A).
- לגופו של עניין, השיפור התפקודי משמעותו הפחתת אחוז החולים אשר סובלים מכאב גב כרוני, מהיעדרות מהעבודה ומנכות.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ 4.0 4.1 4.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ 10.0 10.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ 11.0 11.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ 18.0 18.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה30- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה31- ↑ 32.0 32.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה32- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה33- ↑ 34.0 34.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה34- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה35- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה36- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה37
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמנון להד, מנהל המחלקה לרפואת המשפחה במחוז ירושלים של הכללית וראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטה העברית בירושלים