אנטומיה של הכבד - Liver anatomy

אמבריולוגיה

הכבד נוצר מהספטום טרנסורסום (Septum transversum) של העובר, שהיא רקמה מזודרמלית המצויה בעובר, מתחת ללב. המערכת המרתית מקורה בסעיף הנוצר בחלק הוונטרלי של ה- Foregut וצומח לעבר הכבד ומתחבר בשער הכבד למערכת צינורות המרה שנוצרת בתוך הכבד העוברי. מתוך הסעיף הזה יוצא סעיף נוסף בסמוך לכבד המהווה מאוחר יותר את צינור כיס המרה ואת כיס המרה. בשלבים מוקדמים של התפתחות העובר נכנסים שני צינורות ורידי הטבור (הוורידים האומביליקליים), הימני והשמאלי - לכבד העוברי. מאוחר יותר הופך הווריד הימני לווריד השער (Portal vein) ולווריד הכבד (Hepatic vein), ואילו הווריד השמאלי עוקף את המערכת הזאת, נכנס לווריד החלול (Vena cava) ומספק דם מחומצן מהשליה ללב. עם הלידה נסגר הווריד האומביליקלי השמאלי והופך לליגמנטום ונוזום ואחר-כך לליגמנטום טרס (Ligamentum teres) במבוגר. דרך וריד זה ניתן לבצע צנתור של וריד השער במבוגר.

אנטומיה מיקרוסקופית

הכבד מכוסה בקפסולה קולגנית הנקראת הקפסולה של גליסון, הנכנסת לתוך הכבד באזור כניסת כלי הדם והמרה. על גבי הסיבים היוצרים מבנה ספוגי יושבים תאי הכבד, המאורגנים בצורת פלטות שהסינוסואידים מפרידים ביניהן. בדופן הסינוסואיד מצויים תאים בעלי כושר לפאגוציטוזה, שנקראים תאי קופפר. תאי הכבד מסודרים בשכבה אחת על הסינוסואיד, על מנת להגדיל את שטח המגע וכושר הספיגה. מספר פלטות כאלה מסודרות בצורת קרניים סביב וריד מרכזי, אשר אליו מתנקזים הסינוסואידים ויוצרים מבנה שנקרא אונית (Lobule), שהוא האלמנט היסודי במבנה הכבד.

הווריד המרכזי מתנקז לוורידים סובלובולרים, ומשם דרך כלי דם לוורידים גדולים יותר – ורידי הכבד (Hepatic veins) ולווריד החלול. בין מספר אוניות (Lobules), בתוך רקמת החיבור, קיימים שלושה אלמנטים חשובים והם: הווריד, העורק וכלי המרה. הווריד הפורטלי והעורק מתנקזים ישירות לתוך הסינוסואידים, כאשר חלק מהענפים של עורק הכבד מזינים את האלמנטים .Portal triads. המרה מתנקזת לתוך נימי המרה (Canaliculi biliares) אשר נמצאים בין ההפטוציטים, כאשר דופן התאים מהווה את דופן הקנליקולי, ומשם המרה עוברת דרך קפילרות המרה לכלי מרה גדולים יותר, ואל צינורות המרה החוץ-כבדיים.

אנטומיה מקרוסקופית

הכבד הוא האיבר הגדול בבטן. משקלו נע בין 1200 גרם ל- 1600 גרם. הכבד נמצא בבטן הימנית העליונה מתחת לסרעפת, כאשר הוא מחובר אליה במספר ליגמנטים. הכבד מונח במקומו ואינו צונח עקב הלחץ התוך-בטני. הוא מוקף על-ידי הצלעות מכל צדדיו כאשר החולה בשכיבה. נקודות ציון למיקומו של הכבד הן:

מימין - הרווח הבין-צלעי ה- 5-4.
משמאל - הרווח הבין-צלעי ה- 6.
בקו האמצע אקסילרי - הכבד מכוסה על-ידי הריאות, הצדר (Pleura) והסרעפת (Diaphragma). עד גובה הצלע ה-8, ומשם ועד לצלע ה- 10 מכוסה הכבד על-ידי הפלאורה והסרעפת בלבד.
המשטח התחתון הימני של הכבד מונח על התריסריון, הכליות, האדרנלים והכרכשת. המשטח התחתון השמאלי מונח על הקיבה והוושט.

הכבד מכוסה בצפק, מלבד באזור האחורי העליון שלו, בקרבת הווריד החלול, בו האזור חשוף ונקרא Bare area. הליגמנטים הקושרים את הכבד הם 10 במספר (איור 1.10 )

Coronary ligament
Left triangular ligament
Left hepatic lobe
Anterior margin
Falciform ligament
Teres ligament
Gallbladder
Right hepatic lobe
Right triangular ligament
Diaphragm

איור 1.10: אנטומיה של הכבד – צדדים שונים שלו והליגמנים המחזיקים אותו במקומו.

אונות וסגמנטים

ה- Falciform ligaments מחלק טופוגרפית את הכבד לאונה ימנית ושמאלית. בנוסף, בשטח הפנימי הויסצרלי ישנם שקעים היוצרים את האות H, המחלקת שטח זה לשתי אונות קטנות נוספות: ה- Caudal lobe ‏וה- Quadrant lobe. שער הכבד (Porta hepatis) מהווה את הקו המפריד בין האונות. שער הכבד מורכב מעורק הכבד, מוריד השער, מכלי הלימפה, מצינורות המרה והעצבים, וכאן גם חיבורו של הפדר הקטן. החלוקה הטופוגרפית אינה חופפת את החלוקה האנטומית, שהיא חלוקת כלי הדם וניקוז הדם. החלוקה האנטומית מחלקת את הכבד לשתי אונות, השמאלית והימנית. האונה השמאלית מחולקת על-ידי ה- Falciform ligament לחלק צדי (Lateral) ולחלק תיכוני (Medial), וכל אחד מהם מחולק לחלק עליון ולחלק תחתון. הקו המחלק את האונה הימנית מהשמאלית הוא הקו העובר בין מיטת כיס המרה והווריד החלול התחתון (Cantlie's line). האונה הימנית מחולקת לחלק קדמי ולחלק אחורי, ובכל חלק ניתן להבחין בשטח עליון ובשטח תחתון (איור 2.10).

איור 2.10: חלוקת האונות בכבד כל אונה מקבלת מספר כפי שמופיע באיור.

מקובל לחלק את הכבד לשמונה סגמנטים אנטומים, כאשר לכל סגמנט אספקת דם וניקוז משלו, וכן ניקוז מרתי משלו, החובר בסופו למערכת המרה (המערכת הביליארית) הכללית. החלוקה של הסגמנטים מוצגת באיור 2.10.

כלי הדם

אספקת הדם העורקית לכבד יוצאת מה- Celiac trunks (איור 3.10) דרך עורק הכבד המשותף (Common hepatic artery) (איור 3.10), המתפצל לענפים, ימני (איור 3.10) ושמאלי (איור 3.10). אלה נכנסים לכבד ומתפצלים לענפים קטנים המספקים דם לכבד (איור 3.10).

איור 3.10 : אספקת דם עורקי לכבד.

הענף הימני עובר מתחת לצינור המרה המשותף, בדרכו לכבד, ושולח ענף (Cystic artery) לכיס המרה. ב- 40% מהאנשים קיימות וריאציות במבנה אנטומי זה. בחלק מהם עורק הכבד המשותף או ענפיו, הימני והשמאלי, יוצאים מעורק הפדר העליון (Superior mesenteric artery). לעתים הענף השמאלי יוצא מעורק הקיבה השמאלי. יש מקרים בהם ניתן למצוא כלי דם אקססורים מרובים באונה הימנית או השמאלית. לפעמים העורק הימני עובר מעל צינור המרה המשותף (Choledochus).

וריד השער הוא חסר מסתמים ומקבל דם מהקיבה, מהמעי הדק, מהכרכשת ומהטחול, דרך הוורידים המזנטריים, העליון והתחתון, ודרך ורידי הטחול, היוצרים את וריד השער. וריד השער עובר מתחת לחלק הראשון של התריסריון בתוך ה-Hepatoduodenal ligament לכבד. קיימים מספר קשרים בין המערכת הפורטלית למערכת הוורידית הסיסטמית:

וריד הקיבה השמאלי (Left gastric vein) דרך הווריד הכלילי (Coronary vein) אל מקלעת הוושט (Esophageal plexus) ומשם לוורידי האזיגוס (Azygos) וההמיאזיגוס (Hemiazygos) לווריד החלול העליון (Superior vena cava).
ורידי הקיבה הקצרים (Short gastric veins) דרך מקלעת (פלקסוס) הוושט.
בין המערכת הפורטלית וה- Paraumbilical vein לבין ה- Superior&Inferior epigastric veins. אלה יוצרים את ה- Caput medusae, בחולים הלוקים בשחמת הכבד.
מקלעת הטחורים העליונה (Superior hemorrhoidal plexus) מתקשרת אל מקלעת הטחורים התחתונה (Inferior hemorrhoidal plexus) ומשם אל ה- Pudental vein ולווריד החלול.
המקלעת האחור-צפקית (Retroperitonal plexus), דרך כלי דם מהווריד הפורטלי, מהווריד המזנטרי העליון, מווריד הלבלב וכדומה, אל הווריד החלול.

בחולי שחמת הכבד ורידים אלה יוצרים את המראה של הוורידים המורחבים בחלק האחור-צפקי (רטרופריטונאום), המכילים דם בצבע יין פורט, ומסוכנים למנתח מכיוון שקריעתם גורמת לדימומים רציניים.

לאחר שהדם הוורידי עבר את הכבד הוא מתנקז דרך מספר ורידים כבדיים אל הווריד החלול. הווריד הכבדי הגדול ביותר הוא הימני, ומלבדו קיימים ורידים כבדיים - שמאלי ואמצעי - קטנים יותר, המתאחדים לפני כניסתם לווריד החלול. בנוסף קיימים ורידים קטנים היוצאים ^caudal lobe ונכנסים בנפרד לווריד החלול.

ניקוז לימפתי

הניקוז הלימפתי של הכבד מתחיל בסינוסואידים, באזור הנקרא הפריסינוסואידל ספייס של Dime, במקום שבו חל שחלוף של נוזלים בין כלי הדם להפטוציט. נוזל הנשאר באזור זה מתנקז אל כלי הלימפה, ומשם כלי הלימפה מלווים את כלי הדם, יוצאים מהכבד ומתנקזים ל-Cysterna chyli.

בנוסף קיימים כלי לימפה של הקפסולה של גליסון המתנקזים ישירות ל-Thoracic duct, וכן כלי לימפה אחרים המתנקזים אל הסרעפת ומשם לכלי לימפה בחזה. הניקוז הלימפתי עובר דרך בלוטות שער הכבד, בלוטות בפדר הקטן ובלוטות לאורך celiac trunk-rn.

עצבוב

העצבוב של הכבד מגיע דרך המערכת הסימפטטית, היוצאת מהסגמנט החזי 10-7 בחוט השדרה ועוברת דרך ה- Celiac plexus. המערכת הפאראסימפטטית מקורה בעצבי התועה (Vagus).

ראו גם

לנושא הבא: פיזיולוגיה של הכבד

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכבד